NHG-Behandelrichtlijn

Menstruatie-uitstel

Auteurs:
Wichers IM, Bouma M, Verduijn MM

Kernboodschappen

Naar Samenvatting ›
  • Vrouwen die hormonale anticonceptie met combinatiepreparaten gebruiken, kunnen de stopweek overslaan om de menstruatie uit te stellen.
  • Vrouwen die geen hormonale anticonceptie gebruiken, kunnen de menstruatie 1 tot 14 dagen uitstellen door tijdelijk een progestageen te gebruiken.
  • Vrouwen die geen hormonale anticonceptie gebruiken, maar de menstruatie > 14 dagen willen uitstellen, worden verwezen naar NHG-Standaard Anticonceptie.

Inleiding

Naar Samenvatting ›

Scope

Naar Samenvatting ›

Handvatten voor het gebruik van medicatie om de menstruatie (tijdelijk) uit te stellen. 

Achtergronden

Naar Samenvatting ›

Begrippen

Naar Samenvatting ›
  • Hormonale combinatiepreparaten: anticonceptiemiddelen met de combinatie oestrogenen en progestagenen (pil, vaginale ring of pleister). 

  • Hormonale anticonceptie: bestaat uit combinatiepreparaten en methoden met alleen progestagenen (pil, prikpil, implantatiestaafje, hormoonspiraal). 

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›
  • Huisartsen worden 26,4 maal per 1000 persoonsjaren per jaar geconsulteerd door jonge vrouwen (12-18 jaar) om de menstruatie uit te stellen (ICPC-code: X10). De incidentie neemt hierna af tot respectievelijk 8,2, 8,7 en 4,0 per 1000 persoonsjaren per jaar in de leeftijdscategorieën 19-24 jaar, 25-44 jaar en 45-64 jaar (zie Details). 

  • Een reden voor het verzoek om uitstel kan medisch van aard zijn, zoals een geplande operatie, hevig menstrueel bloedverlies (zie NHG-Standaard Vaginaal bloedverlies) of een andere aan de menstruatie gerelateerde klacht, maar waarschijnlijk is de reden vaker niet-medisch, bijvoorbeeld een vakantie, een speciale gelegenheid of een sportevenement (zie Details). 

Details
Epidemiologie van uitstel menstruatie

Cijfers zijn afkomstig van de zorgregistraties van het NIVEL. In 2014 leverden 433 huisartsenpraktijken gegevens, met in totaal 1.730.681 ingeschreven patiënten, met in totaal 1.665.699 patiëntjaren. De methodologische verantwoording voor cijfers over het gebruik van huisartsenzorg staan beschreven in Zorgregistraties eerste lijn. 1 Het aantal persoonsjaren is het aantal jaren dat een patiënt is ingeschreven in de praktijk.

Achterliggende redenen voor uitstel menstruatie

In een Engels onderzoek naar het aantal voorschriften voor 5 mg norethisteron uit de elektronische database van huisartsen in de periode 1995-1999 werd een piek van het aantal voorschriften gezien in de zomerperiode en een kleinere piek voor kerstmis. 2 De auteurs van dit artikel concludeerden dat deze piek het best verklaard kon worden door een wens om de menstruatie uit te stellen in verband met vakantie.

Etiologie

Naar Samenvatting ›
  • Bij vrouwen die geen hormonale anticonceptie gebruiken, dalen de oestrogeen- en progestageenspiegels rond dag 26 van de cyclus door degeneratie van het corpus luteum. Hierdoor wordt het in de luteale fase opgebouwde endometrium afgestoten. Bij uitstel van de menstruatie met een progestageen voorkomt het progestageen een daling van de progesteronspiegel en daarmee afstoting van het endometrium, zoals dit normaal gesproken plaatsvindt rond dag 26 van de cyclus. 

  • Bij vrouwen die combinatiepreparaten gebruiken, vindt er geen ovulatie plaats en wordt bloedverlies in de stopweek veroorzaakt door het plotseling dalen van de oestrogeen- en progestageenspiegels, waardoor afstoting van (gering) opgebouwd endometrium plaatsvindt. Het doorslikken van combinatiepreparaten tijdens de stopweek voorkomt deze onttrekkingsbloeding. 

