Infectieuze balanitis vanaf 12 jaar

NHG-Behandelrichtlijn

Infectieuze balanitis vanaf 12 jaar

Kernboodschappen

Naar Samenvatting ›
  • In veel gevallen volstaan adviezen over een goede hygiëne van glans en voorhuid om de klachten bij balanitis weg te nemen.
  • Start bij patiënten met ernstige klachten, of als spoelen onvoldoende verbetering geeft, met medicamenteuze behandeling, afhankelijk van de vermoedelijke oorzaak: met een antimycoticum of een antibioticum
  • Balanitis door een aerobe bacteriële infectie komt vaker voor dan door een anaerobe. Volg bij twijfel het beleid bij een aerobe infectie.
  • Balanitis kent een uitgebreide differentiële diagnose. Overleg met, of verwijs de patiënt naar de dermatoloog voor nadere diagnostiek en behandeling:
    • bij twijfel over de diagnose
    • bij onvoldoende reactie op medicamenteuze (proef)behandeling(en).

Inleiding

Naar Samenvatting ›

Scope

Diagnostiek en beleid bij een infectieuze balanitis bij volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar ten gevolge van Candida of een andere verwekker

Buiten de scope

Buiten de scope van deze behandelrichtlijn vallen:

  • uitgebreide diagnostiek en beleid bij andere dan infectieuze oorzaken van balanitis of andere oorzaken van balanitisbeeld 
  • diagnostiek en beleid van balanitis bij kinderen < 12 jaar: bij deze groep wordt balanitis vaker veroorzaakt door een niet-infectieuze oorzaak, zoals fimose

Het beleid bij balanitis bij of als gevolg van eczeem, soa of lichen sclerosus is terug te vinden in de desbetreffende NHG-Standaarden.

Aansluiting bij andere richtlijnen

Deze behandelrichtlijn sluit aan bij:

Achtergronden

Naar Samenvatting ›

Balanitis is een verzamelnaam voor erythemateuze, al of niet erosieve inflammatoire laesies van het slijmvlies van de glans penis.

Bij een balanitis is er een ontsteking van de glans penis, bij een postitis een ontsteking van de binnenzijde van de voorhuid. Vaak zijn (bij onbesneden mannen) beide ontstoken en is sprake van een balanopostitis. Als in deze behandelrichtlijn de term balanitis wordt gebruikt verwijst deze naar zowel een balanitis als naar een balanopostitis

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›

De incidentie van balanitis (ICPC-code Y75) in de huisartsenpraktijk is 7,0 per 1000 mannen van alle leeftijden per jaar. Dit zijn alle balanitiden samen; de oorzaken zijn niet nader uitgesplitst. 

Balanitis komt het meest voor bij

  • jongens van 2 tot 4 jaar (18,4 per 1000 jongens per jaar)
  • mannen > 85 jaar (17,2 per 1000 mannen per jaar)
Details
Incidentie

De incidentiecijfers zijn cijfers over 2016 uit NIVEL Zorgregistraties eerste lijn.

Etiologie en pathogenese

Naar Samenvatting ›

Balanitis kan veroorzaakt worden door:

  • infectie: schimmels, (aerobe en anaerobe) bacteriën, virussen en parasieten
  • niet-infectieuze aandoeningen

Vaak is sprake van intertrigo, een ontsteking tussen 2 huidlagen met overgroei van bacteriën of schimmels.

Invloed van smegma

Balanitis komt bij onbesneden mannen vaker voor dan bij besneden mannen doordat tussen de voorhuid en de glans penis een ruimte zit waar huidschilfers, vetten en zweet zich ophopen, het zogeheten smegma. 

  • Een ophoping van smegma kan bij onvoldoende hygiëne een balanitis induceren. 
  • Bij een fimose is de kans op (recidiverende) balanitis groter omdat het smegma moeilijker verwijderd kan worden.

Verwekkers

  • In ongeveer 30 tot 45% van de gevallen is de verwekker van infectieuze balanitis de gistsoort Candida albicans. Deze infectie komt vaker voor bij patiënten met een verminderde weerstand. 
  • Andere veelvoorkomende verwekkers zijn aerobe bacteriën (groep A- en B-streptokokken, stafylokokken) en anaerobe bacteriën (bijvoorbeeld Gardnerella vaginalis, Bacteroides melaninogenicus). 
  • Ook soa’s kunnen een balanitis veroorzaken: Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis (kan balanitis circinata veroorzaken), Neisseria gonorrhoeae, syfilis, herpes genitalis, en mogelijk ook Mycoplasma genitalium. 
  • Vaak kan bij balanitis echter geen verwekker worden vastgesteld. 
Details
Verwekkers bij infectieuze balanopostitis

