NHG-Standaard

Rood oog en oogtrauma

NHG-werkgroep:
Bolsius EJM, De Jongh, E, Larsen-Bakker IM, Rietveld RP, Tellegen E, Van der Weele GM, Wouda PJ.

Richtlijnen diagnostiek

Naar Volledige tekst ›

Anamnese

Naar Volledige tekst ›

Vraag naar alarmsymptomen: pijn, visusverandering, lichtschuwheid, misselijkheid of braken.

Vraag bij trauma naar: corpus alienum, fysiek geweld, etsing, frezen, slijpen/slaan van metaal of uv-straling.

  • Instrueer bij etsing de patiënt om het oog direct zelf tien minuten te spoelen en daarna direct te komen.

Indien geen trauma, vraag naar:

  • duur, beloop en soort klachten: afscheiding uit het oog, dichtgeplakte ogen ('s morgens), corpus-alienumgevoel/afwijkend gevoel of gevoel van branderigheid, jeuk en andere klachten passend bij allergische aandoeningen
  • recent contact met personen met een rood oog of recente bovensteluchtweginfectie; blootstelling aan stof en wind, of excessief wrijven
  • soa-risico: bij vermoeden soa of zich zeer snel ontwikkelende, heftige klachten
  • voorgeschiedenis: recente laserbehandeling of oogoperatie; eerdere episode van rood oog; geneesmiddelengebruik, zelfmedicatie en cosmeticagebruik; dragen en onderhouden van contactlenzen

Lichamelijk onderzoek

Naar Volledige tekst ›

Inspecteer:

  • oogleden: roodheid, zwelling, vesikels, entropion, ectropion, trichiase
  • conjunctiva: oppervlakkige roodheid, lokalisatie, afscheiding
  • (epi)sclera: diepe of ciliaire roodheid, lokalisatie, bloeding
  • cornea: raambeeld, glasvochttroebeling/verkleuring, vaatingroei, corpus alienum
  • contactlenzen: aanwezigheid, defecten, aanslag
  • pupillen: vorm, grootte, links-rechtsverschil en (in)directe pupilreacties op licht (pijn, pupilvervorming)
  • huid gelaat: afwijkingen passend bij herpes zoster
  • bij corpus-alienumgevoel of rood oog zonder verklaring: ruimte achter onderste en bovenste ooglid

Bij twijfel over type roodheid: beoordeel verschuifbaarheid roodheid met nat wattenstokje na toediening druppel oxybuprocaïne: verschuifbare roodheid gaat uit van conjunctiva, niet-verschuifbare roodheid van (epi)sclera.

Tussenevaluatie spoedsituaties

Naar Volledige tekst ›

Stel vast of na anamnese en lichamelijk onderzoek al een spoedverwijsindicatie bestaat bij:

  • corneaperforatie of na slaan van metaal op metaal bij rood oog of andere oogafwijking of -klacht
  • ernstige contusie of ernstige etsing: zie evaluatie
  • acuut glaucoom (zie evaluatie) of rood oog door een sinusitis
  • conjunctivitis bij pasgeborenen < 10 dagen (vermoeden soa)
  • gordelroos in het gelaat en alarmsymptomen

Vervolgonderzoek

Naar Volledige tekst ›

Doe vervolgonderzoek bij alarmsymptomen, oogtrauma, ciliaire of sclerale roodheid, afwijking van cornea of pupillen/pupilreacties en vesikels op de oogleden.

Verdoof het oog bij veel pijn met een druppel oxybuprocaïne.

Bij droge ogen en vermoeden keratoconjunctivitis sicca: verricht ook fluoresceïnekleuring.

Het vervolgonderzoek omvat:

  • visusbepaling
  • beoordeling cornea-epitheel en -stroma met zijdelings en opvallend licht en na fluoresceïnekleuring
  • beoordeling voorste oogkamer op aanwezigheid pus, bloed of lensluxatie

Aanvullend onderzoek

Naar Volledige tekst ›
  • Bij vermoeden soa (leeftijd > 10 dagen): sluit keratitis uit door fluoresceïnekleuring. Verricht NAAT/PCR (chlamydia en gonorroe) én kweek en resistentiebepaling (gonorroe)
Niet-traumatisch rood oog zonder alarmsymptomen
Naar Volledige tekst ›
  • Infectieuze conjunctivitis:
    • banale verwekker: conjunctivale roodheid, tranen, irritatie, (muco)purulente afscheiding, (vooral 's morgens) aan elkaar geplakte oogleden, soms jeuk en periorbitaal oedeem
    • herpes-simplexvirus (HSV), vaak blefaroconjunctivitis: vesiculaire huidlaesies, opgezette oogleden, tranen en irritatie
    • vermoeden soa (chlamydia of gonokokken): op basis van anamnese bij seksueel actieve patiënten of bij acuut ontstaan zeer heftig pussend, rood oog (gonokok)
    • varicella-zostervirus (VZV): conjunctivitis bij gordelroos in gelaat
  • Allergische conjunctivitis: jeuk, branderig, tranen, conjunctivale roodheid, zwelling en ooglidoedeem
  • Conjunctivitis door contactallergie: periorbitaal eczeem en jeuk bij conjunctivale roodheid bij gebruik van cosmetica, genees- of conserveringsmiddelen in oogdruppels en lensreinigings-/bewaarvloeistoffen
  • Conjunctivitis door mechanische irritatie: aanwijsbare mechanische oorzaak, zoals stof, wind of wrijven
  • Subconjunctivale bloeding: acuut ontstane, pijnloze, lakrode, scherp begrensde sclerale roodheid
  • Episcleritis: acuut ontstane vaak segmentale, sclerale roodheid, soms lichte irritatie
Niet-traumatisch rood oog met alarmsymptomen
Naar Volledige tekst ›
  • Acuut glaucoom: hevige hoofdpijn, misselijkheid, braken, visusdaling, zien van halo's rond lichtbronnen, rood oog (conjunctivaal of scleraal), corneatroebeling, middelwijde, lichtstijve pupil; bij ouderen vaker atypische presentatie (misselijkheid/braken na cataractoperatie)
  • Keratitis (of cornea-ulcus): pijn, fotofobie, visusklachten, conjunctivale roodheid en aankleuring met fluoresceïne; corneastroma kan troebel of wittig verkleurd zijn. Maak onderscheid tussen:
    • keratitis dendritica (HSV): dendriet na fluoresceïnekleuring, geen stromale aantasting
    • keratitis door varicella-zostervirus (VZV): keratitis bij gordelroos in gelaat
    • andere keratitiden: randinfiltraatje bij contactlensdragers of bij stromale aantasting
  • Scleritis: pijn en sclerale roodheid (lokaal of totaal), vaak chemose, soms grijsblauwe scleratint
  • Uveitis anterior (iridocyclitis): pijn en ciliaire roodheid; eventueel met nauwe pupil, hypopyon, gestoorde of pijnlijke directe en indirecte pupilreactie op licht
Droge ogen, keratoconjunctivitis sicca of blefaritis
Naar Volledige tekst ›
  • Droge ogen: branderig, vermoeid, stekend gevoel, soms conjunctivale roodheid, fotofobie, dichtgeplakte oogleden, visusafname, gunstig effect indifferente middelen/kunsttranen
  • Keratoconjunctivitis sicca: droge en vaak rode ogen met droge plekken, slijm of epitheeldraden op cornea, aankleuring cornea bij onderzoek met fluoresceïne
  • Blefaritis (of blefaroconjunctivitis): ontstoken, gezwollen, schilferende, rode ooglidranden met rode fornix
  • Stafylokokkenblefaritis: heftige blefaritis anterior met uitval wimperharen
Traumatische oogaandoeningen
Naar Volledige tekst ›
  • Cornea- of diepere oogperforatie: oogklachten of -afwijkingen na slaan van metaal (ook als corpus alienum niet zichtbaar is) of zichtbare sclera/cornea/irislaesies of corpus alienum in het oog
  • Oogcontusie, ernstig: visusdaling, dubbelzien, lichtflitsen, pupilveranderingen, verstoorde pupilreacties, hyphaema, troebelingen, afwijkende oogstand, gestoorde oogbewegingen of ooglidruptuur
  • Oogcontusie, niet-ernstig: zonder symptomen van een ernstige contusie
  • Etsing, ernstig: door zuur, kalk, loog, chloor; of door andere chemische middelen als corneatroebeling of -beschadiging, pericorneale roodheid of chemose met blaarvorming bestaat
  • Etsing, niet-ernstig: niet door zuur, kalk, loog of chloor en zonder de symptomen van ernstige etsing
  • Cornea-erosie: pijn, fotofobie, tranenvloed, blefarospasme; soms corpus-alienumgevoel en visusklachten; bij onderzoek met fluoresceïne kleurt erosie aan
  • Corpus alienum (eventueel met roestring): pijn, fotofobie en corpus alienum zichtbaar op de cornea; bij onderzoek met fluoresceïne corneadefect zichtbaar
  • Keratoconjunctivitis photoelectrica: pijn of branderig gevoel en fotofobie, ontstaan binnen een dag na onbeschermd lassen, gebruik zonnebank of uv-straling door zon

Richtlijnen beleid

Naar Volledige tekst ›

Beleid algemeen

Naar Volledige tekst ›

Contactlenzen uit bij klachten/tijdens behandeling. Daarna: reinig harde lens extra/vervang zachte lens.