Richtlijnen diagnostiek

Naar Samenvatting ›

Anamnese

Naar Samenvatting ›

Vraag naar: 

  • gebruik van hormonale anticonceptie 

  • contra-indicaties voor hormonale anticonceptie (of heroverweeg deze bij vrouwen die al hormonale anticonceptie gebruiken): een voorgeschiedenis van myocardinfarct, ischemisch cerebrovasculair accident, veneuze trombo-embolie of trombofilie (zie Details), ernstige leverfunctiestoornissen, cholestatische icterus tijdens de zwangerschap, hormoonafhankelijke tumoren 

  • migraine met aura 

  • veneuze trombo-embolie bij familieleden 

  • medicatiegebruik: sint-janskruid, rifampicine, rifabutine, anti-epileptica 

  • roken 

  • gewenste duur en reden van het uitstel 

  • borstvoeding en sluit een zwangerschap uit 

Wordt nog geen hormonale anticonceptie gebruikt, vraag dan ook naar:  

  • de laatste menstruatie 

  • de cyclusduur en -regelmaat 

Details
Betekenis trombofilie

Trombofilie betekent letterlijk: een verhoogde stollingsneiging. Het wordt als overkoepelende term gebruikt voor verscheidende factoren die leiden tot een verhoogde stollingsneiging en een verhoogd risico op veneuze trombo-embolie. Er zijn zowel erfelijke als verworven risicofactoren van trombofilie. Erfelijke risicofactoren zijn factor-V-Leiden, de protrombine G20210A mutatie, proteïne-C-, proteine-S- of antitrombine-deficiëntie. De verworven risicofactoren zijn het antifosfolipidensyndroom (positieve lupus anticoagulans of anticardiolipine antistoffen) of verhoogde factor VIII (verhoogd bij operatie of ziekte en soms familiair).

Evaluatie

Naar Samenvatting ›
  • Bij de wens tot uitstel van de menstruatie worden 2 groepen onderscheiden. 

    • Vrouwen die een hormonaal combinatiepreparaat gebruiken (pil, vaginale ring of pleister). 

    • Vrouwen die geen hormonale anticonceptie gebruiken. 

  • Voor het beleid bij contra-indicaties, migraine met aura, veneuze trombo-embolie bij familieleden, medicatiegebruik, roken en borstvoeding, zie NHG-Standaard Anticonceptie

  • Ontraad een progestageen bij: 

    • een actuele veneuze trombo-embolie 

    • onverklaard vaginaal bloedverlies 

    • progestageenafhankelijke tumoren, zoals een mammacarcinoom 

    • ernstige leverfunctiestoornissen 

Richtlijnen beleid

Naar Samenvatting ›

Voorlichting

Naar Samenvatting ›

Vrouwen die een hormonaal combinatiepreparaat gebruiken (pil, vaginale ring of pleister)

Naar Samenvatting ›

Leg uit dat: 

  • het mogelijk is de stopweek over te slaan en direct aansluitend met een nieuwe pilstrip, vaginale ring of pleister te starten (zie Details) 

  • gebruik van een tweedegeneratiepreparaat de voorkeur heeft (zie ook NHG-Standaard Anticonceptie

  • continu gebruik van deze vormen van anticonceptie veilig is bevonden voor de periode van 1 jaar (langere termijn is niet onderzocht) 

  • er theoretisch geen redenen zijn om aan te nemen dat continu gebruik meer risico’s met zich meebrengt dan cyclisch gebruik 

  • bij continu gebruik van anticonceptie de kans op doorbraakbloedingen toeneemt met de duur van het gebruik; in dat geval wordt geadviseerd 4 tot 7 stopdagen in te lassen. Op basis van haar ervaring met het moment waarop doorbraakbloedingen ontstaan, kan de vrouw vooruitlopend daarop besluiten elke 2, 3 of 4 maanden een stopweek in te lassen 

Details
Continueren van hormonale combinatiepreparaten

Achtergrond

Vrouwen die hormonale combinatiepreparaten gebruiken benaderen soms de huisarts om te weten of het veilig is de stopweek over te slaan en voor welke periode. Het continu gebruik van combinatiepreparaten is niet wettelijk geregistreerd.

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit en wat is de veiligheid van het continueren van hormonale combinatiepreparaten in vergelijking met cyclisch gebruik bij vrouwen?

Cruciale uitkomstmaten

• bloedingen (aantal bloedingsdagen en spotting; bloedingsdag is gedefinieerd als een bloeding waarvoor verband nodig is);
• endometriumdikte of histologie;
• niet-ernstige bijwerkingen;
• zwangerschap;
• ernstige bijwerkingen zoals veneuze trombo-embolie (VTE).