Beschrijving onderzoeken
 

Lisboa 2010 1  

In een soa-kliniek werd onderzoek gedaan naar de prevalentie van en risicofactoren voor een candida balanitis (prospectief cross-sectioneel onderzoek; n = 478 patiënten die een soa-polikliniek bezochten (al dan niet met klachten); gemiddelde leeftijd 41 jaar (range 16 tot 80); exclusiecriteria: genitaal ulcus, afscheiding uit de urethra en genitale wratten, en gebruik van lokaal of systemisch antibacterieel of antischimmelmiddel in de 6 weken voorafgaand). 

  • 189 mannen (45,5%) hadden een balanitis.
  • bij 86 van hen (45,5%) werd Candida gekweekt, daarmee was de prevalentie van candida balanitis in de totale populatie 18%.
  • Bij 35 van de 86  (40,7%) was sprake van een bijkomende oorzaak voor de balanitis (andere verwekker 8,1%, lichen sclerosus 10,5%, lichen planus 9,3%, contact balanopostitis 3,5%, niet-specifieke balanitis 3,5%, erytroplasie van Quéyrat 2,3%, Zoon balanitis 2,3% en psoriasis 1,2%). 

Risicofactoren voor een candida balanitis waren: 

  • leeftijd > 40 jaar (OR 2,27; 95%-BI 1,01-4,50)
  • diabetes mellitus (OR 19,39; 95%-BI 7,79-48,27) 
  • kweek met > 10 candidakolonies (OR 9,59; 95%-BI 2,68-34,26)

Bij 19 mannen met balanitis (10,1%) werd een soa aangetoond (er werd getest op syfilis, hiv, hepatitis B en C, C. trachomatis en N. gonorrhoeae). Bij de 289 asymptomatische mannen hadden er 47 een soa (16,3%). Het verband tussen soa en balanitis werd niet omschreven. 1

Lisboa 2009 2

In een retrospectief onderzoek had 10,7% (219 mannen) van de bezoekers van een soa-polikliniek een balanopostitis. Bij 118 mannen (53,9%; gemiddelde leeftijd 42,2 jaar, range 20 tot 83 jaar) was klinisch sprake van infectieuze balanopostitis: wat de overige mannen hadden, is niet beschreven. Bij 75 van de 118 patiënten (63,6%) werden kweken verricht: 

  • Candida albicans werd gekweekt bij 26 patiënten (26/75; 34,7%);
  • de meest geïsoleerde bacteriën waren Staphylococcus spp. (15/75; 20%) en groep A-, B- en D-streptokokken (8/75; 10,7%); 
  • andere gevonden bacteriën waren C. krusei (1 patiënt), E. coli (1 patiënt), Citrobacter (1 patiënt), Haemophilus influenzae (1 patiënt), Klebsiella pneumoniae (1 patiënt) en Gardnerella vaginalis (2 patiënten);
  • bij 27 patiënten (36%) waren de kweken negatief;
  • als de diagnose alleen gesteld zou worden op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek, zou bij 53,9% van de patiënten een Candida-infectie zijn gediagnosticeerd (in vergelijking met 34,7% bij kweken); 
  • •    de onderliggende oorzaak bij de 118 patiënten met infectieuze balanitis was:
    • diabetes mellitus bij 20 patiënten (16,9%)
    • hiv bij 2 (1,7%)
    • iatrogene immunosuppressie bij 2 (1,7%) 
    • hepatitis C bij 2 (1,7%).

Conclusie van de onderzoekers: het klinische beeld is vaak niet-specifiek; om de juiste diagnose te kunnen stellen moeten kweken worden verricht. 2  
In andere onderzoeken (op urogenitale poliklinieken) was Candida bij 30 tot 35% van de patiënten de oorzaak van een infectieuze balanopostitis. 3 4

Conclusie

Bij patiënten op urogenitale poliklinieken is de oorzaak van een infectieuze balanopostitis in 30 tot 45% van de gevallen een candida-infectie, in 20% een infectie met stafylokokken en in 11% een infectie met streptokokken. Vaak is sprake van een menginfectie. Risicofactoren voor een candida-balanopostitis zijn:
•    leeftijd > 40 jaar 
•    diabetes mellitus

Uit de beschreven onderzoeken zijn geen conclusies te trekken over het verband tussen balanitis en soa. Dit betreft cijfers over patiënten op urogenitale poliklinieken. We vonden geen onderzoek naar de oorzaken van balanitis bij patiënten in de huisartsenpraktijk.