Beleid bij niet-traumatisch rood oog zonder alarmsymptomen

Naar Volledige tekst ›
Diagnose Niet-medicamenteus beleid Medicamenteuze behandeling Controle, verwijzing oogarts
Infectieuze conjunctivitis: banale verwekker Afwachtend beleid. Hygiënische maat-regelen. Indifferent middel: zie standaard.
Bij recente oogoperatie, chronisch infectieuze oogziekte of immuun-gecompromitteerde patiënt: chlooramfenicol-oogdruppels (0,5%, 6 dd 1-2 druppels) of -zalf (1%, 2-4 dd), tot 2 dagen na herstel (max. 14 dagen).
Wekelijks controle, of bij:
- toename klachten/alarmsymptomen
- antibiotica én geen verbetering na 72 uur.
Verwijs zonder antibiotica bij duur > 3 weken.
Soa-conjunctivitis Hygiënische maat-regelen. Systemisch antibiotica: bij vermoeden gonorroe directe start na afname kweken, anders op geleide uitslag (zie NHG-Standaard Het soa-consult). Verwijs direct bij cornea-aantasting of conjunctivitis bij pasgeborene.
Controle na de kuur.
HSV-conjunctivitis Bespreek recidiverend karakter. Aciclovir-oogzalf 3% 5 dd tot 3 dagen na herstel, max. 2 weken. Controle elke 3 dagen met fluoresceïne.
VZV-conjunctivitis   Start direct een oraal anti-viraal middel (zie NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos) Verwijs of overleg dezelfde dag bij alarmsymptomen.    Verwijs anders binnen een week.
Allergische conjunctivitis, IgE-gemedieerd Zo nodig koud kompres. Lokaal antihistaminicum: azelastine 0,05% (2-4 dd 1 dr.), ketotifen 0,025% of olopatadine 0,1% (2 dd 1 dr.).
Zo nodig ook oraal antihistaminicum.
Bij heftige klachten max. 3 dagen prednisolon 0,5% 3-4 dd 1 druppel.
Bij heftige jeuk ooglid: max. 3 dagen HCA-crème 1%, 2 dd.
Corneacontrole (fluoresceïne) voor en na prednisolon.
Verwijs bij therapieresistente klachten.
Conjunctivitis door contact-allergie Staak gebruik cosmetica, oogdruppels en contactlensvloeistof. Bij heftige klachten max. 3 dagen prednisolon 0,5% 3-4 dd 1 druppel.
Bij heftige jeuk ooglid: max. 3 dagen HCA-crème 1%, 2 dd.
Corneacontrole (fluoresceïne) voor en na prednisolon. Verwijs bij vermoeden contactlensvloeistof-allergie: oogarts; andere allergie: dermatoloog.
Conjunctivitis door irritatie Vermijd mechanische prikkels. Zo nodig indifferent middel: zie standaard. Controle lenzen door contactlensspecialist.
Subconjuncti-vale bloeding Verdwijnt spontaan binnen 2-3 weken. Recidief kan optreden. Zo nodig indifferent middel: zie standaard. Zo nodig controle instelling orale antistollings-medicatie.
Episcleritis Geneest spontaan.
Evt. koud kompres.
Zo nodig indifferent middel: zie standaard. Verwijs bij pijn of duur > 3 weken.

Beleid bij niet-traumatisch rood oog met alarmsymptomen

Naar Volledige tekst ›
Diagnose Medicamenteuze behandeling Controle, verwijzing oogarts
Acuut glaucoom   Verwijs direct met spoed.
Keratitis dendritica (HSV) Aciclovir-oogzalf 3% 5 dd tot 1 week na herstel; niet langer dan 2 weken geven. Controle na 1 dag, daarna elke 2 dagen. Verwijs bij recidief, stroma-aantasting, contactlensdrager, visusprobleem, uitbreiding klachten tijdens aciclovir-oogzalf.
VZV-keratitis Start direct een oraal antiviraal middel (zie NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos). Verwijs of overleg dezelfde dag bij alarmsymptomen. Verwijs anders binnen een week.
Andere keratitiden   Verwijs dezelfde dag.
Scleritis   Verwijs dezelfde dag.
Uveïtis   Verwijs dezelfde dag.

Beleid bij droge ogen/keratoconjunctivitis sicca en blefaritis

Naar Volledige tekst ›
Diagnose Niet-medicamenteus beleid Medicamenteuze behandeling Controle, verwijzing oogarts
Droge ogen/ keratoconjunctivitis sicca   Indifferent middel: zie standaard. Overweeg 's nachts oogzalf (altijd bij keratoconjunctivitis sicca). Verwijs bij corneadefecten, fors entropion/ectropion/ trichiase, therapieresistente klachten.
Verwijs bij vermoeden systeemziekte naar internist.
Blefaritis/ blefaroconjunctivitis/ stafylokokkenblefaritis Ooglidhygiëne (start 2-4 dd):
- verwarm oogleden (2 x 2 min.)
- masseer ooglidrand: verticale richting, vingertop/wattenstok
- poets ooglidrand: horizontale richting, vochtige wattenstok
Bij geen verbetering > 4 weken: ooglidhygiëne of bij stafylokokkenblefaritis: fusidinezuurgel 1% 2-6 dd 1 druppel, masseren in ooglidrand.
Bij droge ogen tevens indifferent middel: zie standaard.
Verwijs bij therapie-resistente klachten of bij fors entropion/ectropion/trichiase of corneabeschadiging.

Beleid bij traumatische oogaandoeningen

Naar Volledige tekst ›
Diagnose Niet-medicamenteus beleid Medicamenteuze behandeling Controle, verwijzing oogarts
Oogperforatie Plaats voor insturen een oogkap (geen oogverband) die op de orbita rust, zodat geen druk op het oog wordt uitgeoefend.   Verwijs direct met spoed.
Contusie, ernstig     Verwijs direct met spoed.
Contusie, niet-ernstig Zo nodig koud kompres.   Controle na 1 dag bij klachten.
Verwijs bij alarmsymptomen.
Etsing, ernstig Direct (thuis) spoelen met kraanwater, minimaal 10 minuten.   Verwijs direct met spoed.
Etsing, niet-ernstig Direct (thuis) spoelen met kraanwater, minimaal 10 minuten.
Controleer de cornea met fluoresceïne.
Indifferent middel bij irritatie: zie standaard. Controle na 1 dag, eerder bij alarmsymptomen.
Verwijs bij cornea-aantasting en bij geen verbetering na 1 dag.
Cornea-erosie Niet wrijven; oogverband alleen op indicatie. Eenmalig chlooramfenicol- oogzalf 1% (bij contactlenzen: ofloxacine-oogzalf 0,3%).
Indifferent middel bij irritatie: zie standaard.
Controle bij toename pijn, alarmsymptomen of als er na 2 dagen klachten zijn.
Verwijs bij toename klachten, alarmsymptomen en onvolledig herstel na 3 dagen.
Corpus alienum Verwijder roestring in één keer. Verwijder na druppel oxybuprocaïne. Eenmalig chlooramfenicol-oogzalf 1% (bij contactlenzen ofloxacine-oogzalf 3%).
Indifferent middel bij irritatie: zie standaard.
Verwijs bij mislukte verwijdering, grote centraal gelegen roestring, en na verwijdering bij alarm-symptomen, infectie of verergering van klachten.
Kerato-conjunctivitis photoelectrica Niet wrijven. Eenmalig oxybuprocaïne druppel + zo nodig orale pijnstilling. Controle na 2 dagen als klachten niet weg zijn.
HCA: hydrocortisonacetaat
HSV: herpes-simplexvirus

 

Belangrijkste wijzigingen

Naar Samenvatting ›
  • De naam van deze standaard is gewijzigd en sluit beter aan bij de gewijzigde indeling die traumatische oogaandoeningen onderscheidt van andere oorzaken van een rood oog.
  • Het onderscheid tussen een bacteriële en een virale conjunctivitis op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek is onvoldoende betrouwbaar. Deze standaard hanteert dit onderscheid daarom niet meer.
  • De huisarts kan een typische dendritische HSV-keratitis zelf behandelen.
  • Het advies inzake ooglidhygiëne bij blefaritis is aangepast en begint nu met verwarming van de ooglidranden.

Kernboodschappen

Naar Samenvatting ›
  • Bij niet-traumatische oorzaken van een rood oog zijn de aanwezigheid van alarmsymptomen en het type roodheid (conjunctivale versus sclerale roodheid) richtinggevend voor de diagnoses. Droge ogen en ooglidaandoeningen gaan niet altijd gepaard met een rood oog en worden apart beschreven.
  • Alarmsymptomen zijn: pijn, visusverandering, fotofobie, misselijkheid en braken. Wees dan alert op visusbedreigende aandoeningen.
  • Zowel een bacteriële als een virale conjunctivitis geneest zonder antibiotica doorgaans vanzelf.
  • Een antibioticum bij een infectieuze conjunctivitis door een banale verwekker is niet geïndiceerd, tenzij de patiënt tot een risicogroep (reeds bekende oogaandoeningen of immuungecompromitteerde patiënten) behoort of soms als de conjunctivitis langer dan 2 weken duurt.
  • Ooglidhygiëne bij een blefaritis bestaat uit 3 stappen:
    • verwarmen van de oogleden
    • massage van de ooglidrand
    • poetsen van de ooglidrand

Inleiding

Naar Samenvatting ›

Scope

Naar Samenvatting ›
  • Richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij roodheid van een of beide ogen en bij een oogtrauma bij kinderen en volwassenen
  • Onderscheid tussen visusbedreigende en onschuldige aandoeningen
  • Niet-traumatische oorzaken van een rood oog:
    • conjunctivitis
    • subconjunctivale bloeding
    • episcleritis
    • keratitis
    • scleritis
    • uveitis anterior (iridocyclitis)
    • acuut glaucoom
  • Droge ogen/keratoconjunctivitis sicca en blefaritis (niet per se een rood oog)
  • Specifieke oogtraumata:
    • corneaperforatie
    • oogcontusie
    • etsing door een chemische stof
    • cornea-erosie
    • corpus alienum
    • keratitis photoelectrica

Achtergronden

Naar Samenvatting ›

Etiologie, pathofysiologie en natuurlijk beloop

Naar Samenvatting ›

Roodheid van een oog wordt veroorzaakt door aandoeningen van de conjunctiva, de sclera (de harde oogrok) en de uvea. Zie figuur 1 voor de anatomie van het oog.

Anatomie van het oog
Figuur 1 Anatomie van het oog

 

Conjunctiva

Naar Samenvatting ›
  • De conjunctiva bedekt de binnenzijde van de oogleden, slaat om in de fornix van het ooglid en zet zich vervolgens voort over het zichtbare gedeelte van de sclera tot aan de cornea.
  • Conjunctivale roodheid (oppervlakkige of verschuifbare roodheid) onderscheidt zich van sclerale roodheid (diepe of niet-verschuifbare roodheid) doordat de conjunctiva boven op de sclera ligt en ten opzichte van de sclera enigszins kan worden bewogen.

Sclera

Naar Samenvatting ›
  • De buitenste laag van de sclera heet episclera.
  • Een bijzondere vorm van sclerale roodheid is de ciliaire (of pericorneale) roodheid, waarbij een zachtviolette zone van roodheid rond de cornea (die de limbus volgt) zichtbaar is. Ciliaire roodheid is een aanwijzing voor een ontsteking van het hoornvlies, de iris of het corpus ciliare.

