NHG-Behandelrichtlijn

Gordelroos

Auteur(s):
Wichers IM, Opstelten W

Kernboodschappen

Naar Samenvatting ›
  • Gordelroos geneest doorgaans spontaan binnen enkele weken.

  • Behandeling van pijn staat centraal in het beleid.

  • Een effectieve behandeling ter preventie van postherpetische neuralgie ontbreekt.

  • Schrijf altijd orale antivirale middelen voor bij gordelroos in het gelaat, ongeacht leeftijd of ernst van de symptomen.

  • Verwijs patiënten met herpes zoster ophthalmicus met een rood oog of het teken van Hutchinson naar de oogarts:

    • dezelfde dag bij alarmsymptomen (pijn in het oog, daling of verandering van het gezichtsvermogen, lichtschuwheid)

    • binnen 1 week na het ontstaan van de uitslag bij afwezigheid van alarmsymptomen

  • Verwijs patiënten met een vermoeden van herpes zoster oticus dezelfde dag naar de kno-arts.

  • Overleg met de behandelend specialist bij patiënten met gordelroos en een verminderde afweer.

Inleiding

Naar Samenvatting ›

Scope

Naar Samenvatting ›

Adviezen voor de diagnostiek en behandeling van gordelroos 

Achtergronden

Naar Samenvatting ›

Gordelroos (herpes zoster)

Naar Samenvatting ›

Een meestal pijnlijke huiduitslag met blaasjes in het verzorgingsgebied van een sensibele zenuw. Specifieke uitingen zijn:

  • herpes zoster ophthalmicus (1e tak van de nervus trigeminus)

  • herpes zoster oticus (nervus facialis en soms ook nervus vestibulocochlearis)

Postherpetische neuralgie

Naar Samenvatting ›

Persisterende pijn na een doorgemaakte gordelroos (> 3 maanden na het ontstaan van de huiduitslag)

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›
  • Gordelroos komt in de huisartsenpraktijk regelmatig voor: de incidentie is 5,1 per 1000 persoonsjaren (zie Details).

  • De stijging ten opzichte van eerdere incidentiecijfers is waarschijnlijk te verklaren door de verbeterde kwaliteit van epidemiologische data.

  • De incidentie neemt toe met de leeftijd: van 2,8 per 1000 in de leeftijd < 18 jaar tot 11,2 per 1000 bij personen > 65 jaar.

  • Gordelroos komt iets vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, respectievelijk 5,9 en 4,3 per 1000 personen per jaar.

Details
Epidemiologie

De incidentiecijfers zijn ontleend aan registratiecijfers van het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg. 1 De totale incidentie van gordelroos in de huisartsenpraktijk was in 2000 3 per 1000 persoonsjaren en in 2017 5,1 per 1000. De stijging van de incidentie wordt toegeschreven aan een verbeterde datakwaliteit. Het is echter niet uit te sluiten dat deze toename deels veroorzaakt wordt door het toenemende gebruik van immunosuppressiva.

Klinisch beeld

Naar Samenvatting ›

Gordelroos

Naar Samenvatting ›
  • Gordelroos kenmerkt zich door unilaterale en segmentaal gegroepeerde blaasjes op een erythemateuze bodem en beperkt zich tot 1 of enkele naast elkaar gelegen dermatomen (zie Details).

  • Meestal zijn er enkele dagen voor het ontstaan van de uitslag prodromale verschijnselen, zoals tintelingen, overgevoeligheid van de huid, pijn of jeuk.

  • Daarnaast kunnen koorts, algehele malaise en pijnlijke, regionale lymfeklierzwellingen optreden.

  • Gordelroos komt vooral voor op de romp (80-90%) en soms in het gelaat (10-20%).

Details
Klinisch beeld, etiologie en prognose

De informatie over het klinisch beeld en de prognose is ontleend aan een overzichtsartikel. 2 Bij gordelroos in het gelaat is huiduitslag in het verzorgingsgebied van de nervus nasociliaris, een zijtak van de nervus ophthalmicus, een signaal dat mogelijk ook het oog betrokken is (teken van Hutchinson). 3

Soms presenteert een gordelroos zich zonder blaasjes, maar met alle klinische verschijnselen van een zoster, het zogenaamde herpes zoster sine herpete. Deze, waarschijnlijk zeldzame, diagnose kan dan alleen bevestigd worden met bloedonderzoek.

Risicofactoren voor postherpetische neuralgie zijn ontleend aan een meta-analyse waarin 19 prospectieve onderzoeken werden geïncludeerd uit de periode 1950-2014. 4 Prodromale pijn (RR 2,29; 95%-BI 1,42-3,69), hevige, acute pijn (RR 2,23; 95%-BI 1,71-2,92), uitgebreide huiduitslag (RR 2,63; 95%-BI 1,89- 3,66) en betrokkenheid van de ophthalmicus (RR 2,51; 95%-BI 1,29-4,86) geven een verhoogd risico op postherpetische neuralgie. In verschillende onderzoeken gaf leeftijd een verhoogd risico op postherpetische neuralgie (RR 1,22-3,11 per 10 jaar leeftijdstoename). Een groot cohortonderzoek bestudeerde het risico op een recidief gordelroos. De incidentie was 2,4 (95%-BI 1,6-3,6) gedurende de 3,5 jaar na het doormaken van gordelroos. 5
Gordelroos in de zwangerschap levert geen verhoogd risico op voor moeder of kind. Het kind is beschermd door de hoge antistoftiters van de moeder. 6

Herpes zoster ophthalmicus

Naar Samenvatting ›
  • Bij herpes zoster ophthalmicus ontstaan blaasjes en roodheid in het verzorgingsgebied van de nervus ophthalmicus, de 1e tak van de 5e hersenzenuw (nervus trigeminus), waarbij in 50-60% van de gevallen ook het oog betrokken is.

  • Patiënten kunnen klagen over een rood oog, pijn in het oog, ooglidzwelling, een hangend ooglid, fotofobie en visusklachten. Conjunctivale, (epi)sclerale of ciliaire roodheid kunnen dan aanwezig zijn. Daarbij kunnen keratitis, conjunctivitis, uveïtis, ptosis of episcleritis ontstaan.

  • Zeldzaam zijn een scleritis, retinitis of neuritis optica.

Teken van Hutchinson
Naar Samenvatting ›
  • Soms zijn er blaasjes of roodheid op de neus en mediaal van het oog aanwezig, het zogenoemde teken van Hutchinson (zie foto 1).

  • Dit is het huidgebied van de nervus nasociliaris, een zijtak van de nervus ophthalmicus

  • Dit teken duidt op mogelijke betrokkenheid van het oog.

Herpes zoster oticus

Naar Samenvatting ›
  • Bij herpes zoster oticus (huntsyndroom) ontstaan blaasjes of roodheid in het verzorgingsgebied van de 7e hersenzenuw (nervus facialis): op of achter de oorschelp, buitenste gehoorgang, tong of gehemelte.

  • Symptomen zijn een facialisparese, verminderde smaak of (ernstige) oorpijn.

  • Naast de 7e kan ook de 8e hersenzenuw (nervus vestibulocochlearis) betrokken zijn met klachten van oorsuizen, gehoorverlies en vertigo.

Etiologie

Naar Samenvatting ›
  • De oorzaak van gordelroos is reactivatie van het varicellazostervirus. De primaire infectie met dit virus manifesteert zich – meestal op de kinderleeftijd – als waterpokken, waarna het virus zich terugtrekt in de sensibele ganglia. Door een afname van de cellulaire afweer tegen het virus bij het ouder worden kan het virus weer actief worden en zich via de betrokken sensibele zenuw verspreiden.

  • Patiënten met een verminderde cellulaire afweer (door ziekte of medicatie) lopen een verhoogd risico op het krijgen van gordelroos.