Balanitis circinata

Chlamydia trachomatis (Ct) kan soms een reactieve artritis (ReA) induceren. Reactieve artritis (voorheen syndroom van Reiter) is een inflammatoire artritis die behoort tot de spondyloartropathieën. De ziekte zelf bestaat uit de klassieke trias artritis-urethritis-conjunctivitis, maar zeer frequent worden er ook mucocutane afwijkingen gevonden, voornamelijk bij een reactieve artritis geïnduceerd door Chlamydia trachomatis (Ct). 
Balanitis circinata is de vaakst voorkomende mucocutane manifestatie. 8

  • Bij 40 tot 85% van de mannen met Ct-geïnduceerde reactieve artritis wordt een balanitis circinata gezien. 
  • De klassieke balanitis circinata begint vaak met vesikels en pustels, die snel kapot gaan, waardoor er een pijnlijke, rode, nattende erosie met een wit verheven rand ontstaat. 
  • Door vervloeiing van de erosies kan een circinaire (cirkelvormige) of polycyclische begrenzing ontstaan. 
  • Uiteindelijk kunnen de gehele penis en het scrotum afwijkingen vertonen. 
Soa’s als oorzaak van balanitis

Acute balanitis kent vele oorzaken en in veel gevallen is er sprake van een combinatie van een aantal factoren. Irritatie en een afscheiding van de urethra kunnen een infectie predisponeren, zie ook Seksueel Overdraagbare Aandoeningen: Multidisciplinaire Richtlijn (Herziening 2018). 7
Infecties met Chlamydia trachomatis en gonorroe presenteren zich meestal met een urethritis, maar kunnen zich ook primair met een balanitis presenteren. Herpesinfectie en syfilisinfectie zijn de meest voorkomende oorzaken van genitale ulcera, maar kunnen zich ook presenteren als primaire balanitis. Een HPV-infectie gaat meestal gepaard met typische wratten. Een subklinische infectie kan zich uiten als chronische balanopostitis. Trichomonas vaginalis is zelden een verwekker van urethritis of balanitis maar veroorzaakt soms een milde balanitis met vlakke ulceraties aan de glans penis, zie ook Seksueel Overdraagbare Aandoeningen: Multidisciplinaire Richtlijn (Herziening 2018). 7  
Bij mannen met niet-gonorroïsche uretritis lijkt de aanwezigheid van mycoplasma genitalium geassocieerd met een balanitis. 9

Differentiële diagnose

Naar Samenvatting ›

De differentiële diagnose bij afwijkingen aan de voorhuid en glans penis is uitgebreid en bestaat uit: 

  • (inflammatoire) huidaandoeningen (lichen sclerosus, psoriasis, lichen planus, contactallergisch of seborrhoïsch eczeem, pemphigus)
  • irritatie
  • premaligne en maligne aandoeningen
  • trauma 
  • automutilatie

Het beleid bij deze aandoeningen valt buiten de scope van deze behandelrichtlijn. 

Details
Differentiële diagnose

De differentiële diagnose bij huidafwijkingen van de voorhuid en glans penis is zeer uitgebreid, 5 en omvat onder andere de volgende infecties, inflammatoire huidaandoeningen, premaligne en maligne aandoeningen en overige aandoeningen.

Infecties:

  • schimmelinfectie (Candida spp.)
  • bacteriële infectie (streptokokken, stafylokokken, anaeroben, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Treponema pallidum)
  • virale infectie (herpes-simplexvirus, humane papillomavirussen)
  • parasitaire infectie (Trichomonas vaginalis, scabiës, Entamoeba histolytica)

Inflammatoire huidaandoeningen:

  • lichen sclerosus
  • lichen ruber planus
  • psoriasis
  • balanopostitis circinata bij morbus Reiter
  • balanitis plasmacellularis (balanitis van Zoon)
  • eczeem (irritatief, contactallergisch, seborrhoïsch)
  • geneesmiddeleneruptie

(Pre)maligne aandoeningen:

  • erytroplasie van Quéyrat, genitale morbus Bowen, penile intraepitheliale neoplasie (PeIN)
  • Bowenoide papulose

Overig:

  • automutilatie
  • trauma
  • irritatie (door stoffen die op de penis aangebracht zijn, smegma, urine, zeep, al dan niet in combinatie met slechte hygiëne of trauma)

Voor beleid bij eczeem, soa, lichen sclerosus en scabiës wordt verwezen naar de desbetreffende NHG-Standaarden en NHG-Behandelrichtlijnen. Beleid bij de overige aandoeningen valt buiten de scope van deze richtlijn. Verwijzing naar een dermatoloog, die eventueel een biopsie kan verrichten van de afwijking, kan nodig zijn om de juiste diagnose te kunnen stellen en de juiste behandeling te kunnen instellen.