Uvea

Naar Samenvatting ›

De uvea bestaat uit:

  • de iris
  • het corpus ciliare
  • de choroidea (het vaatvlies)

Cornea

Naar Samenvatting ›
  • De cornea is opgebouwd uit 5 lagen:
    • een dunne oppervlakkige epitheellaag (± 10% van de dikte van de cornea)
    • de bowmanmembraan
    • een dikkere middelste stromalaag (± 90% van de dikte van de cornea)
    • de descemetmembraan
    • de binnenste endotheellaag
  • De epitheellaag kan zich goed herstellen, in tegenstelling tot de andere lagen; daarom zijn oppervlakkige epitheellaesies zelf te behandelen.
  • Zodra de bowmanmembraan aangetast is, kan het stroma worden geïnfecteerd en bestaat een ernstige vorm van keratitis.

Niet-traumatische oorzaken van een rood oog

Naar Samenvatting ›

Conjunctivitis

Naar Samenvatting ›
  • Een ontsteking van de conjunctiva (het bind- of slijmvlies) van het oog. De oorzaak is infectieus, allergisch of mechanisch (stof, wind of excessief wrijven).
  • De incidentie van infectieuze conjunctivitis is ongeveer 17 per 1000 patiëntjaren (zie Details); 1/4 hiervan komt voor bij kinderen ≤ 11 jaar.
  • Conjunctivitis kan gepaard gaan met ontsteking van de oogleden (blefaritis) of van de cornea (keratitis).
Details
Epidemiologie van aandoeningen van het (rode) oog

In tabel 1 is de incidentie (het aantal nieuwe gevallen in één jaar per 1000 patiëntjaren) en prevalentie (het aantal mensen met minimaal één bestaande of nieuwe episode van het betreffende gezondheidsprobleem per 1000 patiëntjaren) van relevante ICPC-codes weergegeven. 1 De gecombineerde incidentie bij mannen en vrouwen samen is afgerond 17.

In een onderzoek naar het volgen van NHG-richtlijnen bedroeg de incidentie van infectieuze conjunctivitis in 2001 13,5 episoden per 1000 patiënten. 2 Kinderen tot en met 11 jaar waren verantwoordelijk voor 25% van de episoden.

Tabel 1 Incidentie- en prevalentiecijfers 1
ICPC-code Omschrijving Incidentie Prevalentie
    man vrouw man vrouw
F01 Pijn oog 0,9 1,4 0,9 1,3
F02 Rood oog 3,6 4,4 3,2 3,8
F03 Afscheiding uit oog 2,1 3,7 1,9 3,2
F15 Afwijkend aspect oog 1,4 2,1 1,3 1,9
F70 Infectieuze conjunctivitis 15,1 19,4 13,6 16,9
F71 Allergische/niet-gespecificeerde conjunctivitis 4,4 5,8 7,4 10
F72 Blepharitis/hordeolum/chalazion 11,4 13,6 12,5 15
F73 Andere infectie/ontsteking oog/adnexen (Ex. F85, F86) 2,9 4 2,7 3,7
F75 Kneuzing/bloeding oog/adnexen 2,5 2,3 2,4 2,2
F76 Corpus alienum oog 6,3 1,5 6 1,4
F79 Ander letsel oog/adnexen 3,5 2,7 3,2 2,3

Infectieuze conjunctivitis door een banale verwekker

Naar Samenvatting ›
  • Meestal is een van de vele virussen de oorzaak van een infectieuze conjunctivitis (zie Details). Een bacteriële verwekker wordt in de eerstelijnspopulatie ongeveer bij 1/3 van de infectieuze conjunctivitiden gekweekt, bij kinderen vaker (zie Details). Dikwijls betreft het Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus of Haemophilus influenzae (zie Details).
  • Een onderscheid tussen een bacteriële of virale oorzaak is niet relevant, omdat het in de eerste lijn geen consequenties heeft voor het beleid en de behandeling. Zowel een bacteriële als een virale conjunctivitis heeft vaak een acuut begin en bijna altijd een goedaardig beloop.
  • De ernst en de duur van de klachten variëren sterk. Een week na bezoek aan de huisarts is ongeveer 3/4 van de patiënten klachtenvrij zonder lokaal antibioticum (zie Details).
Details
Virale verwekkers infectieuze conjunctivitis

In een Japans onderzoek, uitgevoerd in de periode 1985-1994 bij patiënten met een klinisch vermoeden van virale conjunctivitis (zoals epidemische keratoconjunctivitis, acute hemorragische conjunctivitis, faryngoconjunctivale koorts en acute folliculaire conjunctivitis), bleek het adenovirus (verschillende serotypen) verantwoordelijk voor 75% van de infecties. De overige infecties werden veroorzaakt door C. trachomatis (54%), het herpes-simplexvirus (41%) en het enterovirus 70 (5%). 3 In een ander Japans onderzoek werden bij patiënten met een acute folliculaire conjunctivitis de volgende verwekkers geïsoleerd: het adenovirus (ruim 80%), C. trachomatis (ruim 5%) en het herpes-simplexvirus type 1 (bijna 5%). 4 Zeldzamer voorkomende virale verwekkers van (kerato)conjunctivitis zijn het mazelenvirus, het bofvirus, influenzavirussen, het rubellavirus en het herpes-zostervirus. In een Engels eerstelijnsonderzoek onder kinderen vond men het adenovirus (6%) of het picornavirus (7%). Chlamydia trachomatis en het herpes-simplexvirus werden bij geen enkel kind aangetroffen. 5

De informatie over molluscum contagiosum is overgenomen uit een handboek. 6

Epidemiologie bacteriële en virale oorzaken van conjunctivitis

In een Noors eerstelijnsonderzoek naar het verschil tussen fusidinezuur en chlooramfenicol bij patiënten met een leeftijd 0-86 jaar met het beeld van een infectieuze conjunctivitis (n = 372), vond men bij 47% van de patiënten een bacteriële verwekker. 7

In een Canadees eerstelijnsonderzoek naar het verschil in effect tussen fusidinezuur en tobramycine bij patiënten met een leeftijd 2-85 jaar met een rood oog en (muco)purulente afscheiding (n = 484), werd bij 66% van de patiënten een bacteriële verwekker gekweekt. 8 Bij 19% van de patiënten werden pathogenen vastgesteld, zoals afgesproken op basis van kwantitatieve criteria (15% bij patiënten > 9 jaar en bij 42% van de 2-9 jarigen).

In een Nederlands eerstelijnsonderzoek uit 1999-2002 naar het effect van fusidinezuur bij volwassen patiënten met een rood oog en (muco)purulente afscheiding of dichtgeplakte oogleden (n = 181), isoleerde men bij 32% een bacteriële verwekker. 9 Toen deze database werd gecombineerd met een onderzoek naar kenmerken van een bacteriële conjunctivitis uit 2006-2008, waarbij selectie van patiënten (n = 212) en het bacteriologisch onderzoek op dezelfde wijze werden uitgevoerd, was dit percentage 36%. 10 In een Engels eerstelijnsonderzoek naar het effect van drie verschillende voorschrijfstrategieën met chlooramfenicol bij patiënten met een leeftijd ouder dan 1 jaar met infectieuze conjunctivitis (n = 307) werd significante bacteriegroei gevonden bij 50% van de 138 gekweekte patiënten. 11

In een Engels eerstelijnsonderzoek naar het effect van chlooramfenicol-oogdruppels bij kinderen (0,5-12 jaar) met het klinische beeld van een acute, infectieuze conjunctivitis, werd bij 80% van de 326 kinderen een pathogeen micro-organisme gekweekt: bij 67% werden een of meer pathogene bacteriën gevonden, bij 3% alleen een virus en bij 10% zowel een bacterie als een virus. 5

Overwegingen

Het percentage gekweekte bacteriële verwekkers varieert tussen de 19 en 50% in populaties met zowel kinderen als volwassenen. Indien wordt gekeken naar het onderzoek met alleen kinderen 5 ligt het percentage bacteriële verwekkers hoger (77%). Een hoger percentage bacteriële verwekkers bij jonge kinderen blijkt ook indien in de onderzoeken met zowel kinderen als volwassenen voor beide groepen het percentage positieve bacteriële kweken werd onderzocht. 8

Conclusie

Een bacteriële verwekker komt in eerstelijnspopulaties gemiddeld ongeveer bij een derde van de infectieuze conjunctivitiden voor. Bij kinderen ligt dit percentage hoger.

Bacteriële verwekkers infectieuze conjunctivitis

Van Europese eerstelijnsonderzoeken naar het effect van antibiotica bij conjunctivitis zijn kweekresultaten bekend.

In een Noors eerstelijnsonderzoek (n = 372, waarvan 340 gekweekt) uit 1988-1990 werd bij 47% een ‘pathogene’ bacterie gekweekt. De meest voorkomende waren H. influenzae (43%), S. pneumoniae (20%), S. epidermidis (19%) en S. aureus (14%). 7

In een Nederlands eerstelijnsonderzoek uit 1999-2002 (n = 163 volwassenen) werd bij 32% van de patiënten een positieve kweek gevonden. Daarvan was 47% S. pneumoniae, 22% S. aureus, 16% H. influenzae en 7% coagulase negatieve stafylokokken. 9 Toen deze database in 2006-2008 werd gecombineerd met gegevens uit een onderzoek naar de kenmerken van een bacteriële conjunctivitis, waarin de selectie van patiënten (n = 212) en het bacteriologisch onderzoek op dezelfde wijze werden uitgevoerd, werd bij 36% een positieve kweek gevonden. Daarvan was 31% S. pneumoniae, 29% S. aureus en 13% H. influenzae en verder pseudomonas species, Moraxella catarrhalis en andere streptokokken (samen 27%). 10 In een Engels eerstelijnsonderzoek (n = 307 kinderen en volwassenen, van wie bij 158 een kweek werd afgenomen) werd bij 50% significante bacteriegroei gevonden. Daarvan waren de belangrijkste verwekkers H. influenzae (38%)S. pneumoniae (23%) en S. aureus (16%). 11  In een tweede Engels eerstelijnsonderzoek (n = 326 kinderen) werd bij 70% een bacterie gekweekt. De belangrijkste daarvan waren: H. influenzae (60%), S. pneumoniae (20%) en M. catharrhalis (10%). 5

Conclusie

Ongeveer driekwart van alle bacteriële verwekkers bij een infectieuze conjunctivitis zijn S. pneumoniae, S. aureus en H. influenzae. In tegenstelling tot volwassenen is bij kinderen het aandeel van H. influenzae hoger en het aandeel van S. pneumoniae lager. Bij kinderen wordt ook M. catharrhalis gekweekt in ongeveer 10% van de positieve bacteriële kweken. Het aandeel van andere (gramnegatieve) bacteriën is laag.

