ADHD

DSM-5-TR

In de Verenigde Staten verscheen in maart 2022 de ‘Text Revision’ van de 5e druk van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, de DSM-5-TR (de Nederlandse vertaling van dit classificatiesysteem van psychiatrische aandoeningen verscheen in november 2022). In deze Text Revision zijn vooral prevalentiecijfers bijgewerkt en teksten waar nodig aangepast. De diagnostische criteria voor ADHD zijn niet veranderd ten opzichte van de DSM-5. 1   In de DSM-5 (de Nederlandse vertaling verscheen in 2014) waren de criteria voor ADHD wel gewijzigd ten opzichte van de voorgaande editie (DSM-IV-TR). De classificatie vereist de aanwezigheid van verscheidene (in plaats van enkele) symptomen vóór de leeftijd van 12 jaar (voorheen 7 jaar) en van verscheidene (in plaats van enkele) symptomen op 2 of meer terreinen. Een comorbide classificatie met een autismespectrumstoornis is nu mogelijk. 2  

Epidemiologie van ADHD

De prevalentie van ADHD wordt geschat op 3,6% voor kinderen en 3,2% voor volwassenen. Dit blijkt uit een retrospectief onderzoek (NEMESIS-3) onder de algemene Nederlandse bevolking van 18-75 jaar op basis van gestructureerde interviews (n = 6194). 3   Het kenniscentrum kinder- en jeugdpsychiatrie noemt cijfers van 5% tijdens de basisschoolleeftijd en adolescentie en 1- 4,7% op volwassen leeftijd (Kenniscentrum-kjp.nl, geraadpleegd maart 2025). Wereldwijd worden grotere verschillen gevonden (0,9-20%) en is de gepoolde prevalentie voor kinderen 5,29% (n = 171.756; 102 onderzoeken). De variatie is waarschijnlijk vooral het gevolg van verschillen in methode (vragenlijsten of klinische anamnese) en diagnostische criteria (al dan niet aanwezig zijn van klachten in meerdere settings, al dan niet ondervonden beperkingen) en in veel mindere mate van geografische of sociaal-culturele verschillen. 5  6  

Gebruik van ADHD-medicatie in Nederland

In 2023 is het totale gebruik van ADHD-medicatie door kinderen toegenomen ten opzichte van 2022. Het aantal meisjes met ADHD-medicatie is toegenomen naar 29,5 per 1000 (+6,8%). Bij jongens is het aantal gebruikers tot 2022 steeds afgenomen, maar van 2022 op 2023 is dit aantal weer toegenomen naar 63,7 per 1000 (+2,8%). Tussen 2021 en 2022 nam het totale gebruik van ADHD-medicatie door kinderen iets toe (47,2 versus 47,9 per 1000 kinderen).
Sinds 2015 daalt het aantal kinderen (6 tot 18 jaar) dat methylfenidaat gebruikt. Deze daling zette zich ook in 2019 voort met een afname van 3000 naar 94.000 gebruikers (41,2 per 1000 kinderen), een afname van 3,1% ten opzichte van 2018 (42,5 per 1000 kinderen). In 2021 nam het aantal jonge gebruikers verder af met 1800 naar 85.000 (40 per 1000 kinderen), een afname van 2,0% ten opzichte van 2020. In 2022 bleef dit aantal jonge methylfenidaatgebruikers stabiel. Het gebruik van lisdexamfetamine door kinderen nam juist toe met 23% van 7100 in 2021 naar 8700 in 2022 (SFK.nl, geraadpleegd januari 2025). 

Invloed van geslacht

NEMESIS-3 rapporteerde op basis van 6194 interviews een prevalentie van ADHD van 3,6% in de kindertijd (zie Detail Epidemiologie van ADHD hierboven). ADHD in de kindertijd werd minder vaak gerapporteerd bij meisjes (3%) dan bij jongens (4,3%) (OR 0,73; 95%-BI 0,55 tot 0,96). 3   De ratio jongens-meisjes varieert van 3:1 tot 9:1, afhankelijk van de gebruikte meetmethoden en de onderzochte populatie (algemene bevolking of verwezen in verband met ADHD). 7   Er zijn onderzoekers die beweren dat er in de algemene bevolking geen verschil in voorkomen is tussen jongens en meisjes, omdat bij meisjes het gedrag minder externaliserend is en zij ook minder vaak comorbide externaliserende gedragsstoornissen hebben, zodat ADHD bij hen minder gemakkelijk wordt onderkend. 8  

Conclusie

ADHD wordt vaker gediagnosticeerd bij jongens dan bij meisjes. Of ADHD ook feitelijk vaker bij jongens voorkomt, is niet duidelijk.

Geboortemaand

In een Canadees cohortonderzoek (n = 937.943, jongens en meisjes in de leeftijd van 6-12 jaar) werd de invloed van de geboortemaand op de kans op het krijgen van de classificatie ADHD en op het voorgeschreven krijgen van ADHD-medicatie beoordeeld. Jongens geboren in december (de laatste kalendermaand voor toelating tot de basisschool) bleken vaker de classificatie ADHD te krijgen dan jongens geboren in januari (RR 1,30; 95%-BI 1,23 tot 1,37). Bij meisjes was dit effect nog duidelijker (RR 1,70; 95%-BI 1,53 tot 1,88). Hetzelfde gold voor ADHD-medicatie (jongens RR 1,41; 95%-BI 1,33 tot 1,50; meisjes RR 1,77; 95%-BI 1,57 tot 2,00). De geboortemaand bepaalt of een kind relatief jong of juist relatief oud overgaat van de kleuterklas naar groep 3. Jongere (‘vroege’) leerlingen hebben een grotere kans op een ADHD-classificatie en ADHD-medicatie voorschrift dan oudere (‘late’) leerlingen. 9   Een Amerikaans cohortonderzoek vond hetzelfde: 8,4% van de vroege leerlingen kreeg de classificatie ADHD en 5,1% van de late leerlingen. 10  

Conclusie

Vroege basisschoolleerlingen hebben een grotere kans om een ADHD-classificatie en ADHD-medicatie te krijgen dan late leerlingen.

Er zijn aanwijzingen dat erfelijkheid een rol speelt bij ADHD. Welke genen verantwoordelijk zijn, is niet duidelijk. Een dopaminetransmittergen (DAT 1) en een dopaminereceptorgen (DAT 4) lijken invloed te hebben. 8   Ook zijn er aanwijzingen voor ontregeling van de dopaminerge en noradrenerge circuits, en voor anatomische verschillen (kleiner hersenvolume, vertraagde rijping van de frontale cortex). 11  12  

Daarnaast zoekt men naar verklaringen op basis van een epigenetisch model, waarin de interactie van genetische kwetsbaarheid en omgevingsfactoren bepaalt of een persoon ADHD ontwikkelt.
Onderzoek naar de invloed van omgevingsfactoren suggereert dat het hebben van een laag geboortegewicht en geboortetrauma de kans op het krijgen van ADHD verhogen. De relatie tussen roken en alcoholgebruik tijdens de zwangerschap en ADHD bij het kind is niet eenduidig. 8  11  12  13  14   Blootstelling aan bepaalde chemicaliën, PCB’s en metalen zou een licht verhoogd risico op ADHD opleveren. 14  

Er is veel onderzoek gedaan naar het verband tussen ADHD en psychosociale factoren. Sommige factoren vergroten mogelijk het risico op ADHD bij een al aanwezige aanleg, zoals problemen in het gezin (weinig warmte, misbruik, conflicten) en plaatsing in een tehuis op jonge leeftijd. Bij kinderen die op de leeftijd van 24-48 maanden aan traumatische ervaringen waren blootgesteld werd meer dan driemaal zo vaak ADHD vastgesteld. 13  14   Een verband met de rangorde in het gezin is niet gevonden. 15   Vanuit de veronderstelling dat kinderen tegenwoordig te veel prikkels krijgen door televisiekijken en gamen is gekeken naar de samenhang van ADHD en aantal uren blootstelling aan het beeldscherm, echter zonder een eenduidige relatie te vinden. 14   Een lage sociaal-economische positie is geassocieerd met het ontstaan van ADHD-problematiek. 16  

Conclusie

Verschillende factoren spelen een rol bij het ontstaan van ADHD, waarbij erfelijke belasting en omgevingsfactoren in een complex samenspel lijken te leiden tot het ontstaan van problemen.