Richtlijnen diagnostiek

Naar Samenvatting ›

Anamnese

Naar Samenvatting ›

Vraag naar:

  • klachten: jeuk, irritatie, pijn, branderig gevoel
  • symptomen: zwelling, roodheid, erosies, schilfering, pusvorming, eventuele afscheiding (geur)
  • duur van de klachten
  • koorts of algemeen ziek-zijn
  • eerdere episode(n) met dezelfde klachten

Besteed daarnaast aandacht aan:

  • mogelijke onderliggende oorzaken, zoals verminderde afweer
  • seksueel (risico)gedrag (zie NHG-Standaard Het soa-consult)
  • fimose
  • zelfzorg, bijvoorbeeld overmatig zeepgebruik of gebruik van andere middelen, slechte hygiëne
  • partner met klachten wijzend op een soa (Trichomonas, chlamydia-infectie, gonorroe-infectie, syfilis of herpes genitalis) of een vulvovaginale candida-infectie
  • andere (huid-) ziekten

Lichamelijk onderzoek

Naar Samenvatting ›
  • Let op mate van ziek-zijn, koorts:
    • meet op indicatie de temperatuur.
  • Inspecteer de glans van de penis en de voorhuid. Let op erytheem, schilfering, zwelling, erosies, pusvorming, foetor en fimose.
  • Onderzoek de liezen: zwelling, roodheid, lymfeklieren.
  • Onderzoek op indicatie (bij vermoeden gegeneraliseerde huidaandoening): huid- of slijmvliesafwijkingen elders op het lichaam.

Aanvullend onderzoek

Naar Samenvatting ›
  • Vaak is het (mits geen risico op een soa) niet nodig om aanvullend onderzoek te verrichten en kan een diagnose worden gesteld op basis van het klinisch beeld.
  • Bij ernstige, recidiverende of persisterende balanitis:
    • overweeg bepaling van de bloedglucose (zie de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2) en onderzoek naar overige oorzaken van immunosuppressie (zoals hiv).
    • overweeg afname van kweken (banale kweek en/of gistkweek) met resistentiebepaling zodat, als een medicamenteuze proefbehandeling niet aanslaat, alsnog gericht kan worden behandeld.
  • Verricht bij een risico op soa, of aanwijzingen daarvoor bij anamnese of lichamelijk onderzoek, aanvullend onderzoek naar soa (zie de NHG-Standaard Het soa-consult).

Evaluatie

Naar Samenvatting ›

Stel op grond van de anamnese, het lichamelijke en eventueel aanvullende onderzoek een diagnose.

Balanitis door Candida

Balanitis door Candida, ook wel ‘Candida balanitis’ of ‘candida-balanitis’ genoemd:

  • jeuk of een branderig gevoel in combinatie met:
  • diffuus of vlekkerig erytheem, oppervlakkige erosies met schilfering en soms kleine pustels of papels, satellietlaesies en een schilferkraagrand
  • positieve gistkweek (indien verricht)

Balanitis door aerobe of anaerobe infectie

Een aerobe infectie komt vaker voor dan een anaerobe infectie; het onderscheid kan lastig zijn.

Aerobe infectie (zoals streptokokken, stafylokokken)
  • ontstekingsverschijnselen (soms pijn) met gegeneraliseerd erytheem, die al dan niet gepaard gaat met oedeem
  • positieve kweek voor aeroben (indien verricht).
Anaerobe infectie (zoals Gardnerella)

Infectie onder de voorhuid die gepaard gaat met vieze afscheiding en een onaangename geur, in combinatie met oppervlakkige erosies en in ernstiger gevallen ook oedeem van de voorhuid en opgezwollen lymfeklieren positieve kweek voor anaeroben (indien verricht).

Infectieuze balanitis bij een soa

  • vooral bij wratjes, ulceratie, afscheiding, urethritisklachten of fluorklachten bij een vrouwelijke partner, evenals een anamnestisch verhoogd risico op soa
  • zie NHG-Standaard Het soa-consult

Balanitis door niet-infectieuze oorzaken

  • Niet-infectieuze oorzaken van balanitis kunnen zijn: trauma, automutilatie, irritatie en/of allergische reactie op stoffen die op de penis werden aangebracht, zoals condooms, glijmiddel, spermicide, genot verhogende middelen, parfum): kan vaak worden afgeleid uit de anamnese. 

