Menstruatie-uitstel

Cijfers zijn afkomstig van de zorgregistraties van het NIVEL. In 2014 leverden 433 huisartsenpraktijken gegevens, met in totaal 1.730.681 ingeschreven patiënten, met in totaal 1.665.699 patiëntjaren. De methodologische verantwoording voor cijfers over het gebruik van huisartsenzorg staan beschreven in Zorgregistraties eerste lijn. 1 Het aantal persoonsjaren is het aantal jaren dat een patiënt is ingeschreven in de praktijk.

In een Engels onderzoek naar het aantal voorschriften voor 5 mg norethisteron uit de elektronische database van huisartsen in de periode 1995-1999 werd een piek van het aantal voorschriften gezien in de zomerperiode en een kleinere piek voor kerstmis. 2 De auteurs van dit artikel concludeerden dat deze piek het best verklaard kon worden door een wens om de menstruatie uit te stellen in verband met vakantie.

Trombofilie betekent letterlijk: een verhoogde stollingsneiging. Het wordt als overkoepelende term gebruikt voor verscheidende factoren die leiden tot een verhoogde stollingsneiging en een verhoogd risico op veneuze trombo-embolie. Er zijn zowel erfelijke als verworven risicofactoren van trombofilie. Erfelijke risicofactoren zijn factor-V-Leiden, de protrombine G20210A mutatie, proteïne-C-, proteine-S- of antitrombine-deficiëntie. De verworven risicofactoren zijn het antifosfolipidensyndroom (positieve lupus anticoagulans of anticardiolipine antistoffen) of verhoogde factor VIII (verhoogd bij operatie of ziekte en soms familiair).

Achtergrond

Vrouwen die hormonale combinatiepreparaten gebruiken benaderen soms de huisarts om te weten of het veilig is de stopweek over te slaan en voor welke periode. Het continu gebruik van combinatiepreparaten is niet wettelijk geregistreerd.

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit en wat is de veiligheid van het continueren van hormonale combinatiepreparaten in vergelijking met cyclisch gebruik bij vrouwen?

Cruciale uitkomstmaten

• bloedingen (aantal bloedingsdagen en spotting; bloedingsdag is gedefinieerd als een bloeding waarvoor verband nodig is);
• endometriumdikte of histologie;
• niet-ernstige bijwerkingen;
• zwangerschap;
• ernstige bijwerkingen zoals veneuze trombo-embolie (VTE).

Voor het beantwoorden van deze vraag werd gebruikgemaakt van een Cochrane-review 3 van voldoende kwaliteit (AMSTAR-score 10/11) (zie ook NHG-Standaard Anticonceptie, waar de eerdere versie van deze review werd beschreven). Alleen de als relevant benoemde uitkomstmaten worden hieronder beschreven. In de review werden de volgende uitkomstmaten gebruikt: compliantie, tevredenheid, menstruatiegerelateerde klachten, stoppen van hormonale anticonceptie en stoppen van hormonale anticonceptie door bloedingen.

Resultaat

Beschrijving onderzoeken

In de review waren twaalf onderzoeken met 3641 vrouwen geïncludeerd waarbij continu en verlengd versus cyclisch gebruik van hormonale combinatiepreparaten werd vergeleken. Verlengd gebruik van anticonceptie werd gedefinieerd als > 28 dagen, cyclisch gebruik als langer dan 21 en korter dan 28 dagen.

Kwaliteit van bewijs

De onderzoeken in deze review waren van goede kwaliteit. Echter, pooling van de resultaten was voor geen van de uitkomstmaten mogelijk door de verscheidenheid in preparaten en de wisselende duur van gebruik.

Effectiviteit

Bloedingen. Deze uitkomstmaat is in elf onderzoeken meegenomen. Over het algemeen waren er minder bloedingsdagen in de continue groep, maar dit ging vaak gepaard met meer spotting (zes onderzoeken). In drie onderzoeken werd er geen verschil gevonden tussen continu/verlengd en cyclisch gebruik van anticonceptie.

Bijwerkingen

• Niet-ernstige bijwerkingen. Er werden geen statistische verschillen gevonden in bijwerkingen (hoofdpijn, misselijkheid en gevoeligheid van borsten) tussen de twee groepen in de verschillende onderzoeken, of minder klachten bij continu cq verlengd gebruik.
• Endometriumdikte of histologie. Deze uitkomstmaat is in vier onderzoeken meegenomen. In geen van de onderzoeken werden endometriumdiktes > 5 mm gemeten of werd afwijkende histologie gevonden.
• Zwangerschappen. Het aantal zwangerschappen in de onderzoeken was zeer laag (range 0-4) en onderling niet te vergelijken door de kleine onderzoekspopulaties.
• Ernstige bijwerkingen. In tien onderzoeken werden geen ernstige bijwerkingen gerapporteerd. In één onderzoek waren drie ernstige bijwerkingen waaronder een VTE, cholecystitis en verergering van depressie. In een ander onderzoek werd één VTE, een cholecystitis en een leiomyosarcoom gerapporteerd.