Onoplettendheid, hyperactiviteit en impulsiviteit zijn aspecifieke gedragingen, die ook bij andere psychiatrische stoornissen kunnen voorkomen. Omdat het behandelbeleid en de prognose bij deze stoornissen anders zijn dan bij ADHD is het van belang verder te differentiëren. Dit is lastig, aangezien er veel overlap bestaat tussen de symptomen van de verschillende kinderpsychiatrische aandoeningen. Er wordt geschat dat twee op de drie kinderen met ADHD een comorbide psychiatrische aandoening hebben. Dit gaat vaak samen met slechter functioneren en met het continueren van ADHD-symptomen in de volwassenheid. Tevens vergt de comorbiditeit vaak een andere of uitgebreidere behandeling dan ADHD alleen. De in de literatuur gerapporteerde prevalenties van comorbide aandoeningen bij kinderen met ADHD verschillen sterk, afhankelijk van de onderzochte populatie. Bovendien kan misclassificatie als gevolg van de overlap in symptomatologie voor onder- of overschatting gezorgd hebben. De genoemde percentages zijn voor ODD 35-65%, voor gedragsstoornissen 10-50%, voor stemmingsstoornissen 15-75%, voor angststoornis 8-36%, voor ticstoornis 10-50%, voor leerstoornis 6-92%, voor autismespectrumstoornis 20-30% en voor taal- en spraakstoornis 25%. 8  11  17  18  19  20  

DCD

Developmental coordination disorder (DCD) of dyspraxie staat voor motorische onhandigheid, een kenmerk van 30-50% van de kinderen met ADHD. De motorische stoornissen uiten zich in problemen met schrijven, veters strikken, netjes eten en sport en spel. DCD komt vooral voor bij kinderen met het overwegend onoplettende beeld.  21  

Slaapproblemen

In een meta-analyse van 16 vergelijkende onderzoeken met een controlegroep (n = 1360) werden slaapproblemen bij kinderen zonder ADHD en kinderen met ADHD vergeleken (subjectief met behulp van vragenlijsten en objectief met actigrafie en polysomnografie). De deelnemende kinderen mochten geen medicatie gebruiken en geen bijkomende angst- of stemmingsstoornissen hebben. Kinderen met ADHD leken zowel subjectief als objectief vaker slaapproblemen te hebben. Dit uitte zich in weerstand bij het naar bed gaan (effectgrootte –0,86; 95%–BI –1,10 tot –0,62), inslaapmoeilijkheden (effectgrootte –0,73; 95%-BI –0,88 tot –0,58) en moeite met wakker worden ’s ochtends (effectgrootte –0,83; 95%-BI –1,14 tot –0,51). Omdat het aantal onderzoeken per uitkomstmaat klein was en de heterogeniteit per uitkomstmaat hoog, is de bewijskracht van deze meta-analyse laag. 22  

Middelenmisbruik

Middelenmisbruik vanaf de puberteit komt vaak voor bij kinderen met ADHD (10-40%). 11  20   In een meta-analyse van 13 prospectieve cohortonderzoeken van gemiddeld redelijke kwaliteit werden de risico’s op het ontwikkelen van misbruik van verschillende middelen vergeleken tussen kinderen met en zonder ADHD. Het risico op alcoholmisbruik of alcoholafhankelijkheid in de jongvolwassenheid (10 onderzoeken; n = 3184; OR 1,35; 95%-BI 1,11 tot 1,64) bleek verhoogd, evenals het risico op het gebruik van nicotine op de leeftijd van 14 tot 16 jaar (4 onderzoeken; n = 2067; OR 2,36; 95%-BI 1,71 tot 3,27). Een associatie met drugsgebruik werd in deze meta-analyse niet gevonden. 23  

In NEMESIS-2 rapporteerden volwassenen die ADHD in de kindertijd hadden bijna tienmaal zo vaak dat ze ooit in het leven een drugsstoornis hadden gehad als de respondenten die geen ADHD hadden (OR 9,6; 95%-BI 4,1 tot 22,4). Voor een alcoholstoornis werd in dit onderzoek geen associatie gevonden (OR 2,0; 95%-BI 0,8 tot 5,0). 24  

In een dwarsdoorsnedeonderzoek binnen de verslavingszorg (n = 1276; 18-65 jaar) in 8 Europese landen, waaronder Nederland, bleek het percentage volwassenen gediagnosticeerd met ADHD verhoogd (5-22%) bij patiënten met alcohol als belangrijkste probleem en sterk verhoogd (12-57%) bij patiënten met drugs als belangrijkste probleem. 25   Zie Toelichting bij het voorschrijven van ADHD-medicatie over onjuist gebruik en diversion van psychostimulantia.

Ongelukken

Een meta-analyse onder kinderen en adolescenten met ADHD (< 18 jaar) toonde een verhoogd risico op onbedoelde fysieke ongevallen vergeleken met kinderen en adolescenten zonder ADHD (n = 4.406.558; OR 1,53 (95%-BI =1,40 tot 1,67). 26  

Persisteren van ADHD en gevolgen op termijn

Het percentage patiënten bij wie ADHD geheel of gedeeltelijk persisteert in de volwassenheid varieert in de verschillende onderzoeken van 4 tot 90%. Het percentage is afhankelijk van de gebruikte diagnostische criteria, de leeftijd bij follow-up en de definitie van persisteren: blijft de volledige classificatie van toepassing of is nog slechts een aantal symptomen van ADHD aanwezig? Naar schatting 70% van de kinderen met ADHD houdt symptomen in de volwassenheid. 6  8   De in NEMESIS-3 gevonden prevalenties daalden van 3,6% in de kindertijd tot 3,2% in de volwassenheid, hetgeen betekent dat de ADHD bij 88,9% persisteerde. 3  
Bij ongeveer twee derde van de kinderen fluctueren de klachten in de tijd tot op volwassen leeftijd. Bij slechts 10% zijn de ADHD-gedragskenmerken persistent aanwezig. Het constant persisteren van ADHD-gedragskenmerken is geassocieerd met een vroeg en blijvend risico op stemmingsstoornissen, problemen met middelengebruik in de adolescentie/jongvolwassenheid, een laag medicatiegebruik en een slechtere respons op behandelingen in de kindertijd. 27   De kans op persisteren van ADHD op volwassen leeftijd is ook verhoogd indien ADHD samengaat met een angststoornis vóór het zestiende jaar (OR 6,9; 95%- BI 1,4 tot 35,1). 24  

Een Amerikaans prospectief onderzoek met een follow-up van 33 jaar volgde 135 mannen met en 136 mannen zonder ADHD op de kinderleeftijd (wit; gemiddelde leeftijd bij follow-up 41 jaar; de follow-upmeting betrof 65% respectievelijk 76% van het begincohort). De mannen die als kind ADHD hadden, hadden bij de follow-upmeting gemiddeld minder opleiding en scoorden slechter op beroepsmatig, economisch en sociaal functioneren dan de controlegroep; 22% van hen voldeed nog steeds aan de ADHD-criteria. Antisociale persoonlijkheidsstoornissen (16% versus 0%, p < 0,001), middelgerelateerde stoornissen (14% versus 5%, p = 0,01), psychiatrische opnames (24% versus 7%, p < 0,001) en detenties (36% versus 12%, p < 0,001) kwamen in de groep met ADHD op kinderleeftijd vaker voor. 28  

