Infectiepreventie in de huisartsen- en verloskundigenpraktijk

De principes van infectiepreventie en -bestrijding en de geadviseerde voorzorgsmaatregelen zijn voor de gehele gezondheidszorg vergelijkbaar. De tweede lijn kent diverse richtlijnen voor infectiepreventie, de zogeheten Werkgroep Infectie Preventie (WIP)-richtlijnen. Momenteel worden deze richtlijnen herzien door het Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (SRI). De SRI-richtlijnen zijn gericht op de medisch-specialistische zorg, de langdurige zorg en de publieke gezondheidszorg. De WIP-richtlijnen vervallen zodra een SRI-richtlijn over hetzelfde onderwerp gepubliceerd is.
De werkwijze en praktijkvoering in de tweede lijn, in de langdurige zorg en in de publieke gezondheidszorg zijn echter anders dan in de eerste lijn. De WIP publiceerde in 2004 een aparte richtlijn voor de eerste lijn: de richtlijn Infectiepreventie in de huisartsenpraktijk. Deze richtlijn is in 2009 herzien. In 2004 verscheen ook de richtlijn Hygiëne en infectiepreventie in de eerstelijns verloskundige praktijk van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV). De KNOV, de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM), de Werkgroep Infectie Preventie (WIP) en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) hebben de richtlijnen voor huisartsen en verloskundigen samengevoegd en waar nodig herzien; in mei 2017 is de richtlijn infectiepreventie in de huisartsen- en verloskundigenpraktijk gepubliceerd. Deze richtlijn is in 2025 opnieuw herzien.
De richtlijn Infectiepreventie in de huisartsen- en verloskundigenpraktijk geeft aan welke maatregelen bij ieder patiëntencontact nodig zijn en in welke situaties aanvullende maatregelen relevant zijn. De richtlijn is in lijn met de Nederlandse wet- en regelgeving en sluit zo veel mogelijk aan op de relevante SRI-richtlijnen en de nog geldende WIP-richtlijnen, waaronder de volgende SRI-richtlijnen: Handhygiëne & persoonlijke hygiëne medewerker, Persoonlijke beschermingsmiddelen, Reiniging, desinfectie en sterilisatie (herbruikbare) medische hulpmiddelen, Reiniging en desinfectie van ruimten, Accidenteel bloedcontact en Desinfectie huid en slijmvliezen plus puncties. Bij de formulering van de aanbevelingen is rekening gehouden met de praktische haalbaarheid en de specifieke situatie in de eerste lijn wat betreft het risico op infectie voor patiënt of zorgverlener.
In 2017 is een aparte set minimumnormen vastgesteld voor de huisartsen- en verloskundigenpraktijk. Deze set minimumnormen is bij de herziening opnieuw bekeken en op enkele kleine punten aangepast, zodat deze kloppend is met de huidige richtlijn. De set minimumnormen geldt na de huidige herziening nog steeds.

Bij infectiepreventie is het voorzorgsprincipe van belang. Het voorzorgsprincipe is een ingreep of maatregel om ernstige of onomkeerbare schade te voorkomen, ook als er geen wetenschappelijke onderbouwing bestaat over de precieze toekomstige schade. Om te komen tot maatregelen om de kans op overdracht van micro-organismen zo klein mogelijk te houden, gaat de werkgroep bij het opstellen van de aanbevelingen in deze richtlijn naast het voorzorgsprincipe uit van het ALARA-principe (As Low As Reasonably Achievable). Bij het ALARA-principe wordt voor de interventie gekozen waarbij de (infectie)risico’s voor mensen en de belasting van het milieu zoveel als redelijkerwijs mogelijk is beperkt worden.1

Op deze richtlijn is wet- en regelgeving van toepassing over arbeidsomstandigheden, persoonlijke beschermingsmiddelen, medische hulpmiddelen, desinfectantia en afvoer van afval.

Arbeidsomstandigheden

Zie Detail Arbowetgeving.

Persoonlijke beschermingsmiddelen en medische hulpmiddelen

• Persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) vallen onder de Europese Verordening Persoonlijke beschermingsmiddelen (EU) 2016/425. PBM hebben tot doel de gebruiker te beschermen tegen mogelijke gezondheids- en/of veiligheidsrisico’s. De Europese Verordening bepaalt de vereisten voor de PBM. PBM die in de huisartsenpraktijk gebruikt worden, vallen daarnaast vaak ook onder de Europese Verordening Medische hulpmiddelen, omdat zij niet alleen de gebruiker beschermen maar ook de patiënt.
• Medische hulpmiddelen vallen onder de Europese Verordening Medische hulpmiddelen (EU) 2017/745. Een medisch hulpmiddel is onder andere bestemd voor diagnostiek, preventie, controle en behandeling van ziekte. Medische hulpmiddelen die voldoen aan de verordening mogen een CE-markering aanbrengen. Een CE-markering geeft aan dat een product volgens de fabrikant aan alle EU-eisen voldoet qua veiligheid, gezondheid en milieubescherming. Er wordt een indeling gemaakt van de risico’s die de gebruiker van deze producten loopt. Het risico wordt uitgedrukt in 3 categorieën, waarbij categorie III geldt voor producten met het hoogste risico. Medische hulpmiddelen met risicoclassificatie IIa of hoger moet de fabrikant laten onderzoeken door een bevoegde particuliere (keurings)instantie (notified body). De CE-markering wordt gevolgd door een viercijferig nummer; de 4 cijfers verwijzen naar de keuringsinstantie.
• Vanuit beide verordeningen geldt dat een persoonlijk beschermingsmiddel en medisch hulpmiddel alleen verhandeld mag worden in de Europese Unie wanneer het een CE-markering heeft. De afkorting CE staat voor Conformité Européenne. Wanneer de producten voldoen aan de verordening, mag de marktdeelnemer (fabrikant, handelaar of importeur) een CE-markering op het product aanbrengen. De CE-markering staat op het PBM of medisch hulpmiddel zelf, of als dat niet mogelijk is op de verpakking of in begeleidende documenten.

Reinigings- en desinfectiemiddelen voor medische hulpmiddelen

• Reinigings- en desinfectiemiddelen voor medische hulpmiddelen, zoals instrumentarium, vallen ook onder de Europese Verordening Medische hulpmiddelen en moeten derhalve ook een CE-markering hebben.
• Conform de Europese Verordening Medische hulpmiddelen is de fabrikant verplicht om een gevalideerd reinigingsvoorschrift te leveren bij alle instrumenten die voor hergebruik geschikt zijn. Dit reinigingsvoorschrift moet duidelijke aanwijzingen geven voor een handmatig of machinaal uit te voeren reiniging.1

Desinfectantia voor oppervlakken en handhygiëne

De Wet gewasbeschermingsmiddelen en biociden regelt de toelating, het op de markt brengen en het gebruik van gewasbeschermingsmiddelen en biociden. Wanneer het desinfectiemiddel wordt gebruikt voor desinfectie van oppervlakken zoals vloeren en meubilair, dan moet het zijn getest door het College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden (Ctgb) dat beoordeelt of gewasbeschermingsmiddelen en biociden veilig zijn voor mens, dier en milieu voordat ze worden verkocht. Na toelating op de Nederlandse markt heeft het een N-nummer. Toelating door het Ctgb of ECHA geldt ook voor handdesinfectans (voor handhygiëne) en voor desinfectiemiddelen voor oppervlakten.

Desinfectans voor huiddesinfectie

Begrippen:

• De Geneesmiddelenwet regelt de productie, het in de handel brengen en de distributie van geneesmiddelen. Alleen apothekers, apotheekhoudende huisartsen en daartoe aangewezen personen en instanties mogen geneesmiddelen aan patiënten verstrekken.
• Desinfectans of ontsmettingsmiddel: een chemisch product waarmee kan worden gedesinfecteerd en dat ten minste in staat is vegetatieve bacteriën irreversibel te inactiveren binnen de daarvoor gestelde randvoorwaarden
• Huiddesinfectie: desinfectie voorafgaand aan doorbreken van de huid of op slijmvlies
  Een desinfectans voor huiddesinfectie dat voldoet aan de Geneesmiddelenwet is te herkennen aan een RvG-nummer (Register Verpakte Geneesmiddelen).

Afvoer van afval

Het afvalbeleid in Nederland is geregeld in het Landelijk Afvalbeheerplan (LAP3). LAP3 is de derde versie van het afvalbeheerplan, geldig sinds 2017. LAP3 is nader uitgewerkt in sectorplannen 1-84, die betrekking hebben op specifieke afvalstromen. Sectorplan 19 gaat over afval van gezondheidszorg bij mens of dier en is van toepassing op ‘afval dat vrijkomt bij verloskundige zorg en de diagnose, behandeling of preventie van ziekten bij de mens of dier en/of verwant onderzoek’. Bij de uitwerking van het LAP3 in de sectorplannen worden de Euralcodes gebruikt. Zie verder Afvalbeheer.

Normen en eisen

NEN is de afkorting voor Nederlandse Norm. Deze norm wordt vastgesteld door het Koninklijk Nederlands Normalisatie Instituut (NEN). NEN beheert de in Nederland aanvaarde internationale (ISO, IEC), Europese (EN) en nationale normen (NEN).
Een norm is een vrijwillige afspraak tussen partijen over een product, dienst of proces. In tabel 1 staat welke normen van toepassing zijn op deze richtlijn. Voorbeelden van persoonlijke beschermingsmiddelen waarvoor geen NEN beschikbaar is, zijn beschermende hoofdbedekking en overschoenen.
 

Regelgeving

De regelgeving op het gebied van arbeidsomstandigheden is vastgelegd in verschillende wetten.

• Arbeidsomstandighedenwet (Arbowet): deze kaderwet beschrijft de algemene rechten en plichten van werkgevers en werknemers met betrekking tot arbeidsomstandighedenbeleid.
• Arbeidsomstandighedenbesluit (Arbobesluit): dit besluit bevat de uitwerkingen (regels) van de Arbowet waar de werkgever en de werknemer zich aan moeten houden. In het Arbobesluit zijn regels opgenomen voor het werken met biologische agentia (hoofdstuk 4) en over persoonlijke beschermingsmiddelen (hoofdstuk 8).
• Europese richtlijn Prikaccidenten (2010/32/EU): Europese richtlijn die werkgevers van alle lidstaten verplicht om hun medewerkers te beschermen tegen prikaccidenten, onder andere door het gebruik van veilige medische hulpmiddelen zoals veilige naaldsystemen en een verbod op recappen.

Verplichtingen van de werkgever

• Het algemene uitgangspunt is dat een werkgever een zorgplicht heeft voor de werknemer. Deze zorgplicht is vastgelegd in het Burgerlijk Wetboek Artikel 7:658. In de Arbeidsomstandighedenwet (Arbowet), het Arbeidsomstandighedenbesluit (Arbobesluit) en de Arboregelingen is dit verder uitgewerkt.
• Iedere werkgever is volgens de Arbowet verplicht om een arbobeleid te voeren, dat is gericht op zo goed mogelijke arbeidsomstandigheden. Onderdeel van dit arbobeleid is het opstellen van een risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E). In artikel 5 van de Arbowet staat een aantal algemene verplichtingen voor het opstellen van de RI&E.
• Een RI&E bestaat uit een aantal vaste onderdelen, waaronder een inventarisatie van de aanwezige risico’s op het gebied van veiligheid en gezondheid, en van de al genomen maatregelen. De werkgever maakt met behulp van de RI&E een inschatting aan welke risico’s een medewerker blootgesteld wordt op basis van handelingen en de patiëntenpopulatie/omgeving waar de medewerker werkzaam is.
• Voor de RI&E moet een werkgever onder meer de blootstelling aan biologische agentia beoordelen.

Biologische agentia en infectierisico’s

• Biologische agentia zijn te onderscheiden in levende en niet-levende biologische agentia.
• In de huisartsen- en verloskundigenpraktijk wordt er met levende biologische agentia gewerkt en moet een aanvullende RI&E (Arbobesluit 4.85) worden opgesteld. In artikel 4.86 wordt verder onderscheid gemaakt in ‘gericht werken’ en ‘werk waarin een gerede kans op blootstelling aanwezig is’. In de huisartsen- en verloskundigenpraktijk is er sprake van ‘werk waarin een gerede kans op blootstelling aanwezig is’ aan levende biologische agentia en volgen de verdere verplichtingen uit lid 2 van artikel 4.86 van het Arbobesluit.
• Praktisch houdt dit in dat de werkgever in een huisartsen- of verloskundigenpraktijk beleid moet voeren ten aanzien van biologische agentia en infectierisico’s. Dit betreft het maken en controleren van beleid op de volgende punten:
  • een beschrijving van risico’s voor de gezondheid van de medewerkers en te treffen beschermende maatregelen, ook voor risicogroepen (zoals zwangeren, medewerkers met een zwangerschapswens en jeugdigen) en voor situaties waarbij er sprake is van (risico op) epidemieën of verspreiding van ernstige besmettelijke ziekten
  • persoonlijke hygiëne, handhygiëne, PBM en schoonhouden van werkruimte en materialen
  • accidenteel bloedcontact (prik-, bijt-, snij- of spatincident) of contact met andere lichaamsvloeistoffen
  • voorlichting en instructie van de medewerkers met betrekking tot risico’s en de vereiste maatregelen om die risico’s tegen te gaan (voor de eisen aan deze voorlichting en instructie, zie Arbocatalogus van de SSFH)
  • de immuun- en vaccinatiestatus van de medewerkers (zie Detail Immuun- en vaccinatiestatus)
  • de mogelijkheid voor arbeidsgezondheidskundig onderzoek/-advies van bedrijfsarts
• Zie voor meer informatie onder andere de Arbocatalogus voor de huisartsenzorg (SSFH) en het Arboportaal (Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid).

Risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E)

• De Stichting Sociaal Fonds Huisartsenzorg (SSFH) stelt de RI&E huisartsenzorg beschikbaar.
• Organisaties met ≥ 25 werknemers moeten de RI&E nadat ze deze hebben opgesteld, laten toetsen door een arbo-kerndeskundige.
• Werkgevers met < 25 werknemers hebben vrijstelling van deze toetsing, mits ze dit instrument gebruiken en volledig invullen.
• Het kan raadzaam zijn om in specifieke gevallen een arbodienst of bedrijfsarts om advies te vragen, bijvoorbeeld voor:
  • werknemers met (risicofactoren voor) eczeem/huidafwijkingen, waardoor bijvoorbeeld het toepassen van handhygiëne een probleem kan zijn
  • een infectieuze aandoening of dragerschap bij de medewerker die tot gezondheidsschade bij anderen (patiënten) kan leiden
  • werknemers met een verhoogd risico op gezondheidsschade (zoals immuungecompromitteerden of zwangeren)
  • vragen of problemen rondom vaccinaties

Definities

• Met ‘medewerkers in de huisartsen- of verloskundigenpraktijk’ worden bedoeld: (huis)artsen, verloskundigen, ondersteunend personeel en eventuele stagiaires in de huisartsen- en verloskundigenpraktijk, die patiëntgebonden werkzaamheden verrichten.
• Voor arboverplichtingen voor zelfstandigen zonder personeel (zzp’ers), wordt verwezen naar het Arboportaal zzp’ers.

De aanbevelingen voor persoonlijke hygiëne zijn voornamelijk gebaseerd op de SRI-Richtlijn Handhygiëne en persoonlijke hygiëne medewerker.2  De SRI richtlijn is primair bestemd voor iedereen die werkzaam is in de zorgdomeinen medisch specialistische zorg, langdurige zorg en publieke gezondheidszorg.
Mogelijke bronnen van de overdracht van micro-organismen zijn bijvoorbeeld lange nagels en kunstnagels, sieraden, gebruikte zakdoeken en multimedia-apparatuur.
De situatie in de eerste lijn is echter anders dan in de genoemde zorgdomeinen:

• in de praktijk werken huisartsen in hun eigen dagelijkse kleding en wordt geen dienstkleding gedragen, zoals in het ziekenhuis
• huisartsen en verloskundigen werken niet alleen binnen de muren van de eigen praktijk, maar leggen bijvoorbeeld ook visites af buiten de praktijk (extramuraal)
• de populatie in de eerste lijn verschilt van de populatie in de tweede lijn; op het spreekuur worden in de eerste lijn minder vaak patiënten met ernstige besmettelijke aandoeningen gezien dan in de tweede lijn

Daarom heeft de werkgroep de aanbevelingen uit de SRI-Richtlijn Handhygiëne en persoonlijke hygiëne medewerker op basis van praktische overwegingen op een aantal punten afgezwakt (onder andere het dragen van werkkleding waarbij de onderarmen onbedekt blijven en het dragen van een polshorloge).

(Werk)kleding waarbij de onderarmen onbedekt blijven, heeft de voorkeur bij patiëntgebonden contact omdat handhygiëne beter uitvoerbaar is en lange mouwen makkelijk gecontamineerd kunnen raken met (pathogene) micro-organismen door contact met (de omgeving van) de patiënt.
Het lijkt echter niet haalbaar om in alle situaties (in én buiten de praktijk), onafhankelijk van de aard van het consult, met korte mouwen te werken. Draag in elk geval (werk)kleding met korte mouwen tijdens het verrichten van ingrepen waarbij huid of slijmvliezen worden doorbroken of tijdens verloskundige handelingen. In deze 2 situaties is het noodzakelijk vooraf de handen en onderarmen goed te reinigen. Met korte mouwen wordt ook opgerolde mouwen bedoeld.
Draag kleding die goed te wassen/reinigen is (bijvoorbeeld van gladde stof), draag de kleding gesloten en verschoon de kleding bij zichtbare verontreiniging. Zorg dat de kleding, waaronder ook bijvoorbeeld een sjaal of een vest, tijdens de uitvoering van de werkzaamheden niet in contact kan komen met de patiënt.

De SRI-richtlijn Handhygiëne en persoonlijke hygiëne medewerker adviseert om geen sieraden, accessoires of (medische) hulpmiddelen aan handen en onderarmen te dragen. Voorbeelden zijn: ringen, armbanden, polshorloges/smartwatches, piercings, braces, spalken, kousen, gips, silversplints enzovoort.2  Deze sieraden of accessoires belemmeren het toepassen van goede handhygiëne.
In de eerste lijn worden polshorloges/smartwatches echter regelmatig gebruikt als diagnostisch hulpmiddel, bijvoorbeeld om de pols- of ademhalingsfrequentie te tellen. In een spreekkamer kan een wandklok met secondewijzer een alternatief zijn voor een polshorloge, maar bij het verlenen van eerste hulp op straat of bij het afleggen van een huisvisite is dit niet altijd voorhanden.
Er is dan ook voor gekozen om de aanbeveling over het dragen van een polshorloge/smartwatch af te zwakken.

• Sieraden, accessoires of (medische) hulpmiddelen aan de handen en onderarmen worden afgeraden, met uitzondering van polshorloges/smartwatches. Deze kunnen gedragen worden als dit nodig is voor diagnostische doeleinden.
• Polshorloges/smartwatches worden afgeraden bij invasieve ingrepen of verloskundige handelingen. Vooral bij ingrepen waarbij de huid of de slijmvliezen doorbroken worden en tijdens verloskundige handelingen is het noodzakelijk vooraf de handen en onderarmen goed te reinigen. Dit kan niet als de handen en/of de onderarmen met een polshorloge/smartwatch zijn bedekt.

Er wordt geadviseerd om niet te eten of te drinken in het deel van de ruimte waar onderzoek en behandeling plaatsvindt. Drinken aan de spreekkamertafel valt hier bijvoorbeeld niet onder. Daarnaast wordt aanbevolen om niet te eten of te drinken in de ruimte waar instrumenten worden gereinigd, gedesinfecteerd of gesteriliseerd of waar met patiëntmateriaal wordt gewerkt (vaak betreft het dan het laboratorium).
In Nederland geldt een rookverbod voor binnenruimten van gebouwen voor gezondheidszorg, welzijn en maatschappelijke dienstverlening, zie Rookverbod: waar mag niet gerookt worden? | Roken en tabak | NVWA.

Multimedia-apparatuur (telefoons, tablet, toetsenborden, inloggers enzovoort) kan gecontamineerd worden met micro-organismen die vervolgens via de handen overgedragen kunnen worden. Het gebruik van multimedia-apparatuur moet worden gezien als het beëindigen en, indien van toepassing, het opnieuw aangaan van handcontact met de patiënt.

Achtergrond

• De huid is opgebouwd uit verschillende lagen, met in iedere laag micro-organismen. Micro-organismen zijn grofweg te verdelen in:
  • residente micro-organismen, oftewel blijvende flora
  • transiënte micro-organismen, oftewel tijdelijke flora
• Tot de residente flora behoren de micro-organismen in de diepere huidlagen. Deze micro-organismen zijn bijna niet uit de diepere huidlagen te verwijderen. Over het algemeen zijn residente micro-organismen weinig pathogeen.
• Tot de transiënte flora behoren de micro-organismen die boven op de huid zitten en die daar gekomen zijn door contact met andere mensen of met voorwerpen en dergelijke. Deze micro-organismen zijn gemakkelijk te verwijderen door het reinigen van de handen met water en zeep. Micro-organismen afkomstig van zieke mensen zijn vaak pathogeen.

Momenten en methoden handhygiëne

• De handen zijn een belangrijke besmettingsweg. Handhygiëne is een van de belangrijkste maatregelen om overdracht van micro-organismen naar (andere) personen, lichaamsdelen of voorwerpen (en vice versa) te voorkomen.
• De WHO heeft 5 momenten geformuleerd waarop handhygiëne moet worden toegepast:
  • vóór fysiek contact met een patiënt
  • vóór een schone of aseptische procedure
  • na (mogelijk) contact met lichaamsmaterialen en -vloeistoffen
  • na fysiek contact met een patiënt
  • na fysiek contact met de omgeving van de patiënt
• Praktische voorbeelden van momenten van handhygiëne zijn:
  • vóór kleine ingrepen waarbij huid- en/of slijmvliesbarrière is of wordt doorbroken
  • vóór wondbehandeling of -verzorging
  • na lichamelijk onderzoek
  • na het uittrekken van handschoenen
• Handen schudden wordt niet gezien als medische handeling. De bovenstaande 5 momenten om handhygiëne toe te passen volstaan.
• Handhygiëne kan plaatsvinden op 2 manieren:
  • handreiniging met water en zeep
  • handdesinfectie door de handen in te wrijven met handdesinfectiemiddel

Overwegingen

Duurzaamheid van handhygiënemiddelen
De milieueffecten van handreiniging en handdesinfectie zijn tijdens de COVID-19-pandemie in Groot-Brittannië gedurende 1 jaar in kaart gebracht door middel van een levenscyclusanalyse (LCA). Hierbij werd het wassen van de handen met water en zeep vergeleken met het gebruik van handdesinfecterende middelen (zowel op ethanol als op isopropanol gebaseerde ontsmettingsmiddelen). Bij de vergelijking bleek dat handdesinfectiemiddelen op basis van isopropanol een lagere milieu-impact hadden. Geen enkel middel was echter ideaal: isopropanol vergde een groter gebruik van fossiele brandstoffen dan ethanol. Concluderend beschrijft deze LCA dat handdesinfectie een lagere milieuimpact heeft dan het wassen van de handen met water en zeep, en dat meer onderzoek nodig is om en bepaald handdesinfectiemiddel aan te kunnen bevelen.3

Overige overwegingen

• Een handdesinfectiemiddel reinigt niet, daarom moeten de handen bij zichtbare verontreiniging worden gereinigd met water en zeep. Ook bij contact met lichaamsvloeistoffen of niet-intacte huid moeten de handen worden gereinigd.
• Handdesinfectie heeft de voorkeur als de handen niet zichtbaar verontreinigd zijn en indien er geen contact is geweest met lichaamsvloeistoffen of niet-intacte huid.
• Het gebruik van desinfecterende zeep of van chloorhexidinescrub is niet zinvol vanuit het oogpunt van infectiepreventie.
• Handdesinfectie is huidvriendelijker en geeft een grotere afname van micro-organismen dan wassen met water en zeep. Soms heeft desinfectie niet alleen de voorkeur, maar is het vanwege de betere kiemreductie noodzakelijk om het risico op een zorginfectie bij de patiënt te verminderen, bijvoorbeeld voorafgaand aan schone en aseptische handelingen.
• Handdesinfectie heeft ook een aantal praktische voordelen: het is mogelijk bij de patiënt thuis, er is geen wastafel nodig en het gaat sneller dan handreiniging.
• Het wordt afgeraden om na het wassen van de handen met water en zeep ook nog de handen te desinfecteren. Zogeheten ‘dubbele handhygiëne’ is namelijk een grote belasting voor de handen.

Conclusie

Handhygiëne door middel van handdesinfectie heeft de voorkeur boven handreiniging met water en zeep. Bij zichtbare verontreiniging en bij contact met lichaamsvloeistoffen, slijmvliezen of niet-intacte huid moeten de handen wel worden gereinigd met water en zeep.

Achtergrond

Wanneer de handen, kleding, neus-, mond- en/of oogslijmvliezen van een zorgverlener in contact komen met lichaamsvloeistoffen, slijmvlies of niet-intacte huid van een patiënt, kan er overdracht plaatsvinden van micro-organismen van de patiënt naar de zorgverlener. Een zorgverlener draagt daarom zo nodig persoonlijke beschermingsmiddelen om dit te voorkomen. Soms worden persoonlijke beschermingsmiddelen gebruikt om overdracht van micro-organismen van de zorgverlener naar de patiënt te voorkomen. Voor een lijst met voorbeelden van ziekten of aandoeningen waarbij dit laatste geldt, zie Detail Infecties bij de zorgverlener.
Een PBM is een uitrustingsstuk of -middel dat primair bedoeld is om door een gebruiker te worden gedragen als bescherming tegen 1 of meer bedreigingen voor de eigen gezondheid en veiligheid. In de context van deze richtlijn is het primaire doel van een PBM de kans op overdracht van micro-organismen van de patiënt naar de zorgverlener te verkleinen. Er zijn verschillende typen PBM: handschoenen, beschermende kleding, chirurgisch mond-neusmasker, ademhalingsbeschermingsmasker, oogbescherming (spatbril, spatscherm), beschermende hoofdbedekking en overschoenen en laarzen.
Deze richtlijn maakt onderscheid tussen het dragen van niet-steriele en steriele handschoenen.

Overwegingen

De aanbevelingen voor persoonlijke beschermingsmiddelen zijn voornamelijk gebaseerd op de SRI richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen [SRI 2023]. De SRI-richtlijn is primair bestemd voor personen werkzaam in de zorgdomeinen medisch-specialistische zorg, langdurige zorg en publieke gezondheidszorg. De situatie in de eerste lijn is echter anders dan in de genoemde zorgdomeinen.