Voor het beantwoorden van deze vraag werd gebruikgemaakt van een Cochrane-review 3 van voldoende kwaliteit (AMSTAR-score 10/11) (zie ook NHG-Standaard Anticonceptie, waar de eerdere versie van deze review werd beschreven). Alleen de als relevant benoemde uitkomstmaten worden hieronder beschreven. In de review werden de volgende uitkomstmaten gebruikt: compliantie, tevredenheid, menstruatiegerelateerde klachten, stoppen van hormonale anticonceptie en stoppen van hormonale anticonceptie door bloedingen.

Resultaat

Beschrijving onderzoeken

In de review waren twaalf onderzoeken met 3641 vrouwen geïncludeerd waarbij continu en verlengd versus cyclisch gebruik van hormonale combinatiepreparaten werd vergeleken. Verlengd gebruik van anticonceptie werd gedefinieerd als > 28 dagen, cyclisch gebruik als langer dan 21 en korter dan 28 dagen.

Kwaliteit van bewijs

De onderzoeken in deze review waren van goede kwaliteit. Echter, pooling van de resultaten was voor geen van de uitkomstmaten mogelijk door de verscheidenheid in preparaten en de wisselende duur van gebruik.

Effectiviteit

Bloedingen. Deze uitkomstmaat is in elf onderzoeken meegenomen. Over het algemeen waren er minder bloedingsdagen in de continue groep, maar dit ging vaak gepaard met meer spotting (zes onderzoeken). In drie onderzoeken werd er geen verschil gevonden tussen continu/verlengd en cyclisch gebruik van anticonceptie.

Bijwerkingen

Niet-ernstige bijwerkingen. Er werden geen statistische verschillen gevonden in bijwerkingen (hoofdpijn, misselijkheid en gevoeligheid van borsten) tussen de twee groepen in de verschillende onderzoeken, of minder klachten bij continu cq verlengd gebruik.
Endometriumdikte of histologie. Deze uitkomstmaat is in vier onderzoeken meegenomen. In geen van de onderzoeken werden endometriumdiktes > 5 mm gemeten of werd afwijkende histologie gevonden.
Zwangerschappen. Het aantal zwangerschappen in de onderzoeken was zeer laag (range 0-4) en onderling niet te vergelijken door de kleine onderzoekspopulaties.
Ernstige bijwerkingen. In tien onderzoeken werden geen ernstige bijwerkingen gerapporteerd. In één onderzoek waren drie ernstige bijwerkingen waaronder een VTE, cholecystitis en verergering van depressie. In een ander onderzoek werd één VTE, een cholecystitis en een leiomyosarcoom gerapporteerd.

Conclusie

Er lijkt geen bezwaar te zijn tegen het continueren van anticonceptie, alhoewel langetermijneffecten (langer dan 1 jaar) niet bekend zijn.

Overweging

De onderzoeken die in deze review zijn opgenomen zijn van goede kwaliteit, maar gezien de wisselende samenstelling en duur van anticonceptie was een meta-analyse niet mogelijk. Daarnaast waren de populaties in de onderzoeken te klein om een uitspraak te kunnen doen over de effectiviteit van de anticonceptie en ernstige bijwerkingen.
Over het algemeen traden er minder bloedingsdagen op in de continue of verlengde anticonceptiegroep, alhoewel dit soms gepaard ging met meer spotting.
Er zijn in de onderzoeken geen ernstige bijwerkingen gezien van continueren of verlengd gebruiken van anticonceptie (oraal/ring/pleister), alhoewel het aantal VTE’s en zwangerschappen in de onderzoeken te laag was en de onderzoekspopulaties te klein om onderling te vergelijken.
Het lijkt daarom veilig vrouwen te adviseren de hormonale anticonceptie aansluitend te gebruiken voor de periode van ten minste 1 jaar. Theoretisch zijn er geen gronden om aan te nemen dat continu gebruik meer risico’s met zich meebrengt dan cyclisch gebruik.

Aanbeveling

Het gebruik van hormonale combinatiepreparaten zonder stopweek is een mogelijkheid bij vrouwen die een menstruatie willen vermijden. Ten aanzien van de duur van continueren is het veilig dit te doen voor de periode van ten minste 1 jaar.