Een chronische conjunctivitis kan ook het gevolg zijn van een chlamydia-infectie (zie Specifieke bacteriële verwekkers).

Normaal beloop infectieuze conjunctivitis

In een Nederlands eerstelijnsonderzoek (n = 181 volwassenen) naar het effect van antibiotica was na één week 62% (fusidinezuur) en 59% (placebo) genezen (niet significant verschil 2,8%; 95%-BI -13,5 tot 18,6). 9 In een Engels eerstelijnsonderzoek (n = 326 kinderen) naar het effect van antibiotica was na één week 86% (chlooramfenicol) en 79% (placebo) genezen (niet significant verschil 7,4%; 95%-BI -0,9% tot 15,6%). 5

Conclusie

Een week na het bezoek aan de huisarts is ongeveer driekwart van de patiënten zowel zonder als met therapie geheel klachtenvrij.

Infectieuze conjunctivitis door een specifieke verwekker

Naar Samenvatting ›
Specifieke bacteriële verwekkers
Naar Samenvatting ›
  • De bacteriën Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae kunnen een infectieuze conjunctivitis veroorzaken. Bij seksueel actieve personen kan dit een eerste uiting van een soa zijn. Een neonaat kan besmet worden via het baringskanaal.
  • Een chlamydia-infectie ontstaat vaak minder snel en heeft een chronisch beloop. Een conjunctivitis die veroorzaakt is door een gonokok, ontwikkelt zich dikwijls zeer snel en is heftig pussend, waarbij een keratitis snel kan optreden (zie Details). Keratitis en ulceratie kunnen bij beide verwekkers als complicatie optreden.
  • Bij zuigelingen (> 10 dagen) is bij niet-rode ‘pusoogjes’ overigens meestal geen sprake van een conjunctivitis, maar van een belemmerde traanafvoer (zie de NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode).
Details
Conjunctivitis door soa

Een infectie met chlamydia in het oog kan leiden tot een chronische conjunctivale ontsteking van milde tot matige ernst. De incubatieperiode is 4-12 dagen en de patiënt presenteert zich meestal met uni- of bilaterale roodheid van het oog met zandkorrelgevoel en na enkele dagen ook mucopurulente afscheiding. Onbehandeld kan de conjunctivitis chronisch worden en enkele maanden persisteren. Tekenen van een chlamydia conjunctivitis zijn grote follikels in de onderste fornix en preauriculaire lymfadenopathie. Deze follikels zijn met het blote oog waar te nemen, maar nog beter te zien met een spleetlamp. Twee tot drie weken na start van de conjunctivitis kunnen er perifere corneale infiltraten ontstaan. Door het aspecifieke beeld duurt het erg lang voordat de juiste diagnose is gesteld en hebben mensen vaak al meerdere behandelingen achter de rug.

De diagnose wordt gesteld met behulp van PCR. 12 13 Een oculaire gonokokkeninfectie presenteert zich vaak uni- of bilateraal als een hyperacuut rood oog met gezwollen oogleden en veel purulente afscheiding en eventueel ook pseudomembranen (vliezig beslag op ontstoken weefsel gevormd door onder meer fibrine). Een gonorroïsche conjunctivitis kan penetreren in intact corneaepitheel, wat kan leiden tot een corneaal ulcus en zelfs tot een perforatie.

De incubatieperiode kan soms oplopen tot negentien dagen. De diagnose wordt gesteld met gramkleuring, kweek of PCR. Er moet altijd een kweek gedaan worden bij een positieve PCR om de gevoeligheid voor antibiotica te bepalen; steeds meer stammen blijken ongevoelig voor sommige soorten antibiotica. Naast systemische therapie (ceftriaxon i.m.) is lokale ooglidhygiëne zinvol. Dit gebeurt door de ooglidranden schoon te maken met gekookt water en babyshampoo. Lokale therapie is niet geïndiceerd, omdat gonorroïsche conjunctivitis daarop niet reageert. 12

Neonatale gonorroe en chlamydia conjunctivitis

Neisseria gonorrhoeae kan bij neonaten binnen 24-72 uur na de geboorte een hyperacute uni- of bilaterale conjunctivitis veroorzaken, met een grote hoeveelheid purulente afscheiding, oedeem van de conjunctivae, ooglidoedeem en gevoelige preauriculaire lymfeklieren. Er kan een snelle progressie optreden naar keratoconjunctivitis en cornea-ulceratie.

Bij een neonatale C. trachomatis-conjunctivitis ontstaan meestal tussen het eind van de eerste levensweek en derde maand tranende ogen, afscheiding, roodheid en/of zwelling van één of beide ogen. 14 De meeste chlamydia-infecties verdwijnen spontaan en genezen zonder ernstige complicaties, maar een onbehandelde ooginfectie kan tot groot ongemak voor de pasgeborene (en moeder) leiden of zelfs jaren subklinisch persisteren. 15 De conjunctivae kunnen een porte d’entrée zijn voor bovenste- en ondersteluchtweginfectie via een ‘spillover’ effect naar de nasofarynx. Minstens 50% van de pasgeborenen met C. trachomatis-conjunctivitis heeft gelijktijdig een nasofaryngeale infectie. C. trachomatis-conjunctivitis is vaak geassocieerd met neonatale pneumonie, waardoor systemische behandeling noodzakelijk is. 16 17

Specifieke virale verwekkers
Naar Samenvatting ›
  • Varicella-zostervirus (VZV):
    • Na een primaire VZV-infectie nestelt het virus zich in ganglia. Dit kan na een waterpokkeninfectie die ook asymptomatisch kan verlopen of na enting met levend verzwakt waterpokkenvaccin. Na reactivatie van het virus vanuit de n. trigeminusknoop ontstaat het typische eenzijdige gordelroosbeeld (herpes zoster) op de huid van het gelaat.
    • Als de bovenste tak van de n. trigeminus, de n. ophthalmicus, is aangedaan, waarbij de huid van het voorhoofd en rond het oog is aangedaan, is er ongeveer 70% kans op oogontstekingen. Het gaat dan om blefaroconjunctivitis, keratitis, uveïtis en (epi)scleritis. Ook als de overige 2 takken van de n. trigeminus zijn aangedaan (de n. maxillaris en de n. mandibularis), kunnen deze oogontstekingen optreden (zie Details).
    • Oogontstekingen kunnen optreden ondanks orale antivirale therapie en soms lang na het stoppen van de orale therapie (ruim 1 jaar).
  • Herpes-simplexvirus (HSV):
    • Het HSV kan door direct contact het oog infecteren, maar ook vanuit een trigeminusganglion, wat kan leiden tot een recidiverende infectie.
    • Het betreft vrijwel altijd HSV type 1 en zelden HSV type 2, dat als soa van de geslachtsorganen wordt overgedragen naar het oog.
    • Een HSV-oogontsteking uit zich als een blefaroconjunctivitis die zich kan uitbreiden tot een keratitis of een uveïtis.
  • Ook een molluscum contagiosum (kinder- of waterwrat) op het ooglid kan intermitterend virus in het oog afscheiden. Dit komt eveneens voor bij volwassenen die veel met kinderen omgaan. De conjunctivitis als gevolg daarvan verdwijnt pas als de wratjes zijn verdwenen, eventueel door curettage.
Details
Ooginfecties bij herpes zoster ophtalmicus

In een prospectief onderzoek bij 54 opeenvolgende Canadese patiënten ouder dan 18 jaar (follow-up twee maanden) die zich presenteerden in een oogheelkundig centrum nadat zij in de eerste lijn waren gediagnosticeerd met herpes zoster ophtalmicus (V1) of maxillaris (V2) die korter dan tien dagen bestond, werden klinische kenmerken gerelateerd aan het voorkomen van oogaandoeningen. 18 De onderzoekers veronderstellen dat veel huisartsen alle patiënten met herpes zoster ophtalmicus verwijzen voor oogheelkundige evaluatie. Van alle patiënten kreeg 78% orale antivirale therapie (waarvan 62% binnen 72 uur na het ontstaan van de huidafwijkingen). Een oogaandoening ontstond bij 74%. Bij 31% betrof dat een blefaritis of conjunctivitis (niet-ernstige oogziekte), bij 43% betrof dat een keratitis of iritis (matige of ernstige oogziekte). Ook zeldzamere, maar ernstigere oogziekten zijn mogelijk door een varicella-zostervirus, maar deze werden niet gevonden. Van de patiënten zonder een rood oog ontwikkelde niemand een oogaandoening gedurende de follow-upperiode.

Alleen een rood oog en een huiduitslag in de N. supratrochlearis (voorhoofd boven de neusbrug) bleek statistisch significant geassocieerd (beide: p < 0,001) met het ontstaan van matige tot ernstige oogziekte. Het teken van Hutchinson (huidafwijking in het gebied van de N. nasociliaris) was niet statistisch significant geassocieerd (p = 0,18), ook niet indien niet-ernstige oogziekten werden meegenomen (p = 0,067).

Conclusie

Oogaandoeningen bij herpes zoster in het gelaat komen voor, ondanks starten van orale antivirale therapie. Deze aandoeningen kunnen ernstig zijn.

Overwegingen

Voor de keuze van antivirale middelen bij herpes zoster in het gelaat wordt verwezen naar de NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos. Hierin wordt ook het beleid beschreven bij herpes zoster in het gelaat als er geen rood oog of oogklachten bestaan. Als er wel oogklachten bestaan bij een herpes zoster in het gelaat, wordt geadviseerd om de patiënt bij alarmsymptomen dezelfde dag naar de oogarts te verwijzen. Verwijs de patiënt die een rood oog of oogklachten heeft bij een herpes zoster in het gelaat, maar die geen alarmsymptomen heeft, toch binnen een week naar de oogarts omdat er andere structuren dan de conjunctiva aangedaan kunnen zijn. Omdat afwijkingen door herpes zoster in het oog soms pas na latere tijd ontstaan, wordt de patiënt soms vervolgd door de oogarts.