• In de praktijk werken huisartsen in hun eigen dagelijkse kleding en wordt geen dienstkleding gedragen, zoals in het ziekenhuis.
• Huisartsen en verloskundigen werken niet alleen binnen de muren van de eigen praktijk, maar leggen bijvoorbeeld ook visites af buiten de praktijk (extramuraal).
• De populatie in de eerste lijn verschilt van de populatie in de tweede lijn; op het spreekuur worden in de eerste lijn minder vaak patiënten met ernstige besmettelijke aandoeningen gezien dan in de tweede lijn. De risico’s zijn daardoor minder groot. Ook is de bereidheid laag om bij alle patiënten beschermende maatregelen te nemen.

Conclusie

• In het algemeen kan de zorgverlener een risico-inschatting maken of het nodig is om PBM te gebruiken. Dit is afhankelijk van:
  • het type handeling (risico op spatten en spuiten van lichaamsvloeistoffen
  • een handeling zeer dicht bij het gelaat van de patiënt
  • de kans dat de patiënt drager is van een besmettelijke aandoening.
• Bij de risicobeoordeling wordt een inschatting gemaakt van het risico op transmissie van micro-organismen via contact, via druppeltransmissie en/of via aerogene transmissie, en wordt bepaald welke persoonlijke beschermingsmiddelen het risico op besmetting verkleinen.
   

Achtergrond

• Tijdens een uitbraak van een infectieziekte kunnen aanvullende maatregelen nodig zijn om het risico op transmissie te verkleinen. In dit detail beschrijven we de verschillende maatregelen die tijdens de COVID-19-pandemie werden gebruikt, om het risico op transmissie van SARS-CoV-2 zo klein mogelijk te maken tussen patiënten (in de wachtkamer), tussen patiënt en zorgverlener en tussen zorgverleners onderling. Voor dit detail is geen literatuurzoekactie verricht, maar zijn bekende praktische handvatten samengevat.
• De hier genoemde maatregelen en bijbehorende overwegingen zijn ook bruikbaar bij mogelijke toekomstige uitbraken van andere virussen die net als SARS-CoV-2 voornamelijk via druppelcontact overgedragen worden.
• Of maatregelen nodig zijn en welke maatregelen ingezet worden, is afhankelijk van meerdere factoren. Dit hangt mede af van:
  • de regionale prevalentie en impact van rondgaande virussen
  • de lokale situatie in de huisartsenpraktijk, huisartsenpost of verloskundigenpraktijk
  • het kunnen opvolgen van basismaatregelen
  • kwetsbaarheid van werknemers
  • de ervaren druk op het spreekuur (capaciteit)
  • de patiëntenpopulatie
• Het is van belang om de ingezette maatregelen regelmatig te evalueren en te delen met de zorgverleners van de praktijk.

Basismaatregelen

De kans op transmissie van luchtwegvirussen die voornamelijk via druppels tijdens hoesten en niezen overdraagbaar zijn, zoals bij COVID-19 of influenza, kan verkleind worden door het opvolgen van basismaatregelen:

• 1,5 m afstand houden (zie Detail Druppeltransmissie), daar waar het werk dat toelaat
  adequaat gebruik van PBM door zorgverlener en patiënt (zie Detail Persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) en Detail Infecties bij de zorgverlener)
• handhygiëne (zie Detail Handhygiëne)
• hoest- en snuithygiëne (zie Hoest-, snuit- en toilethygiëne)
• voldoende ventilatie van de ruimten waar patiënten verblijven (wacht- & spreekkamer)

Aanvullende maatregelen

Meer maatregelen kunnen zo nodig overwogen worden om transmissie van virussen verder te verkleinen:

• triage op klachten van patiënten
• scheiden van patiëntenstromen
• preventief gebruik van mond-neusmasker
• geen handen schudden
• handhygiëne bezoekers bij binnenkomst
• toepassen van zorg op afstand

Triage op klachten van patiënten

• Bij triage op klachten wordt telefonisch beoordeeld of er (mogelijk) sprake is van besmetting met het specifieke virus. Voordat triage op klachten plaatsvindt, moet eerst de urgentie op basis van de reguliere triagewijzer en de klinische toestand beoordeeld worden.
• Het doel van triage op klachten is om onderscheid te maken tussen patiënten met lage verdenking en patiënten met hoge(re) verdenking op het luchtwegvirus. Door vervolgens patiëntenstromen te scheiden en het gebruik van PBM (voor zorgverlener en patiënt) daarop af te stemmen, wordt ernaar gestreefd de kans op transmissie van het virus te verminderen.
• Bij de invulling van de maatregelen zijn de volgende factoren van belang.
  • Aard en ernst van de klachten. Hoesten of niezen geeft meer kans op contaminatie van de omgeving en daarmee op transmissie. Bij andere klachten zoals keelpijn is de kans op transmissie, indien de basismaatregelen worden nageleefd, kleiner.
  • De waarschijnlijkheid van het vermoeden dat het specifieke virus aanwezig is
  • Een eventuele testuitslag. Een negatieve test (PCR, antigeensneltest, zelftest bij COVID-19) voorafgaand aan het consult verkleint de kans op aanwezigheid van het virus en daarmee het risico op transmissie.

Scheiden van patiëntenstromen

Patiëntenstromen kunnen op verschillende manieren gescheiden worden om de kans op transmissie van luchtwegvirussen te verkleinen.

• Streef naar een zo kort mogelijke verblijftijd in de wachtkamer.
• Streef ernaar dat patiënten 1,5 m afstand van elkaar kunnen houden.
• Voorzie in gelegenheid voor kwetsbaren om afstand te kunnen nemen van andere patiënten.
• Zie patiënten met luchtwegklachten (of alleen patiënten die hoesten):
  • op een apart luchtwegspreekuur, of
  • aan het eind van het reguliere spreekuur (of laat ze wachten in een aparte ruimte), of
  • tijdens een visite
• Indien maatregelen wel wenselijk maar niet haalbaar zijn, kies dan een praktisch haalbaar alternatief.

Preventief gebruik van een mond-neusmasker

• Met preventief gebruik van een mond-neusmasker wordt het gebruik bedoeld in situaties waarin er geen vermoeden is op een infectieziekte en het type handeling geen indicatie is voor een mond-neusmasker, maar er als gevolg van een uitbraak toch redenen zijn om een mond-neusmasker te dragen.
• Overwegingen voor preventief gebruik van een mond-neusmasker:
  • met triage op klachten blijken niet alle symptomatische personen geïdentificeerd te worden
  • er kan sprake zijn van pre- of asymptomatische transmissie van het virus
  • zorgverleners hebben dagelijks veel contacten met verschillende patiënten (onder andere patiënten die behoren tot een risicogroep voor een gecompliceerd beloop). De handelingen die zij verrichten zijn divers en variëren van weinig risico op transmissie tot handelingen die een verhoogd risico geven, afhankelijk van de aard van de handeling en de intensiteit van het contact
  • de zorgverlener geeft zorg aan personen die extra kwetsbaar zijn
  • de zorgverlener heeft zelf een verhoogd risico op een ernstig beloop
  • de zorgverlener wil niet bij elke patiënt de afweging maken of het dragen van een mond-neusmasker geïndiceerd is
  • beschermen van zorgverleners om ziekte en daarmee uitval te voorkomen
  • hoge prevalentie van (specifieke) luchtwegvirussen

Gebruik door patiënten

Patiënten kan gevraagd worden een mond-neusmasker te dragen. Aan welke patiënten dit gevraagd wordt, hangt af van onder andere de ernst van de uitbraak. Er zijn 3 mogelijkheden:

• alle patiënten dragen een chirurgisch mond-neusmasker
• alle patiënten met luchtwegklachten dragen een chirurgisch mond-neusmasker
• patiënten met luchtwegklachten die de meeste kans hebben om het virus over te dragen, zoals bij hoesten, dragen een chirurgisch mond-neusmasker

Gebruik door de zorgverlener

Zorgverleners kunnen op 2 manieren preventief gebruik van een mond-neusmasker inzetten:

• Risicogestuurd preventief gebruik: de zorgverlener draagt een mond-neusmasker alleen in situaties waarbij er een verwacht verhoogd risico is op transmissie, bijvoorbeeld in die situaties waarbij 1,5 m afstand houden niet mogelijk is, zoals tijdens lichamelijk onderzoek.
• Continu preventief gebruik: de zorgverlener draagt gedurende alle werkzaamheden continu een mond-neusmasker. De bescherming wordt alleen gewisseld bij eten of drinken of als het nat of vuil wordt (in de praktijk meestal na 3 uur). Deze manier van gebruik wordt ook als ‘verlengd gebruik’ beschreven en kan in situaties met veel contacten leiden tot minder verbruik van mond-neusmaskers.

Een deel van de infectieziekten wordt veroorzaak door micro-organismen die overgedragen worden in druppels van geïnfecteerd weefsel. Bij druppeltransmissie spelen de grotere druppels met veel infectieuze deeltjes tijdens hoesten en niezen de belangrijkste rol.
Een druppel is een kleine bolvormige hoeveelheid vloeistof met een diameter > 5 μm. Overdracht van infectieziekten die via druppeltransmissie overgedragen worden, vindt voornamelijk plaats op korte afstand van de geïnfecteerde persoon (meestal < 1,5 m).10
Voorbeelden van infectieziekten die voornamelijk via druppels overgedragen worden zijn COVID-19, influenza, kinkhoest en meningokokken.10

• Een deel van de infectieziekten wordt veroorzaakt door micro-organismen die overgedragen kunnen worden via aerogene transmissie. Bij arogene transmissie kunnen micro-organismen afkomstig uit de luchtwegen van een geïnfecteerd persoon over langere afstanden door de lucht worden verspreid via aërosolen, zwevende zeer kleine druppels of druppelkernen. Transmissie is daardoor mogelijk over grotere afstand in een ruimte, ook als de patiënt die ruimte kort daarvoor verlaten heeft.
• Een aerosol is een mengsel van vloeistofdruppels of kleine vaste deeltjes in de lucht. De druppels en deeltjes in een aerosol kunnen in grootte variëren van 0,001 μm tot > 100 μm.
• Een druppelkern is een druppel in een aerosol die is verdampt tot er een druppelkern overblijft. Een druppelkern kan in de tijd via de lucht een afstand afleggen van meer dan 1 meter. De diameter van een druppelkern is 1-5 μm.
• Voorbeelden van infectieziekten die voornamelijk aerogeen worden overgedragen zijn mazelen, tuberculose en waterpokken. Bij respiratoire virussen kan aerogene transmissie ook een rol spelen in het geval van aerosolvormende handelingen, waarbij heel veel zeer kleine infectieuze druppels gevormd kunnen worden.10  Aerosolvormende handelingen zoals bronchoscopie en intubatie worden in de huisartsenpraktijk niet uitgevoerd, met uitzondering van reanimatie.

Achtergrond

Virale hemorragische koorts (VHK) is een ziektebeeld dat koorts geeft en gepaard kan gaan met ernstige bloedingen. VHK kan veroorzaakt worden door verschillende virussen. Afhankelijk van het virus dat de VHK veroorzaakt, kan de aandoening levensbedreigend zijn (zie RIVM Virale hemorragische koortsen, geraadpleegd december 2024).
In 2024 waren de volgende van mens op mens overdraagbare vormen van VHK bekend: ebolakoorts (ebolavirus, behorend tot de filovirussen), marburgkoorts (marburgvirus, behorend tot de filovirussen), lassakoorts (lassavirus, behorend tot de arenavirussen) en krim-congokoorts (krim-congovirus, behorend tot de bunyaviridae).
VHK is zeer zeldzaam in Nederland, maar gezien de ernst van een mogelijke transmissie naar een zorgverlener of naar andere patiënten besteden we in deze richtlijn aandacht aan de infectiepreventieve maatregelen.

Infectiepreventieve maatregelen

Diagnostiek, behandeling, isolatie en verpleging van een patiënt met (vermoeden van) VHK vindt plaats in een gespecialiseerd behandelcentrum waar uitgebreide infectiepreventieve maatregelen kunnen worden genomen. In de WIP-richtlijn Virale hemorragische koortsen (momenteel in herziening tot SRI-richtlijn) worden deze infectiepreventieve maatregelen beschreven.11  Denk hierbij onder andere aan volledige PBM, hulp bij aan- en uitkleden van de zorgverlener, training van personeel en aanwezigheid van isolatiekamers met onderdruk. VHK is een groep A-meldingsplichtige ziekte en moet al bij een vermoeden van de ziekte gemeld worden aan de GGD.

Praktische adviezen

• Indien een patiënt contact opneemt met de huisartsenpraktijk en er is een vermoeden van VHK (zoals ebola):
  • laat de patiënt niet naar de praktijk komen.
  • voer een telefonisch consult ter vervanging van een fysiek contact om een inschatting te krijgen van het klinische beeld en details over reisgeschiedenis en eventuele hoogrisicocontacten (voor epidemiologische en klinische criteria, zie LCI-richtlijn Virale hemorragische koorts – filovirussen, inclusief Stroomschema voor ebola- en marburgcasuïstiek | LCI-richtlijnen.12
  •  Voer geen fysieke triage uit.
  • overleg bij een vermoeden van VHK zo spoedig mogelijk met een internist-infectioloog van een UMC én met de arts infectieziektebestrijding van de GGD.
• Indien een patiënt met een vermoeden van VHK zich onaangekondigd meldt in de huisartsenpraktijk:
  • houd ten minste 1,5 m afstand
  • zet de patiënt zo spoedig mogelijk apart in een ruimte waar ook een telefoon aanwezig is, zodat telefonisch overleg met de patiënt mogelijk is
  • voorzie de patiënt van een chirurgisch mond-neusmasker, vermijd fysiek contact
  • indien aanwezigheid in dezelfde ruimte als de patiënt onvermijdelijk is, draag dan in de ruimte waar de patiënt is een FFP2-ademhalingsbeschermingsmasker (zonder uitademingsventiel), oogbescherming, niet-steriele handschoenen en beschermende kleding (beschermende overall)
  • indien fysiek contact met de patiënt onvermijdelijk is, draag dan een FFP2-ademhalingsbeschermingsmasker (zonder uitademingsventiel), oogbescherming, dubbele niet-steriele handschoenen en beschermende kleding met lange mouwen met daaroverheen een halterschort en, indien voorradig, een muts en overschoenen. Zorg dat het lichaam/de huid van de zorgverlener volledig bedekt is
• Indien een patiënt met vermoeden van VHK naar een ziekenhuis wordt vervoerd per ambulance: stem af wie de ambulance bestelt (internist-infectioloog of huisarts) en meld expliciet aan de meldkamer dat er sprake is van een vermoeden van VHK.
• Overleg na afloop van het consult met de GGD over het te volgen beleid betreffende de zorgverlener die het consult heeft gedaan en eventuele andere aanwezigen die contact hebben gehad met de patiënt.
• Overleg met de GGD over reiniging en desinfectie van de ruimte en het gebruikte instrumentarium en afvoer van afval.