Een ander Amerikaans prospectief onderzoek volgde een groep jongens en meisjes uit de algemene bevolking gedurende 25 jaar (n = 551; gemiddelde leeftijd 14 jaar bij de start en 37 jaar bij follow-up). Bij aanvang had 13,1% van de deelnemers ADHD. Ook in dit onderzoek bleek dat de deelnemers die als kind ADHD hadden, in de volwassenheid een verhoogd risico hadden op een slechtere psychische gezondheid (OR 2,36; 95%-BI 1,23 tot 4,51), een antisociale persoonlijkheidsstoornis (OR 3,28; 95%-BI 1,51 tot 7,13), slechter beroepsmatig functioneren (OR 2,46; 95%-BI 1,37 tot 4,43) en grotere financiële stress (OR 3,33; 95%-BI 1,70 tot 6,55). 29  

Conclusie

ADHD kan persisteren tot in de volwassenheid. ADHD op de kinderleeftijd is geassocieerd met negatieve effecten op het sociaal, psychisch en beroepsmatig functioneren in de volwassenheid.

Congenitale syndromen geassocieerd met ADHD

Een aantal zeldzame erfelijke syndromen kan samengaan met ADHD, waaronder het fragiele-X- syndroom, de 22q11-deletie, het syndroom van Klinefelter en het syndroom van Williams. Bij alle syndromen is het afwijkende uiterlijk een signaal voor de huisarts om te verwijzen voor verder onderzoek.

Lichamelijk onderzoek

Door observatie van het kind worden aspecten zoals de wijze van contact maken en het functioneren in een niet-dagelijkse situatie beoordeeld. De observatie verschaft ook inzicht in andere aspecten zoals stemming, oppositie en agressie, taalontwikkeling, motoriek, sociaal inzicht, angst, dwangmatigheid, rigiditeit, neiging tot contact, tics enzovoort. Kinderen met ADHD vertonen in het algemeen in een-op-eencontact en in nieuwe situaties geen of minder ADHD-symptomen. Verminderde visus en gehoor kunnen gedragsproblemen opleveren. Dit geldt ook voor slaaptekort, die het gevolg kan zijn van een slechte neusdoorgankelijkheid (bijvoorbeeld op basis van chronische rinitis). Op indicatie kan onderzoek van het gehoor en de visus zinvol zijn. 30  

Diagnostiek van ADHD

Er is geen gouden standaard voor het stellen van de classificatie ADHD. De diagnostiek begint al op het moment dat het kind (en/of de ouder) voor het eerst in de spreekkamer komt. Over het algemeen vindt een uitgebreid interview plaats met de ouders, waarin de nadruk ligt op de klachten, de cognitieve en sociaal-emotionele ontwikkeling van het kind en de familieanamnese. Ook op school wordt informatie ingewonnen over het gedrag en het functioneren van het kind.

In de Nederlandse praktijk worden regelmatig vragenlijsten gebruikt om ADHD te classificeren of uit te sluiten. Gezien het grote risico op zowel onderdiagnostiek als overdiagnostiek bij het gebruik van een vragenlijst als diagnostisch middel, kunnen vragenlijsten niet gebruikt worden voor het stellen van een ADHD-classificatie. De vragenlijsten bevragen het symptoomniveau, wat niets zegt over de reden voor het gedrag. De classificatie ADHD kan ook niet goed gesteld worden op basis van een intelligentieprofiel, neuropsychologisch onderzoek, observaties in de spreek- of spelkamer, of al dan niet responderen op methylfenidaat. Het advies is om een semigestructureerd interview met de ouders en de school (of andere tweede context) te gebruiken om tot een afgewogen klinisch oordeel te komen of een kind al dan niet voldoet aan de diagnostische criteria voor ADHD. Toepassing van een semigestructureerd interview vereist een bevoegd en bekwaam zorgprofessional, getraind in de toepassing van het instrument. 31  

Diagnostiek van ADHD door de huisarts

Onderzoek laat zien dat huisartsen zich in het algemeen niet vertrouwd voelen met het diagnosticeren en behandelen van ADHD. Australische huisartsen gaven als redenen om af te zien van diagnostiek of behandeling van ADHD angst voor een verkeerde classificatie, onvoldoende kennis en ervaring om de diagnose te stellen, tijdgebrek en zorgen over misbruik van de medicatie. 32  33  34   Afgezien van het feit dat zij zich niet voldoende competent achten, blijkt ook dat huisartsen de benodigde informatie voor de classificatie dikwijls niet compleet hebben. In een Canadees pilotonderzoek onder 9 huisartsen bleek dat slechts een kwart van de 39 patiëntendossiers voldoende informatie bevatte over de criteria voor de classificatie. 32   En in een retrospectief Noors onderzoek onder 187 kinderen die door de huisarts naar de kinderpsychiater waren verwezen met de verdenking op ADHD, bleek die verdenking terecht bij 51%. Omgekeerd bleken dezelfde huisartsen overigens goed in te schatten wanneer er géén ADHD speelde: bij geen enkel kind dat voor andere problematiek naar de kinderpsychiater verwezen was, werd ADHD vastgesteld. 35  

Noorse, Australische, Amerikaanse en Canadese onderzoekers zijn van mening dat huisartsen beter geschoold moeten worden om hun kennis van en vertrouwen in de diagnostiek en behandeling van ADHD te vergroten. 32  33  34  35  36  

Conclusie

De diagnostiek van ADHD is tijdrovend en complex door de veelvoorkomende en gevarieerde comorbiditeit. Daarbij achten veel huisartsen zichzelf niet competent, en er is vooralsnog geen bewijs dat huisartsen de classificatie in het algemeen adequaat stellen. Deze standaard adviseert daarom de uitgebreide diagnostiek door andere professionals te laten plaatsvinden, tenzij de huisartsenvoorziening beschikt over kennis en expertise en de samenwerking met andere professionals geregeld is.

Orthopedagoog en psycholoog

Een NVO-orthopedagoog is een academisch geschoolde professional op het gebied van de ontwikkeling en opvoeding van kinderen en jongeren. De orthopedagoog wordt ingeschakeld als de ontwikkeling van een kind stagneert of wordt bedreigd, en richt zich vervolgens op de oorzaken door diagnostiek, behandeling en begeleiding van de jeugdige zelf en/of diens systeem. De orthopedagoog doet dat handelings- en oplossingsgericht, en altijd in samenwerking met het hele systeem. Orthopedagogen die geregistreerd zijn als orthopedagoog-generalist (OG) of in het BIG- register zijn opgenomen, zijn bevoegd DSM-classificaties te stellen. Voor diagnostiek en behandeling van ADHD werken zij vaak samen met een kinderarts en/of kinder- en jeugdpsychiater.

De psycholoog heeft expertise op het gebied van psychologische diagnostiek en interpreteert de klacht van de patiënt tegen de achtergrond van diens persoonlijkheid, gezinssysteem en levensloop. De psycholoog mag DSM-classificaties stellen als hij zich hiertoe bekwaam acht; dat geldt in ieder geval voor de GZ-psycholoog BIG, klinisch (neuro)psycholoog BIG en kinder- en jeugdpsycholoog NIP.

Leerachterstand

Zodra er sprake blijkt te zijn van een algehele leerachterstand dient een orthopedagoog of psycholoog het IQ te bepalen, zodat beoordeeld kan worden of het schoolniveau aangepast moet worden. Bij specifieke uitval zal de school eerst zes maanden gerichte extra ondersteuning bieden. Blijft de uitval bestaan, dan moet gedacht worden aan een leerstoornis zoals dyscalculie of dyslexie. Deze diagnostiek wordt uitgevoerd door GZ-psychologen of orthopedagogen- generalisten.