  • Het is niet zinvol om bij verder gezonde patiënten met gordelroos onderzoek te doen naar mogelijk uitlokkende factoren. Bij snel optredende recidieven en uitbreiding van de huidafwijkingen buiten de primair aangedane dermatomen, kan nader onderzoek naar onderliggende pathologie wel geïndiceerd zijn.

Prognose/natuurlijk beloop

Naar Samenvatting ›

Besmetting

Naar Samenvatting ›
  • Gordelroos is besmettelijk. Het virus wordt overgedragen door contact met het blaasjesvocht; transmissie via de lucht is slechts sporadisch beschreven. Om die reden is gordelroos veel minder besmettelijk dan waterpokken, dat vooral aerogeen wordt overgedragen.

  • Personen die nooit waterpokken hebben gehad of geen antistoffen hebben door een verminderde afweer kunnen door contact met het virus waterpokken oplopen.

  • Meestal drogen de blaasjes binnen 7-10 dagen in, waarna ook de besmettelijkheid is verdwenen.

Complicaties

Naar Samenvatting ›
  • De meest voorkomende complicatie van gordelroos is postherpetische neuralgie (5 tot 30%).

  • Minder voorkomende complicaties zijn:

    • bacteriële huidinfectie (2,3%)

    • oculaire complicaties (1,6%)

    • motorische neuropathie (0,9%)

    • meningitis (0,5%)

    • gehoorschade bij herpes zoster oticus (0,2%)

  • Risicofactoren voor het ontwikkelen van postherpetische neuralgie zijn prodromale pijn, ernstige acute pijn, uitgebreide huiduitslag, gevorderde leeftijd en betrokkenheid van de nervus ophthalmicus.

  • Twaalf maanden na het uitbreken van de huiduitslag heeft circa 4% van de 60- tot 70-jarigen en 15% van de patiënten > 70 jaar nog pijnklachten.

Gordelroos bij immuuncompetente personen

Naar Samenvatting ›

Gordelroos geeft een impuls aan de specifieke cellulaire immuniteit, waardoor bij immuuncompetente personen recidieven weinig voorkomen.

Gordelroos bij zwangeren

Naar Samenvatting ›

Gordelroos bij een zwangere die in het verleden waterpokken heeft doorgemaakt levert geen problemen op voor de ongeboren vrucht of de neonaat. Deze is immers beschermd door antistoffen van de moeder.

Gordelroos bij kinderen

Naar Samenvatting ›
  • Soms treedt gordelroos op bij kinderen. De grondslag hiervoor is waarschijnlijk dat deze kinderen op zeer jonge leeftijd waterpokken hebben doorgemaakt. Mogelijk waren zij toen deels nog beschermd door maternale antistoffen, waardoor er een verminderde specifieke afweer tegen het virus is opgebouwd.

  • Er is dus geen reden om bij gezonde kinderen met gordelroos onderzoek te verrichten naar mogelijk onderliggende pathologie (zie Details bij Gordelroos).

Richtlijnen diagnostiek

Naar Samenvatting ›

Anamnese

Naar Samenvatting ›

Vraag naar:

  • algemene ziekteverschijnselen (mate van ziek zijn, koorts)

  • duur en ernst van de klachten (duur prodromale klachten: pijn, overgevoeligheid, tintelingen of jeuk op de huid voorafgaand aan huiduitslag, 1e dag van huiduitslag)

  • verminderde afweer, zoals bij sommige hematologische behandelingen en gebruik van immunosuppressiva (zie Details) (zie ook Evaluatie)

  • specifieke symptomen bij lokalisatie in het gelaat:

    • pijn of uitslag op het voorhoofd, bovenste ooglid, binnenzijde van het oog en op de neus

    • alarmsymptomen zijn pijn in het oog, daling of verandering van het gezichtsvermogen of lichtschuwheid (herpes zoster ophthalmicus)

    • pijn of uitslag op of achter de oorschelp, buitenste gehoorgang, tong of gehemelte en klachten van oorpijn, verminderde smaak op de tong of een aangezichtsverlamming (symptomen passen bij betrokkenheid van de nervus facialis), en oorsuizen, een verminderd gehoor of draaiduizeligheid (symptomen passen bij betrokkenheid van de nervus vestibulocochlearis) (herpes zoster oticus)

Details
Verminderde afweer

Er zijn meerdere factoren die het vermogen tot afweer tegen infecties bepalen. 7 Bij gordelroos is de cellulaire afweer door een adequate T-cel functie van belang. Een T-cel dysfunctie kan aanwezig zijn bij patiënten die behandeld worden met immunosuppressiva in het kader van bijvoorbeeld auto-immuunziekten of auto-inflammatoire of inflammatoire aandoeningen, hiv-infectie met CD4-T-lymfocyten < 500/mm3 en bepaalde behandelingen voor een hematologische maligniteit.

Lichamelijk onderzoek

Naar Samenvatting ›

Beoordeel de lokalisatie, aard en omvang van de huiduitslag.

Lokalisatie in het gelaat

Naar Samenvatting ›
Aanwijzingen voor herpes zoster ophthalmicus
Naar Samenvatting ›
  • Beoordeel de huid op roodheid of blaasjes op het voorhoofd, boven of mediaal van het oog of op de neus – het teken van Hutchinson – (foto 1). 

  • Aanwezigheid van zwelling of hangend bovenste ooglid.  

  • Beoordeel bij een rood oog (zie NHG-Standaard Rood oog en oogtrauma): conjunctiva en (epi)sclera, en inspecteer: 

    • cornea (kleur aan met fluoresceïne) 

    • verschil in grootte pupillen 

    • reactie pupillen op licht (pijn of fotofobie) 

Aanwijzingen voor herpes zoster oticus
Naar Samenvatting ›
  • Roodheid of blaasjes op of achter de oorschelp, buitenste gehoorgang, gehemelte of tong 

  • Facialisparese (hangende mondhoek, niet kunnen sluiten van het oog, zie NHG-Standaard Perifere aangezichtsverlamming) (betrokkenheid van nervus facialis) 

Foto gordelroos: Verzorgingsgebied van de nervus nasociliaris, een zijtak van de nervus ophthalmicus. Bij roodheid of blaasjes in dit gebied door gordelroos spreekt men van het teken van Hutchinson [Opstelten 2005].
Foto 1. Verzorgingsgebied van de nervus nasociliaris, een zijtak van de nervus ophthalmicus. Bij roodheid of blaasjes in dit gebied door gordelroos spreekt men van het teken van Hutchinson [Opstelten 2005].

Aanvullend onderzoek

Naar Samenvatting ›
  • Voor het vaststellen van de diagnose is aanvullend onderzoek meestal niet nodig.  

  • Verricht alleen een NAAT/PCR van het blaasjesvocht bij het vermoeden van een recidief gordelroos om onderscheid te maken met een herpes simplex (met het oog op verder onderzoek naar mogelijk onderliggend lijden bij een recidief gordelroos). 

  • Overweeg een hiv-test bij risicopatiënten (zie NHG-Standaard Het soa-consult). 

Evaluatie

Naar Samenvatting ›

Stel de diagnose gordelroos bij een vaak pijnlijke, eenzijdige roodheid en gegroepeerde blaasjes in een of meer dermatomen.

Spoedverwijzing of consultatie

Naar Samenvatting ›

Ga na of er sprake is van een van de volgende situaties in verband met spoedverwijzing of -consultatie (zie Consultatie en verwijzing):

  • een vermoeden van een herpes zoster oticus (zie Details)

  • een vermoeden van een herpes zoster ophthalmicus met alarmsymptomen (pijn in het oog, daling of verandering van het gezichtsvermogen, lichtschuwheid)

  • gordelroos bij een patiënt met een verminderde cellulaire afweer of twijfel hierover

    • Er is sprake van een verminderde cellulaire afweer of T-cel dysfunctie bij patiënten die behandeld worden met immunosuppressiva (bij auto-immuunziekten of auto-inflammatoire of inflammatoire aandoeningen), hiv-infectie met CD4-T-lymfocyten < 500/mm3 en bepaalde behandelingen voor een hematologische maligniteit.