Achtergrond

• Steriele en niet-steriele handschoenen moeten een CE-markering hebben volgens de Europese Verordening Persoonlijke beschermingsmiddelen (EU) 2016/425 en de Europese Verordening Medische hulpmiddelen (EU) 2017/745.
• Voor handschoenen gelden naast de CE-markering enkele normen en eisen voor de functionaliteit en veiligheid (NEN). De Stichting Koninklijk Nederlands Normalisatie Instituut (NEN) ontwikkelt nationale normen voor diverse producten, waaronder medische hulpmiddelen. Handschoenen kunnen aan meerdere normeringen voldoen. Welke normering nodig is, is afhankelijk van het gebruik.

Overwegingen

• In de eerste lijn komt de zorgverlener in het algemeen niet langdurig met alcohol of andere chemische componenten in aanraking en zou een handschoen met de norm NEN 455 (algemene beproevingsmethoden), NEN 374-5 (prestatie-eisen voor risico op micro-organismen) en NEN 374-2 (bepaling van de weerstand tegen indringen micro-organismen) voldoen. Voor sommige situaties zijn handschoenen met de norm NEN 374-1 (prestatie-eisen voor chemische risico’s), NEN 374-4 (weerstand tegen afbraak chemicaliën) vereist. Een handschoen met NEN 374 is dus niet beter dan NEN 455, maar anders.
• Het lijkt onwenselijk om in de eerstelijnspraktijk verschillende typen handschoen naast elkaar te gebruiken, aangezien dit een risico vormt voor verkeerd gebruik.
• De kosten van de verschillende typen handschoenen verschillen weinig. De beschikbaarheid is goed.

Conclusie

Voor de huisartsen- en verloskundigenpraktijk worden handschoenen geadviseerd die naast de CE-markering aan de volgende 2 normen voldoen, in lijn met de aanbevelingen in de SRI-richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen10 :

• NEN-EN ISO 374 deel 1, 2 en 5 (handschoenen tegen chemicaliën en micro-organismen)
• én NEN-EN 455, deel 1, 2, 3 en 4 (medische handschoenen voor eenmalig gebruik).

Handschoenen voorkomen dat de handen van de zorgverlener in contact komen met lichaamsvloeistoffen, slijmvliezen of niet-intacte huid. Hierdoor verkleint de kans dat micro-organismen van de patiënt via de handen worden overgedragen naar de zorgverlener. Ook het risico dat micro-organismen via de handen van de zorgverlener worden overgebracht van de ene patiënt naar de andere neemt af. Het dragen van handschoenen is geen alternatief voor handreiniging of handdesinfectie. Vermijd onnodig gebruik van handschoenen. Correct gebruik van handschoenen volgens de indicaties zoals beschreven in de aanbevelingen, draagt daarnaast bij aan duurzaamheid.10
Handschoenen moeten een goede pasvorm hebben, met name in situaties waarin lichaamsvloeistoffen in de handschoenen kunnen lopen. Wanneer handelingen ‘van vuil naar schoon’ plaatsvinden, is het noodzakelijk om de handschoenen tussendoor te vervangen. Met ‘vuil’ en ‘schoon’ bedoelen we hier de mate waarin micro-organismen aanwezig zijn.10

Steriele handschoenen (in plaats van niet-steriele handschoenen) zijn alleen geïndiceerd voor ingrepen en situaties waarbij steriel gewerkt moet worden om de kans op overdracht van micro-organismen zo klein mogelijk te houden (in deze richtlijn ook wel aangeduid als steriel werken). Voor de beschrijving wat steriel weken inhoudt en wanneer steriel werken geïndiceerd is, zie Detail Steriel werken en schoon werken.
Vanuit duurzaamheidsperspectief is het van belang dat steriele handschoenen alleen voor bovenstaande indicatie gebruikt worden, omdat steriele handschoenen een veel grotere impact op het milieu hebben dan niet-steriele handschoenen.18

Oogbescherming wordt aangeraden wanneer tijdens de behandeling kans bestaat op spatten en spuiten van lichaamsvloeistoffen in de ogen, bijvoorbeeld bij het ontlasten van een abces, het maken van een wigexcisie, of het verwijderen van een atheroomcyste. Het oogbeschermingsmiddel verkleint de kans op overdracht van micro-organismen naar de oogslijmvliezen en wordt ook wel ‘spatbril’ genoemd.
Er zijn diverse typen oogbescherming. Naast een beschermende bril kunnen ook een gelaatsscherm (face shield), een chirurgisch mond-neusmasker met geïntegreerd spatscherm of een ruimzichtbril (soort ski-/duikbril) worden gebruikt voor oogbescherming. Er zijn ruimzichtbrillen met directe of indirecte ventilatie en zonder ventilatie. Het juiste type oogbescherming is afhankelijk van het beoogde gebruik (risicobeoordeling).

Een chirurgisch mond-neusmasker is een masker dat over de neus en de mond wordt gedragen met als doel de lucht die wordt uitgeademd te filteren van deeltjes van een bepaalde grootte, waaronder micro-organismen.

Werking van een chirurgisch mond-neusmasker

• Een chirurgisch mond-neusmasker verkleint de kans op overdracht van micro-organismen (via secreet) vanuit de neus en/of de mond van de zorgmedewerker naar (de omgeving van) de patiënt.
• De vochtwerende variant (type IIR) verkleint ook de kans op overdracht van micro-organismen naar de mond en de neus van een zorgmedewerker door contact (bijvoorbeeld door spatten en spuiten) met lichaamsvloeistoffen.
• Het masker beschermt de drager tegen zelfbesmetting doordat het voorkomt dat de zorgmedewerker (onbewust) de neus en mond aanraakt met de handen. Bijvoorbeeld bij specifieke micro-organismen zoals MRSA die zich bij aanraking met de handen of handschoenen makkelijk nestelen in de neus en keel (zie Detail MRSA of BRMO).
• Een chirurgisch mond-neusmasker wordt eenmalig gebruikt, moet een CE-markering hebben (staat op de buitenverpakking/doos, niet op het masker) en voldoen aan NEN-EN 14683.¹⁰  De effectiviteit van maskers staat of valt met goed gebruik.

Typen mond-neusmasker

• De mate van bescherming van de verschillende type mond-neusmaskers hangt af van een aantal factoren: het filtratievermogen en de doorlaatbaarheid voor vocht en deeltjes, de pasvorm en het dragercomfort en noodzakelijk gedrag voor correct gebruik.
• Het beschermende effect van chirurgische maskers IIR bij druppelinfecties die niet aerogeen overdraagbaar zijn, is vergelijkbaar met dat van de gangbare FFP2-maskers, mits het masker goed past. Specifieke situaties op basis van lokale of persoonlijke omstandigheden kunnen een reden zijn om voor een FFP2-masker te kiezen in plaats van een chirurgisch mond-neusmasker IIR.

Pasvorm van het mond-neusmasker

• Een goede pasvorm en correct gebruik van een mond-neusmasker zijn van groot belang.
• Een van de belangrijkste voorwaarden voor een mond-neusmasker is dat het goed aansluit op het gezicht, zodat er nauwelijks ongefilterde lucht naar binnen stroomt. Een niet goed aansluitend mond-neusmasker wordt tevens vaker aangeraakt, waardoor contaminatie van de handen kan optreden.
• Dat een mond-neusmasker niet goed aansluit op het gezicht, is vaak het gevolg van de koordjes of elastieken waarmee het masker vastzit achter de oren of het achterhoofd. Dit houdt verband met de vorm en grootte van het hoofd van de maskerdrager. Of het masker goed past en daarmee de kwaliteit, verschilt hierdoor per persoon.
• Het gebruik van klemmetjes bij de koordjes of neus kan een (beter) aansluitende pasvorm geven. Indien een model niet passend is, gebruik dan een masker van een andere producent of ander soort masker (FFP2).

Gedrag en correct gebruik mond-neusmasker

Goed gebruik van het mond-neusmasker vraagt discipline en verkeerd gedrag sluipt er makkelijk in, bijvoorbeeld als de werkdruk hoog is. Factoren die specifiek van belang zijn bij correct gebruik van een mond-neusmasker:

• het op de juiste momenten dragen van een masker
• het tijdig vervangen van een masker (gebruik een mond-neusmasker maximaal 3 uur aaneengesloten en gooi het daarna weg; verwissel het eerder als het nat is geworden.) 
• het masker goed op en af zetten
• het masker niet verschuiven, niet (tijdelijk) onder de kin dragen en niet de neus (tijdelijk) onbedekt laten

Een ademhalingsbeschermingsmasker wordt over de neus en de mond gedragen en filtert de binnenkomende lucht van deeltjes (partikels) van een bepaalde grootte, waaronder micro-organismen. Een ademhalingsbeschermingsmasker verkleint de kans op overdracht van micro-organismen via de inademing van druppels of druppelkernen.
Een ademhalingsbeschermingsmasker beschermt tegen besmetting met micro-organismen via de lucht (aerogene besmettingen) die kunnen leiden tot ernstige infectieziekten zoals tuberculose of mazelen. De effectiviteit van maskers valt of staat met goed gebruik. Maskers werken alleen goed als ze goed passen, waarbij gezichtsbeharing het aansluiten van het masker op het gezicht niet moet belemmeren. De SRI-richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen beveelt pasvormtesten (fittesten) van ademhalingsbeschermingsmaskers ter preventie van infecties echter niet aan.10
Er zijn verschillende soorten ademhalingsbeschermingsmaskers: halfgelaatsmaskers (wegwerp of voor hergebruik) en volgelaatsmaskers (voor hergebruik). Het meest gebruikte masker in de gezondheidszorg is een wegwerp halfgelaatsmasker. Dit masker bestaat geheel uit filtermateriaal. Maskers voor hergebruik hebben een verwisselbaar filter. 
Voor wat betreft luchtfiltratie moeten ademhalingsbeschermingsmaskers voldoen aan de eisen in de Europese standaard NEN-EN 149+A1. Deze standaard onderscheidt 3 klassen van opklimmende beschermingsgraad, uitgedrukt in filtering facepiece particles: FFP1, FFP2 en FFP3. Het toegevoegde getal drukt de mate uit waarin deeltjes van een bepaalde grootte, inclusief micro-organismen, uit de ingeademde lucht worden gefilterd. Hoe hoger het getal, hoe meer bescherming het masker biedt.

Conclusies

• Een FFP1-masker is voldoende bij druppels (klein en groot) die zich over een afstand van slechts 1-2 meter verspreiden en die minder lang in de lucht blijven zweven.
• Een FFP2-masker wordt geadviseerd bij:
  • druppelkernen (zeer kleine druppeltjes) die over een grotere afstand zweven, zoals voorkomt bij tuberculose en mazelen. Hierbij spelen filterefficiëntie en randlekkage een grote rol.
  • andere ernstige aerogeen overdraagbare infecties zoals aviaire influenza, voor zover overdraagbaar van mens tot mens
  • zeer ernstige infectieziekten, zoals virale hemorragische koorts
• Uit het oogpunt van infectiepreventie bestaat er in de eerste lijn geen indicatie voor het dragen van een FFP3-ademhalingsbeschermingsmasker.

De zorgverlener draagt beschermende kleding over de (werk)kleding. Beschermende kleding voorkomt dat de (werk)kleding in aanraking komt met patiëntmateriaal en besmet raakt met pathogene micro-organismen. Zo’n besmetting kan een risico vormen voor de zorgverlener, maar ook voor andere patiënten.
Beschermende kleding moet een CE-markering hebben volgens de Europese Verordening Persoonlijke beschermingsmiddelen (EU) 2016/425. Schorten kunnen voor diverse toepassingen en doeleinden gebruikt worden. Er zijn verschillende soorten beschermende kleding in omloop: het vochtwerende halterschort, het jasschort met korte mouw, het jasschort met lange mouw en de overall.

Overwegingen

• Een vochtwerend halterschort of jasschort met korte mouw voldoet wanneer de (werk)kleding in contact kan komen met slijmvliezen, niet-intacte huid en/of kleine hoeveelheden lichaamsvloeistof (verontreiniging).
• Een jasschort met lange mouw is geïndiceerd wanneer er kans is op overdracht van specifieke micro-organismen naar en via de (werk)kleding en de huid van de medewerker.
• Een beschermende overall wordt gedragen bij kans op transmissie via de huid of werkkleding van micro-organismen die ernstige gezondheidsrisico’s voor de medewerker met zich meebrengen, zoals virale hemorragische koorts. Deze situaties komen in de huisartsen- en verloskundigenpraktijk in Nederland vrijwel nooit voor. Een beschermende overall behoort dan ook niet tot de basisuitrusting van huisartsen of verloskundigen.
• Zowel jassen als schorten zijn te verkrijgen voor eenmalig gebruik en in herbruikbare vorm. Het voordeel van materiaal voor eenmalig gebruik is dat het na gebruik weggegooid kan worden. Herbruikbaar materiaal moet gewassen worden. In het algemeen is wassen op 60 °C voldoende. Schorten en jassen voor eenmalig gebruik zijn van vochtwerend materiaal gemaakt. Herbruikbare schorten of jassen zijn meestal gemaakt van een geïmpregneerd polyester-katoenmengsel dat ook geen vocht doorlaat. Halterschorten zijn gemakkelijk aan- en uit te trekken, zijn licht in gewicht en er wordt maar weinig plastic mee verbruikt.