Allergische conjunctivitis (IgE-gemedieerd)

Naar Samenvatting ›
  • Een reactie op omgevingsallergenen (type I), zoals pollen, en/of op binnenhuisallergenen, zoals huisstofmijt en katten- of hondenhaar.
  • De klachten zijn intermitterend of vrijwel continu aanwezig en variëren sterk in intensiteit. Doorgaans treden de verschijnselen dubbelzijdig op, maar de ernst is niet altijd symmetrisch.
  • Komt vaak voor in combinatie met rinitis (zie Details). Zie ook de NHG-Standaard Allergische en niet-allergische rinitis.
Details
Allergische conjunctivitis en rhinitis

In een Zwitsers onderzoek onder 509 patiënten die in het pollenseizoen de arts bezochten met rhinoconjunctivitis en hiervoor nog niet werden behandeld, ging men de klachtenverdeling en de ernst van de symptomen na. Conjunctivitis werd gediagnosticeerd bij 93,3% van de patiënten (in 8% van de gevallen geïsoleerd, dat wil zeggen zonder rhinitis) en rhinitis bij 92% (in 6,7% van de gevallen geïsoleerd, dat wil zeggen zonder conjunctivitis). In de rhinitisgroep werden de klachten door meer patiënten als ernstig ervaren dan in de groep met conjunctivitis en in de groep met rhinoconjunctivitis. 24,4% van de patiënten had ook astmasymptomen (die mild waren in 43,9%, matig in 48% en ernstig in 8,1% van de gevallen). Wat betreft de belangrijkste hooikoortssymptomen (uitgezonderd astma) overheerste conjunctivitis bij 22,4% van de patiënten, rhinitis bij 24,6% en beide bij 53%.

De leeftijdsverdeling van patiënten met een geïsoleerde conjunctivitis volgde een bimodaal patroon, met een eerste piek rond 15-jarige leeftijd en een tweede piek rond 35-40-jarige leeftijd.

Bij patiënten met ‘geïsoleerde’ rhinitisklachten kwam vaker gelijktijdig astma voor dan bij patiënten met geïsoleerde conjunctivitis.

Jongere patiënten hadden vaker een geïsoleerde conjunctivitis, terwijl astma vaker werd gezien bij oudere patiënten met hooikoorts. Dit suggereert dat de hooikoortssymptomatologie verschuift met de leeftijd: van conjunctivitis bij kinderen, via rhinoconjunctivitis en rhinitis in combinatie met astma in de oudere leeftijdsgroepen. 19

Conclusie

Allergische conjunctivitis komt vaak voor in combinatie met rhinitis.

Conjunctivitis door contactallergie

Naar Samenvatting ›
  • Een door T-lymfocyten gemedieerde vertraagde reactie (type IV) op direct contact met een allergeen, bestaand uit 2 fasen: sensibilisatie na een eerste contact (duurt enkele dagen) en optreden van de allergische reactie bij een vervolgcontact, waarbij maximale reactie na 2 tot 5 dagen optreedt. Naast de conjunctiva is meestal de huid aangedaan.
  • De allergische reactie verdwijnt snel nadat het contact met deze stoffen beëindigd is.

Subconjunctivale bloeding (hyposphagma)

Naar Samenvatting ›

Een bloeding onder de conjunctiva. Meestal is de oorzaak onduidelijk, soms is de oorzaak hoesten, persen of een trauma (soms zo gering dat de patiënt het zich niet herinnert) (zie Details).

Details
Predisponerende factoren subconjunctivale bloeding

Predisponerende factoren voor een subconjunctivale bloeding zijn: trauma (soms zo klein dat de patiënt het zich niet herinnert), fragiele vaten, stollingsstoornissen en het gebruik van anticoagulantia en hypertensie. 20

Episcleritis

Naar Samenvatting ›
  • Een acute, relatief onschuldige ontstekingsreactie van de episclera. Komt vooral op jongvolwassen en middelbare leeftijd voor. Meestal is er geen aanwijsbare oorzaak.
  • Geneest doorgaans zonder behandeling binnen enkele weken, is soms geassocieerd met systeemziekten. Recidieven komen relatief vaak voor.
  • Een episcleritis is niet geassocieerd met een scleritis (zie Details).
Details
Episcleritis

In een retrospectief onderzoek onder 100 patiënten (gemiddelde leeftijd 43 jaar; spreiding 18-76 jaar; 69% vrouwen) die een oogziekenhuis bezochten met episcleritis (waarvan 32% bilateraal) hadden 28 een recidief na een follow-up van gemiddeld 16,5 maanden. Hoewel bij 36% van de patiënten een systemische aandoening werd gevonden, zoals atopie (12), psoriasis (5), reumatoïde artritis (4), chronisch inflammatoire darmziekte (4), SLE (4), myositis (3), polychondritis (3) of erythema nodosum (2), was de episcleritis slechts in twee gevallen de voorbode van een systeemvasculitis (wegenergranulomatose en het cogansyndroom). Er werd géén significante correlatie gevonden tussen enerzijds de lokalisatie, ernst en recidivering van de ontsteking en anderzijds de aanwezigheid van systemische aandoeningen.

In diverse gevallen werden gelijktijdig optredende oogaandoeningen gerapporteerd: keratitis (15%), uveïtis (11,4%) en glaucoom (7,8%). Deze kwamen vaker voor bij patiënten met recidiverende episcleritis. Bij slechts 0,3% van de patiënten was er sprake van progressie van de episcleritis tot scleritis. 21

Conclusie

Een episcleritis is geassocieerd met systeemziekte, zoals atopie, psoriasis, reumatoïde artritis, chronisch inflammatoire darmziekte, SLE, myositis, polychondritis, erythema nodosum of een systeemvasculitis. Bij de patiënten met een episcleritis die in dit onderzoek bij de oogarts kwamen, was de episcleritis in slechts 2% van de gevallen een voorbode van een systeemziekte. Recidieven komen relatief frequent voor.

Overwegingen

Omdat in de huisartsenpraktijk de epidemiologie anders is en in de tweede lijn vaak de ernstigere patiënten concentreren, is de verwachting dat het percentage van 2% in de huisartsenpraktijk nog lager is. Bij episcleritis is de associatie met ernstige systeemziekten veel minder frequent dan bij scleritis. Uit overleg met oogartsen komt naar voren dat zij patiënten met recidiverende episcleritis die geen andere (systeem)klachten hebben, niet doorverwijzen naar een internist of reumatoloog met de vraag of de episcleritis een voorbode is van een systeemziekte, omdat deze verwijzingen bijna nooit iets opleveren.

Ten aanzien van de gelijktijdig optredende oogaandoeningen is onduidelijk of de verwijsindicatie in dit onderzoek de gelijktijdig optredende oogaandoening of de episcleritis was. Daarom kan niet worden geconcludeerd dat er bij een episcleritis een reden is naar de oogarts te verwijzen onder verdenking van andere ernstige oogaandoeningen.

Aanbeveling

Verwijs recidiverende episcleritis niet naar een klinisch specialist, tenzij er anamnestisch aanwijzingen zijn voor een systeemziekte.

Algemeen
Naar Samenvatting ›
  • Een ontsteking van de cornea die in combinatie met een conjunctivitis kan voorkomen (keratoconjunctivitis).
  • Oorzaken:
    • Infectieuze verwekkers zijn (in afnemende frequentie): virussen, bacteriën, schimmels en amoeben. Infectieuze keratitis kan optreden als zeldzame complicatie bij een conjunctivitis. Bij contactlensdragers is het risico daarop verhoogd. Bij hen is infectie met Pseudomonas aeruginosa bekend. Soms ontstaat dan aan de rand van het hoornvlies een randkeratitis (‘randinfiltraatje’).
    • Chronische, zeldzame vormen van conjunctivitis en chronische blefaritis kunnen een keratitis tot gevolg hebben.
    • Het gebruik van oogdruppels kan schade aan de cornea geven en leiden tot een keratitis (zie Details). Bij oogdruppels met lokale antibiotica, corticosteroïden of NSAID’s is het de vraag of de onderliggende aandoening daarbij een rol speelt.
    • Conserveermiddelen in oogdruppels en oogdruppels bij glaucoom kunnen keratitis geven, evenals sommige systemische middelen, zoals oncolytica, isotretinoïne, nicorandil, NSAID’s en rifabutine.
  • Visusstoornissen kunnen optreden bij centraal gelegen cornealaesies.
Details
Schade aan cornea door geneesmiddelen

Beschadigingen van de cornea (keratitis, ulcus, perforatie) worden geassocieerd met gebruik van lokale middelen (zoals oogdruppels met antibiotica, corticosteroïden en NSAID’s). 22 Informatie over deze bijwerkingen is vaak afkomstig uit publicaties met lage bewijskracht en uit onderzoeken die voornamelijk zijn uitgevoerd in de tweede lijn. Daarom is onbekend of de aandoening dan wel het middel waarmee werd behandeld tot schade heeft geleid. Glaucoommiddelen kunnen cornea-afwijkingen veroorzaken, zoals keratitis punctata (β-blokkers), oedeem (koolzuuranhydraseremmers) of recidiverende herpeskeratitis (prostaglandineanaloga). Ook conserveermiddel in oogdruppels kunnen toxisch werken of overgevoeligheidsreacties geven (zie HIS en lensdragers). Systemische middelen, zoals sommige oncolytica, isotretinoïne, nicorandil, NSAID’s en rifabutine, worden ook geassocieerd met corneabeschadigingen.

Keratitis dendritica
Naar Samenvatting ›
  • Een keratitis dendritica veroorzaakt door HSV geeft bij een aantasting van het cornea-epitheel een typisch beeld dat herkenbaar is aan een boom- of varenpatroon. Bij uitbreiding van de infectie en aantasting van het dieper gelegen stroma verliest dit zijn doorzichtigheid en lijkt de cornea wittig verkleurd of troebel of is de laesie ovaalvormig (discoïd) door ontsteking, oedeemvorming of infiltratie. Bij 20% van de HSV-keratitiden ontstaat een stroma-infectie, leidend tot een sterke vermindering van het gezichtsvermogen van het aangedane oog, met of zonder cornea-ulcus.
  • Bij late en inadequate behandeling kan een stroma-infectie leiden tot een sterke vermindering van het gezichtsvermogen van het aangedane oog door een cornea-ulcus.
  • Recidiverende HSV-infecties kunnen optreden en komen voor bij ongeveer 50% van de patiënten. De patiënt herkent dit vaak al in een vroeg stadium als er alleen nog maar sprake is van tranen en irritatie (zie Details).
Details
Beloop herpes-simplexvirusinfectie

Hoewel een herpes-simplexvirus uiteenlopende afwijkingen in het oog kan veroorzaken, beperkt de infectie zich in ongeveer twee derde van de gevallen tot een conjunctivitis (vaak met follikelvorming), al dan niet in combinatie met een blefaritis. Als het virus tevens het corneastroma infecteert, kan dit leiden tot de vorming van littekens die – vooral als ze centraal gelegen zijn – de visus ernstig kunnen verminderen. 23 24