    • Het gaat dus niet om ouderen of patiënten met diabetes mellitus.

Details
Van bewijs naar aanbeveling

Er is zeer beperkt onderzoek naar de behandeling van herpes zoster oticus en dit onderzoek is alleen verricht bij patiënten met een herpes zoster oticus en een facialisparese. Gezien de ernst van de mogelijke complicaties adviseert de werkgroep patiënten met een herpes zoster oticus dezelfde dag te verwijzen naar de kno-arts

Aanbeveling

Verwijs een patiënt met een herpes zoster oticus dezelfde dag naar de kno-arts.

Samenvatting van het bewijs
Achtergrond

Een herpes zoster oticus kan naast postherpetische neuralgie ook blijvende klachten van een facialisparese, vertigo, een verminderd gehoor of tinnitus geven.

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit van medicamenteuze behandeling bij een herpes zoster oticus op het voorkomen of verminderen van complicaties?

Cruciale uitkomstmaten

  • Facialisparese (herstel en preventie)
  • Postherpetische neuralgie (persisterende pijn drie maanden na het ontstaan van de huiduitslag)
  • Otologische complicaties (vertigo, verminderd gehoor of tinnitus)
  • Bijwerkingen

Er werden geen onderzoeken gevonden naar de behandeling van herpes zoster oticus zonder een facialisparese. Er werden twee kwalitatief goede Cochrane-reviews gevonden naar de effectiviteit van behandeling met antivirale therapie en corticosteroïden van herpes zoster oticus met een facialisparese. 8 9 De reviews includeerden alle RCT’s naar de effectiviteit van antivirale behandeling en corticosteroïden. In beide reviews was de primaire uitkomstmaat compleet herstel van facialisparese na zes maanden follow-up. Deze werd gedefinieerd als geen of nauwelijks verminderde functie van de nervus facialis (graad I of II volgens de House-brackmannclassificatie of een andere gebruikte schaal). Bij de Housebrackmannclassificatie is graad I normaal, graad II lichte parese en graad III-VI matige tot totale parese.

Secundaire uitkomstmaten waren motorische dyskinesie (onwillekeurige bewegingen of spasmen), autonome dysfunctie (tranen), evenwichtsproblemen, gehoorverlies, tinnitus of andere complicaties. Er werd een aanvullend literatuuronderzoek verricht vanaf 2008, dat geen relevante nieuwe artikelen opleverde

Resultaten

Beschrijving onderzoek

Review met antivirale middelen 8

Er werd één RCT met vijftien deelnemers (leeftijd 21 tot 91 jaar) geïncludeerd met herpes zoster oticus en een facialisparese. Alle deelnemers werden behandeld met methylprednisolon 3 dd 20 mg gedurende tien dagen. Acht van de vijftien deelnemers kregen ook aciclovir 3 dd 10 mg/kg gedurende tien dagen, de andere zeven alleen methylprednisolon. Eén van de deelnemers in de aciclovirgroep stopte de behandeling door huiduitslag (7%).

Review met corticosteroïden 9

Van de 286 gevonden onderzoeken voldeed geen enkel onderzoek aan de inclusiecriteria.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs voor herstel van de facialisparese werd met drie niveaus afgewaardeerd door hoge kans op vertekening en onnauwkeurigheid door de lage aantallen. De kwaliteit van bewijs voor de uitkomstmaat postherpetische pijn, otologische complicaties en bijwerkingen was niet vast te stellen door gebrek aan data.

Effectiviteit

  • Compleet herstel facialisparese na 6 maanden: 5/8 deelnemers (63%) in de aciclovir/corticosteroïdengroep versus 3/7 deelnemers (43%) in de corticosteroïdengroep: RR 2,22 (95%-BI 0,28-17,63, kwaliteit van bewijs zeer laag).
  • Postherpetische pijn en/of otologische complicaties: niet beschreven

Bijwerkingen

Eén patiënt in de aciclovir/corticosteroïdengroep kreeg een gegeneraliseerde huiduitslag. Verder werden er geen bijwerkingen beschreven.

Conclusie

Het is onzeker of antivirale middelen effectief zijn in het herstellen van een facialisparese bij een herpes zoster oticus (kwaliteit van bewijs zeer laag). Het is niet te beoordelen of antivirale middelen of corticosteroïden effectief zijn in het voorkomen van postherpetische pijn of otologische complicaties bij een gordelroos en of dit opweegt tegen de bijwerkingen.

Differentiaaldiagnose

Naar Samenvatting ›

Overweeg de volgende differentiaaldiagnoses:

Richtlijnen beleid

Naar Samenvatting ›
  • Het beleid is in de acute fase gericht op pijnverlichting. Er bestaat geen effectieve behandeling van gordelroos om postherpetische neuralgie te voorkomen (zie Details)

  • We adviseren wel orale antivirale middelen bij gordelroos in het gelaat ter voorkoming van oogcomplicaties

Details
Medicamenteuze behandeling van gordelroos met antivirale middelen ter preventie van postherpetische pijn

Achtergrond

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit van antivirale middelen op de preventie van postherpetische pijn bij gordelroos?

Cruciale uitkomstmaten
  • Oostherpetische neuralgie (persisterende pijn vanaf drie maanden na het ontstaan van de huiduitslag), ernst pijn
  • Bijwerkingen

Er werd een Cochrane-review gevonden van goede kwaliteit, die voldeed aan onze uitgangsvraag. 10
De review includeerde alle RCT’s, geblindeerd en niet-geblindeerd, naar het effect van antivirale middelen bij immuuncompetente patiënten uit alle leeftijdsgroepen met gordelroos, die binnen 72 uur na het ontstaan van de uitslag werden geïncludeerd. De gebruikte uitkomstmaten waren de aanwezigheid van postherpetische neuralgie (PHN) vier tot zes maanden na het begin van de ziekte (gedefinieerd als persisterende of recidiverende pijn op de plaats van de huiduitslag), ernst van de pijn (vastgesteld met pijnscore met schaal van 0 tot 10 mm: 0 tot 4 milde pijn, > 4 matige pijn) tijdens behandeling en na drie en zes maanden, kwaliteit van leven na zes maanden en bijwerkingen tot twee weken na het stoppen van de medicatie. Een aanvullend literatuuronderzoek (vanaf 2013) leverde geen nieuwe artikelen op.

Resultaten

Beschrijving onderzoek

Er werden 6 RCT’s geïncludeerd met 1211 volwassenen met huiduitslag < 72 uur. De grootte van deze onderzoeken varieerde van 46 tot 419 deelnemers. Van de 1211 deelnemers waren 831 (69%) ouder dan 50 jaar. Een van de zes onderzoeken beperkte de inclusie tot herpes zoster ophthalmicus. Exclusiecriteria waren verminderde afweer, zwangerschap, lactatie, het gebruik van corticosteroïden, antivirale middelen of immunosuppressiva, kanker en reeds ingedroogde blaasjes. In vijf van de zes onderzoeken werd aciclovir 800 mg 5 dd gegeven gedurende 7, 10 en 21 dagen. Eén van deze vijf onderzoeken vergeleek de 800 mg dosering met aciclovir 400 mg 5 dd gedurende 10 dagen. In het zesde onderzoek werd famciclovir 500 mg 3 dd, famciclovir 750 mg 3 dd of placebo gegeven gedurende 7 dagen. De follow-up in de aciclovironderzoeken was 6 maanden, in het famciclovironderzoek 5 maanden. Er werden geen onderzoeken geïncludeerd met valaciclovir.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs voor preventie van PHN na vier en zes maanden met aciclovir was hoog. De kwaliteit van bewijs voor preventie van PHN na vijf maanden met famciclovir was laag, het bewijs werd met twee niveaus verlaagd door de kans op vertekening (onduidelijke randomisatie, methode van toewijzing en blindering) en onnauwkeurigheid (lage aantallen). De kwaliteit van bewijs voor de uitkomstmaat ernst van pijn was laag, het bewijs werd met drie niveaus verlaagd door de kans op vertekening (onduidelijke randomisatie en methode van toewijzing) en onnauwkeurigheid (lage aantallen). Dit werd gebaseerd op één onderzoek (n = 46). De kwaliteit van bewijs was hoog voor bijwerkingen van aciclovir. De kwaliteit van bewijs was laag voor bijwerkingen van famciclovir, het bewijs werd met twee niveaus verlaagd door de kans op vertekening en onnauwkeurigheid.