Conclusie

In de huisartsenpraktijk voldoet in de meeste gevallen een halterschort over kleding met korte mouwen, in combinatie met goede handhygiëne. Alleen in uitzonderlijke gevallen is beschermende kleding met lange mouwen aangewezen.

Pas infectiemaatregelen toe op basis van de wijze van transmissie van het micro-organisme (zie SRI-richtlijn Isolatie).19

In de eerste lijn zijn in de meeste gevallen geen aanvullende maatregelen nodig bij patiënten die (mogelijk) besmet zijn met meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA)- of met een bijzonder resistent micro-organisme (BRMO). Uiteraard gelden wel de algemeen gebruikelijke hygiënemaatregelen, zoals persoonlijke hygiëne en handhygiëne. Als er (mogelijk) contact is met bloed of andere lichaamsvloeistoffen, slijmvliezen, niet-intacte huid, dan worden persoonlijke beschermingsmiddelen geadviseerd: gebruik in dat geval handschoenen, een chirurgisch mond-neusmasker en beschermende kleding voor eenmalig gebruik. Bij kans op spatten is bovendien een beschermende bril aanbevolen. MRSA kan zich gemakkelijk nestelen in de neus en keel als het via de handen of handschoenen wordt overgedragen.
Voor meer informatie, zie:

• LCI-richtlijn BRMO20
• LCI-richtlijn Staphylococcus aureus-infecties inclusief MRSA-infecties en -dragerschap
• SRI-richtlijn MRSA21  (voor zorginstellingen en wijkverpleging)
• SRI-richtlijn Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) (voor de medisch-specialistische zorg).

Achtergrond

Het doel van het proces van reiniging, desinfectie of sterilisatie van herbruikbaar instrumentarium is om te voorkomen dat micro-organismen overleven, zich vermeerderen en zich verspreiden. Het zorgvuldig uitvoeren van dit proces, in combinatie met algemene hygiënische maatregelen, vermindert het risico op zorggerelateerde infecties bij de patiënt en de zorgverlener.1
De aanbevelingen over reiniging, desinfectie of sterilisatie sluiten zo veel mogelijk aan bij de SRI-richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie (herbruikbare) medische hulpmiddelen en instrumentarium (2024). Vanwege de verschillende settings in de eerste en tweede lijn wordt de SRI-richtlijn echter niet op alle punten gevolgd.
Ieder decontaminatieproces, dus ook desinfectie en sterilisatie, begint met reiniging. Reiniging is het verwijderen van zichtbaar vuil en van zichtbaar en onzichtbaar organisch materiaal, niet het doden ervan. Het decontaminatieproces hangt af van de toepassing van het instrumentarium en de mate van verontreiniging.

Indeling herbruikbaar instrumentarium

Herbruikbaar instrumentarium wordt ingedeeld naar type gebruik1 :

Instrumentarium voor niet-kritisch gebruik

Dit instrumentarium komt alleen in aanraking met de intacte huid. Er is dus geen rechtstreeks contact met steriele weefsels of slijmvliezen.1  Voorbeelden zijn: de reflexhamer, de stethoscoop en een verbandschaar.

Instrumentarium voor semi-kritisch gebruik

Deze categorie bestaat uit materialen en instrumenten die bij gebruik in contact komen met slijmvliezen of niet-intacte huid.1  Voorbeelden hiervan zijn een keelspiegel en een neusspeculum.

Instrumentarium voor kritisch gebruik

Deze categorie bestaat uit materialen en instrumenten die in contact komen met een steriel weefsel of werkveld.1  Voorbeelden zijn instrumenten voor kleine chirurgische ingrepen, zoals een naaldvoerder en een scherpe lepel, oogboortjes en een uterussonde.

Overwegingen

• De SRI-richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie (herbruikbare) medische hulpmiddelen (2024) adviseert instrumentarium dat gesteriliseerd wordt vooraf te reinigen én (bij voorkeur thermisch) te desinfecteren.1  De extra stap van desinfectie is toegevoegd in de WIP-Richtlijn Reiniging, desinfectie & sterilisatie medische hulpmiddelen: hergebruik (2017)22  en is behouden in de SRI-richtlijn in 2024. Wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van deze extra stap ontbreekt, maar de werkgroep verwacht dat het uitgangspunt van de SRI-richtlijn is dat het instrumentarium zo schoon mogelijk de autoclaaf in gaat. Desinfectie heeft vooral meerwaarde in ziekenhuizen, in het werkproces naar sterilisatie.
• Er zijn weinig praktijken die de beschikking hebben over een desinfecterende wasmachine waarin reiniging en desinfectie achtereenvolgens plaats kunnen vinden. Vanwege het ontbreken van bewijs voor effectiviteit van de extra desinfectiestap en omdat stoomsterilisatie in een autoclaaf zeer effectief is in het elimineren van alle micro-organismen1 , adviseert de werkgroep de werkwijze van het hygiëneproces zonder de extra stap van desinfectie vóór sterilisatie. Wel dient het instrumentarium vóór sterilisatie adequaat gereinigd te zijn. Deze werkwijze is ongewijzigd ten opzichte van de vorige versie van deze richtlijn.

Conclusie

• Bij niet-kritisch instrumentarium volstaat reiniging en drogen na gebruik, tenzij de instrumenten verontreinigd zijn met lichaamsvloeistof. Dan moet na reiniging ook desinfectie of sterilisatie plaatsvinden.
• Semi-kritisch instrumentarium moet gereinigd worden, gevolgd door desinfectie of sterilisatie. Een uitzondering zijn vaginale specula, die na reiniging altijd gesteriliseerd moeten worden om humaan papillomavirus te eradiceren.
• Kritisch instrumentarium moet na reiniging gesteriliseerd worden, omdat het in contact komt met steriele weefsels. In de huisartsen- en verloskundigenpraktijk is dit bijvoorbeeld van toepassing op chirurgisch instrumentarium en de uterussonde.

Reiniging is het verwijderen van zichtbaar vuil en onzichtbaar organisch materiaal. Reiniging voorkomt dat micro-organismen zich kunnen handhaven, vermeerderen en verspreiden.
Reiniging van instrumentarium is belangrijk om de volgende redenen.

• Vuilresten vormen een voedingsbodem voor micro-organismen en verhogen de initiële contaminatie als zij niet worden verwijderd.
• Organisch materiaal (slijm, bloed, pus) ‘beschermt’ de micro-organismen tegen de biocidale effecten van hitte en chemicaliën.
• Het vuil kan worden gefixeerd, waardoor het moeilijk of helemaal niet meer te verwijderen is.
• Het vuil kan een chemische reactie aangaan met het desinfectiemiddel waardoor schadelijke reactieproducten kunnen ontstaan en de concentratie, en daarmee de effectiviteit, van de werkzame stof op lokaal niveau kan dalen.
• Als het instrumentarium wordt gesteriliseerd terwijl er nog vuilresten op zitten, kan corrosie ontstaan. Corrosie van instrumentarium geeft in tegenstelling tot gladde oppervlakten meer kans op hechting van micro-organismen, minder grondige reiniging en een slechter functioneren.

Conclusie

Vervuild herbruikbaar instrumentarium moet altijd gereinigd worden, ongeacht of er nog desinfectie of sterilisatie plaatsvindt.

Desinfectie is het thermisch of chemisch inactiveren of doden van micro-organismen. Desinfectie zorgt ervoor dat de hoeveelheid micro-organismen wordt teruggebracht tot een aanvaardbaar niveau.1  Voorafgaand aan thermische of chemische desinfectie is altijd reiniging noodzakelijk. Desinfectie is beperkt tot situaties waarin steriliteit niet vereist is, maar waarin reiniging alléén het besmettingsniveau onvoldoende reduceert. Bijvoorbeeld wanneer ergens bloed of een andere lichaamsvloeistof op is gespat.
Wanneer desinfectie noodzakelijk is, verdient thermische desinfectie de voorkeur. Thermische desinfectie is mogelijk voor thermostabiele, vochtbestendige medische hulpmiddelen en gebeurt in een desinfecterende wasmachine met water gedurende minimaal 5 minuten bij 90 °C of met stoom. Items die niet bestand zijn tegen hoge temperaturen (thermolabiele medische hulpmiddelen), moeten chemisch gedesinfecteerd worden. 
Chemische desinfectie is desinfectie door middel van een chemisch product. Dit kan machinaal of handmatig. Het is dan noodzakelijk om een desinfectans te gebruiken dat onder andere werkzaam is tegen hepatitis B (HBV), hepatitis C (HCV) en hiv.
Desinfecterende middelen voor huishoudelijk gebruik zijn niet toegestaan. Desinfectantia bestemd voor medische hulpmiddelen moeten voldoen aan de Europese Verordening Medische hulpmiddelen (EU) 2017/745. Een CE-markering geeft aan dat het desinfecteermiddel voldoet aan de verordening.

Tijdens het sterilisatieproces wordt het instrumentarium vrijgemaakt van alle levensvatbare micro-organismen (parasieten, vegetatieve bacteriën, schimmels, gisten, virussen en/of bacteriesporen), zodanig dat de kans om op een gesteriliseerd medisch hulpmiddel nog een micro-organisme aan te treffen kleiner is dan 1 op 1.000.000.1  Grondige reiniging vooraf is altijd vereist (zie Detail Reiniging van herbruikbaar instrumentarium). Vuil schermt micro-organismen af, waardoor de kans bestaat dat deze micro-organismen het sterilisatieproces kunnen overleven.1
Steriliteit is vereist voor materialen en instrumenten voor kritisch gebruik, zoals instrumenten, katheters, vloeistoffen en dergelijke die rechtstreeks in contact komen met steriele weefsels of organen. Sterilisatie is ook altijd vereist voor vaginale specula om eventuele HPV te elimineren.
Sterilisatie van herbruikbaar instrumentarium kan binnen de huisartsen- en verloskundigenpraktijk in een kleine autoclaaf (stoomsterilisator) plaatsvinden. Sterilisatie met stoom is zeer effectief tegen alle micro-organismen.1  Het standaardproces in een autoclaaf is 134 °C gedurende 3 minuten en 121 °C gedurende 15 minuten.1  Deze manier van sterilisatie is door de hoge temperatuur alleen bruikbaar voor hittebestendige (thermostabiele) materialen.
Stoomsterilisatie veroorzaakt corrosie als het instrument vooraf niet goed gereinigd is. Dit treedt met name op bij instrumenten die door hun ontwerp lastig te reinigen zijn, bijvoorbeeld bij slecht bereikbare holtes of scharnieren.1
Voor controle of het sterilisatieproces adequaat heeft plaatsgevonden, moet de gebruiksinstructie van de autoclaaf opgevolgd worden. Het sterilisatieproces is bijvoorbeeld niet adequaat verlopen als de autoclaaf een storing aangeeft, of als de instrumenten nog zeer vochtig uit de autoclaaf komen en niet snel drogen. Sterilisatie-indicatoren, zoals indicatorstrips of indicatortape, veranderen van kleur na blootstelling aan specifieke temperaturen. Verkleuring garandeert niet dat het sterilisatieproces adequaat heeft plaatsgevonden (dit geeft de autoclaaf zelf aan), maar alleen dat de temperatuur hoog genoeg is geweest. Er moet in geen geval tape op het instrumentarium geplakt worden, omdat dat een bron van vuilophoping kan zijn.
Sterilisatie kan ook plaatsvinden op de Centrale Sterilisatie Afdeling (CSA) van een ziekenhuis of in een sterilisatiebedrijf. Maak dan duidelijke afspraken met het ziekenhuis of bedrijf over de reiniging, desinfectie en verpakking van de materialen na het gebruik en over de wijze van transport.

Achtergrond

De SRI-richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie (herbruikbare) medische hulpmiddelen (2024) beschrijft vaginale specula als semi-kritisch instrumentarium, omdat zij tijdens het gebruik door een niet-steriele lichaamsholte gaan.1  Wel is het altijd nodig om het speculum na reiniging te steriliseren, omdat specula onder andere besmet raken met HPV, dat niet of nauwelijks op andere manieren te doden is. Voor gebruik hoeven vaginale specula echter, na sterilisatie, niet-steriel te blijven. Het verpakt steriliseren en opslaan van specula is vanuit het oogpunt van infectiepreventie niet noodzakelijk.