Leeftijd van de kinderen met ADHD die de huisarts behandelt

Behandeling door de huisarts van kinderen jonger dan 6 jaar met ADHD wordt afgeraden. De effecten van de behandeling zijn op deze leeftijd moeilijker te beoordelen omdat druk, impulsief en ongeconcentreerd gedrag past bij de sociaal-emotionele ontwikkeling van een jong kind.
Bovendien zijn de geneesmiddelen voor ADHD niet geregistreerd voor kinderen jonger dan zes jaar.

Voorschrijven atomoxetine en guanfacine

Met atomoxetine en guanfacine bestaat weinig ervaring en deze middelen hebben een ander werkingsmechanisme dan dexamfetamine en methylfenidaat. Om die reden wordt geadviseerd zowel het initiëren als de controles van deze middelen over te laten aan de kinder- en jeugdpsychiater of kinderarts met ADHD als aandachtsgebied.

Voorlichting

Voorlichting en psycho-educatie liggen in elkaars verlengde en zijn niet goed te onderscheiden. In een systematische review werden 7 onderzoeken beoordeeld naar het effect van psycho-educatie, waarvan 3 bij patiënten, 3 bij ouders en 1 bij onderwijzers. 37   Psycho-educatie wordt hierin omschreven als een geïntegreerd geheel van voorlichting over de gedragsproblemen en de behandeling, bevordering van actieve participatie in de behandeling en het aanleren van copingvaardigheden bij patiënt en familie. De onderzochte interventies waren heterogeen en varieerden van wekelijkse informatiesessies tot counseling van het gezin. Psycho-educatie bleek positieve effecten te hebben op het gedrag van de patiënt, de tevredenheid van patiënt en ouders, de kennis van de patiënt over ADHD en de therapietrouw. Wel was een aantal onderzoeken methodologisch zwak, en bij één auteur van deze systematische review is sprake van ongewenste belangenverstrengeling.

Conclusie

Vanwege de lage kwaliteit van het bewijs is er weinig zekerheid over het bestaan van klinisch relevante effecten van voorlichting en psycho-educatie. Zowel het kind als de ouders lijken gebaat bij een zekere mate van ondersteuning in de omgang met de gedragsproblemen.

Levensperioden die gedragsproblemen kunnen veroorzaken

Hierbij moet in het bijzonder gedacht worden aan overgangssituaties, zoals de gang naar groep 1 van het basisonderwijs, de overgang naar groep 3, de overgangen van onder- naar middenbouw, van midden- naar bovenbouw en van basisschool naar voortgezet onderwijs, en de periode in het voortgezet onderwijs rond 14-15 jaar.

De opvoedingsadviezen zijn overgenomen uit de JGZ-richtlijn Opvoedondersteuning (zie JGZ-richtlijn Opvoedondersteuning - Nederlands Centrum Jeugdgezondheid).

In de FMS-richtlijn ADHD bij kinderen is gezocht naar wetenschappelijke onderbouwing voor non-farmacologische interventies voor kinderen met ADHD. Op basis hiervan is onduidelijk of beweeginterventies effectief zijn, vanwege het zeer beperkte bewijs. 31  39   Daarna is er een meta-analyse verschenen die beweeginterventies onderzocht bij ADHD waarin is gekeken naar het effect op ADHD-symptomen en executief functioneren. 40  
Deze recente meta-analyse van redelijke kwaliteit (22 RCT’s, n= 1309) onder kinderen en jongeren (6-18 jaar) met ADHD toonde een gunstig effect van langdurige fysieke activiteiten (≥ 6 weken) op ADHD-symptomen (SMD -0,39, 95%-BI -0,64 tot -0,14) en onoplettendheid (SMD -0,32, 95%-BI -0,63 tot -0,004), maar niet op hyperactiviteit/impulsiviteit (SMD -0,41, 95%-BI -0,92 tot 0,09). Fysieke activiteiten met gesloten motorische vaardigheden (repetitieve oefeningen zoals rennen of springen) hadden het grootste effect. De duur van de fysieke activiteit (≤ 50 of > 50 minuten per sessie), totaal aantal sessies (< 24 of ≥ 24 sessies) en medicatiegebruik hadden geen invloed op het effect. Langdurige fysieke activiteiten hadden ook een gunstig effect op executief functioneren (SMD -0,68, 95%-BI -0,91 tot -0,45). Dit werd niet beïnvloed door open of gesloten sportoefeningen, intensiteit, duur van de sessie (≤ 50 of > 50 minuten per sessie), totaal aantal sessies (< 24 of ≥ 24 sessies) of medicatiegebruik. 40  
Op basis van het beperkte bewijs kan geen specifieke fysieke activiteit worden aangeraden aan kinderen met ADHD. We bevelen daarom fysieke activiteit aan zoals dat aan alle kinderen wordt aangeraden conform de Beweegnorm van de Gezondheidsraad. 

Eliminatiedieet

In een Nederlandse RCT met kinderen met ADHD (n = 100; 4-8 jaar) werd een significant effect gevonden van een eliminatiedieet op ADHD-symptomen vergeleken met een controle (adviezen goede voeding) na 5 weken (gemiddeld verschil in daling op ADHD-RS (0-54) van 23,7 punten). 41   Bij de kinderen die positief reageerden op het eliminatiedieet (n = 32, waarvan 2 kinderen stopten) werden bepaalde voedingsmiddelen geherintroduceerd gedurende 2 weken. Hierna verslechterden de ADHD-symptomen significant (stijging op ADHD-RS met 20,8 punten).

In een andere Nederlandse niet-geblindeerde RCT werd een eliminatiedieet vergeleken met een gezond eetpatroon volgens de ‘Schijf van Vijf’ bij kinderen met ADHD (n = 165; 5-12 jaar). Na een follow-up-duur van 5 weken hadden meer kinderen in de groep die een gezond eetpatroon volgden een afname van ADHD-symptomen met tenminste 30% (vastgesteld door zowel ouders als leraar) dan in de groep die het eliminatiedieet volgden (17,3% versus 10,7%), maar dit verschil was niet significant. 42  

Conclusie

Op basis van het zeer beperkte bewijs is het onzeker of een eliminatiedieet een klinisch relevant effect heeft op symptomen van ADHD bij kinderen.

Eliminatie van kunstmatige kleurstoffen

Een onderzoek met een overzicht van meta-analyses van Pelsser et al. includeerde 2 meta-analyses naar het effect van eliminatiediëten van kunstmatige kleurstoffen bij kinderen met ADHD. De gevonden effecten op ADHD-symptomen waren klein en de beoordeling hiervan door ouders en leraren varieerden sterk. 43  

Conclusie

De effecten van een dieet met eliminatie van kunstmatige kleurstoffen zijn inconsistent en lijken beperkt te zijn.

Voedingssupplementen

Diversen

In een SR van Rosi et al. (lage kwaliteit) werd het effect van uiteenlopende voedingssupplementen voor kinderen met ADHD onderzocht (42 RCT’s). Omdat de methodologie in de studies zeer heterogeen was, werd er geen meta-analyse gedaan. Supplementen met meervoudig onverzadigde vetzuren, peptiden en aminozuurderivaten, zink, multivitamines en planten- en kruidensupplementen hadden in de meeste studies geen effect op ADHD-symptomen of de studies waren zeer klein. In drie studies van lage kwaliteit waren er aanwijzingen dat vitamine d als toevoeging op methylfenidaat effect had op ADHD-symptomen. 44  

Meervoudig onverzadigde vetzuren

In een Cochrane review van Gillies et al. werd in de meeste RCT’s geen effect gevonden van een supplement met meervoudig onverzadigde vetzuren (PUFA) op ADHD-symptomen vergeleken met placebo bij kinderen of adolescenten met ADHD (37 (quasi)-RCT’s, n > 2374). 45  

Conclusie

Op basis van het beperkte bewijs van lage kwaliteit zijn we onzeker over de effectiviteit van voedingssupplementen.