Effectiviteit
PHN na 6 maanden:
  • Aciclovir (2 onderzoeken, n = 476): er was geen klinisch relevant verschil na behandeling met aciclovir versus placebo in het voordeel van placebo (RR 1,05; 95%-BI 0,87-1,27, kwaliteit van bewijs hoog).
PHN 5 maanden na het genezen van de huiduitslag:
  • Famciclovir 500 mg (1 onderzoek, n = 284): er was geen klinisch relevant verschil na behandeling met famciclovir versus placebo in het voordeel van placebo (RR 1,15; 95%-BI 0,87-1,52, kwaliteit van bewijs laag).
  • Famciclovir 750 mg (1 onderzoek, n = 281): er was een klein statistisch significant verschil na behandeling met famciclovir versus placebo in het voordeel van placebo (RR 1,31; 95%-BI 1,01-1,71, kwaliteit van bewijs laag).
PHN na 4 maanden:
  • Aciclovir (3 onderzoeken, n = 609): er was geen klinisch relevant verschil na behandeling met aciclovir versus placebo in het voordeel van aciclovir (RR 0,75; 95%-BI 0,51-1,11, kwaliteit van bewijs hoog).
Ernst van de pijn na 3, 6 en 12 maanden
  • Aciclovir en pijn gemeten met VAS-score (0 tot 100 mm) (1 onderzoek, n = 46): er werd significant minder pijn gevonden met aciclovir versus placebo, namelijk gemiddelde VAS-score van 0,6 in de aciclovirgroep versus 9,7 mm in de placebogroep na drie maanden (p = 0,02) en respectievelijk 1,0 versus 9,3 mm na zes maanden (p = 0,03) (RR niet te berekenen).
  • Aciclovir en pijn gemeten met lineaire schaal van geen tot zeer ernstige pijn en door de onderzoekers omgezet naar een vierpunts pijnscore (0-3) (1 onderzoek, n = 376) (de onderzoekers beschrijven dat er een gemiddelde afname was van pijn na gebruik van aciclovir ten opzichte van placebo, maar de individuele pijnscores en verandering na behandeling waren niet beschikbaar voor beoordeling).
  • Famciclovir: de uitkomstmaat werd niet beschreven. 
Bijwerkingen
Aciclovir

Er was geen (klinisch relevant) verschil in bijwerkingen (misselijkheid, braken, diarree en hoofdpijn) tussen behandeling met aciclovir en met placebo: RR 1,01 (95%-BI 0,88-1,15; kwaliteit van bewijs hoog). Er traden geen ernstige bijwerkingen op

Famciclovir

Bijwerkingen waren misselijkheid en hoofdpijn en deze waren niet verschillend ten opzichte van placebo. Het percentage patiënten met hoofdpijn was 8,0, 8,1 en 6,8% en met misselijkheid 5,1, 3,0 en 8,2% in respectievelijk de famciclovirgroep 500 mg, famciclovirgroep 750 mg en placebogroep (RR niet gegeven, kwaliteit van bewijs laag). Er traden geen ernstige bijwerkingen op.

Conclusie

Aciclovir is niet effectief in preventie van PHN bij gordelroos (kwaliteit van bewijs hoog) en het heeft net zoveel bijwerkingen als placebo (kwaliteit van bewijs hoog). Famciclovir is waarschijnlijk niet effectiever dan placebo in preventie van PHN bij gordelroos (kwaliteit van bewijs laag) en heeft vergelijkbare bijwerkingen (kwaliteit van bewijs laag). Er kan geen uitspraak worden gedaan of antivirale middelen effectief zijn in het reduceren van pijn op de korte of lange termijn (kwaliteit van bewijs zeer laag).

Van bewijs naar aanbeveling

Er is voldoende bewijs om te stellen dat aciclovir niet effectief is ter preventie van PHN bij immuuncompetente patiënten met gordelroos. Dit geldt waarschijnlijk voor alle antivirale middelen, hoewel er minder onderzoek met famciclovir en geen onderzoek met valaciclovir is verricht. Een verschil in effectiviteit tussen deze middelen lijkt overigens onwaarschijnlijk. Of bepaalde subgroepen (bijvoorbeeld oudere patiënten met meerdere risicofactoren voor het ontwikkelen van PHN) toch enigszins baat hebben bij antivirale middelen, kan met de beschikbare data niet worden vastgesteld.

Aanbeveling

Orale antivirale behandeling wordt niet aanbevolen voor preventie van postherpetische neuralgie. Overleg bij patiënten met een verminderde cellulaire afweer of bij twijfel met de behandelend specialist.

Medicamenteuze behandeling van gordelroos met corticosteroïden ter preventie van postherpetische neuralgie

Achtergrond

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit van corticosteroïden op het voorkomen van postherpetische neuralgie?

Cruciale uitkomstmaten
  • Postherpetische neuralgie (persisterende pijn drie maanden na ontstaan van de huiduitslag), ernst pijn
  • Bijwerkingen

Er werd een Cochrane-review gevonden van goede kwaliteit, die paste bij onze uitgangsvraag. 11 De review includeerde alle RCT’s naar het effect van corticosteroïden bij gordelroospatiënten van alle leeftijden, die binnen zeven dagen na het ontstaan van de uitslag werden geïncludeerd. Alle soorten corticosteroïden (hydrocortison, prednison, triamcinolon en dexamethason) en toedieningen (oraal, intramusculair en intraveneus) werden vergeleken met placebo of expectatief beleid. De gebruikte uitkomstmaten waren de aanwezigheid van postherpetische neuralgie (PHN) na zes maanden, ernst van de pijn (bepaald met pijnscore) na drie, zes en twaalf maanden, kwaliteit van leven na zes maanden en bijwerkingen tot twee weken na het stoppen van de medicatie. Een aanvullende literatuursearch (vanaf 2012) leverde geen nieuwe artikelen op.

Resultaten

Beschrijving onderzoek

Er werden 5 onderzoeken geïncludeerd met 787 deelnemers (leeftijd 16 tot 91 jaar) met gordelroos. Er was een onderzoek dat alleen patiënten met vroege en zeer pijnlijke gordelroos includeerde; de overige onderzoeken maakten dit onderscheid niet. In sommige onderzoeken werd een leeftijdsgrens gehanteerd (1 onderzoek > 50 en 1 onderzoek > 60 jaar) of een tijdslimiet sinds ontstaan van klachten (2 onderzoeken < 72 uur, 1 onderzoek < 96 uur). Exclusiecriteria waren deelnemers met ulcus pepticum, psychose, kanker, hypertensie, diabetes, hartfalen, bijnierziekte, tuberculose, lymfoom, leukemie, een bacteriële infectie, zwangeren of bij gebruik van corticosteroïden. In de onderzoeken werd de behandeling gestart binnen 0 tot 7 dagen na aanvang van de klachten.