Overwegingen

• Plaatsing van een spiraal is een invasieve handeling. Bij een invasieve handeling wordt zo schoon mogelijk gewerkt, onder andere door gebruik te maken van steriel instrumentarium (zie Detail Steriel werken en schoon werken). Voorheen werd het speculum voor deze toepassing daarom als kritisch instrumentarium gezien. Het speculum moest gesteriliseerd en verpakt bewaard worden, zodat het instrumentarium steriel bleef tot aan gebruik (spiraalplaatsing). Zoals hierboven beschreven komt het speculum alleen in contact met het slijmvlies en komt het niet in contact met steriel weefsel. Tijdens de plaatsing van een spiraal kan het speculum echter als werkveld gezien worden, waarbij het materiaal van het spiraal in aanraking kan komen met het speculum.
• Indien het speculum niet op de juiste wijze is gereinigd, gesteriliseerd en bewaard, kunnen mogelijk pathogene micro-organismen van buiten de patiënt tijdens de plaatsing overgedragen worden aan de patiënt. Het is daarom van groot belang dat een speculum na sterilisatie schoon wordt opgeslagen om (her)besmetting met micro-organismen te voorkomen.
• De werkgroep acht de kans op een intra-uteriene infectie na plaatsing van een spiraal als gevolg van het gebruik van een gesteriliseerd maar onverpakt bewaard speculum verwaarloosbaar klein, mits het speculum schoon is bewaard. Deze afweging is mede gebaseerd op de aanbevelingen in de SRI Richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie 1  en de werkwijze in de tweede lijn. Daarnaast is onverpakt steriliseren van specula minder belastend voor het milieu.

Conclusie

De werkgroep geeft de keuze tussen 2 mogelijkheden voor het bewaren van een gesteriliseerd speculum voor het plaatsen van een spiraal. Deze keuze is onder andere afhankelijk van de organisatie van de praktijk:

• onverpakt steriliseren en onverpakt maar schoon bewaren van het speculum (in een gesloten, schone, droge en stofvrije omgeving uitsluitend voor specula en volgens het principe first in, first out)
• verpakt steriliseren en verpakt bewaren van het speculum

Achtergrond

• Gesteriliseerd kritisch instrumentarium en andere kritische materialen blijven steriel zolang de verpakking droog en onbeschadigd en niet te oud is. In (te) volle lades is het risico op beschadiging van verpakkingen groot. De houdbaarheid van de steriliteit is afhankelijk van verschillende factoren, zoals het type verpakkingsmateriaal, toepassing van speciale opslagmiddelen en de opslagplaats.
• Gesteriliseerd kritisch instrumentarium dat verpakt in laminaatzakjes bewaard wordt, is 1 maand houdbaar. De houdbaarheid kan worden verlengd tot 6 maanden als deze verpakking in een gesloten bak (uitsluitend voor steriele medische hulpmiddelen) wordt bewaard.
• De houdbaarheid van de steriliteit is afhankelijk van verschillende factoren, zoals het type verpakkingsmateriaal, de manier van verpakken, eventueel transport, het gebruikte opslagmiddel en de opslagplaats. Volgens NEN-norm R5301-4 Houdbaarheid van gesteriliseerde medische hulpmiddelen in instellingen heeft instrumentarium dat in laminaatzakjes gesteriliseerd is een maximale bewaartermijn van een maand (ter garantie van steriliteit). Als deze verpakking in een gesloten bak uitsluitend voor steriele medische hulpmiddelen wordt bewaard, stijgt de houdbaarheid van het gesteriliseerde instrumentarium naar 6 maanden.

Overweging

De NEN-norm lijkt vooral van belang voor instrumentarium waarvan steriliteit geborgd moet zijn, dus voor kritisch instrumentarium dat in aanraking komt met steriel weefsel, zoals bij chirurgische ingrepen.

Conclusies

• Instrumentarium dat in laminaatzakjes gesteriliseerd is, heeft een maximale bewaartermijn van 1 maand (ter garantie van steriliteit).
• Als deze verpakking in een gesloten bak (uitsluitend voor steriele medische hulpmiddelen) wordt bewaard, dan stijgt de houdbaarheid van gesteriliseerd instrumentarium naar 6 maanden.

Vervuild instrumentarium krijgt direct na gebruik een eerste grove voorreiniging en moet daarna zo spoedig mogelijk worden gereinigd. Snelle reiniging voorkomt indrogen van bloed en ander organisch materiaal dat het reinigen bemoeilijkt en het materiaal kan aantasten. Wanneer reiniging op korte termijn niet mogelijk is (arbitrair: binnen 24 uur) moet het instrumentarium tot het moment van reinigen nat bewaard worden in een afsluitbare bak met een bewaarvloeistof met CE-markering. Ververs deze bewaarvloeistof zo nodig tussentijds volgens de gebruiksinstructie van de fabrikant.
Wanneer de praktijk het instrumentarium laat reinigen en steriliseren bij een Centrale Sterilisatie Afdeling (CSA) of sterilisatiebedrijf, kunnen hiermee andere afspraken zijn gemaakt.

• Uit het oogpunt van duurzaamheid is het van belang om zorgvuldig af te wegen of het gebruik van herbruikbaar instrumentarium een duurzamer alternatief vormt dan het gebruik van instrumentarium voor eenmalig gebruik.1  Vanuit duurzaamheidsperspectief heeft herbruikbaar instrumentarium de voorkeur (Gezondheidsraadadvies Verduurzaming van hulpmiddelen in de zorg (2022)), mits reiniging, desinfectie en sterilisatie goed georganiseerd zijn.
• Als herbruikbaar instrumentarium een beperkte levensduur heeft, is het wenselijk dat het zo mogelijk gereviseerd (refurbished) is.1
• Er bestaan tussen praktijken grote verschillen in bijvoorbeeld praktijkpopulatie, praktijkgrootte en praktijkvoering. Het is daarom aan de huisarts(engroep) of verloskundige(ngroep) om zelf een afweging te maken.

• De ruimten in de huisartsen- en verloskundigenpraktijk zijn, afhankelijk van het infectierisico, in te delen in:
  • niet-kritische (openbare) ruimten, zoals entree, gang, wachtkamer, koffieruimte
  • semi-kritische ruimten, zoals spreekkamer, onderzoekkamer, verkleedruimte patiënt, toiletten
  • kritische ruimten, zoals behandelkamer, laboratorium, ruimte waar instrumenten worden gereinigd, gedesinfecteerd of gesteriliseerd
• Deze indeling bepaalt de methode en frequentie van schoonmaken. Indien er gecombineerde ruimten zijn, zoals spreekkamer en behandelkamer, houd dan het meest kritische deel aan voor het maken van onderscheid.
• In het algemeen geldt dat oppervlakken een gering risico vormen voor de transmissie van micro-organismen. In de praktijk is reiniging van vloeren, wanden, meubilair, enzovoorts doorgaans voldoende
• Bij besmetting met bloed of andere lichaamsvochten moeten ruimten, meubilair en voorwerpen gereinigd en gedesinfecteerd worden. Voor kleine oppervlakken heeft een product op alcoholbasis de voorkeur. Voor het desinfecteren van grote oppervlakken (> 0,5m²) is een product op alcoholbasis niet geschikt en wordt een desinfectiemiddel met virucide werking geadviseerd, dat is toegelaten door Ctgb of ECHA.23

Voorbeelden van laboratoriumtests in de huisartsen- en verloskundigenpraktijk zijn urinestriponderzoek en Hb-, CRP- en glucosebepaling na een vingerprik.
Voor richtlijnen ten aanzien van het gebruik van deze zogeheten point of care-tests (POCT) wordt verwezen naar de NHG-Richtlijn Point of care testing in de huisartsenzorg (2015).
De aanbevelingen inzake laboratoriumwerkzaamheden zijn in lijn met de WIP-richtlijn Microbiologische veiligheid in diagnostische laboratoria.24

Het werken met steriele materialen (bijvoorbeeld steriel instrumentarium of steriele handschoenen) draagt bij tot aseptisch handelen. Aseptisch handelen omvat alle maatregelen om het overbrengen van lichaamsvreemde bacteriën (besmetting) te vermijden.
Steriel werken is bij bepaalde ingrepen nodig om bijvoorbeeld een wondinfectie of late bacteriëmie te voorkomen. De huisarts of verloskundige maakt een inschatting of steriel werken geïndiceerd is (voor verloskundigen: zie ook het Verloskundige handelingen met bijbehorende details). Zowel patiëntgebonden factoren als een bepaald type ingreep kunnen het risico op infectie verhogen.

Conform de SRI Richtlijn Desinfectie Huid en slijmvliezen plus puncties37  wordt desinfectie van de huid bij intramusculaire, subcutane en intradermale injecties niet aanbevolen. Hiervan kan worden afgeweken, bijvoorbeeld bij immuungecompromitteerde patiënten. Desinfectie van de huid wordt wel aanbevolen bij het geven van een intra-articulaire injectie, intraveneuze toediening of voorafgaand aan een bloedafname (venapunctie). De aanbeveling om de huid te desinfecteren voor intraveneuze toediening, zoals bij het plaatsen van een infuus, is conform de WIP-richtlijn Intraveneuze toedieningen38  (in herziening tot SRI-richtlijn).

Chirurgische rook die vrijkomt bij onder andere elektrocoagulatie kan bestanddelen bevatten die toxisch, carcinogeen of infectieus zijn, en daarmee dus schadelijk voor de zorgverlener.39 40 41
In een systematisch literatuuronderzoek naar de schadelijkheid van chirurgische rook onder ok-personeel (20 onderzoeken geïncludeerd) bleken in de rook virussen, bacteriën en maligne cellen aanwezig te kunnen zijn. Er is echter geen literatuur die een directe link laat zien tussen de componenten van rook en de transmissie van ziekte.42
Er zijn geen onderzoeken over elektrocoagulatie bij kleine ingrepen (in de eerste lijn). In de WIP-richtlijn Veilig werken in de dermato-venereologie (voor ziekenhuizen) wordt geadviseerd om tijdens elektrocoagulatie van door HPV en andere virussen veroorzaakte aandoeningen een beschermende bril en een ademhalingsbeschermingsmasker te dragen. Ook waarschuwt de richtlijn voor brandgevaar na desinfectie met alcohol.32

Conclusie

• Chirurgische rook die vrijkomt bij elektrocoagulatie kan bestanddelen bevatten die schadelijk zijn voor de zorgverlener.
• Na desinfectie met alcohol moet rekening worden gehouden met brandgevaar.

Overweging

Zorgverleners worden in de huisartsenpraktijk maar zeer beperkt en kortdurend aan chirurgische rook blootgesteld. Omdat een FFP2-ademhalingsbeschermingsmasker al wordt aanbevolen voor andere gebruiksindicaties in de huisartsenpraktijk, heeft de werkgroep ervoor gekozen om dit type masker ook bij elektrocoagulatie te adviseren.

Aanbevelingen

• Tijdens elektrocoagulatie van door HPV en andere virussen veroorzaakte aandoeningen moet de zorgverlener een beschermende bril en een FFP2-ademhalingsbeschermingsmasker dragen.
• Houd bij het gebruik van alcohol als desinfectans bij elektrocoagulatie rekening met brandgevaar. De aangebrachte alcohol moet dan ook voor aanvang van de ingreep volledig zijn verdampt.

Situaties met risico op accidenteel bloedcontact

• Risico op een accidenteel bloedcontact bestaat in situaties zoals:
  • handelingen waarbij werknemers een bepaald scherp voorwerp gebruiken (of daarbij assisteren) zoals het geven van een injectie en het maken van een incisie
  • handelingen waarbij lichaamsvocht kan wegspatten, zoals chirurgische ingrepen, bevallingen en wondverzorging
  • onvoorziene situaties zoals het vallen van een scherp voorwerp, onvoorzien vrijkomen van lichaamsvocht, bijten en andere verwondingen door agressie
  • verwerking van materialen zoals: opruimen en schoonmaken van herbruikbare scherpe voorwerpen, het opruimen van wegwerpmateriaal, vervoer van materiaal of afval, zwerfnaalden
• Onder hoge werkdruk, met name in acute situaties, doet accidenteel bloedcontact zich eerder voor.

Arboregels en aanvullende richtlijnen

• Conform het Arbeidsomstandighedenbesluit art. 4.85 en 4.86 is de werkgever verplicht om periodiek een risicobeoordeling uit te voeren van situaties met scherpe medische hulpmiddelen en waar nodig maatregelen te nemen die de kans op een snij- en/of prikaccident zo veel mogelijk verkleinen.
• Scherpe medische hulpmiddelen zijn bijvoorbeeld messen, naalden, naaldvoerders met naald, scherpe haken en chirurgisch instrumentarium.
• Conform het Arbeidsomstandighedenbesluit art. 4.97 lid 2 is het verplicht om een scherp medisch hulpmiddel met een ingebouwd veiligheids- en beschermingsmechanisme te gebruiken in situaties met kans op letsel of infectie door een scherp medisch hulpmiddel waarbij vervanging door een niet-scherp medisch hulpmiddel niet mogelijk is.
• In de SRI-richtlijn Accidenteel bloedcontact43  is aanvullende informatie te vinden over het beleid voor medisch specialistische zorg, langdurige zorg en de publieke gezondheidszorg.

Omdat 85% van de prikaccidenten zich voordoet in de zorgsector, hebben werkgevers en werknemers uit die sector in Europees verband het initiatief genomen om prikaccidenten aan te pakken. Dat heeft geleid tot Richtlijn 2010/32/EU (2010) die werkgevers in alle EU-lidstaten verplicht om hun medewerkers te beschermen tegen prikaccidenten.
In Nederland is dit vertaald in het Arbeidsomstandighedenbesluit, artikel 4.97. Daarin staat dat medische hulpmiddelen met ingebouwde veiligheids- en beschermingsmechanismen beschikbaar moeten zijn (zoals veilige naaldsystemen) en dat recappen (doppen op injectienaalden terugzetten) verboden is.
Medische hulpmiddelen met ingebouwde veiligheids- en beschermingsmechanismen zijn naalden, chirurgische messen en andere (scherpe) medische hulpmiddelen die een ingebouwde beveiliging hebben zodat de uitvoerende zorgmedewerker zichzelf of een ander er na gebruik niet mee kan besmetten. Dit betekent dat het gebruik van naaldenbekers of -containers alleen niet voldoende is.
Artikel 4.97 is ook van toepassing op vrijwilligers, zie Arbeidsomstandighedenbesluit, artikel 9.5a.