Vrouwen die geen hormonale anticonceptie gebruiken

Naar Samenvatting ›

Maak een onderscheid tussen vrouwen die < 14 dagen of > 14 dagen de menstruatie willen uitstellen.

Bij de wens tot uitstel van de menstruatie < 14 dagen
Naar Samenvatting ›

Leg uit dat: 

  • de vrouw zeker moet zijn dat (de kans op) zwangerschap is uitgesloten 

  • het mogelijk is te starten met een progestageen (norethisteron of lynestrenol) (zie Details) 

  • 2 tot 3 dagen na het stoppen met het progestageen een (forse) onttrekkingsbloeding optreedt 

  • het progestageen in deze periode niet beschermt tegen zwangerschap 

  • onthouding of aanvullende barrièremiddelen noodzakelijk zijn om zwangerschap te voorkomen (zie NHG-Standaard Anticonceptie

Details
Uitstel van de menstruatie met progestageen

Achtergrond

De huisarts wordt met enige regelmaat geconsulteerd met het verzoek om medicatie voor het uitstellen van de menstruatie. Er is veel ervaring met het gebruik van progestagenen voor uitstel van de menstruatie. De vraag is of dit ook is onderzocht voor deze indicatie.

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit en wat is de veiligheid van progestagenen in vergelijking met placebo of alternatieve behandeling voor uitstel van de menstruatie bij vrouwen?

Cruciale uitkomstmaten

• bloedingen (aantal bloedingsdagen en spotting; bloedingsdag is gedefinieerd als een bloeding waarvoor verband nodig is);
• niet-ernstige bijwerkingen;
• zwangerschap;
• ernstige bijwerkingen zoals veneuze trombo-embolie (VTE).
Er is een systematisch literatuuronderzoek verricht met de bovenstaande zoekvraag. Er werden geen gepubliceerde onderzoeken gevonden.

Resultaat

Effectiviteit en veiligheid van progestagenen voor uitstel van de menstruatie zijn onbekend door het gebrek aan gepubliceerd onderzoek.

Conclusie

Geen conclusie mogelijk door het gebrek aan gepubliceerd onderzoek.

Overweging

Er zijn geen onderzoeken gepubliceerd naar het gebruik van progestagenen voor uitstel van de menstruatie. Lynestrenol en norethisteron zijn echter wel op basis van (niet-gepubliceerd) registratieonderzoek in Nederland geregistreerd voor het uitstellen van menstruatie.

  • Progestagenen voor hevig menstrueel bloedverlies

​​​​De onderzoeken die verricht zijn met een vergelijkbare dosering progestagenen voor hevig menstrueel bloedverlies beschreven de volgende bijwerkingen: hoofdpijn, gastro-intestinale klachten, gewichtstoename, huidveranderingen en gevoelige borsten. 4 Aangezien er geen placebo vergelijkend onderzoek gepubliceerd is, kunnen deze bijwerkingen niet met zekerheid aan progestageengebruik toegeschreven worden. Er is in deze onderzoeken niet gekeken naar het risico op zwangerschap of veneuze trombo-embolie.

  • Progestagenen als anticonceptiva

De progestagenen die gebruikt worden voor anticonceptie zijn wel onderzocht, maar verschillen van de dosering voor uitstel van de menstruatie. Een lage dosering progestageen (desogestrel 75 microg, levonogestrel 30 microg, norethisteron 350 microg) geeft geen verhoogd risico op trombose (zie NHG-Standaard Anticonceptie), 5 6 terwijl een intramusculaire toediening van een hoge dosering progestageen (medroxyprogesteron 150 mg) wel een verhoogd risico op trombose geeft (zie NHG-Standaard Anticonceptie). Alhoewel de bovenstaande onderzoeken niet een-op-een vergelijkbaar zijn met de dosering progestageen die voor uitstel van de menstruatie wordt gegeven, zijn ze bij gebrek aan ander onderzoek wel meegenomen in de overweging.
Het voorschrijven van een progestageen voor de indicatie ‘uitstel menstruatie’ wordt veilig geacht op basis van de wettelijke registratie, de ervaring en de korte duur van gebruik.

Aanbeveling

Voor uitstel van de menstruatie bij vrouwen die geen hormonale combinatiepreparaten gebruiken kan lynestrenol of norethisteron veilig kortdurend gebruikt worden.