(Vermoeden van) balanitis bij een huidaandoening 

  • Een balanitis(beeld) kan ook ontstaan bij een huidaandoening, zoals lichen sclerosus, psoriasis, lichen planus, contactallergisch of seborrhoïsch eczeem, pemphigus, premaligne en maligne aandoeningen). 
  • Het beleid valt buiten de scope van deze behandelrichtlijn; zie voor eczeem, lichen sclerosus en psoriasis de betreffende NHG-Standaarden

Richtlijnen beleid

Naar Samenvatting ›

Voorlichting en niet-medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›

Geef bij een balanitis met lichte klachten adviezen over een goede hygiëne van glans en voorhuid. In veel gevallen volstaat dit.

  • Ontraad het gebruik van zeep voor het genitale gebied.
  • Adviseer om (als onderdeel van de algemene hygiëne) de ruimte tussen voorhuid en glans regelmatig schoon te spoelen (normaliter 1 keer per dag, bij ontsteking 2- tot 4-maal per dag gedurende 3 dagen), bij voorkeur met ruim lauw water. 
  • Laat bij een fimose spoelen met behulp van een 10 ml-injectiespuit zonder naald: de straal langs de eikel richten.
  • Adviseer om de glans penis en de huid goed droog te deppen.

Thuisarts

Naar Samenvatting ›

Bied voorlichtingsmateriaal aan en verwijs naar de informatie over infectieuze balanitis op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Behandelrichtlijn.

Bij een (mogelijke) soa

Naar Samenvatting ›

Zie voor informatie over de aandoening, de besmettelijkheid en mogelijke complicaties, de behandeling, het controlebeleid, het testadvies voor partners en partnerwaarschuwing NHG-Standaard Het soa-consult en Thuisarts.nl.

Medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›

Overweeg bij patiënten met veel klachten, of als spoelen onvoldoende verbetering geeft, medicamenteuze (proef)behandeling. De behandeling hangt af van de vermoedelijke oorzaak. 

Algemene adviezen bij gebruik van crèmes
  • Laat de patiënt voor het aanbrengen van crème de huid reinigen door te spoelen met water. 
  • Informeer de patiënt dat crèmes het rubber van condooms en pessaria kunnen aantasten, waardoor de betrouwbaarheid als anticonceptivum kan afnemen.

Balanitis (waarschijnlijk) ten gevolge van een Candida-infectie

Naar Samenvatting ›
Antimycotica bij balanopostitis door Candida
Naar Samenvatting ›

Schrijf antimyotica voor.

1e keus: 

  • miconazol 2% crème, 2 dd dun aanbrengen tot 7 dagen na genezing
  • gecontra-indiceerd bij gebruik van cumarinederivaten

2e keus: 

  • clotrimazol 1% crème, 2 dd dun aanbrengen tot 10 dagen na genezing 
  • bij ernstige klachten, bij falen van lokale behandeling, als lokale behandeling niet mogelijk is vanwege ernstige fimose en bij verminderde afweer: 
    • fluconazol 150 mg tablet oraal eenmalig 1 tablet.

Behandel de partner alleen mee als deze zelf klachten heeft, bijvoorbeeld een vulvovaginale candidiasis bij een vrouwelijke partner; zie NHG-Standaard Fluor vaginalis.

Details
Antimycotica bij balanopostitis door Candida

Wij verrichtten een systematisch literatuuronderzoek naar de vraag welk antimycoticum het meest effectief is voor de behandeling van patiënten met een candida-balanopostitis in de eerste lijn. De zoekstrategie, met een zoekdatum vanaf 2006 tot 26 augustus 2016 gaf 5 treffers. Daarnaast verrichtten wij een literatuuronderzoek naar (inter)nationale richtlijnen over balanopostitis (niet specifiek candida-balanopostitis), met 11 treffers als resultaat. De zoekstrategieën leverden geen systematische reviews op; ook vonden we geen RCT’s. Wel vonden we een recente Europese richtlijn. 6 Bij gebrek aan evidence en omdat we bij de keuze voor een behandeling de voorkeur hebben aan te sluiten bij vigerende (inter)nationale richtlijnen van de dermatologen en urologen, willen wij aansluiten bij Seksueel Overdraagbare Aandoeningen: Multidisciplinaire Richtlijn (Herziening 2018) 7 en de European guideline for the management of balanopostitis. 6  

Conclusie

Voor de behandeling van een candida-balanopostitis bestaat weinig onderbouwing. Welk antimycoticum de voorkeur verdient en hoe lang behandeld dient te worden kan niet goed worden onderbouwd. In de praktijk bestaat al jarenlang goede ervaring met miconazol en clotrimazol lokaal en fluconazol oraal. Deze middelen worden ook ingezet bij een vaginale candida-infectie. Conceptueel zal er geen verschil zijn tussen een vaginale candida-infectie of een candida-balanopostitis.