Iedere instelling moet een protocol hebben waarin duidelijk staat vermeld wat te doen bij accidenteel bloedcontact (risico-inschatting, te nemen maatregelen en verdere afspraken over afhandeling van het accident). Dit kan op verschillende manieren zijn geregeld, bijvoorbeeld binnen de instelling via de bedrijfsarts, de GGD, het regionale ziekenhuis of een andere onafhankelijke organisatie.
De Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding (LCI) publiceerde in april 2019 de herziene Richtlijn Prikaccidenten. Deze richtlijn beschrijft het beleid na prik-, bijt-, snij- en spataccidenten met bloed en andere lichaamsvloeistoffen en is gericht op mogelijke blootstelling aan HBV, HCV en hiv. De richtlijn is bedoeld voor alle artsen, verpleegkundigen, deskundigen infectiepreventie en overige zorgverleners die betrokken zijn bij de beoordeling van prikaccidenten.44

• Werkgevers in huisartsen- en verloskundigenpraktijken moeten beleid hebben met betrekking tot de immuun- en vaccinatiestatus van personeel (RI&E, zie Detail Arbowetgeving). Hierin is minimaal het volgende opgenomen:
  • een procedure ten aanzien van de immuun- en vaccinatiestatus van de praktijkmedewerkers (vanaf indiensttreding)
  • een procedure om eventueel aanvullende maatregelen aan te bieden bij een ontoereikende immuun- en vaccinatiestatus
  • specifiek beleid voor praktijkmedewerkers met een verhoogd risico (bijvoorbeeld zwangeren of medewerkers met een zwangerschapswens)
  • de manier waarop het overzicht van de immuun- en vaccinatiestatus van de praktijkmedewerkers wordt ingezet bij een (dreigende) uitbraak
  • wat te doen bij onbeschermde blootstelling aan of mogelijke besmetting met een infectieziekte (bijvoorbeeld profylaxe door middel van passieve immunisatie).
• Aanvullende maatregelen kunnen bestaan uit het aanbieden van (aanvullende) vaccinatie, uitsluiting van specifieke werkzaamheden en/of de toepassing van (extra) persoonlijke beschermingsmiddelen.
• Vanuit de Arbowet is er geen wettelijke vaccinatieverplichting. De werkgever moet echter wel vaccinatie aanbieden naast algemene infectiepreventieve maatregelen, zoals PBM. Het staat de zorgmedewerker dan vrij dit wel of niet te accepteren.
• De Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) staat niet toe dat de werkgever gezondheidsgegevens van medewerkers inventariseert en/of registreert. Geadviseerd wordt dit uit te besteden aan een onafhankelijke derde partij, bijvoorbeeld een arbodienst, bedrijfsarts of vaccinatiebureau. Deze derde partij registreert dan de medische gegevens en vaccinatiestatus van de zorgmedewerkers.43

Hepatitis B

Bij HBV wordt er onderscheid gemaakt in risicolopers en risicovormers. Voor hen geldt verschillend beleid.

Risicolopers

• Huisartsen en praktijkmedewerkers zijn risicolopers voor HBV. Voor hen geldt geen wettelijke vaccinatieplicht en ook geen wettelijke plicht tot registratie van de immuunstatus
• Voor verder beleid inzake HBV-vaccinatie bij zorgverleners, zie LCI-richtlijn Hepatitis B45  en Praktijkrichtlijn Hepatitis B-vaccinatie voor risicolopend personeel.46  Deze richtlijnen beschrijven de betreffende vaccinaties en controles, en het beleid bij non-responders.

Risicovormers

• Verloskundigen zijn risicovormers voor HBV. Voor risicovormers geldt een vaccinatie- en registratieplicht.
• Elke risicovormer moet gevaccineerd zijn tegen HBV, met controle van de respons. Bij non- en hyporesponders en bij vaccinweigeraars moet gecontroleerd worden of zij geïnfecteerd zijn met HBV.
• Voor het beleid bij risicovormers, zie Hepatitis B – Landelijke richtlijn preventie transmissie van hepatitis B van medisch personeel naar patiënten.47

Overige vaccinaties

• Ook wordt nagegaan (door een onafhankelijke derde partij) of de praktijkmedewerker is gevaccineerd in overeenstemming met het Nederlandse Rijksvaccinatieprogramma. Wanneer een praktijkmedewerker niet gevaccineerd is volgens het Rijksvaccinatieprogramma én de desbetreffende infecties niet heeft doorgemaakt in het verleden, dan wordt vaccinatie tegen BMR, DKTP en waterpokken geadviseerd. Het aanbieden van de overige vaccinaties in het Rijksvaccinatieprogramma is twijfelachtig omdat deze infectieziekten weinig voorkomen en de kans op transmissie van deze ziekten in de huisartsen- en verloskundigenpraktijk heel klein is.
• Influenzavaccinatie wordt voor alle medewerkers in de gezondheidszorg geadviseerd om transmissie te voorkomen naar patiënten met een verhoogd risico op een ernstig beloop.
• De Gezondheidsraad adviseert in het Advies Vaccinatie van werknemers: kinkhoest (2024) om vaccinatie tegen kinkhoest aan te bieden aan werknemers die een grotere kans hebben in contact te komen met jonge kinderen die onvoldoende tegen kinkhoest zijn beschermd. Hierbij gaat het om vaccinatie van werknemers in het ziekenhuis, zoals op de afdelingen pediatrie, neonatologie of spoedeisende hulp, maar ook van bijvoorbeeld verloskundigen, werknemers in de kraamzorg en bij consultatiebureaus.
• Als de praktijkmedewerker niet weet of hij een infectieziekte heeft doorgemaakt of is gevaccineerd, kan in overleg een titer worden bepaald. Voor verloskundigen of verloskundig actieve huisartsen is het wenselijk om een serostatus van CMV, parvovirus en varicella zoster te laten bepalen. Voor huisartsen (in opleiding) is het zinvol voorafgaand aan de zwangerschap na te gaan of er risico’s zijn ten aanzien van infectieziekten (zie bijvoorbeeld Veilig werken tijdens zwangerschap (SBOH) met bijbehorende Zwangerschapskaart Infectieziekten).
• De bedrijfsarts kan een rol spelen bij adviezen over onder andere aanvullende diagnostiek of vaccinaties bij (zwangere) werknemers (inclusief werknemers met een zwangerschapswens). Voor werknemers met een zwangerschapswens kan een preventief consult van toegevoegde waarde zijn waarin de risico’s in relatie tot een eventuele zwangerschap worden besproken inclusief de preventieve maatregelen. Een BMR-vaccinatie kan bijvoorbeeld wel vóór, maar niet tijdens de zwangerschap gegeven worden.
• Zie voor meer informatie de Arbocatalogus, de websites van SBOH en KIZA, en het Gezondheidsraadadvies Werknemers en infectieziekten: Criteria voor vaccinatie met Afwegingskader ter bescherming van de werknemer).

• Nederland kent op grond van de Wet publieke gezondheidszorg een meldingsplicht voor een aantal infectieziekten, zodat deze op een adequate manier bestreden kunnen worden. Afhankelijk van de ernst worden de meldingsplichtige infectieziekten ingedeeld in de categorieën A1, A2, B1, B2 en C. Deze indeling is gebaseerd op de mate waarin dwingende maatregelen opgelegd kunnen worden om de bevolking te beschermen. Afhankelijk van de indeling moeten ziekten direct, binnen 24 uur of binnen een werkdag worden gemeld.
• Voor verdere informatie over wat de meldingsplicht betekent, welke infectieziekten meldingsplichtig zijn en de snelheid van melden bij de verschillende meldingsplichtige infectieziekten, zie de informatie van het RIVM over de meldingsplicht, de meldingsnorm en de folder Melden van infectieziekten (2023).
• Bij een uitbraak van een meldingsplichtige infectieziekte, met name uit categorie A of B, kunnen de adviezen over infectiepreventie (welke persoonlijke beschermingsmiddelen, reiniging en desinfectie van ruimten en afvalbeheer) afwijken van wat men gewend is in de huisartsen- of verloskundigenpraktijk. Voor deze specifieke adviezen wordt verwezen naar de ziektespecifieke richtlijnen van de verschillende aandoeningen.

• Een zorgverlener met een infectie kan een besmettingsbron zijn voor patiënten en collega’s. Bij bepaalde infecties moet de zorgverlener een risico-inschatting maken en zo nodig aanvullende maatregelen nemen om besmetting van patiënten te voorkomen. Voorbeelden van aanvullende maatregelen zijn: afzien van het zelf behandelen van patiënten of contact vermijden met risicogroepen zoals immuungecompromitteerde patiënten en pasgeborenen. Als een zorgverlener met een infectieuze aandoening wel patiënten behandelt, dan kan hij zo nodig persoonlijke beschermingsmiddelen gebruiken.
• Bij meldingsplichtige infectieziekten uit groep A2, B1 en B2 zijn wettelijke maatregelen mogelijk, waaronder een verbod op beroepsuitoefening (zie Welke infectieziekten zijn meldingsplichtig?, geraadpleegd november 2024).

Risico-inschatting

Voorbeelden van infecties waarbij de zorgverlener een risico-inschatting moet maken:

• huidinfectie (zoals impetigo)
• nagelriemontsteking
• (aanhoudende) diarree en/ of braken
• kinkhoest (groep B2 meldingsplichtige ziekte; zie voor verdere informatie LCI-richtlijn Kinkhoest48  met daarin de paragraaf Vaccinatie en andere preventieve maatregelen op het werk)
• herpesinfectie van huid of slijmvliezen: zie LCI-richtlijn Herpes simplex).49  Hierin staat: 'Wering van personen met herpes labialis is vanuit volksgezondheidsperspectief niet zinvol. Wel wordt aangeraden extra hygiënemaatregelen te treffen bij verzorgend personeel met actieve herpes labialis en werkzaam met neonaten (tot de leeftijd van 1 maand) of immuno-incompetenten. Maatregelen betreffen het dragen van een mondkapje bij verzorgende werkzaamheden en het in acht nemen van goede handhygiëne.’
• conjunctivitis
• waterpokken
• hepatitis A (groep B2 meldingsplichtige ziekte): zie LCI-richtlijn Hepatitis A.50  Hierin staat: ‘Vanwege besmettelijkheid kan, bij werk in de zorg met direct patiëntencontact en/of werk in de voedselbereiding, pas begonnen worden met re-integratie in het eigen werk vanaf 1 week na het ontstaan van icterus.’
• hepatitis B (groep B2 meldingsplichtige ziekte): zie LCI-richtlijn Hepatitis B .45  Hierin staat; ‘De Commissie preventie iatrogene hepatitis B heeft een richtlijn opgesteld ter preventie van HBV-overdracht in de gezondheidszorg. Zorgverleners die HBV-drager zijn kunnen risicohandelingen uitvoeren onder bepaalde voorwaarden. De belangrijkste voorwaarde is dat er niet meer dan 1000 IU/mL HBV-DNA aantoonbaar mag zijn en dat de viremie minstens eens per 6 maanden wordt gemeten.’
• scabiës
• ook na een opname of werken in een buitenlands ziekenhuis of verpleeghuis is een risico-inschatting nodig in verband met het risico op MRSA/BRMO

• Het afvalbeheer (inzameling, vervoer, verwerking) is in Nederland uitgewerkt naar afvalstromen in zogeheten sectorplannen. Voor een groot deel van het afval uit de gezondheidszorg is sectorplan 19 van toepassing: ‘Afval van gezondheidszorg bij mens of dier’. Onder dit sectorplan valt het afval dat vrijkomt bij diagnostiek, behandeling en preventie van ziekte. Een deel van dit afval wordt aangemerkt als gevaarlijk afval, bijvoorbeeld afval waaraan een infectierisico verbonden is. Met name met deze vorm van afval hebben huisartsen en verloskundigen te maken.
• De overheid stelt eisen op het gebied van hygiëne, opslag en afgifte van risicohoudende medische afvalstoffen. De zorgverlener is verantwoordelijk voor de opslag en de verpakking van de afvalstoffen in zijn praktijk. Het afval met infectierisico mag alleen worden ingezameld door een erkende inzamelaar die voorkomt op de zogeheten VIHB-lijst (VIHB = vervoerder, inzamelaar, handelaar of bemiddelaar van afvalstoffen).
• Naaldcontainers moeten voldoen aan de normen NEN-EN ISO 23907-1 of NEN-EN-ISO 23907-2.43  De eisen zijn:
  • naaldcontainers zijn van hard plastic, ondoordringbaar voor naalden en lekdicht
  • naaldcontainers hebben een voorziening waarmee de naald van de spuit of naaldhouder kan worden gescheiden zonder de naald met de handen aan te raken
  • naaldcontainers zijn zo af te sluiten dat ze niet spontaan open kunnen gaan of heropend kunnen worden

Zijn steriele handschoenen vergeleken met niet-steriele handschoenen aan te bevelen bij het uitvoeren van een vaginaal toucher bij zwangeren?

Achtergrond

Het achterliggende doel van deze vraag is tweeledig: enerzijds het minimaliseren van het risico op zorginfecties. Anderzijds het beschermen van de medewerker tegen biologische agentia.

Methode

Er is een systematische literatuurzoekactie naar systematische reviews (SR’s) en gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s) uitgevoerd in PubMed, Embase, Cinahl en Cochrane in december 2023.