In follow-uponderzoek onder 346 patiënten met een actief herpes-simplexvirusinfectie van het oog in het voorafgaande jaar, werd onderzocht in hoeverre een eerdere HSV-keratitis een risicofactor was voor terugkerende infecties. Daarbij bleek een eerdere keratitis die beperkt bleef tot het cornea-epitheel (de dendritische laesie), geen risicofactor te zijn voor terugkerende epitheliale infecties. Een keratitis die zich uitgebreid had tot het dieper gelegen stromale weefsel (de discoïde vorm) verhoogde het risico van recidief keratitis in het stroma met een factor 10. Het risico was sterk gerelateerd aan het aantal voorafgaande episoden. Leeftijd, geslacht, etniciteit en niet-oculaire herpes waren niet significant geassocieerd met herhaalde infecties; er werden geen seizoensinvloeden waargenomen. 25

In een prospectief multicentrisch onderzoek in Frankrijk, uitgevoerd in de periode september tot december 2002, was de incidentie van herpes simplex keratitis onder patiënten die naar een oogarts werden verwezen 31,5/100.000 persoonsjaren (95%-BI 25,5 tot 37,5); in 58% betrof het een recidief (18,3/100.000 persoonsjaren) (95%-BI 14,6 tot 22,1). 26

Een vergelijkbaar recidiefpercentage werd gevonden in een onderzoek naar de incidentie van ‘keratitis dendritica’ onder patiënten die gedurende een onderzoeksperiode van twee jaar een oogarts bezochten in een regio met 446.000 inwoners. De gevonden incidentie was 12/100.000 per jaar; bij 50% van de patiënten betrof het een ipsilateraal recidief. 27

Conclusie

Op basis van deze epidemiologische gegevens kan niet exact worden bepaald hoe groot de kans is op een recidief herpeskeratitis. Na een keratitis dendritica is het risico op een klinisch manifest recidief mogelijk lager dan na een stromale keratitis. Bij de voorlichting is het belangrijk de patiënt te informeren over het risico op een recidiefinfectie. Als een patiënt vraagt naar de hoogte van dit risico, kan de arts aangeven dat dit niet exact bekend is, maar rond de 50% ligt.

Scleritis

Naar Samenvatting ›
  • Een ernstige aandoening van de gehele dikte van de sclera (het oogwit). De roodheid kan plaatselijk of totaal zijn.
  • Er bestaat een vorm die gepaard gaat met diepe roodheid en forse vaatinjectie en een vorm zonder vaatinjectie, waarbij de sclera geleidelijk dunner wordt en blauw gaat doorschijnen.
  • Scleritis is zeldzaam en is in bijna de helft van de gevallen geassocieerd met een systemische aandoening (zie Details). Ook infecties (herpesvirussen of tbc) kunnen de oorzaak zijn.
Details
Scleritis

Scleritis kan anterieur (98%) en posterieur (2%) zijn. Anterieure scleritis wordt verder ingedeeld in niet-necrotiserend (85%, diffuus en nodulair) en necrotiserend (13%, met ontsteking, zonder ontsteking (scleromalacia perforans)). 28 29 Twee prognostisch ongunstige vormen zijn scleritis posterior en necrotiserende scleritis. Deze patiënten klagen over hevige, in intensiteit toenemende pijn. Een uitpuilend oog (proptosis bulbi), pijnlijke en verminderde oogbewegingen en retractie van het onderste ooglid bij het naar boven kijken wijzen op scleritis posterior. Necrotiserende scleritis is bijna altijd geassocieerd met een auto-immuunziekte; bij een scleritis posterior zou dit bij 10 tot 45% van de patiënten het geval zijn. 30

In een retrospectief onderzoek (n = 243) bij patiënten met scleritis had 7% een infectie (4,5% herpes zoster) en 37% een reumatische aandoening (15,2% reumatoïde artritis). Deze onderliggende ziekten waren bij 77,6% van de patiënten al gediagnosticeerd voordat de scleritis optrad; bij 14,0% kwam de aandoening aan het licht bij het onderzoek naar aanleiding van de optredende scleritis. Dit was vooral het geval bij systemische vasculitis; bij 8,4% ontwikkelde de aandoening zich tijdens de follow-up van de scleritis. 31

Omdat vasculitis een potentieel levensbedreigende aandoening is, wordt geconcludeerd dat men bij de diagnostische evaluatie van scleritis hier actief naar moet zoeken.

Conclusie

Scleritis is in bijna de helft van de gevallen geassocieerd met een systemische aandoening.

Uveitis anterior (iridocyclitis)

Naar Samenvatting ›
  • Een zeldzaam optredende ontsteking van de iris en het corpus ciliare. In 40% van de gevallen wordt geen oorzaak gevonden. De overige 60% is relatief vaak gerelateerd aan een auto-immuunstoornis of infecties (vooral HSV) (zie Details).
  • Onbehandeld kan een uveitis anterior leiden tot verklevingen van de achterkant van de iris met de lens. Hierdoor vervormt de pupil en stagneert de circulatie van het kamerwater. Dit kan leiden tot secundair glaucoom. Bij een chronische uveitis anterior en na langdurige toediening van corticosteroïden kan ook cataractvorming optreden.
Details
Uveitis anterior

Uveïtis is zeldzaam met een prevalentie van 38 per 100.000 mensen. Uveitis anterior is een ontsteking van de voorste oogkamer (iridocyclitis), waarbij conjunctivale roodheid ontstaat, initieel alleen langs de cornea, en pijn. Uveitis posterior (ontsteking van de retina) is veel zeldzamer en gaat niet gepaard met roodheid of pijn, maar met slecht zien en dwarrelende vlekken en wordt daarom niet in deze standaard beschreven. Mengvormen komen voor.

In een cohort van naar de tweede lijn verwezen Oostenrijkse patiënten met een uveïtis (n = 2619) bleek dat de gemiddelde leeftijd waarbij uveïtis optrad 39 jaar was (80% trad op tussen de leeftijd van 17-60 jaar, de jongste was 1 jaar). Uveitis anterior betrof 59% van de patiënten. Bij hen werd bij 39% geen enkele oorzaak gevonden. Specifieke oorzaken van een uveitis anterior waren infecties (13%, meestal een herpes-simplexvirus). Vaker is de oorzaak een auto-immuunproces, zoals bij HLA-B27 geassocieerde uveitis anterior (31%), of sarcoïdose, juvenile artritis, ziekte van Behçet, RA en MS (samen 12%). 32

Acuut glaucoom

Naar Samenvatting ›
  • Ontstaat door een acute verhoging van de oogboldruk. De afvoer van oogkamerwater is geblokkeerd door afsluiting van de voorste oogkamerhoek (geslotenkamerhoekglaucoom) of door afsluiting van het daarachter gelegen trabekelsysteem (openkamerhoekglaucoom). Onbehandeld kan dit binnen enkele uren leiden tot atrofie van de nervus opticus en tot totaalverlies van het gezichtsvermogen van het getroffen oog.
    • Primair openkamerhoekglaucoom komt het meest voor. Risicofactoren daarbij zijn een verhoogde oogboldruk, hogere leeftijd, een positieve familiegeschiedenis, het negroïde ras, myopie, diabetes mellitus, langdurig pilgebruik en vasculaire ziekten.
    • Bij primair geslotenkamerhoekglaucoom zijn risicofactoren: hogere leeftijd, een positieve familiegeschiedenis, een ondiepe voorste oogkamer (bij een kort of hypermetroop oog), mensen uit het Verre Oosten/India en het vrouwelijk geslacht. Geslotenkamerhoekglaucoom ontstaat gemakkelijker bij pupilverwijding (donkeradaptatie, medicamenteus of acute schrik) (zie Details).
    • Secundaire vormen van glaucoom kunnen worden veroorzaakt door vele oogziekten, waaronder uveïtis en nieuwvormingen.
  • Acuut glaucoom presenteert zich doorgaans eenzijdig. Het niet-aangedane oog heeft ook een verhoogd risico op het ontwikkelen van glaucoom.
Details
Predisponerende factoren glaucoom

Glaucoom wordt onderverdeeld in openkamerhoekglaucoom (primair of secundair) of geslotenkamerhoekglaucoom (primair of secundair). Primair openkamerhoekglaucoom komt het meest voor.

Bij glaucoom is de afvoer van oogkamerwater (dat geproduceerd wordt in het corpus ciliare in de achterste oogkamer en vervolgens via de pupil naar de voorste oogkamer stroomt) in de voorste oogkamer geblokkeerd. Bij een openkamerhoek ligt de blokkade in het trabekelsysteem (of verder in het afvoertraject), bij gesloten kamerhoek kan het oogkamerwater het trabekelsysteem niet bereiken doordat de kamerhoek is afgesloten. 33 Beide primaire vormen van glaucoom kennen verschillende risicofactoren. 34

Risicofactoren bij primair openkamerhoekglaucoom zijn onder andere: een verhoogde oogboldruk, hoge leeftijd, het negroïde ras, positieve familiegeschiedenis, diabetes mellitus, myopie, langdurig gebruik orale anticonceptiva en vasculaire ziekten.

Secundair openkamerhoekglaucoom treedt op als gevolg van oogaandoeningen waarbij de kamerhoek kan worden afgesloten (bijvoorbeeld door verkleving na een uveïtis of door obstructie van het trabeculaire netwerk door pigment, rode bloedcellen of andere cellen).

Risicofactoren bij een primair geslotenkamerhoekglaucoom zijn: hoge leeftijd, vrouwelijk geslacht, ras (mensen uit het Verre Oosten/India), positieve familiegeschiedenis, een kort en hypermetroop oog (door een korter oog is er minder ruimte in het voorste oogsegment). Afsluiting van de kamerhoek treedt makkelijker op in situaties waarin de pupil wijd is, omdat de kamerhoek dan kleiner is. Dat verklaart dat deze vorm van glaucoom makkelijker optreedt na donkeradaptatie en na medicamenteuze mydriase, na acute emotionele stress en bij gebruik van sympathicomimetica of parasympaticolytica.

Secundair geslotenkamerhoekglaucoom kan optreden bij afsluiting van de pupil (bijvoorbeeld na lensluxatie) of zonder afsluiting van de pupil, bijvoorbeeld door weefselveranderingen bij uveïtis of door een tumor in het achterste segment van het oog.