Methylfenidaat en dexamfetamine

Dit zijn psychostimulantia die de heropname remmen van dopamine op de dopaminetransporter (DAT), en ook enigermate die van noradrenaline. Methylfenidaat is een indirect werkend sympathicomimeticum en lijkt farmacologisch op de amfetaminen. Enkele meta-analyses geven aan dat methylfenidaat en dexamfetamine op de korte termijn (weken tot maanden) effectiever zijn in het reduceren van ADHD-gerelateerde symptomen dan placebo. Een van deze meta- analyses omvatte 62 RCT’s (n = 2897, 88% jongens, gemiddelde leeftijd 8,7 jaar) die de effectiviteit onderzochten van kortwerkend methylfenidaat ten opzichte van placebo. Het betrof vooral cross-overonderzoeken, de onderzoeksduur was gemiddeld 3 weken en maximaal 28 weken. Methylfenidaat had een positief effect op de primaire uitkomstmaat, te weten de hyperactiviteitsindex zoals gemeten door de leerkracht (effectgrootte 0,78; 95%-BI 0,64 tot 0,91) en door de ouder (effectgrootte 0,54; 95%-BI 0,40 tot 0,67). Veel geïncludeerde onderzoeken waren van slechte methodologische kwaliteit en de auteurs vonden sterke aanwijzingen voor publicatiebias. De effectiviteit na meer dan 4 weken kon niet worden gemeten omdat slechts 15% van de RCT’s langer dan 4 weken duurde zodat voorbij die termijn geen significantie kon worden vastgesteld. 46   Een andere meta-analyse was een kosteneffectiviteitsanalyse van ADHD- geneesmiddelen die 65 onderzoeken omvatte, waarvan de meeste van slechte kwaliteit, met een onderzoeksduur van meestal 1 tot 3 maanden. De uitkomstmaten waren hyperactiviteit, kwaliteit van leven en bijwerkingen, de analyses werden alleen per dosis gedaan. De auteurs concludeerden dat methylfenidaat, dexamfetamine en atomoxetine even effectief zijn in het verminderen van de hyperactiviteit en het verbeteren van de kwaliteit van leven. 47   Een derde meta-analyse includeerde 23 dubbelblinde, placebogecontroleerde RCT’s met methylfenidaat of amfetamines, met een onderzoeksduur van minstens 2 weken (de gemiddelde onderzoeksduur is niet beschreven). Een indirecte vergelijking wees uit dat de werkzaamheid van de amfetamines significant groter was dan die van methylfenidaat op alle gedragskenmerken van ADHD (effectgrootte 1,03 versus 0,77) en op hyperactiviteit en impulsiviteit (effectgrootte 1,20 versus 0,91). Bij de uitkomstmaat aandachtstekort kon geen significant verschil berekend worden, omdat maar 1 onderzoek met een amfetamine deze uitkomstmaat gebruikte (de effectgrootte van methylfenidaat was 0,84, die van amfetamine 1,52). De auteurs van deze meta-analyse rapporteren uitgebreide belangenverstrengeling met farmaceutische bedrijven. 48  

Langetermijneffecten

Er is geen gerandomiseerd onderzoek naar de effectiviteit van ADHD-medicatie op de lange termijn. Wel zijn er enkele follow-uponderzoeken waarin kinderen aansluitend op deelname aan een trial langere tijd gevolgd werden. 49  50   Op uiteenlopende uitkomstmaten (functioneren, hyperactiviteit, onoplettendheid, bereikt opleidingsniveau, psychiatrische opnames) bleek het uiteindelijk weinig uit te maken of men wel of niet ooit tot de behandelgroep had behoord. Ook het actuele gebruik van medicatie bleek niet van invloed. Belangrijkste voorspeller van het resultaat op de langere termijn bleek de ernst van de gedragskenmerken van ADHD ten tijde van de eerste classificatie.

Conclusie

De behandeling met methylfenidaat of dexamfetamine op de korte termijn (weken tot maanden) lijkt effectiever in het reduceren van ADHD-gerelateerde gedragskenmerken dan placebo. De kwaliteit van het bewijs is echter laag. De werkzaamheid en veiligheid op lange termijn zijn beperkt onderzocht. Daarom adviseert de standaard pas over te gaan tot medicamenteuze behandeling van ADHD conform de geregistreerde indicatie indien psycho-educatie en gedragsmatige interventies onvoldoende effect hebben.

Er is geen verschil in bijwerkingen tussen kort- en langwerkend methylfenidaat. De meest voorkomende bijwerkingen zijn verminderde eetlust en slaapstoornissen. Hoofdpijn, maagpijn en toegenomen prikkelbaarheid komen regelmatig voor. Gesignaleerd zijn ook een milde, zelden klinische relevante stijging van de hartfrequentie en bloeddruk, evenals groeiremming. Incidenteel komen psychotische symptomen, cognitieve toxiciteit (overfocusing, wat de cognitie kan beperken), tics (of toename bij Tourette), convulsies en cardiovasculaire aandoeningen voor. Daarnaast is er zorg over middelenmisbruik. 51   In zeldzame gevallen kan bij gebruik van methylfenidaat priapisme ontstaan. 52   Hieronder wordt verder ingegaan op cardiovasculaire effecten, effecten op de groei en middelenmisbruik.

Groeiremming

Stimulantia zouden de groei beperken door het remmen van de eetlust, door de beschikbaarheid van dopamine te verhogen waardoor groeihormoon wordt geremd en door direct de groei van kraakbeen te remmen. Een review van 20 longitudinale onderzoeken (n = 2417; follow-up 0,5 tot 4,2 jaar) onderzocht het effect van methylfenidaat en amfetamines op lengte en gewicht (gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht, gemeten in z-scores, percentages of kg/cm). Bij sommige patiënten behandeld met stimulantia bleef de groei, meestal in geringe mate, achter bij wat te verwachten was. Dit effect was het grootst bij langere en zwaardere kinderen, en trad vaker op bij kinderen dan bij adolescenten. Het effect nam toe met de dosis en duur van het gebruik, maar vlakte op den duur af. In de review ontbraken onderzoeken die het effect op volwassen leeftijd beoordeelden. 53   Een Canadees onderzoek dat niet geïncludeerd werd in genoemde review volgde 79 kinderen met ADHD (follow-up 1-5 jaar, leeftijden 6-12 jaar), van wie er 57 methylfenidaat of een amfetamine gebruikten. De onderzoekers vonden eveneens een mild remmend effect op de groei (in termen van z-score, lengte en gewicht) dat toenam met de dosis. De effecten op het gewicht waren significant bij een dosering ≥ 1,5 mg/kg/dag en een gebruiksduur ≥ 1 jaar, effecten op de lengte waren pas significant bij een dosis van ≥ 2,5 mg/kg/dag en een gebruiksduur ≥ 4 jaar. Dit betekent dat een 9-jarige jongen die 1,5 mg/kg per dag gebruikt na een jaar 1,4 kg lichter kan zijn dan verwacht, en bij gebruik van 2,5 mg/kg per dag kan dat 2,9 kg zijn. Na 4 jaar, dus op 13-jarige leeftijd, zou deze jongen 1,9 cm korter kunnen zijn dan verwacht. 54  

Conclusie

Het is waarschijnlijk dat stimulantia de groei van kinderen in lichte mate remmen. Mogelijk verdwijnt dit effect op de langere termijn, maar dit is nog onvoldoende onderzocht.