Balanitis (waarschijnlijk) ten gevolge van bacteriële infectie

Naar Samenvatting ›

In de meeste gevallen is de oorzaak van balanitis een aerobe infectie; een anaerobe infectie komt minder vaak voor. 

  • Volg bij twijfel het beleid bij een aerobe infectie. 
  • Overweeg bij ernstige klachten voor de start van de behandeling afname van een banale kweek, zodat bij falen van de therapie alsnog gericht kan worden behandeld.
Antibiotica bij vermoeden van een aerobe infectie
Naar Samenvatting ›

Bij lichte klachten: 

  • fusidinezuur 2% crème, 3 dd aanbrengen gedurende 7 dagen

Bij ernstige klachten, bij falen van lokale behandeling, als lokale behandeling niet mogelijk is vanwege ernstige fimose en bij verminderde afweer, maak een keuze tussen:

  • claritromycine 250 mg tablet, 2 dd 1 tablet gedurende 7 dagen
  • amoxicilline/clavulaanzuur 500/125 mg tablet, 3 dd 1 tablet gedurende 7 dagen
Antibiotica bij vermoeden van anaerobe infectie 

Bij lichte klachten: 

  • metronidazol 1% crème, 2 dd aanbrengen gedurende maximaal 7 tot 14 dagen (offlabel)

Bij ernstige klachten, bij falen van lokale behandeling, als lokale behandeling niet mogelijk is vanwege ernstige fimose en bij verminderde afweer:

  • metronidazol 500 mg tablet, 2 dd 1 tablet gedurende 7 dagen (offlabel) (bij gebruik cumarinederivaten metronidazol bij voorkeur vervangen door een ander middel). Tot 48 uur na (laatste) inname mag de patiënt geen alcohol drinken.
  • alternatieven zijn: 
    • clindamycine 2% vaginaalcrème 1 dd aanbrengen gedurende 7 dagen, of
    • amoxicilline/clavulaanzuur 500/125 mg tablet, 3 dd 1 tablet gedurende 7 dagen
Details
Antibiotica bij een anaerobe of aerobe balanopostitis

Wij verrichtten een systematisch literatuuronderzoek naar de vraag welk antibioticum het meest effectief is voor de behandeling van patiënten met een (an)aerobe balanopostitis. De zoekstrategie, met een zoekdatum vanaf 2006 tot 26 augustus 2016 gaf 33 treffers. Als de zoektermen aeroob en anaeroob weggelaten werden, gaf dit 71 treffers. Daarnaast verrichtten we een literatuuronderzoek naar internationale richtlijnen over balanopostitis, met 11 treffers als resultaat. De zoekstrategieën leverden geen systematische reviews op; ook vonden we geen RCT’s. Wel vonden we een recente Europese richtlijn  6 en een retrospectief onderzoek; 2 zie voor een toelichting op dit onderzoek noot 2.