Er werden verschillende interventies en vergelijkingen beschreven. Een onderzoek onderzocht oraal triamcinolon 3 dd 16 mg, 3 dd 8 mg, 2 dd 8 mg versus placebo gedurende 7 dagen. Een ander onderzoek vergeleek oraal prednison en placebo-injecties (1 week 1 dd 45 mg, 1 week 1 dd 30 mg, 1 week 1 dd 15 mg met afbouwschema) met ACTH intramusculair (3 keer per week 1 mg, totaal 7 injecties) en placebotabletten. De overige 3 onderzoeken vergeleken aciclovir en prednison met aciclovir en placebo. Eén onderzoek vergeleek aciclovir 5 dd 500 mg gedurende 7 dagen in combinatie met prednison (startdosering 40 mg, hierna volgens afbouwschema) of placebotabletten gedurende 21 dagen. Een ander onderzoek vergeleek 4 groepen: aciclovir en placebo, prednison en placebo, aciclovir en prednison of placebo en placebo. De gebruikte doseerschema’s waren voor aciclovir 5 dd 800 mg gedurende 21 dagen en prednison 60 mg/dag in week 1, 30 mg/dag in week 2 en 15 mg/dag in week 3. Een laatste onderzoek startte met aciclovir 5 dd 800 mg gedurende 7 dagen en hierna prednison (startdosering 40 mg en hierna gedurende 3 weken afbouwschema) of placebo gedurende 21 dagen.

Kwaliteit van bewijs

Het bewijs voor de uitkomstmaat PHN na zes maanden werd met twee niveaus afgewaardeerd in verband met kans op vertekening en onnauwkeurigheid (kwaliteit van bewijs laag). Het bewijs voor de uitkomstmaat ernst pijn werd met één niveau afgewaardeerd in verband met onnauwkeurigheid (kwaliteit van bewijs redelijk). Het bewijs voor de uitkomstmaat ernstige bijwerkingen werd met twee niveaus afgewaardeerd in verband met kans op vertekening (kwaliteit van bewijs laag). Het bewijs voor de uitkomstmaat milde bijwerkingen werd met één niveau afgewaardeerd in verband met kans op vertekening (kwaliteit van bewijs redelijk).

Effectiviteit
  • PHN na 6 maanden (2 onderzoeken, n = 114): er was geen klinisch relevant verschil in PHN na behandeling met corticosteroïden versus placebo: RR 0,95 (95%-BI 0,45-1,99, kwaliteit van bewijs laag).
  • Ernst pijn (1 onderzoek, n = 208): er was geen klinisch relevant verschil in ernst van de pijn 6 maanden na behandeling met prednison versus placebo: RR 1,11 (95%-BI 0,96-1,27; kwaliteit van bewijs redelijk).
Bijwerkingen
  • Ernstige bijwerkingen (5 onderzoeken, n = 755): er werd geen klinisch significant verschil in ernstige bijwerkingen (hartfalen, myocardinfarct, pneumonie, borstkasinfectie, hematemesis en dood door onbekende oorzaak) gezien tussen corticosteroïden en placebo: RR 1,65 (95%-BI 0,51-5,29; kwaliteit van bewijs laag).
  • Milde bijwerkingen (5 onderzoeken, n = 755): er was geen klinisch significant verschil in bijwerkingen (gastro-intestinale klachten, duizeligheid, hoofdpijn, zweten, uitslag, oedeem, hyperglykemie en verhoging van leverenzymen) tussen corticosteroïden en placebo: RR 1,30 (95%-BI 0,90-1,87; kwaliteit van bewijs redelijk).

Conclusie

Waarschijnlijk zijn corticosteroïden niet effectiever dan placebo in de preventie van PHN (kwaliteit van bewijs laag) zonder een verschil in milde bijwerkingen (kwaliteit van bewijs redelijk) en waarschijnlijk in ernstige bijwerkingen (kwaliteit van bewijs laag). Corticosteroïden zijn niet effectief in het reduceren van pijn bij gordelroos (kwaliteit van bewijs redelijk).

Van bewijs naar aanbeveling

Er is onvoldoende bewijs dat corticosteroïden effectief zijn in het voorkomen van postherpetische neuralgie, zodat deze niet worden geadviseerd. Corticosteroïden verminderen niet de pijn bij gordelroos en moeten daarom ook niet voor deze indicatie worden voorgeschreven.

Aanbeveling

Corticosteroïden worden niet geadviseerd aan patiënten met gordelroos ter preventie van postherpetische neuralgie.

Voorlichting en advies

Naar Samenvatting ›

Geef uitleg over:

  • de ontstaanswijze van gordelroos

  • de kans op langdurige pijnklachten (5-30% na 3 maanden), met name bij oudere leeftijd, lokalisatie in het gelaat en ernstige pijn in de acute fase

  • de besmettelijkheid voor de omgeving; zie hieronder

Besmettelijkheid: geen waterpokken doorgemaakt

Naar Samenvatting ›
  • Besmetting kan resulteren in waterpokken. Dit is bij kinderen, inclusief gezonde pasgeborenen, doorgaans een onschuldige kinderziekte.

  • Bij volwassenen (waaronder zwangeren) kan een infectie met waterpokken ernstiger verlopen en kunnen orale antivirale middelen geïndiceerd zijn (zie NHG-Behandelrichtlijn Waterpokken).

  • De meeste volwassenen die in Nederland zijn opgegroeid hebben waterpokken doorgemaakt.

Besmettelijkheid voor immuungecompromitteerden

Naar Samenvatting ›

Laat deze personen bij mogelijke besmetting contact opnemen met huisarts of behandelend specialist (zie NHG-Behandelrichtlijn Waterpokken).

Gordelroos in het gelaat

Naar Samenvatting ›

Adviseer patiënten met gordelroos in het gelaat contact op te nemen bij het optreden van een verminderd gezichtsvermogen, lichtschuwheid, pijn in het oog, een rood oog of blaasjes en uitslag op de neus of in de ooghoek.

Thuisarts

Naar Samenvatting ›

Verwijs naar de informatie over gordelroos op Thuisarts.nl, die is gebaseerd op deze NHG-Behandelrichtlijn. 

Niet-medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›

Overweeg een indifferente zalf of zinkzalf bij een jeukende of irriterende huiduitslag.

Medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›

Analgetica

Naar Samenvatting ›

De pijn kan in eerste instantie worden behandeld met analgetica volgens NHG-Standaard Pijn (onderdeel Neuropathische pijn). Adviseer geen NSAID’s te gebruiken tijdens de infectie omdat dit mogelijk huidcomplicaties kan geven.

Antivirale middelen

Naar Samenvatting ›
  • Schrijf antivirale middelen voor bij gordelroos in het gelaat, ongeacht leeftijd en ernst van de symptomen, omdat er in het gelaat een hoger risico is op oogcomplicaties (zie Details).

  • Zie Evaluatie bij het vermoeden van een herpes zoster ophthalmicus of herpes zoster oticus.

Details
Van bewijs naar aanbeveling

Orale antivirale behandeling van HZO is mogelijk effectiever dan placebo in het voorkomen van oculaire complicaties, maar de kwaliteit van dit bewijs is zeer laag. De orale behandeling van HZO is beter onderzocht dan de lokale behandeling en mogelijk effectiever. Gezien de potentiële consequenties van oculaire complicaties wordt behandeling met orale antivirale middelen toch geadviseerd, waarbij er geen voorkeur kan worden uitgesproken voor een van de middelen. Oogcomplicaties kunnen in de loop van weken tot maanden nog optreden, ondanks antivirale behandeling. In een RCT naar de duur van behandeling (7 versus 14 dagen) werd geen verschil gevonden in oogcomplicaties of pijn met aciclovir 800 mg 5 dd. 12  Bij herpes zoster in het gelaat is meestal de nervus trigeminus betrokken met het risico dat ook de eerste tak van de trigeminus, de nervus opthalmicus, betrokken is (zonder dat er klachten zijn). Daarom wordt aanbevolen bij herpes zoster in het gelaat te starten met orale antivirale middelen. Aciclovir, valaciclovir en famciclovir worden beschouwd als gelijkwaardig. Op basis van de kosten gaat de voorkeur uit naar aciclovir of valaciclovir.

Aanbeveling

Behandel herpes zoster ophthalmicus met aciclovir of valaciclovir ter preventie van oculaire complicaties.