Droge ogen, keratoconjunctivitis sicca en blefaritis

Naar Samenvatting ›

Droge ogen

Naar Samenvatting ›
  • Komen voor bij 6-15% van de algemene bevolking, vooral bij ouderen en vrouwen (zie Details).
  • De oorzaak is vaak multifactorieel en wordt onderverdeeld in verminderde traanproductie of toegenomen verdamping. Daarnaast kan een ongelijkmatige traanfilmverdeling bij een onregelmatig hoornvlies droge ogen geven.
Details
Prevalentie droge ogen

In een cross-sectioneel prevalentieonderzoek onder vrouwen die deelnamen aan de Women’s Health Study in de Verenigde Staten (n = 39.876) nam de prevalentie van ‘een klinisch gediagnosticeerd droge-ogensyndroom of ernstige klachten van droge ogen’ toe met de leeftijd: van 5,7% bij vrouwen jonger dan 50 jaar tot 9,8% bij vrouwen van 75 jaar of ouder. 35

In een cohort Amerikaanse inwoners (n = 3285, leeftijd 21-84 jaar) kwamen, gebaseerd op zelfrapportage, droge ogen voor bij 14,5% (17,9% bij vrouwen en 10,5% bij mannen). 36 Nederlandse gegevens over sekseverdeling bij droge ogen zijn niet gevonden, maar het idee bestaat dat ook in Nederland vrouwen daar vaker last van hebben dan mannen.

Conclusie

De prevalentie van droge ogen in de algemene populatie varieert tussen de 6 en 15% en wordt vooral gezien bij ouderen en vrouwen.

Verminderde traanproductie
Naar Samenvatting ›
  • Kan optreden bij auto-immuunziekten, zoals de ziekte van Sjögren, reumatoïde artritis, de ziekte van Graves, sarcoïdose of SLE, maar ook bij hogere leeftijd (door involutie van de traanklier), bij diabetes mellitus en door medicatie.
  • Geneesmiddelen(groepen) die droge ogen kunnen geven, zijn parasympathicolytica (bijvoorbeeld urologische spasmolytica), antipsychotica, antidepressiva, bètablokkers, orale antihistaminica, cytostatica, acetylsalicylzuur, lokale glaucoommiddelen, sommige lokale antihistaminica, botulinetoxine A, isotretinoïne, risedroninezuur, sommige antivirale middelen en de anti-epileptica pregabaline en topiramaat (zie Details).
  • Laserbehandeling van een refractieafwijking kan ook een oorzaak zijn (zie Details).
Details
Oorzaken droge ogen

Neurologische aandoeningen, verlittekening van de conjunctiva, gestoorde ooglidsluiting, vitamine-A-tekort en geneesmiddelen die de traansecretie verminderen, zoals parasympathicolytica (bijvoorbeeld urologische spasmolytica), neuroleptica (antipsychotica), antidepressiva, bètablokkers, antihistaminica, cytostatica en acetylsalicylzuur, kunnen de oorzaak zijn van droge ogen. 37

Klinisch manifeste droge ogen zullen zich bij contactlensdragers vooral voordoen wanneer al afwijkingen van de traanfilm of van het oogoppervlak aanwezig waren. 38 In aanvulling op de hierboven genoemde geneesmiddelen geeft de KNMP Kennisbank aan dat bij de volgende middelen of groepen middelen droge ogen een bijwerking kan zijn: glaucoom- en antihistaminica-oogdruppels, botulinetoxine A, isotretinoïne, risedroninezuur, en sommige antivirale middelen en de anti-epileptica pregabaline en topiramaat. Deze lijst is niet uitputtend. 39

Droge ogen na laserbehandeling

Bij een corneale laserbehandeling van een refractieafwijking ontstaat beschadiging van de sensorische innervatie van de cornea, wat leidt tot verstoring van de normale feedback naar de traanklier. Dit resulteert in een verminderde traanproductie. Dit kan klachten van droge ogen veroorzaken of verergeren. De prognose is gunstig: na zes tot twaalf maanden zijn de klachten doorgaans verdwenen. 40 41

Toegenomen verdamping
Naar Samenvatting ›
  • Kan bestaan bij chronische blefaritis door meibomklierdisfunctie, waarbij de talg uit de meibomkliertjes vaak een hoger smeltpunt heeft en de uitvoergangen van de kliertjes verstopt raken. Meibomtalg is een belangrijke component van de traanfilm die bijdraagt aan de stabiliteit daarvan. Een instabiele traanfilm verdampt sneller, waarbij klachten van droge ogen kunnen ontstaan.
  • Komt ook voor bij patiënten met een hoge leeftijd, bij contactlensgebruik of door externe factoren, zoals droge lucht, tocht of minder knipperen door lezen of beeldschermwerk.

Keratoconjunctivitis sicca

Naar Samenvatting ›

Een symptomencomplex dat kan optreden als ernstig gevolg van droge ogen, waarbij de cornea defecten vertoont. Er is een verhoogd risico op ooginfecties. Blijvend visusverlies is mogelijk als corneadefecten tot littekens leiden.

Blefaritis

Naar Samenvatting ›

Een ontsteking van het ooglid, onderverdeeld naar plaats (anterior of posterior) of naar duur (acuut en chronisch). Soms doet de conjunctiva mee (blefaroconjunctivitis).

  • Blefaritis anterior: de buitenkant van de ooglidrand is ontstoken (waar de wimperharen zitten). Deze aandoening is geassocieerd met seborroïsch eczeem, rosacea en stafylokokkeninfectie.
  • Blefaritis posterior: de binnenkant van de ooglidrand is ontstoken (waar de conjunctiva begint).
  • Vaak is er een mengvorm.
Oorzaken
Naar Samenvatting ›
  • De oorzaak van blefaritis is multifactorieel. Meibomklierdisfunctie staat daarbij voorop.
    • Normaal produceren meibomkliertjes vet (‘talg’) dat verdamping van de traanfilm tegengaat. Bij disfunctie raken de kliertjes verstopt, waardoor onvoldoende vet geproduceerd wordt en er daardoor klachten over droge ogen ontstaan.
    • Soms ook produceren meibomkliertjes te veel talg, die dan aan de oogharen kleeft, zuur wordt en het ooglid irriteert of een voedingsbodem voor bacteriën vormt.
    • De oorzaak van meibomklierdisfunctie is meestal onbekend. Soms spelen geneesmiddel- en contactlensgebruik, allergie, hormonale veranderingen (zwangerschap en overgang), diabetes mellitus of schildklieraandoeningen een rol.
  • Andere oorzaken van blefaritis zijn infecties en huidaandoeningen (seborroïsch eczeem, rosacea). Een stafylokokkenontsteking kan een rol spelen en leiden tot wimperhaarverlies. Complicaties van een langdurige blefaritis zijn kleine laesies van het cornea-epitheel (keratitis punctata) door droge ogen. Chronische (vaak bacteriële) blefaritis leidt soms tot:
    • verdikte ooglidranden
    • ectropion (het onderooglid staat naar buiten gericht, zodat de conjunctiva zichtbaar is en tranen niet goed worden afgevoerd bij het traanpunt)
    • entropion (het onderooglid staat naar binnen gericht, zodat de haren over de cornea schuren)
    • trichiase (ooglidharen raken de cornea en kunnen deze beschadigen)

Oogtraumata

Naar Samenvatting ›

Corpus alienum

Naar Samenvatting ›

Patiënten komen meestal met de klacht dat ze iets in het oog hebben, maar ze kunnen ook komen met een rood oog zonder dat zij zich ervan bewust zijn dat er iets in is gekomen. In het algemeen geldt: hoe hoogenergetischer de inslag, des te minder klachten er zijn.

  • Een patiënt meldt zich vaak pas enkele dagen na een high-velocity-trauma waarbij tijdens het slaan van metaal een klein deeltje met grote snelheid in het oog inslaat en er vaak een corneaperforatie bestaat, terwijl de enige klacht dikwijls een wat rood oog is.
  • Frezen of lassen is meestal minder hoogenergetisch. Hierbij is er soms direct het gevoel dat er iets in het oog zit, maar vaak komt de patiënt pas de volgende dag, omdat er dan meer klachten zijn. Een ijzerdeeltje veroorzaakt binnen enkele dagen een roestring.
  • Patiënten die door waaien/blazen iets in het oog krijgen, komen veelal onmiddellijk omdat het schuren van het corpus alienum direct (heftige) klachten geeft. Het corpus alienum bevindt zich vaak onder het bovenooglid.

Oogcontusie

Naar Samenvatting ›
  • Er kan sprake zijn van bloedingen onder de conjunctiva, in de voorste oogkamer en in het glasvocht en er kan een beschadiging ontstaan van alle inwendige structuren van het oog. Dit kan tot visusdaling leiden. Bij een bloeding in de voorste oogkamer kan de oogboldruk (binnen enkele uren) stijgen, wat mogelijk tot corneatroebeling of secundair glaucoom leidt.
  • Een retrobulbaire bloeding, inklemming van een oogspier of een fractuur van de orbitabodem kan gepaard gaan met gestoorde oogbewegingen of een afwijkende oogstand en dubbelzien.

Etsing

Naar Samenvatting ›

Ontstaat door inwerking van een chemische stof op de cornea en conjunctiva. Etsing door zuur, kalk, chloor en vooral door loog kan blijvende schade veroorzaken, zoals corneatroebelingen, corneaperforatie en ooglidverkleving. Etsing door zeep of haarspray veroorzaakt veelal minder schade.

Cornea-erosie

Naar Samenvatting ›

Een normaal beloop van een cornea-erosie (een oppervlakkige beschadiging van het hoornvlies door een fysische oorzaak) is dat complete genezing optreedt na 1 tot 2 dagen. Bij erg grote erosies kan dat iets langer duren, maar na 1 tot 2 dagen moet er wel een zeer forse genezingstendens zichtbaar zijn.

Keratoconjunctivitis photoelectrica (sneeuwblindheid, lasogen)

Naar Samenvatting ›
  • Ontstaat door overmatige blootstelling van het oog aan uv-straling. Komt voor na een langdurig verblijf in de felle zon (aan het water of in de sneeuw), na zonnebankgebruik of bij lassen zonder beschermende bril.
  • Tussen de blootstelling en de klachten zit enige tijd, variërend van een halfuur tot 6 uur. Heftige klachten verdwijnen meestal binnen 12 tot 24 uur spontaan. Na 48 uur zijn bijna alle klachten verdwenen.