Bij de wens tot uitstel van de menstruatie > 14 dagen
Naar Samenvatting ›

Leg uit dat het mogelijk is te starten met een combinatiepreparaat (voor de overwegingen in overleg met de patiënt, zie NHG-Standaard Anticonceptie).

Thuisarts

Naar Samenvatting ›

Verwijs naar de informatie over menstruatie-uitstel op Thuisarts.nl, die is gebaseerd op deze NHG-Behandelrichtlijn. 

Medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›

Vrouwen die een hormonaal combinatiepreparaat gebruiken (pil, vaginale ring of pleister)

Naar Samenvatting ›
  • Adviseer bij gebruik van een eenfasepreparaat: 

    • in de stopweek (of zolang het wenselijk is) door te gaan en een nieuwe pilstrip, ring of pleister (off-label) te gebruiken 

    • na de uitgestelde periode een stopweek in te lassen of de pil, ring of pleister te continueren indien het bevalt 

  • Let op de orale eenfasepreparaten met placebopillen in de strip (ethinylestradiol/drospirenon en estradiol/nomegestrol). Adviseer deze placebopillen niet te slikken, maar laat de vrouw aansluitend aan de laatste werkzame tablet beginnen met een nieuwe strip. 

  • Adviseer bij gebruik van een driefasepreparaat

    • in de stopweek door te gaan met gebruiken van de laatste 7 tabletten van een nieuwe pilstrip gedurende maximaal 7 dagen 

    • na de uitgestelde periode een stopweek in te lassen 

    • bij een wens tot langer uitstellen te overwegen om een eenfasepreparaat te gaan gebruiken 

  • Let op bij gebruik van estradiol/dienogest. Deze pil is nooit onderzocht op de effectiviteit en veiligheid voor gebruik zonder stopweek. 

Vrouwen die geen hormonale anticonceptie gebruiken

Naar Samenvatting ›

De hiernavolgende progestagenen worden als gelijkwaardig beschouwd (zie Vrouwen die een hormonaal combinatiepreparaat gebruiken (pil, vaginale ring of pleister)). Heeft de vrouw hevige menstruaties, overweeg dan een hogere dagdosering (3 dd in plaats van 2 dd) om doorbraakbloedingen te voorkomen. De duur van uitstel is de periode tussen de verwachte menstruatie en de verwachte onttrekkingsbloeding (2 tot 3 dagen na het stoppen met het progestageen). 

Lynestrenol
Naar Samenvatting ›
  • Adviseer 1-2 weken vóór de verwachte menstruatie te starten met 1 tablet lynestrenol, 1 dd 5 mg, en stel de menstruatie niet > 14 dagen uit, όf 

  • Adviseer 3-6 dagen vóór de verwachte menstruatie te starten met 1 tablet lynestrenol, 2-3 dd 5 mg, en stel de menstruatie niet > 7 dagen uit.

Norethisteron
Naar Samenvatting ›

Adviseer 3 dagen vóór de verwachte menstruatie te starten met 1 tablet norethisteron, 2-3 dd 5 mg, en stel de menstruatie niet > 7-11 dagen uit. 

Referenties

  1. NIVEL. Incidentie- en prevalentiecijfers van gezondheidsproblemen in de Nederlandse huisartsenpraktijk in 2014. Ga naar bron: NIVEL. Incidentie- en prevalentiecijfers van gezondheidsproblemen in de Nederlandse huisartsenpraktijk in 2014.
  2. Shakespeare J, Neve E, Hodder K. Is norethisterone a lifestyle drug? Results of database analysis. BMJ. 2000 Jan 29;320(7230):291.
  3. Edelman A, Micks E, Gallo MF, Jensen JT, Grimes DA. Continuous or extended cycle vs. cyclic use of combined hormonal contraceptives for contraception. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jul 29;7:CD004695.
  4. Hickey M, Higham J, Fraser IS. Progestogens versus oestrogens and progestogens for irregular uterine bleeding associated with anovulation. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD001895.
  5. Lidegaard Ø, Løkkegaard E, Svendsen AL, Agger C. Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism: national follow-up study. BMJ. 2009 Aug 13;339:b2890.
  6. Vinogradova Y, Coupland C, Hippisley-Cox J. Use of combined oral contraceptives and risk of venous thromboembolism: nested case-control studies using the QResearch and CPRD databases. BMJ. 2015 May 26;350:h2135.