Samenvatting van het bewijs
Achtergrond

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit van medicamenteuze behandeling van herpes zoster ophthalmicus (HZO) op het voorkomen van oculaire complicaties?

Cruciale uitkomstmaten

  • Oculaire complicaties
  • Bijwerkingen

Er werd een systematisch literatuuronderzoek verricht vanaf 1970, waarbij alleen RCT’s werden geïncludeerd. Zes onderzoeken voldeden aan de uitgangsvraag. De interventies waren lokale corticosteroïdzalf, lokaal aciclovir of ganciclovirzalf, oraal aciclovir/valaciclovir/famciclovir in vergelijking met placebo of andere interventie.

Resultaten

Beschrijving onderzoek

Lokale behandeling

Een RCT werd verricht naar de behandeling van HZO (< 3 weken na ontstaan huiduitslag) bij 97 patiënten die gerandomiseerd werden naar lokaal aciclovir en placebo, lokaal corticosteroïdzalf en placebo of lokaal aciclovir en lokaal corticosteroïdzalf en gedurende 1 jaar werden gevolgd. 13 In totaal vielen 14 van de 97 patiënten (14%) uit door inadequate documentatie. In een andere RCT werden 40 patiënten met HZO (geen tijdslimiet vanaf ontstaan huiduitslag gegeven) gerandomiseerd naar lokaal aciclovir 5 dd of lokaal bètamethason 5 dd. 14 De duur van behandeling was afhankelijk van het herstel. Drie patiënten met lokaal aciclovir (15%) vielen uit door lost to follow-up, protocolschending en een CVA en 1 van de 20 met lokaal bètamethason door lost to follow-up.

Lokale versus orale behandeling

Een RCT includeerde 70 patiënten met HZO (binnen 72 uur na ontstaan huiduitslag) en vergeleek lokaal aciclovir 5 dd met oraal aciclovir 800 mg 5 dd gedurende 7 dagen. Er werd geen gebruikgemaakt van placebo. Patiënten werden een jaar lang gevolgd. 15 In totaal waren 7 patiënten lost to follow-up en 4 patiënten uit de lokale behandelgroep vielen uit, omdat zij naast de lokale behandeling ook oraal aciclovir of steroïden hadden gekregen. Patiënten met oogcomplicaties in de orale aciclovirgroep werden ook behandeld met lokaal aciclovir.

Orale behandeling

Er werden 2 RCT’s gevonden waarin aciclovir werd vergeleken met placebo. In het eerste onderzoek werden 46 patiënten met HZO (< 72 uur) behandeld met aciclovir 800 mg 5 dd of placebo gedurende 10 dagen. 16 Er vielen 4 patiënten uit door misselijkheid en braken. In het andere onderzoek werden 71 patiënten met HZO (< 72 uur) behandeld met aciclovir 600 mg 5 dd of placebo gedurende 10 dagen. 17 Er werd een niet-gevalideerde oculaire ernstscore gebruikt voor evaluatie van de complicaties. Bij iedere ontstekingslaesie werden punten toegekend afhankelijk van de ernst (afwezig: 0; mild: 1; matig: 2; ernstig: 3). In dit onderzoek vielen 8 patiënten uit door lost to follow-up > 1 maand. In één RCT werden 110 patiënten met HZO (< 72 uur na ontstaan van de huiduitslag) gerandomiseerd naar aciclovir 800 mg 5 dd (n = 54) of valaciclovir 1000 mg 3 dd (n = 56). 18 In een ander onderzoek werden 196 patiënten met HZO (< 72 uur) behandeld met aciclovir 800 mg 5 dd en 245 patiënten met HZO met famciclovir 500 mg 3 dd gedurende 7 dagen en vervolgd gedurende 6 maanden. 19

Kwaliteit van bewijs

Lokale behandeling

In de onderzoeken naar lokale behandeling was er een kans op onnauwkeurigheid door de lage aantallen, onduidelijke randomisatie en allocatiemethoden en hoge uitval. De kwaliteit van bewijs voor de uitkomstmaat oculaire complicaties werd als zeer laag ingeschat.

Lokale versus orale behandeling

In het vergelijkend onderzoek van orale en lokale behandeling met aciclovir was er een risico op onnauwkeurigheid door de lage aantallen, onduidelijke randomisatie en allocatiemethoden, hoge uitval en ontbreken van blindering. De kwaliteit van bewijs voor de uitkomstmaat oculaire complicaties werd als zeer laag ingeschat.

Orale behandeling

In het vergelijkend onderzoek naar aciclovir versus placebo was het risico op vertekening hoog in het onderzoek van Harding et al. (onduidelijke randomisatie en allocatiemethoden, en hoge uitval) en laag in het onderzoek van Cobo et al. Er was een risico op onnauwkeurigheid door de kleine aantallen en op inconsistentie door de heterogeniteit van de onderzoeken. De kwaliteit van bewijs voor de uitkomstmaat oculaire complicaties en bijwerkingen werd daarom met drie niveaus verlaagd en als zeer laag ingeschat. In het vergelijkend onderzoek naar aciclovir en valaciclovir was het risico op vertekening onduidelijk voor vrijwel alle criteria en er was sprake van onnauwkeurigheid door de lage aantallen. De kwaliteit van bewijs voor de uitkomstmaat oculaire complicaties en bijwerkingen werd op basis van deze tekortkomingen beoordeeld als zeer laag.

Ìn het vergelijkend onderzoek naar aciclovir en famciclovir was er sprake van onnauwkeurigheid door de lage aantallen en hoge uitval. De kwaliteit van bewijs voor de uitkomstmaat oculaire complicaties en bijwerkingen werd daarom met twee niveau afgewaardeerd en als laag beoordeeld.

Effectiviteit

Oculaire complicaties
Lokale behandeling

In de groepen lokaal aciclovir/lokaal placebo, lokaal corticosteroïd/lokaal placebo en lokaal corticosteroïd/lokaal aciclovir waren na een jaar de genezingspercentages van oogontstekingen (conjunctivitis, episcleritis, keratitis en iritis) respectievelijk 13/30 (43%), 21/26 (81%) en 24/27 (89%). Aciclovir was minder effectief dan een corticosteroïd (RR 0,53; 95%-BI 0,34-0,84). Aciclovir was minder effectief dan een corticosteroïd in combinatie met aciclovir (RR 0,48; 95%-BI 0,32-0,75). Er was geen verschil in effectiviteit van een lokaal corticosteroïd ten opzichte van een lokaal corticosteroïd in combinatie met lokaal aciclovir (RR 0,91; 95%-BI 0,72 -1,14) (kwaliteit van bewijs zeer laag). In de andere RCT waren 16/20 (80%) patiënten met lokaal aciclovir versus 18/19 (95%) met lokaal bètamethason zalf na 2 tot 3 maanden genezen (RR 0,84; 95%-BI 0,66-1,08; kwaliteit van bewijs zeer laag).

Lokale versus orale behandeling

Na 12 maanden hadden meer patiënten 17/25 (68%) in de lokale aciclovirgroep oogcomplicaties ten opzichte van 11/32 (34%) in de orale aciclovirgroep (RR 1,98; 95%-BI 1,14-3,43; kwaliteit van bewijs zeer laag).