Conclusie

Er lijkt geen bezwaar te zijn tegen het continueren van anticonceptie, alhoewel langetermijneffecten (langer dan 1 jaar) niet bekend zijn.

Overweging

De onderzoeken die in deze review zijn opgenomen zijn van goede kwaliteit, maar gezien de wisselende samenstelling en duur van anticonceptie was een meta-analyse niet mogelijk. Daarnaast waren de populaties in de onderzoeken te klein om een uitspraak te kunnen doen over de effectiviteit van de anticonceptie en ernstige bijwerkingen.
Over het algemeen traden er minder bloedingsdagen op in de continue of verlengde anticonceptiegroep, alhoewel dit soms gepaard ging met meer spotting.
Er zijn in de onderzoeken geen ernstige bijwerkingen gezien van continueren of verlengd gebruiken van anticonceptie (oraal/ring/pleister), alhoewel het aantal VTE’s en zwangerschappen in de onderzoeken te laag was en de onderzoekspopulaties te klein om onderling te vergelijken.
Het lijkt daarom veilig vrouwen te adviseren de hormonale anticonceptie aansluitend te gebruiken voor de periode van ten minste 1 jaar. Theoretisch zijn er geen gronden om aan te nemen dat continu gebruik meer risico’s met zich meebrengt dan cyclisch gebruik.

Aanbeveling

Het gebruik van hormonale combinatiepreparaten zonder stopweek is een mogelijkheid bij vrouwen die een menstruatie willen vermijden. Ten aanzien van de duur van continueren is het veilig dit te doen voor de periode van ten minste 1 jaar.

Achtergrond

De huisarts wordt met enige regelmaat geconsulteerd met het verzoek om medicatie voor het uitstellen van de menstruatie. Er is veel ervaring met het gebruik van progestagenen voor uitstel van de menstruatie. De vraag is of dit ook is onderzocht voor deze indicatie.

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit en wat is de veiligheid van progestagenen in vergelijking met placebo of alternatieve behandeling voor uitstel van de menstruatie bij vrouwen?

Cruciale uitkomstmaten

• bloedingen (aantal bloedingsdagen en spotting; bloedingsdag is gedefinieerd als een bloeding waarvoor verband nodig is);
• niet-ernstige bijwerkingen;
• zwangerschap;
• ernstige bijwerkingen zoals veneuze trombo-embolie (VTE).

Er is een systematisch literatuuronderzoek verricht met de bovenstaande zoekvraag. Er werden geen gepubliceerde onderzoeken gevonden.

Resultaat

Effectiviteit en veiligheid van progestagenen voor uitstel van de menstruatie zijn onbekend door het gebrek aan gepubliceerd onderzoek.

Conclusie

Geen conclusie mogelijk door het gebrek aan gepubliceerd onderzoek.

Overweging

Er zijn geen onderzoeken gepubliceerd naar het gebruik van progestagenen voor uitstel van de menstruatie. Lynestrenol en norethisteron zijn echter wel op basis van (niet-gepubliceerd) registratieonderzoek in Nederland geregistreerd voor het uitstellen van menstruatie.

• Progestagenen voor hevig menstrueel bloedverlies

​​​​De onderzoeken die verricht zijn met een vergelijkbare dosering progestagenen voor hevig menstrueel bloedverlies beschreven de volgende bijwerkingen: hoofdpijn, gastro-intestinale klachten, gewichtstoename, huidveranderingen en gevoelige borsten. 4 Aangezien er geen placebo vergelijkend onderzoek gepubliceerd is, kunnen deze bijwerkingen niet met zekerheid aan progestageengebruik toegeschreven worden. Er is in deze onderzoeken niet gekeken naar het risico op zwangerschap of veneuze trombo-embolie.

• Progestagenen als anticonceptiva

De progestagenen die gebruikt worden voor anticonceptie zijn wel onderzocht, maar verschillen van de dosering voor uitstel van de menstruatie. Een lage dosering progestageen (desogestrel 75 microg, levonogestrel 30 microg, norethisteron 350 microg) geeft geen verhoogd risico op trombose (zie NHG-Standaard Anticonceptie), 5 6 terwijl een intramusculaire toediening van een hoge dosering progestageen (medroxyprogesteron 150 mg) wel een verhoogd risico op trombose geeft (zie NHG-Standaard Anticonceptie). Alhoewel de bovenstaande onderzoeken niet een-op-een vergelijkbaar zijn met de dosering progestageen die voor uitstel van de menstruatie wordt gegeven, zijn ze bij gebrek aan ander onderzoek wel meegenomen in de overweging.
Het voorschrijven van een progestageen voor de indicatie ‘uitstel menstruatie’ wordt veilig geacht op basis van de wettelijke registratie, de ervaring en de korte duur van gebruik.

Aanbeveling

Voor uitstel van de menstruatie bij vrouwen die geen hormonale combinatiepreparaten gebruiken kan lynestrenol of norethisteron veilig kortdurend gebruikt worden.