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde 1 RCT op naar het aantal infecties intra partum bij vaginale touchers met steriele versus niet-steriele handschoenen.51

Onderzoekskarakteristieken

Morshedi 2020: In deze RCT onderzochten de auteurs het aantal intrapartuminfecties bij vaginale touchers met steriele handschoenen (n=74) versus met niet-steriele handschoenen (n = 89). De deelnemers in beide groepen waren 18-50 jaar, term (37-41+6wks), hadden intacte vliezen bij opname en kwamen binnen voor een inductie of bij een spontaan begin van de baring. Exclusiecriteria waren pre- of postterme zwangerschappen, (langdurig) gebroken vliezen bij opname, bevestigde infectie of immuungecompromitteerde zwangeren. Zwangeren met een bevestigde groep B-streptokokkeninfectie kregen antibiotica tijdens de baring. Deze aantallen waren niet significant verschillend in beide groepen. Er werd specifiek gekeken naar het aantal gevallen van chorioamnionitis en endometritis. De diagnose werd gesteld volgens de ACOG-definitie en naderhand bevestigd met placentaonderzoek. Er was geen significant verschil in het aantal infecties tussen beide groepen. Het totaal aantal infecties was ook laag: n = 5 (6,7%) in de steriele groep versus n = 6 (6,6%) in de niet-steriele groep (zie Totstandkoming, bijlage 6). De auteurs concluderen dat de steekproefgrootte klein was en dat deze resultaten het best kunnen dienen als pilot voor een groter vervolgonderzoek. Zij besluiten dat het gebruik van niet-steriele handschoenen bij een vaginaal toucher een grote positieve impact zou hebben op zowel de kosten als op het milieu.51

Enkel de uitkomsten intrapartuminfectie en endometritis werden meegenomen in dit onderzoek. In beide gevallen waren de events erg laag en vergelijkbaar. Gezien de kleine omvang van de steekproef en het ontbreken follow-up komen we uit op een zeer lage bewijskracht.

• Het is erg onzeker of er een verschil is in het aantal intrapartuminfecties wanneer een vaginaal toucher wordt uitgevoerd met steriele handschoenen versus niet-steriele handschoenen bij aterme zwangeren met intacte vliezen.
• Het is erg onzeker of er een verschil is in het aantal postpartuminfecties (endometritis) wanneer een vaginaal toucher wordt uitgevoerd met steriele handschoenen versus niet-steriele handschoenen bij aterme zwangeren met intacte vliezen.
• Er is geen bewijs gevonden over het risico op prik- of spatincidenten bij de zorgverlener.
• Er is geen bewijs gevonden over het risico op een streptokokkeninfectie bij zowel moeder als kind.

Zijn steriele handschoenen vergeleken met niet-steriele handschoenen aan te bevelen bij het ontwikkelen van het kind tijdens de partus?

Achtergrond

Het achterliggende doel van deze vraag is tweeledig: enerzijds het minimaliseren van het risico op zorginfecties. Anderzijds het beschermen van de medewerker tegen biologische agentia.

Methode

Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed, Embase, Cinahl en Cochrane in december 2023.

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde geen relevante onderzoeken op die een rechtstreeks antwoord gaven op de uitgangsvraag.

In de search naar een antwoord op de vraag welke handschoenen (steriel versus niet-steriel) moeten worden gehanteerd bij het ontwikkelen van het kind tijdens de partus, vonden we geen directe antwoorden in de literatuur.

Zijn steriele handschoenen vergeleken met niet-steriele handschoenen aan te bevelen bij het plaatsen van een episiotomie tijdens de partus?

Achtergrond

Het achterliggende doel van deze vraag is tweeledig: enerzijds het minimaliseren van het risico op zorginfecties. Anderzijds het beschermen van de medewerker tegen biologische agentia.

Methode

Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed, Embase, Cinahl en Cochrane in december 2023.

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde geen relevante onderzoeken op die een rechtstreeks antwoord gaven op de uitgangsvraag.

In de search naar een antwoord op de vraag welke handschoenen (steriel versus niet-steriel) moeten worden gebruikt bij het plaatsen van een episiotomie tijdens de partus, vonden we geen directe antwoorden in de literatuur.

Zijn steriele handschoenen vergeleken met niet-steriele handschoenen aan te bevelen bij het inspecteren van vaginaal bloedverlies waarbij de labia gespreid moeten worden?

Achtergrond

Het achterliggende doel van deze vraag is tweeledig: enerzijds het minimaliseren van het risico op zorginfecties. Anderzijds het beschermen van de medewerker tegen biologische agentia.

Methode

Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed, Embase, Cinahl en Cochrane in december 2023.

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde geen relevante onderzoeken op die een rechtstreeks antwoord gaven op de uitgangsvraag.

In de search naar een antwoord op de vraag welke handschoenen (steriel versus niet-steriel) moeten worden gehanteerd bij het plaatsen van een episiotomie tijdens de partus, vonden we geen directe antwoorden in de literatuur.

Zijn steriele handschoenen vergeleken met niet-steriele handschoenen aan te bevelen bij het (ont)hechten van een ruptuur of episiotomie?

Achtergrond

Het achterliggende doel van deze vraag is tweeledig: enerzijds het minimaliseren van het risico op zorginfecties. Anderzijds het beschermen van de medewerker tegen biologische agentia.

Methode

Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed, Embase, Cinahl en Cochrane in december 2023.

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde 2 RCT’s op naar het aantal infecties bij het hechten van een ruptuur of episiotomie. De literatuur beschreef andere laesies dan ruptuur of episiotomie, maar wel vergelijkbare situaties. De werkgroep was van mening dat deze literatuur voldeed om te beschrijven.27 61

Onderzoekskarakteristieken

• Perelman 2004: Deze multicentrische RCT vergeleek in 3 Canadese spoedafdelingen het aantal infecties bij het hechten van een traumatische laesie met steriele handschoenen (n = 408) versus niet-steriele handschoenen (n = 408). Het aantal wondinfecties was 6,1% (95%-BI 3,8 tot 8,4) in de steriele groep versus 4,4% (95%-BI 2,4 tot 6,4) in de niet-steriele groep. Het relatieve risico op een infectie was 1,37 (95%-BI 0,75 tot 2,52). De auteurs vonden geen klinisch relevant verschil in het aantal infecties bij gebruik van steriele versus niet-steriele handschoenen.27
• Zwaans 2022: Deze multicentrische RCT in 3 Nederlandse spoedafdelingen vergeleek het aantal infecties bij het hechten van een traumatische laesie met steriele handschoenen (en kompressen) (n = 747) versus niet-steriele handschoenen (en kompressen) (n = 733). Het aantal wondinfecties in de steriele groep was 6,8% (95%-BI 4,0 tot 7,5) versus 5,7% (95%-BI 5,1 tot 8,8) in de niet-steriele groep. Het standaard gemiddelde verschil (SMD) voor het aantal infecties −1,1% (95%-BI −3,7 tot 1,5).61  Zie Totstandkoming, bijlage 6.

Enkel de globale uitkomstmaat risk for infection werd meegenomen in beide geïncludeerde RCT’s. De onderzoeken hadden een lage power en waren indirect gerelateerd aan het thema, wat zorgt voor een zeer lage bewijskracht van de conclusies.

• Het is erg onzeker of er een verschil is in infectierisico tussen het gebruik van niet-steriele handschoenen en steriele handschoenen bij het hechten van een ruptuur of een episiotomie.
• Er is geen bewijs gevonden over het risico op prik- of spatincidenten bij de zorgverlener.
• Er is geen bewijs gevonden over het risico op een streptokokkeninfectie bij zowel moeder als kind.

Wat is het infectierisico wanneer we een ruptuur of episiotomie hechten zonder eerst te desinfecteren?

Achtergrond

Het achterliggende doel van deze vraag is het minimaliseren van het risico op zorginfecties.

Methode

Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed, Embase, Cinahl en Cochrane in december 2023.

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde geen relevante onderzoeken op die een rechtstreeks antwoord gaven op de uitgangsvraag.

In de search naar een antwoord of een ruptuur of episiotomie eerst dient gedesinfecteerd te worden alvorens te hechten, werd geen literatuur gevonden.

Welke aanvullende hygiënemaatregelen moet je als verloskundige treffen tijdens het begeleiden van een badbevalling? Voor deze vraag werd geen PICO opgesteld, maar breed gezocht door de documentalist.

Achtergrond

Het achterliggende doel van deze vraag is het minimaliseren van het risico op zorginfecties.

Methode

Er is een literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed, Embase, Cinahl en Cochrane in december 2023.
 

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde geen relevante onderzoeken op die een rechtstreeks antwoord gaven op de uitgangsvraag.

In de search naar een antwoord welke aanvullende hygiënemaatregelen je als verloskundige moet treffen tijdens het begeleiden van een badbevalling, werd geen literatuur gevonden.

Achtergrond

• Rondom de partus geven met name de volgende handelingen een risico op spatten:
  • actief breken van de vliezen
  • zetten van een episiotomie
  • geven van fundusexpressie
  • de geboorte van het kind
  • de geboorte van de placenta
  • hechten
  • assisteren bij een onderwaterbevalling
• In de KNOV-richtlijn Hygiëne en infectiepreventie in de eerstelijns verloskundige praktijk uit 2004 werden de volgende conclusies getrokken [KNOV 2004]
  • Uit diverse onderzoeken blijkt dat verloskundige zorgverleners een hoog risico hebben op spetters in het gezicht.
  • De kans om geïnfecteerd te raken met hiv door spetters besmet bloed die op slijmvliezen terechtkomen, is zeer klein (< 0,09%).
  • Er is geen eenduidigheid in de literatuur over het nut van chirurgische maskers om de patiënt te beschermen tegen micro-organismen van de zorgverlener.
  • Er is geen onderzoek voorhanden dat aantoont dat het dragen van chirurgische maskers de zorgverlener beschermt tegen infecties door micro-organismen van de patiënt.

Overwegingen

• De SRI-richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen adviseert het gebruik van zowel een beschermende bril als een mond-neusmasker bij handelingen waarbij de kans op spatten en spuiten aanwezig is, zoals tijdens de partus.
• Verloskundige zorgverleners ervaren gezichtsbeschermers als een belemmering voor de (non)verbale communicatie tijdens de partus.
• De hiv- en HbsAg-status van vrijwel alle zwangeren is bekend door de routinematige screening bij 12 weken zwangerschap.
• Vrijwel alle eerstelijns (verloskundige) zorgverleners zijn geïmmuniseerd tegen HBV.
• Zwangeren die tot de risicogroep voor HCV behoren (intraveneuze druggebruikers, dialysepatiënten, vrouwen met frequente bloedtransfusies in de voorgeschiedenis) behoren in principe niet tot de eerstelijnspopulatie, maar dit is geen garantie dat een verloskundig zorgverlener niet toch een patiënt met HCV treft.
• Er is een kleine kans dat er naast (hepatitis of hiv) onbekende en nog niet onderkende bloedoverdraagbare aandoeningen zijn (denk ook aan de ‘window-fase’).

Conclusie

• Gezichtsbeschermers worden idealiter gedragen in iedere situatie waarbij er een risico is op spatincidenten en in ieder geval bij een patiënt met een hoog risico op een ernstige infectieuze aandoening.
• Het lijkt verdedigbaar dat de verloskundige zorgverlener in de eerste lijn tijdens de partus zelf een risico-inschatting maakt om al dan niet gezichtsbescherming te gebruiken, mede gezien de bekende hiv- en HbsAg status van zwangeren.

Wat is het correcte afvoerbeleid van een placenta geboren in de thuissituatie? Dit detail bevat een samenvatting van de relevante beleidsdocumenten.

• Volgens het Ministerie van Infrastructuur en Milieu valt een placenta onder Euralcode 180102 (‘niet-infectieuze lichaamsdelen en organen’). Het landelijk afvalbeheerplan 2017-2029 stelt dat stoffen die onder deze code vallen om ethische redenen niet mogen worden gedecontamineerd, maar voor verbranding moeten worden afgevoerd naar een speciaal daarvoor vergunde installatie (specifiek vergund om ziekenhuisafval te verbranden) [Rijkswaterstaat 2017].
• In het huidige beleid valt een placenta in de thuissituatie onder huishoudelijk afval. In de polikliniek moeten de regels van het de kliniek gevolgd worden. Overigens vallen lichaamsdelen en organen die vloeibaar bloed of excreet bevatten dat tijdens transport zou kunnen vrijkomen wél onder afval met infectierisico. Deze lichaamsdelen en organen moeten wél gescheiden van het overige afval worden aangeleverd aan de afvalverwerker.
• Bij navraag bevestigde Rijkswaterstaat dat bovenstaande handelwijze nog steeds geldig is voor de thuissituatie. Het afval ontstaat in het huishouden en is daarmee huishoudelijk afval; je zou de handelwijze ook niet hoeven toetsen aan het afvalbeheerplan van het Ministerie van Infrastructuur en Milieu. Het afval zal, ook als het wordt nagescheiden, alsnog worden gesorteerd naar restafval en daarmee worden verbrand. Met ‘speciaal daarvoor vergunde installatie’ wordt in dit geval een reguliere afvalverbrandingsinstallatie bedoeld die een vergunning voor het verbranden van afvalstoffen heeft.
• In de literatuur worden rituelen beschreven voor het omgaan met de placenta. Deze variëren van rituele verbranding en begraven in de tuin tot placentofagie [Baergen 2013; Burns 2014]. Zo zal het ook voorkomen dat patiënten die in een ziekenhuissetting bevallen, de placenta willen meenemen om deze rituelen te kunnen uitvoeren. Het is van belang hierbij te handelen met respect voor culturele wensen en opvattingen hieromtrent [Moeti 2023].