Orale behandeling
  • Aciclovir versus placebo: in het onderzoek van Harding ontwikkelden 7/23 (30%) patiënten na gemiddeld 5,9 dagen in de aciclovirgroep en 10/19 (53%) na gemiddeld 22 dagen in de placebogroep oculaire complicaties. Lokale steroïden werden toegevoegd bij respectievelijk 1/23 en 5/19 patiënten. 16 Na 6 maanden waren er significant minder oculaire complicaties 1/20 (5%) in de aciclovir- ten opzichte van 8/19 (42%) in de placebogroep (RR 0,12; 95%-BI 0,02-0,86; kwaliteit van bewijs zeer laag). In het onderzoek van Cobo et al. waren er globaal minder oogcomplicaties in de aciclovir- in vergelijking met de placebogroep (geen totaal aantal oogcomplicaties gegeven; kwaliteit van bewijs zeer laag). 17
  • Valaciclovir versus aciclovir: na 6 maanden hadden 2/56 patiënten in de valaciclovir- ten opzichte van 1/54 patiënten in de aciclovirgroep nog oogcomplicaties (RR 1,92; 95%-BI 0,18-20,66; kwaliteit van bewijs zeer laag).
  • Famciclovir versus aciclovir: er was geen statistisch significant verschil in het optreden van oculaire complicaties na behandeling met famciclovir (142/245) in vergelijking met aciclovir (114/196) (RR 0,99; 95%-BI 0,68-1,45; kwaliteit van bewijs laag).

Bijwerkingen

Lokale behandeling

Deze uitkomstmaat werd niet gebruikt in het onderzoek van McGill et al.. 14 In het onderzoek van Marsh et al. werden geen bijwerkingen gerapporteerd. 13

Lokale versus orale behandeling

Deze uitkomstmaat werd niet gebruikt in het onderzoek.

Orale behandeling
  • Aciclovir versus placebo: bijwerkingen waren vergelijkbaar tussen beide groepen (misselijkheid, braken) in het onderzoek van Harding et al. 16 (RR niet gegeven; kwaliteit van bewijs zeer laag). Bijwerkingen in het onderzoek van Cobo et al. (gastro-intestinale klachten en verandering in gedrag) kwamen evenveel voor bij de aciclovir- en placebogroep, namelijk respectievelijk 8/36 en 10/35 17 (RR 0,78; 95%-BI 0,35-1,74; kwaliteit van bewijs zeer laag).
  • Valaciclovir versus aciclovir: het aantal bijwerkingen (braken, oedeem van ooglid/gelaat) was gelijk in beide groepen: braken 5% in de valaciclovir- versus 3% in de aciclovirgroep en oedeem in het gelaat respectievelijk 2 versus 5% (aantallen niet gegeven; kwaliteit van bewijs zeer laag).
  • Famciclovir versus aciclovir: er was geen verschil in bijwerkingen (misselijkheid, hoofdpijn en braken) tussen de famciclovir- en aciclovirgroep. In de famciclovirgroep kwam bij 10% misselijkheid, 5% hoofdpijn en 5% braken voor (aantallen niet gegeven; kwaliteit van bewijs laag).
Conclusie

Er is geen conclusie mogelijk of lokale antivirale middelen effectiever zijn dan placebo bij HZO door het gebrek aan onderzoek. Er is veel onzekerheid dat oraal aciclovir effectiever is dan lokaal aciclovir in het voorkomen van oogcomplicaties (kwaliteit van bewijs zeer laag). Er is veel onzekerheid dat oraal aciclovir effectiever is dan placebo in het voorkomen van oculaire complicaties (kwaliteit van bewijs zeer laag) zonder verschil in bijwerkingen (kwaliteit van bewijs zeer laag). Er is veel onzekerheid over het verschil in effectiviteit van valaciclovir in vergelijking met aciclovir op het optreden van oculaire complicaties (kwaliteit van bewijs zeer laag). Er is waarschijnlijk geen verschil in effectiviteit tussen famciclovir en aciclovir op het optreden van oculaire complicaties (kwaliteit van bewijs laag) zonder een verschil in bijwerkingen (kwaliteit van bewijs laag).

Keuze en dosering antivirale middelen
Naar Samenvatting ›
  • Geef volwassenen aciclovir of valaciclovir. Er is waarschijnlijk geen verschil in effectiviteit, wel in gebruiksgemak en interacties.

  • Start binnen 72 uur na de eerste verschijnselen van gordelroos of zolang er nog nieuwe blaasjes ontstaan.

    • Aciclovir 5 dd 800 mg (met tussenpozen van 4 uur, waarbij de nachtdosis vervalt) gedurende 7 dagen. Bij eGFR 1030 ml/min/1,73 m2 aciclovir 3 dd 800 mg.

    • Valaciclovir 3 dd 1000 mg gedurende 7 dagen. Bij eGFR 3050 ml/min/1,73 m2 2 dd 1000 mg en 1030 ml/min/1,73 m2 valaciclovir 1 dd 1000 mg.

  • Overleg bij kinderen met gordelroos in het gelaat met de kinderarts (zie Details).

Details
Antivirale middelen bij kinderen

De biologische beschikbaarheid van aciclovir wordt onvoldoende ingeschat om werkzaam te zijn bij kinderen. Famciclovir is niet onderzocht bij kinderen. Valaciclovir is geregistreerd bij kinderen ouder dan 12 jaar met herpes simplex, maar niet bij kinderen met gordelroos. Overleg bij kinderen met gordelroos in het gelaat die voor antivirale middelen in aanmerking komen met de kinderarts.

Controles

Naar Samenvatting ›
  • Controleer alle patiënten die gestart zijn met orale antivirale behandeling, na 1 week en op dezelfde dag, bij het optreden van:

    • een rood oog

    • het teken van Hutchinson

    • oogheelkundige alarmsymptomen (pijn in het oog, daling of verandering van het gezichtsvermogen, lichtschuwheid)

  • Bij postherpetische pijn: volg de aanwijzingen in NHG-Standaard Pijn (onderdeel Neuropathische pijn)

Consultatie en verwijzing

Naar Samenvatting ›
  • Herpes zoster ophthalmicus met een rood oog of het teken van Hutchinson:

    • verwijs naar de oogarts; ondanks antivirale middelen treden oogcomplicaties meestal na 1 week (soms langer) op, deze hebben specifieke behandeling en controle nodig

    • verwijs bij alarmsymptomen dezelfde dag, zonder alarmsymptomen binnen 1 week

  • Herpes zoster oticus: verwijs dezelfde dag naar de kno-arts of kinderarts in verband met eventuele intraveneuze toediening van antivirale middelen en/of corticosteroïden

  • Verminderde afweer: overleg met de behandelend specialist over het te volgen beleid in verband met eventuele intraveneuze toediening van antivirale middelen

  • Snel recidiverende gordelroos of forse uitbreiding buiten de primair aangedane dermatomen: overweeg verwijzing naar de internist of kinderarts voor nader onderzoek naar onderliggend lijden

Vaccinatie

Naar Samenvatting ›

Het is mogelijk om te vaccineren tegen gordelroos met een verzwakt levend vaccin. Dit vaccin heeft een beperkte effectiviteit en beschermingsduur en wordt niet vergoed door zorgverzekeraars (zie Details). Daarnaast is het gecontra-indiceerd bij patiënten met een verminderde weerstand. Er is een recombinant vaccin ontwikkeld dat wel bij immunosuppressie is te geven; dit is echter nog niet beschikbaar in Nederland.

Details
Preventie van gordelroos door vaccinatie

De effectiviteit en veiligheid van gordelroosvaccins bij oudere volwassenen is in een Cochrane-review onderzocht. 20 Er bestaan twee vaccins: een levend, verzwakt varicella-zostervaccin en een recombinant varicella-zostervaccin. Hieronder volgt een korte samenvatting van de onderzoeken naar deze vaccins.

Levend, verzwakt varicella-zostervaccin

In een groot Amerikaans, multicenter dubbelblind onderzoek werden 38546 immuuncompetente personen > 60 jaar geïncludeerd en gerandomiseerd naar een varicella-zostervaccin of placebo en gedurende drie jaar gevolgd. Immuuncompetente personen met en zonder een voorgeschiedenis van een eerdere gordelroos werden geïncludeerd. Het vaccin bevat een levend, verzwakt varicella-zostervirus en is daarom gecontra-indiceerd bij patiënten met een verminderde afweer. In de vaccingroep kwam gordelroos significant minder voor (1,6%) ten opzichte van de placebogroep (3,3%): RR 0,49 (95%-BI 0,43-0,56). Het verschil in risico komt daarmee op 1,7% met een number needed to benefit van 50. In de review is postherpetische neuralgie niet meegenomen als uitkomstmaat. In totaal hadden 27/19254 (0,1%) in de vaccin- versus 80/19247 (0,4%) in de placebogroep na 90 dagen nog postherpetische neuralgische klachten. 21 In de vaccingroep werden significant meer injectiegerelateerde bijwerkingen (onder andere roodheid, pijn, zwelling) gezien ten opzichte van de placebogroep: RR 2.99 (95%-BI 2,75 tot 3,26).