Aerobe infectie

  • De Europese richtlijn adviseert voor een balanopostitis ten gevolge van een aerobe infectie een behandeling met trimovatecrème 1 dd, een behandeling met erytromycine 500 mg 4 dd 1 tablet gedurende 1 week, een behandeling met amoxicilline/clavulaanzuur 250/125 mg 3 dd gedurende 1 week, of een alternatief op basis van kweekuitslagen. 6  
    • Trimovatecrème is samengesteld uit Clobetason, Oxytetracycline, en Nystatine, en is als zodanig niet in Nederland verkrijgbaar.
    • Erytromycine is een macrolide. Gevoelig zijn: Corynebacterium diphtheriae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma genitalium, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans en Ureaplasma urealyticum. 
    • De multidisciplinaire soa-richtlijn adviseert in plaats van erytromycine, claritromycine. Claritromycine is een derivaat van erytromycine maar heeft als voordeel dat het 2 dd kan worden gedoseerd. Claritromycine werkt tegen een breed spectrum van aerobe, anaerobe, grampositieve, Gram-negatieve en zuurresistente bacteriën.
    • Amoxicilline/clavulaanzuur is een β-Lactam-antibioticum. Het werkingsspectrum is breed en omvat grampositieve en gramnegatieve micro-organismen. De in de Europese richtlijn genoemde sterkte (250/125 mg) is in Nederland niet verkrijgbaar. De multidisciplinaire richtlijn adviseert als gekozen wordt voor amoxicilline/clavulaanzuur een behandeling met amoxicilline/clavulaanzuur 500/125 mg 3 dd 1 tablet gedurende 1 week. 
  • De multidisciplinaire soa-richtlijn adviseert verder voor milde gevallen lokale therapie met fusidinezuur 2% crème, 3 dd gedurende 1 week. Fusidinezuur is een lokaal antimicrobieel middel met een smal werkingsspectrum. Algemeen gevoelig zijn: Staphylococcus aureus en Staphylococcus epidermis (inclusief meticilline resistente en bètalactamase producerende stammen), Corynebacterium minutissimum, Clostridium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Neisseria spp. en Bacteroides fragilis. 
  • Het onderscheid tussen een aerobe en een anaerobe balanitis kan moeilijk zijn. Om die reden is gekozen om bij een behandeling met antibiotica, te kiezen voor breed werkende middelen, die zowel werkzaam zijn bij aerobe als bij anaerobe infecties. Dit beleid stemt overeen met het beleid in de multidisciplinaire soa-richtlijn.
  • Er wordt bewust afgeweken van de NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties, waar het eerstekeusmiddel bij orale behandeling met antibiotica bestaat uit flucloxacilline, omdat flucloxacilline alleen gericht is op aerobe infectie. Omdat het onderscheid tussen een aerobe en een anaerobe balanitis lastig kan zijn en beide regelmatig voorkomen heeft amoxicilline/clavulaanzuur bij balanitis de voorkeur.

Anaerobe infectie

  • De Europese richtlijn adviseert voor een balanopostitis ten gevolge van een anaerobe infectie een behandeling met metronidazol 400 tot 500 mg 2 dd gedurende 1 week (in Nederland is alleen metronidazol 500 mg beschikbaar). In lichtere gevallen kan een lokale behandeling met metronidazol worden overwogen. Metronidazol is een nitro-imidazoolderivaat. Gewoonlijk gevoelig zijn: niet-obligaat aerobe grampositieve micro-organismen, Bacteroides fragilis, Clostridium difficile, Clostridium perfringens, Eubacterium spp., Fusobacterium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Porphyromonas spp., Prevotella spp., Veillonella spp., Balantidium coli, Blastocystis hominis, Entamoeba histolytica (zowel een weefsel- als een contactamoebicide werking), Gardnerella vaginalis, Giardia lamblia, Trichomonas vaginalis en sommige spirocheten. Metronidazolcrème is in Nederland alleen geregistreerd voor de behandeling van rosacea. Gebruik van alcoholische dranken tot en met 48 uur na beëindiging van een behandeling met metronidazol wordt ontraden vanwege het risico op het optreden van een disulfiram-achtige reactie.
  • Alternatieve behandelingen die genoemd worden in de Europese richtlijn, zijn amoxicilline/clavulaanzuur 250/125 mg 3 dd gedurende 1 week en clindamycinecrème 2 dd tot het verdwijnen van de klachten. Bij deze alternatieve behandelingen wordt vermeld dat deze niet zijn onderzocht in klinische onderzoeken. 
    • Amoxicilline/clavulaanzuur is een bètalactamantibioticum. Het werkingsspectrum is breed en omvat grampositieve en Gram-negatieve micro-organismen. De genoemde sterkte (250/125 mg) is in Nederland niet verkrijgbaar. De multidisciplinaire richtlijn adviseert als gekozen wordt voor amoxicilline/clavulaanzuur een behandeling met amoxicilline/clavulaanzuur 500/125 mg 3 dd 1 tablet gedurende 1 week.
    • Clindamycine is een derivaat van lincomycine. Gewoonlijk gevoelig zijn: Actinomyces israelii, Staphylococcus aureus (meticillinegevoelige stammen), Streptococcus pneumoniae (uitsluitend de penicillinegevoelige stammen), Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Bacillus spp. (waaronder Bacillus anthracis), Bacteroides spp. (uitgezonderd Bacteroides fragilis), Fusobacterium spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp., Propionibacterium acnes, Veillonella spp., Chlamydia trachomatis, Chlamydophyla pneumoniae, Gardnerella vaginalis en Mycoplasma hominis. Clindamycinecrème is geregistreerd voor een behandeling van acne vulgaris of bacteriële vaginose.
  • Seksueel Overdraagbare Aandoeningen: Multidisciplinaire Richtlijn (Herziening 2018) 7 heeft de behandeladviezen overgenomen uit de Europese richtlijn waarbij de dosering van de behandeling met amoxicilline/clavulaanzuur aangepast werd naar een in Nederland verkrijgbare sterkte.