Hartfrequentie en bloeddruk

Een deel van de gegevens uit het MTA-onderzoek is geanalyseerd met het doel de effecten op de hartfrequentie en de bloeddruk door gebruik van stimulantia te onderzoeken. In het MTA-onderzoek werd na 14 maanden gecontroleerde behandeling een follow-up gestart met ongecontroleerde zorg. Er vonden metingen plaats 2, 3, 6, 8 en 10 jaar na randomisatie. Van 60% van de 579 startende deelnemers waren na 10 jaar nog bloeddruk- en hartfrequentiegegevens beschikbaar. Men vond geen bewijs dat de bloeddruk gestegen was door de stimulantia. De hartfrequentie was bij kinderen die stimulantia gebruikten na 14 maanden significant hoger (ongeveer 5/min) dan bij kinderen die geen stimulantia gebruikten. Dit effect was na 3 en 8 jaar nog steeds significant, al werd dit voornamelijk bepaald door de kinderen die op dat moment de medicatie nog gebruikten. 55  

Conclusie

Er is één onderzoek waaruit blijkt dat het gebruik van stimulantia door kinderen niet leidt tot een duidelijke stijging van de bloeddruk, maar mogelijk wel tot een geringe stijging van de hartfrequentie. Het effect op de langere termijn is niet helder.

Ernstige cardiovasculaire complicaties

Een systematische review van onderzoeken naar het verband tussen ADHD-medicatie en ernstige cardiovasculaire complicaties (myocardinfarct, CVA, plotse hartdood) includeerde 7 retrospectieve cohortonderzoeken met kinderen en adolescenten (met of zonder controlepersonen die geen medicatie gebruikten). Van deze 7 onderzoeken vonden er 6 geen associatie; het zevende onderzoek (n = 926, met 564 gematchte controlepersonen) vond een associatie tussen gebruik van ADHD-medicatie en plotse dood (OR 7,4; 95%-BI 1,4 tot 74,9). Twee onderzoeken bij volwassenen, geïncludeerd in dezelfde review, toonden een mogelijk verhoogd risico op TIA en plotse dood bij gebruikers van psychostimulantia, maar vanwege methodologische tekortkomingen waren deze resultaten niet conclusief. 56   Een retrospectief cohortonderzoek, na deze review uitgevoerd, koppelde gegevens van de Medicaid-databases van 28 Amerikaanse staten aan overlijdensregisters. De onderzoekspopulatie omvatte 1.219.847 kinderen van 3-18 jaar die een psychische aandoening hadden waarvoor frequent psychostimulantia wordt voorgeschreven (2.321.311 persoonsjaren). De gemiddelde follow-up was 1,9 jaar. Het cohort werd verdeeld in huidige gebruikers, vroegere gebruikers en niet-gebruikers van psychostimulantia. De gecombineerde uitkomstmaat bevatte plotse hartdood, myocardinfarct en CVA. De gecorrigeerde OR was 0,62 (95%-BI 0,27 tot 1,44) voor huidig gebruik versus geen gebruik, met een corresponderende incidence rate van 2,2 per 100.000 persoonsjaren. De OR voor huidig gebruik versus vroeger gebruik was 1,07 (95%-BI 0,36 tot 3,21). De auteurs concludeerden dat psychostimulantia niet geassocieerd zijn met een op korte termijn verhoogd risico op ernstige cardiovasculaire gebeurtenissen. 57  

Conclusie

In sommige observationele onderzoeken zijn aanwijzingen gevonden voor cardiovasculaire effecten en voor ernstige cardiovasculaire complicaties. De bewijskracht van de gevonden associatie met plotse hartdood is laag.

Bijwerkingen van atomoxetine

Atomoxetine is een nieuwer middel en is minder goed onderzocht dan methylfenidaat en dexamfetamine. De kans op middelenmisbruik is afwezig en atomoxetine valt niet onder de Opiumwet. In een meta-analyse (7 onderzoeken; n = 1615) werden de bijwerkingen van atomoxetine ten opzichte van placebo in kaart gebracht bij kinderen en adolescenten met ADHD met of zonder ODD. De bijwerkingen die vaker voorkwamen bij atomoxetine dan bij placebo waren eetlustvermindering (number needed to harm (NNH) 8,8; 95%-BI 6,9 tot 12,3), somnolentie (NNH 19,4; 95%-BI 12,4 tot 44,3), buikpijn (NNH 22,5; 95%-BI 12,3 tot 133,5), braken (NNH 30,0; 95%-BI 16,4 tot 171,0) dyspepsie (NNH 49,4; 95%-BI 31,5 tot 114,9), duizeligheid (NNH 53,0; 95%-BI 33,2 tot 131,2), moeheid (NNH 62,2; 95%-BI 37,5 tot 182,0), infectie (75,3; 95%-BI 43,2 tot 293,1) en pruritis (NNH 119,5; 95-BI 66,5 tot 588,1). 58  
Volgens de productinformatie zijn hoofdpijn (19%), pijn in het abdomen (18%) en verminderde eetlust (16%) de meest voorkomende bijwerkingen. Misselijkheid, braken en slaperigheid komen vaak voor (10-11%). Vaak (1-10%) komen voor anorexie, prikkelbaarheid, stemmingswisselingen, slapeloosheid, duizeligheid, obstipatie, huiduitslag. Soms (0,1-1%) komen orthostatische hypotensie en syncope voor. Ook bevat de productinformatie waarschuwingen voor hepatotoxiciteit, toegenomen suïciderisico, suïcidaal gedrag, psychose, manie, agressie en priapisme. 51  59  

Conclusie

De voornaamste bijwerkingen van atomoxetine zijn eetlustvermindering, gastro-intestinale klachten en slaperigheid. Bij ineffectiviteit of bijwerkingen van andere ADHD-medicatie kan atomoxetine voorgeschreven worden door een kinder- en jeugdpsychiater.

Interacties

Gebruik van psychostimulantia is gecontra-indiceerd tijdens en kort na het gebruik van MAO- remmers (met inbegrip van isoniazide, een tuberculostaticum met MAO-remmende eigenschappen). Zulk gebruik kan leiden tot een hypertensieve crisis, die tot veertien dagen na de laatste gift van een irreversibele MAO-remmer kan optreden. Eveneens gecontra-indiceerd is de combinatie met cobicistat of ritonavir. Alcohol kan de centrale bijwerkingen verergeren en wordt afgeraden. Bepaalde geneesmiddelen (zoals acetazolamide en natriumwaterstofcarbonaat) kunnen, evenals een vegetarisch dieet, de urine alkalisch maken en zo de uitscheiding van psychostimulantia vertragen. Terughoudendheid is geboden bij gelijktijdig gebruik van halothaan en verwante anesthetica wegens plotselinge bloeddrukverhoging. Amfetaminen kunnen de analgetische werking van opioïden versterken. Het sederende effect en het risico op ademhalingsdepressie ten gevolge van opioïden kan verminderen door amfetaminen. Haloperidol kan de centraal stimulerende effecten van dexamfetamine en lisdexamfetamine remmen; bij gelijktijdige toediening van haloperidol en (lis)dexamfetamine is acute dystonie waargenomen. Disulfiram kan het metabolisme van dexamfetamine vertragen. Tricyclische antidepressiva kunnen de cardiovasculaire effecten van amfetaminen versterken. Amfetaminen kunnen het effect van antihypertensiva verminderen, en ook die van antidopaminerg werkende antipsychotica. Amfetaminen kunnen de stofwisseling remmen van cumarinederivaten, anti-epileptica (fenobarbital, fenytoïne, primidon), SSRI’s en sommige tricyclische antidepressiva (zoals imipramine); daardoor kan dosisverlaging van deze middelen nodig zijn. Methylfenidaat met 50% directe afgifte en 50% verlengde afgifte mag niet gelijktijdig worden gegeven met antacida of H2- receptorantagonisten, omdat deze middelen de afgifte van methylfenidaat versnellen (KNMP kennisbank, geraadpleegd maart 2025).