Recombinant varicella-zostervaccin (niet verkrijgbaar in Nederland)

In een eerste onderzoek (ZOE 50) werd een recombinant gordelroosvaccin vergeleken met placebo bij personen ouder dan 50 jaar. Gordelroos kwam bij personen ≥ 60 jaar significant minder vaak voor in de vaccingroep (0,2%) ten opzichte van de placebogroep (3,4%): RR 0,04 (95%-BI 0,02-0,1). 22 Het absolute verschil is 3,2%. In de vaccingroep werden significant meer lokale bijwerkingen gezien: RR 6,83 (95%-BI 6,3-7,42). 17 Recent zijn de resultaten van een tweede onderzoek (ZOE 70) met hetzelfde recombinant gordelroosvaccin gepubliceerd. 23 Gordelroos kwam bij personen ≥ 70 jaar significant minder vaak voor in de vaccin- (23/6541; 0,2%) ten opzichte van de placebogroep (223/6622; 3,4%), het absolute verschil in risico is 3,2%. In de gepoolde resultaten van beide onderzoeken (ZOE 50 en 70) komt bij personen > 70 jaar postherpetische neuralgie minder vaak voorkomt in de vaccingroep (4/8250; 0,04%) ten opzichte van de placebogroep (36/8346; 0,4%), het absolute verschil in risico is 0,36%.

Aanbevelingen

Levend, verzwakt varicella-zostervaccin

In juli 2016 heeft de Gezondheidsraad een advies uitgebracht over de preventie van gordelroos met het levend, verzwakt varicella-zostervaccin (zie Gezondheidsraad). Gezien de beperkte effectiviteit en korte beschermingsduur ontraadde de Gezondheidsraad om dit vaccin op te nemen in het Rijksvaccinatieprogramma. Hoewel vaccinatie op grote schaal niet wordt aanbevolen, kunnen patiënten om hen moverende redenen toch vaccinatie wensen. Vaccinatie geschiedt dan op eigen kosten en is gecontra-indiceerd bij patiënten met een verminderde afweer. De werking van het vaccin treedt in na vier weken en de beschermduur houdt ten minste drie jaar aan.

Recombinant varicella-zostervaccin (niet verkrijgbaar in Nederland)

Het voordeel van het recombinante varicella-zostervaccin is dat immuunsuppressie geen contra-indicatie is en dat de effectiviteit onafhankelijk lijkt te zijn van leeftijd. Dit eerste resultaten van het onderzoek met dit vaccin zijn veelbelovend. De langetermijneffecten moeten echter nog afgewacht worden.

Referenties

  1. NIVEL. Zorgregistraties eerste lijn (2017). Ga naar bron: NIVEL. Zorgregistraties eerste lijn (2017).
  2. Cohen JI. Clinical practice: herpes zoster. N Engl J Med 2013;369:255-63.
  3. Opstelten W, Zaal MJ. Managing ophthalmic herpes zoster in primary care. BMJ 2005;331:147-51.
  4. Forbes HJ, Thomas SL, Smeeth L, Clayton T, Farmer R, Bhaskaran K, et al. A systematic review and metaanalysis of risk factors for postherpetic neuralgia. Pain 2016;157:30-54.
  5. Tseng HF, Chi M, Smith N, Marcy SM, Sy LS, Jacobsen SJ. Herpes zoster vaccine and the incidence of recurrent herpes zoster in an immunocompetent elderly population. J Infect Dis 2012;206:190-6.
  6. LCI, RIVM. LCI-richtlijn waterpokken en gordelroos (2014).
    Ga naar bron: LCI, RIVM. LCI-richtlijn waterpokken en gordelroos (2014).
  7. Opstelten W, Bijlsma JWJ, Gelinck LBS, Hielkema CMJ, Verheij TJM, Van Eden W. Verminderde afweer. Ned Tijdschr Geneeskd 2016;160:A9752.
  8. Uscategui T, Doree C, Chamberlain IJ, Burton MJ. Antiviral therapy for ramsay hunt syndrome (herpes zoster oticus with facial palsy) in adults. Cochrane Database Syst Rev 2008a:CD006851.
  9. Uscategui T, Doree C, Chamberlain IJ, Burton MJ. Corticosteroids as adjuvant to antiviral treatment in ramsay hunt syndrome (herpes zoster oticus with facial palsy) in adults. Cochrane Database Syst Rev 2008b:CD006852.
  10. Chen N, Li Q, Yang J, Zhou M, Zhou D, He L. Antiviral treatment for preventing postherpetic neuralgia. Cochrane Database Syst Rev 2014:CD006866.
  11. Han Y, Zhang J, Chen N, He L, Zhou M, Zhu C. Corticosteroids for preventing postherpetic neuralgia. Cochrane Database Syst Rev 2013:CD005582.
  12. Hoang-Xuan T, Buchi ER, Herbort CP, Denis J, Frot P, Thenault S, et al. Oral acyclovir for herpes zoster ophthalmicus. Ophthalmology 1992;99:1062-70; discussion 70-1.
  13. Marsh RJ, Cooper M. Double-masked trial of topical acyclovir and steroids in the treatment of herpes zoster ocular inflammation. Br J Ophthalmol 1991;75:542-6.
  14. McGill J, Chapman C. A comparison of topical acyclovir with steroids in the treatment of herpes zoster keratouveitis. Br J Ophthalmol 1983;67:746-50.
  15. Neoh C, Harding SP, Saunders D, Wallis S, Tullo AB, Nylander A, et al. Comparison of topical and oral acyclovir in early herpes zoster ophthalmicus. Eye (Lond) 1994;8(Pt 6):688-91.
  16. Harding SP, Porter SM. Oral acyclovir in herpes zoster ophthalmicus. Curr Eye Res 1991;10 Suppl:177-82
  17. Cobo LM, Foulks GN, Liesegang T, Lass J, Sutphin JE, Wilhelmus K, et al. Oral acyclovir in the treatment of acute herpes zoster ophthalmicus. Ophthalmology 1986;93:763-70.
  18. Colin J, Prisant O, Cochener B, Lescale O, Rolland B, Hoang-Xuan T. Comparison of the efficacy and safety of valaciclovir and acyclovir for the treatment of herpes zoster ophthalmicus. Ophthalmology 2000;107:1507-11.
  19. Tyring S, Engst R, Corriveau C, Robillard N, Trottier S, Van Slycken S, et al. Famciclovir for ophthalmic zoster: a randomised aciclovir controlled study. Br J Ophthalmol 2001;85:576-81.
  20. Gagliardi AM, Andriolo BN, Torloni MR, Soares BG. Vaccines for preventing herpes zoster in older adults. Cochrane Database Syst Rev 2016:CD008858. Doi: 10.1002/14651858.CD008858.pub3. Review. PubMed PMID: 26937872.
  21. Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, Schmader KE, Straus SE, Gelb LD, et al. A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med 2005;352:2271-84.
  22. Lal H, Cunningham AL, Godeaux O, Chlibek R, Diez-Domingo J, Hwang SJ, et al. Efficacy of an adjuvanted herpes zoster subunit vaccine in older adults. N Engl J Med 2015;372:2087-96.
  23. Cunningham AL, Lal H, Kovac M, Chlibek R, Hwang SJ, Diez-Domingo J, et al. Efficacy of the herpes zoster subunit vaccine in adults 70 years of age or older. N Engl J Med 2016;375:1019-32.