Conclusie

Voor de behandeling van een aerobe of anaerobe balanopostitis bestaat weinig onderbouwing. Wij sluiten ons aan bij de huidige Seksueel Overdraagbare Aandoeningen: Multidisciplinaire Richtlijn (Herziening 2018). 7

Controle

Naar Samenvatting ›
  • Laat de patiënt contact opnemen na ongeveer een week als diagnostiek is ingezet via het laboratorium om de kweekuitslagen en het vervolgbeleid te bespreken. 
  • Pas de behandeling zo nodig aan op geleide van de uitslag van het aanvullend onderzoek. 
  • Zie voor vervolgbeleid bij soa’s NHG-Standaard Het soa-consult.

Aanhoudende klachten

  • Adviseer de patiënt om terug te komen na ongeveer 2 weken bij aanhoudende klachten (zo nodig eerder bij verergering van de klachten). 
  • Herhaal het lichamelijk onderzoek en heroverweeg de diagnose. 
  • Verricht in overleg met de patiënt aanvullend onderzoek (indien nog niet verricht), of verwijs (Zie Verwijzing).
  • Verricht aanvullend onderzoek afhankelijk van de anamnese, het klinische beeld, en eventuele uitslagen van al eerder verricht onderzoek: 
    • bij (vermoeden van) een balanitis door Candida met persisterende klachten: verricht een gistkweek
    • bij (vermoeden van) een aerobe of anaerobe balanitis met persisterende klachten: verricht een banale kweek
    • overweeg bij persisterende infectieuze klachten tevens om onderzoek te verrichten naar onderliggende oorzaken (zoals diabetes mellitus of hiv)

Verwijzing

Naar Samenvatting ›

Verwijs naar een dermatoloog:

  • bij aanwijzingen voor een oorzaak van de klachten die de huisarts niet zelf kan behandelen (zoals een vermoeden van een maligniteit) 
  • bij twijfel over de diagnose, of onvoldoende reactie op de behandeling, voor aanvullende diagnostiek en beleid.

Een dermatoloog kan zo nodig een biopsie verrichten om de juiste diagnose te stellen en het vervolgbeleid te kunnen bepalen

Overweeg een verwijzing naar een uroloog 

  • bij fimose als oorzaak van persisterende of frequent recidiverende balanitis

Totstandkoming en methoden

Naar Samenvatting ›

De verantwoording van de methoden die aan deze behandelrichtlijn ten grondslag liggen, vindt u in het begeleidende document Totstandkoming en methoden.

Referenties

  1. Lisboa C, Santos A, Dias C, Azevedo F, Pina-Vaz C, Rodrigues A. Candida balanoposthitis: risk factors. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24:820-6.
  2. Lisboa C, Ferreira A, Resende C, Rodrigues AG. Infectious balanoposthitis: management, clinical and laboratory features. Int J Dermatol 2009;48:121-4.
  3. Dockerty WG, Sonnex C. Candidal balano-posthitis: a study of diagnostic methods. Genitourin Med 1995;71: 407-9.
  4. Abdullah AN, Drake SM, Wade AA, Walzman M. Balanitis (balanoposthitis) in patients attending a department of genitourinary medicine. Int J STD AIDS 1992;3:128-9.
  5. Borelli S, Lautenschlager S. Differenzialdiagnose und management der balanoposthitis. Hautarzt 2015;66:6-11.
  6. Edwards SK, Bunker CB, Ziller F, Van der Meijden WI. 2013 European guideline for the management of balanoposthitis. Int J STD AIDS 2014:615-26.
  7. NVDV. Seksueel overdraagbare aandoeningen, multidisciplinaire richtlijn (herziening 2018). Ga naar bron: NVDV. Seksueel overdraagbare aandoeningen, multidisciplinaire richtlijn (herziening 2018).
  8. Quint KD, Van der Helm-Van Mil AHM, Bergman W, Lavrijsen APM. Mucocutane afwijkingen bij reactieve artritis door Chlamydia trachomatis. Ned Tijdschr Geneeskd 2010;154:A1614.
  9. Horner PJ, Taylor-Robinson D. Association of mycoplasma genitalium with balanoposthitis in men with non-gonococcal urethritis. Sex Transm Infect 2011;87:38-40.