De school- en thuissituatie, therapietrouw en mogelijk ook kosten spelen een belangrijke rol bij het maken van een keuze tussen kort- en langwerkend methylfenidaat. Kortwerkend methylfenidaat is meestal voldoende voor basisschoolleerlingen om zich ‘s ochtends te kunnen concentreren. Bij problemen met therapietrouw of uit praktische overwegingen, zoals de overgang naar de middelbare school, kan langwerkend methylfenidaat de voorkeur krijgen. Stapsgewijze titratie naar de optimale dosering of het afbouwen is minder eenvoudig bij langwerkend methylfenidaat.

Langwerkend methylfenidaat: farmacokinetiek en doseringen

De langwerkende preparaten geven een deel van het methylfenidaat direct af en een deel gereguleerd; zij zijn onderling niet zonder meer uitwisselbaar vanwege farmacokinetische verschillen. Er is een tablet verkrijgbaar met 78% gereguleerde en 22% directe afgifte, waarvan de werking 12 uur aanhoudt. Er zijn 2 preparaten (capsules) waarvan de werking 8 uur aanhoudt, één met 70% en één met 50% gereguleerde afgifte. Het Kinderformularium adviseert een maximale dosering van 60 mg per dag (of 2 mg/kg per dag) voor kortwerkend en tot 8 uur werkend methylfenidaat, en van 54 mg per dag (tot 12 jaar) en 72 mg (vanaf 12 jaar) voor tot 12 uur werkend methylfenidaat (Kinderformularium.nl, geraadpleegd op februari 2025).

Inhoud en frequentie van controles bij ADHD-medicatie

In de productinformatie van methylfenidaat wordt geadviseerd om bij gebruik langer dan 6-12 maanden te controleren op de cardiovasculaire status, groei en ontwikkeling, eetlust en het ontstaan of verergeren van psychische stoornissen. Het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie adviseert om voor het starten van ADHD-medicatie lengte, gewicht, bloeddruk en pols te meten en daarna uiteindelijk elke 6 maanden. 81  
De NICE-richtlijn adviseert halfjaarlijks lengte en gewicht te meten en om de drie maanden bloeddruk en pols. De SIGN-richtlijn beveelt dit alles halfjaarlijks aan. 60   Het Farmacotherapeutisch Kompas adviseert bij methylfenidaat, bloeddruk, pols, groei en psychische gesteldheid minimaal elk half jaar te controleren (Farmacotherapeutischkompas.nl, geraadpleegd april 2025).

Conclusie

Deze standaard sluit voor wat betreft de inhoud van de controles aan bij genoemde adviezen, en beveelt een frequentie aan van eens per zes maanden. De huisarts kan overwegen om de patiënt in een automatisch oproepsysteem te plaatsen.

Middelenmisbruik en diversion

Verslavende effecten van methylfenidaat zijn bij therapeutisch gebruik tot nu toe niet bekend. Hoewel lange tijd is aangenomen dat het gebruik van psychostimulantia bij kinderen met ADHD juist beschermt tegen verslaving aan geneesmiddelen of andere stoffen, zijn de gegevens hierover tegenstrijdig. De mening is tegenwoordig over het algemeen dat stimulantia geen invloed hebben op het risico op latere verslaving. Intraveneus of nasaal misbruik van methylfenidaat kan wel tot verslaving leiden, maar dit lijkt weinig voor te komen. 59  
Het Instituut Verantwoord Medicijngebruik (IVM) heeft in samenwerking met het Trimbos-instituut het project Gezonde Focus uitgevoerd van juni 2021 tot en met februari 2022 met als doel om inzicht te krijgen in het profiel van jongeren die ADHD-medicatie oneigenlijk gebruiken, hun achterliggende motieven en hoe zij aan deze middelen komen. Het percentage oneigenlijk gebruik van ADHD-medicatie onder verschillende groepen studenten en uitgaanders varieerde tussen 5,5 en 22,5% (oneigenlijk gebruik ooit) en van 1,2 tot 3,6% (gebruik in de laatste maand). Het oneigenlijk gebruik van ADHD-medicatie ligt het hoogst bij mensen die uitgaan. Het belangrijkste motief voor studenten om ADHD-medicatie oneigenlijk te gebruiken is het verbeteren van de concentratie of focus in het kader van studieactiviteiten. Studenten noemen methylfenidaat het vaakst als middel dat ze oneigenlijk gebruiken. Ze gebruiken de middelen incidenteel gedurende een beperkte periode van één tot twee weken rond bijvoorbeeld tentamens en scripties. Studenten komen ‘via via’ aan de ADHD-medicatie. Online aankopen of via een dealer komt veel minder voor. De positieve verwachtingen die studenten hebben van het oneigenlijk gebruik zijn vooral gebaseerd op online-informatie en/of ervaringen van anderen. Studenten verwachten ook negatieve effecten, zoals sombere stemming, onrust, slapeloosheid of hartkloppingen. De uiteindelijke ervaringen komen veelal overeen met de verwachtingen vooraf. De geïnterviewde studenten uitten nauwelijks dat ze behoefte hadden aan ondersteuning of (professionele) hulp. 82  

Melatonine bij slaapproblemen

In een Canadese RCT (dubbelblind cross-overonderzoek; n = 19; 91% jongens; gemiddelde leeftijd 10 jaar) werden kinderen met ADHD die stimulantia gebruikten en inslaapproblemen hadden gerandomiseerd naar melatonine 5 mg of placebo, gedurende 10 dagen in te nemen 20 minuten voor bedtijd. Eerdere adviezen op het gebied van slaaphygiëne hadden onvoldoende effect gehad. Melatonine verkortte de gemiddelde inslaapduur significant in vergelijking met placebo: 46 respectievelijk 62 minuten. De bijwerkingen van melatonine verschilden niet van placebo. 83  

Een Nederlandse RCT onderzocht het effect van melatonine (3 of 6 mg afhankelijk van het lichaamsgewicht, ingenomen om 19 uur) ten opzichte van placebo bij kinderen met ADHD die geen stimulantia gebruikten (n = 105; gemiddelde leeftijd 9 jaar, spreiding 6-12 jaar). Ook hier had het gebruik van melatonine een significant gunstig effect op de inslaaptijd (tijd van ‘lichten uit’ tot slapen 21 minuten korter ten opzichte van de nulmeting, versus 3 minuten langer bij placebo). Ook bleek melatonine gunstig voor de totale slaapduur. Bijwerkingen van melatonine en placebo verschilden niet significant. Melatonine leidde wel tot verbetering van de slaap, maar had geen effect op gedrag, cognitieve prestaties of kwaliteit van leven.84   In een follow-uponderzoek van deze RCT werd gekeken naar de effecten van het stoppen van melatonine en naar effectiviteit en veiligheid op langere termijn (n = 94; 75% jongens; gemiddelde follow-upduur 3,7 jaar; gemiddelde leeftijd bij follow-up 12 jaar). Van de deelnemers gebruikte 65% nog dagelijks en 12% af en toe melatonine, in een gemiddelde dosis van 4 mg per dag. De overige 23% waren geheel met de melatonine gestopt, de meesten omdat de slaapproblemen verbeterd waren, maar anderen ook op doktersadvies, vanwege bijwerkingen of omdat effect uitbleef. Kinderen die melatonine tijdelijk staakten, merkten dat zij later insliepen. Twintig procent van de kinderen meldde bijwerkingen van de melatonine, zoals doorslaapproblemen, duizeligheid en bedplassen. 85  

De auteurs van een beschrijvende review waarin bovenstaande onderzoeken zijn geïncludeerd naast onderzoeken met een andere opzet concluderen dat er onvoldoende onderzoek gedaan is naar de effectiviteit en veiligheid van melatonine, en adviseren eerst oorzakelijke diagnoses uit te sluiten, de ADHD-medicatie te optimaliseren en adviezen voor slaaphygiëne en gedragstherapie te geven alvorens te starten met melatonine. 86  
Een recentere beschrijvende review van 40 onderzoeken met verschillende designs komt tot dezelfde conclusie: behandeling met melatonine is uitsluitend aangewezen bij hardnekkige slaapklachten waarbij een niet-medicamenteuze aanpak ontoereikend blijkt. De terughoudendheid van deze auteurs berust op het ontbreken van systematisch onderzoek naar de korte- en langetermijneffecten van melatonine op de puberteit en op het endocrinologische systeem. 87  

Conclusie

Er is bewijs van lage kwaliteit dat melatonine klinisch relevante effecten heeft bij kinderen met ADHD (met en zonder ADHD-medicatie). De inslaapduur en de totale slaapduur lijken te verbeteren met slechts geringe bijwerkingen op de korte termijn. De effectiviteit en bijwerkingen op lange termijn zijn niet bekend. Daarom adviseert de werkgroep alleen met melatonine te starten als de slaapproblemen een ernstige impact hebben op het dagelijks functioneren, andere oorzaken uitgesloten zijn, eventuele ADHD-medicatie is geoptimaliseerd, slaaphygiëneadviezen zijn opgevolgd en cognitieve en gedragstherapeutische interventies niet werkzaam zijn. De aangewezen startdosering is 1 mg/dag 1 maal daags bij het naar bed gaan. De onderhoudsdosering is 1-3 mg/dag in 1 maal daags bij het naar bed gaan. Zo nodig ophogen tot max 5 mg/dag (Kinderformularium.nl, geraadpleegd februari 2025).

Bloeddruk en hartfrequentie per leeftijdscategorie

In tabel d2 zijn de normale en afwijkende bloeddrukwaarden bij kinderen per leeftijd, geslacht en lengte op vereenvoudigde wijze weergegeven om snel afwijkende waarden te kunnen identificeren. 88   De bloeddrukwaarden in de tabel tonen die waarden waarboven overleg met een kinderarts vereist is. De waarden van de hartfrequentie in de tabel zijn de hoogste waarden van het normale bereik.

Gedragstherapeutische ouder- en leerkrachttraining

Uit een Cochrane-review (5 RCT’s; n = 284) blijkt dat er aanwijzingen zijn dat gedragstherapeutische oudertraining een positief effect heeft op het gedrag van kinderen met ADHD, de stress van ouders vermindert en hun zelfvertrouwen vergroot. De geïncludeerde onderzoeken waren echter methodologisch van slechte kwaliteit en de mogelijkheden voor meta- analyse waren beperkt. 89  

Een andere Cochrane-review over het effect van gezinstherapie includeerde 2 RCT’s. De eerste, het MTA-onderzoek, vergeleek 4 behandelingsstrategieën bij kinderen met ADHD van het gecombineerde type (n = 579, leeftijd 7-9 jaar). De kinderen werden gerandomiseerd naar een 14 maanden durende behandeling met medicatie, met gedragstherapeutische ouder- en leerkrachttherapie, met een combinatie hiervan of met de gebruikelijke behandeling (in deze laatste groep gebruikte 67% ADHD-medicatie). Na 14 maanden bleken in de medicatie- en de combinatiegroep de gedragskenmerken van ADHD significant meer afgenomen dan in de groepen die gedragstherapeutische ouder- en leerkrachttherapie of gebruikelijke behandeling kregen. Er was geen verschil tussen effecten van de gedragstherapeutische gezinsbehandeling (inclusief schoolbegeleiding) en de gebruikelijke behandeling. In de tweede geïncludeerde RCT werd geen extra effect van gezinstherapie boven medicamenteuze behandeling gevonden. De reviewers concludeerden dat er onvoldoende onderzoek beschikbaar is om de effectiviteit van gezinstherapie te beoordelen. 90  

In de follow-up van het eerdergenoemde MTA-onderzoek zijn de effecten van de verschillende behandelingen 8 jaar na de start beoordeeld (leeftijd van de deelnemers 13 tot 18 jaar). De verschillen tussen de behandelgroepen bleken verdwenen. 49   Nadien zijn er nog 2 RCT’s gepubliceerd over de effecten van oudertraining bij kinderen. De eerste was een gerandomiseerd, niet-geblindeerd onderzoek waarin het effect van gedragstherapie voor vaders van kinderen met ADHD (n = 55; 6-12 jaar), van wie de helft medicatie gebruikte, werd vergeleken met een wachtlijstgroep. Gedragstherapie bracht verbetering in het gedrag van de vader ten opzichte van het kind, en de intensiteit van het probleemgedrag nam af in de ogen van de vader (niet in die van de moeder). Dit zou kunnen betekenen dat gedragstherapie alleen de perceptie van het gedrag beïnvloedt. 91   De tweede RCT betrof een gerandomiseerd, niet-geblindeerd onderzoek in de tweede lijn naar het effect van leerkracht- en/of ouderbegeleiding bij kinderen met ADHD (n = 92; 7-10 jaar). De controlegroep kreeg geen leerkracht- en/of ouderbegeleiding. Het merendeel van de kinderen gebruikte ADHD-medicatie. Na een follow-up van 3 maanden bleek het aantal ADHD- symptomen en het gedrag in beide groepen verbeterd. De daling was groter in de groep die ook ouder- en leerkrachtbegeleiding kreeg. Er was echter een aanzienlijke uitval. 92  

Een recente meta-analyse includeerde 15 RCT’s die gedragsmatige behandelingen vergeleken (8 RCT’s oudertherapie; 4 RCT’s kind- en oudertherapie; 2 RCT’s kind-, ouder- en leraartherapie; 1 RCT gedragstherapie voor het kind) met een wachtlijstconditie, gebruikelijke behandeling, non- directieve therapie, aandachtscontrole of placebo. Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil was 0,40 (95%-BI 0,20 tot 0,60) ten faveure van de gedragstherapie, maar daalde naar 0,02 (95%- BI –0,30 tot 0,34) als alleen de 7 onderzoeken werden meegenomen waarbij de beoordeelaars geblindeerd waren. De heterogeniteit in beide analyses was aanzienlijk, maar verdween wanneer alleen de 5 geblindeerde RCT’s werden geanalyseerd waarin geen medicatie werd gebruikt (gestandaardiseerd gemiddeld verschil 0,15; 95%-BI –0,11 tot 0,42). 70  

Conclusie

Het bewijs dat ouder- of leerkrachttraining een effectieve interventie is bij kinderen met ADHD is van matige kwaliteit. De werkgroep meent echter dat er op basis van expert opinion voldoende redenen zijn om ouder- en/of leerkrachttraining aan te bevelen als niet-medicamenteuze behandeling van kinderen met ADHD.

De voorkeursmiddelen voor ADHD bij volwassenen zijn overgenomen uit de richtlijn ‘ADHD bij volwassenen’ van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. 93  

Preparaten met gereguleerde afgifte zijn vaak niet onderling uitwisselbaar vanwege verschillen in kinetiek. Preparaten van methylfenidaat met gereguleerde afgifte bestaan uit een mix van direct afgegeven en een met vertraging afgegeven methylfenidaat. De verhouding in deze samenstelling is verschillend, waardoor elk preparaat een eigen kinetiek heeft. Omdat bij volwassenen vooral een voldoende lange werkingsduur van belang is (tot wel 16 uur), kunnen diverse middelen gecombineerd worden op basis van hun werkingsduur.

Het CBR eist op dit moment bij een ADHD-classificatie en/of gebruik van ADHD-medicatie een keuring bij de 1e aanvraag van het rijbewijs (zie de website van het CBR). Per 1 april 2026 wordt deze keuring afgeschaft.