Richtlijnen diagnostiek

Naar Samenvatting ›

Onderscheid traumatische van niet-traumatische aandoeningen

Naar Samenvatting ›
  • Vraag bij een trauma naar de toedracht:
    • corpus alienum
    • uv-straling
    • fysisch geweld (kleine bal of vuistslag)
    • etsing (zuur, kalk, loog of chloor)
    • frezen/slijpen/slaan van metaal (high-velocity-trauma)
  • Vraag bij ontbreken van een trauma naar:
    • duur en beloop van de klachten (tempo van ontstaan; intermitterend/persisterend)
    • afscheiding uit het oog
    • dichtgeplakte ogen (vaak ’s morgens)
    • recent contact met personen met een rood oog
    • recente bovensteluchtweginfectie
    • blootstelling aan stof, wind of excessief wrijven
    • soarisico (bij vermoeden van soa of een zich zeer snel ontwikkelende, heftige conjunctivitis (gonokok))
    • corpus-alienumgevoel (‘zandkorrelgevoel’) of gevoel van branderigheid
    • jeuk
    • klachten die passen bij andere IgE-gemedieerde aandoeningen, zoals allergische rinitis/astma/eczeem
    • eerdere episode van een rood oog
    • herpes zoster in het gelaat
    • geneesmiddelgebruik, zelfmedicatie en gebruik van cosmetica
    • dragen van contactlenzen en het onderhoud van de lenzen
    • oogheelkundige voorgeschiedenis; recente laserbehandeling of oogoperatie
    • immuuncompromitterende aandoening of medicatie

Alarmsymptomen

Naar Samenvatting ›

Vraag altijd naar alarmsymptomen (zie kader Betekenis alarmsymptomen) (zie Details):

  • pijn (onderscheid pijn van jeuk en corpus-alienumgevoel)
  • visusverandering (visusdaling, dubbelzien, halo’s rond lichtbronnen zien, lichtflitsen zien)
  • fotofobie
  • misselijkheid of braken bij een rood oog
Details
Alarmsymptomen

Alarmsymptoom zijn in deze standaard anamnestische symptomen die kunnen wijzen op ernstige aandoeningen. Deze term wordt gebruikt om bij telefonische triage of vroeg in een consult op het spoor te komen van ernstige, visusbedreigende aandoeningen bij een patiënt met een rood oog of een oogtrauma. De achterliggende gedachte is dat het ontbreken van alarmsymptomen een aandoening van de cornea of van de voorste oogkamer met grote waarschijnlijkheid uitsluit. De praktische consequentie van de aanwezigheid van alarmsymptomen voor de huisarts is dat er ofwel vervolgonderzoek nodig is, ofwel spoedverwijzing als de waarschijnlijkheidsdiagnose zonder vervolgonderzoek al vaststaat (bijvoorbeeld bij een daling van het gezichtsvermogen na een stomp trauma).

Er hoeft niet altijd een ernstige oogaandoening in het spel te zijn, zoals bij keratoconjunctivitis photoelectrica of een corpus alienum. Dit zijn beide onschuldige aandoeningen die gepaard kunnen gaan met de alarmsymptomen pijn en fotofobie. Alarmsymptomen zijn dus niet automatisch een indicatie voor een spoedverwijzing.

Ook bij het (vervolg)onderzoek kunnen bepaalde bevindingen worden gedaan die wijzen op een aandoening die dezelfde dag of met spoed dient te worden verwezen. Hoewel men deze bevindingen ook ‘alarmsymptomen’ kan noemen, is dat in deze standaard niet gedaan. Er is gekozen om deze bevindingen te passen in een waarschijnlijkheidsdiagnose om vervolgens de mate van spoed bij verwijzing af te laten hangen van deze diagnose.

Alarmsymptomen zijn gebaseerd op consensus in de werkgroep en met de oogarts. Onderzoek naar de waarde van deze alarmsymptomen bij telefonische triage of vroeg in een consult voor het onderscheid tussen ernstige en niet-ernstige oorzaken van een rood oog is niet bekend.

Er is één onderzoek gevonden naar de waarde van ‘klassieke indicatoren voor ernstige oogziekte bij een rood oog’. 42 Onder deze klassieke indicatoren wordt verstaan: forse oogpijn, visusdaling en fotofobie. In een systematische review werden vijf onderzoeken gevonden (n = 957), waarin patiënten met een rood nog (vier onderzoeken) of verschillende oogklachten (een onderzoek) werden geïncludeerd. Alle patiënten ondergingen spleetlamponderzoek en bij gemiddeld 27% (spreiding 4 tot 59%) werd een ernstige oogziekte gevonden (meestal uveïtis en cornea-aandoeningen, zoals erosies en keratitiden). In geen enkel onderzoek keek men naar oogpijn of visusdaling. Anisocorie (LR 6,5; 95%-BI 2,6 tot 16,3) en pijn door pupilverandering die wordt geïnduceerd door drie soorten onderzoek (door directe lichtreactie: LR 8,3; 95%-BI 2,7 tot 25,9, door indirecte lichtreactie: LR 28,8; 95%-BI 1,8 tot 459 en door vinger-naar-de-neustest: LR 21,4; 95%-BI 12 tot 38,2) waren gerelateerd aan ernstige ziekten. De kwaliteit van bewijs van de verschillende onderzoeken is laag vanwege kleine aantallen en twijfel over blindering. Het resultaat van deze systematische review is geen aanleiding om het advies in de standaard te veranderen, omdat bij het in deze standaard geadviseerde lichamelijk onderzoek de pupil wordt bekeken en de lichtreacties worden getest, zodat anisocorie en pijn door pupilverandering beide zouden worden ontdekt. Eventueel afwijkende bevindingen daarbij worden gerelateerd aan aandoeningen die een indicatie zijn om direct of dezelfde dag te verwijzen.

Lichamelijk onderzoek

Naar Samenvatting ›

Inspecteer bij een trauma:

  • bij een stomp oogtrauma: beoordeling oogbewegingen, oogstand en ooglidruptuur
  • bij mogelijk penetrerend letsel: zichtbare beschadiging van sclera of cornea en aanwezigheid van corpus alienum
  • bij een chemisch letsel: pericorneale roodheid, corneatroebeling of -beschadiging en chemose en blaarvorming

Inspecteer bij een rood oog:

  • oogleden:
    • roodheid, zwelling, papels en vesikels
    • entropion, ectropion of trichiase
  • conjunctiva (oppervlakkige roodheid *):
    • lokalisatie van roodheid: diffuus of lokaal (segmentaal)
    • aanwezigheid van afscheiding
  • (epi)sclera (diepe roodheid *):
    *   Ga bij onduidelijkheid na of de roodheid uitgaat van (epi)sclera of conjunctiva en of de roodheid verschuifbaar is door – na toediening van een oppervlakteanestheticum – met een nat wattenstaafje de conjunctiva te verschuiven ten opzichte van de daaronder liggende sclera: verschuifbare roodheid gaat uit van de conjunctiva, niet-verschuifbare roodheid van de (epi)sclera.
    • lokalisatie van roodheid: diffuus of lokaal (segmentaal) of ciliaire roodheid (roodpaarse hyperemie van de conjunctiva rond de cornea, die met het blote oog moeilijk waarneembaar kan zijn, wijzend op een uveïtis)
    • type roodheid: vaatverwijding of bloeding
  • cornea:
    • glanzend of dof, troebelingen
    • vervormingen van het raambeeld (lichtreflectie van (spreekkamer)raam op de cornea) of reflectie van het onderzoekslampje
    • vaatingroei
    • corpus alienum
  • contactlens (defecten of aanslag)
  • pupillen: inspectie vorm en grootte, links-rechtsverschil
  • pupilreacties: beoordeling van de directe en de indirecte (consensuele) reactie van de pupillen op licht en eventuele pupilvervormingen; tijdens indirecte lichtreactie wijst een toename van pijn en fotofobie in het aangedane oog bij belichting van het gezonde oog op een aandoening van een structuur die dieper ligt dan de cornea, vaak irisprikkeling bij uveitis anterior
  • huid van het gelaat: afwijkingen passend bij gordelroos

Inspecteer zo nodig met een leesbril of loep de ruimte achter het onderste en (na omklappen) achter het bovenste ooglid bij:

  • corpus-alienumgevoel wanneer bij normale inspectie geen corpus alienum wordt gevonden
  • rood oog zonder duidelijke oorzaak

Tussenevaluatie spoedsituaties

Naar Samenvatting ›

Voor de betekenis van alarmsymptomen, zie kader Betekenis alarmsymptomen. Stel op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek vast of er zonder verder vervolgonderzoek reden is voor verwijzing met spoed of op dezelfde dag (zie kader Spoedbeleid bij oogtraumata of een rood oog).

Betekenis alarmsymptomen

Naar Samenvatting ›

Alarmsymptomen zijn in deze standaard anamnestische symptomen die kunnen wijzen op ernstige aandoeningen. Ze worden gebruikt om bij telefonische triage of vroeg in een eerste consult op het spoor te komen van ernstige, visusbedreigende aandoeningen bij een patiënt met een rood oog of een oogtrauma.

Naast alarmsymptomen zijn andere anamnestische kenmerken reden om direct of dezelfde dag te verwijzen als ze duiden op een specifieke oorzaak waarbij spoedbeleid relevant is, zoals:

Vervolgonderzoek

  • Verricht vervolgonderzoek als bij aanwezigheid van alarmsymptomen de verdere anamnese en het lichamelijk onderzoek niet leiden tot een diagnose waarbij (spoed)verwijzing geïndiceerd is.
  • Als ook het vervolgonderzoek niet tot die diagnose leidt, is de aanwezigheid van alarmsymptomen reden om na 1 of 2 dagen te controleren. Wees bij blijvende aanwezigheid van alarmsymptomen alert op een ernstige aandoening. Dit is vrijwel altijd reden om de patiënt alsnog te verwijzen.

Spoedbeleid bij oogtraumata of een rood oog

Naar Samenvatting ›

Verwijs direct (met spoed):

  • naar de oogarts bij een oogtrauma door:
    • een cornea/oogperforatie (bij zichtbare sclera/cornea/irislaesies). Bescherm het oog voor insturen met een kapje dat op de orbita rust, zodanig dat geen enkele druk op het oog wordt uitgeoefend (een oogverband is daarom uit den boze)
    • een high-velocity -trauma (slaan van metaal op metaal, ook als er geen corpus alienum te zien is)
    • een ernstige contusie (contusie gepaard met visusdaling, dubbelzien, lichtflitsen, pupilverschillen, pupilveranderingen en/of verstoorde pupilreacties, hyphaema, troebelingen in de brekende media, afwijkende oogstand, gestoorde oogbewegingen of een ooglidruptuur)
    • etsing door zuur, kalk, loog of chloor (dikke of dunne bleek) is altijd ernstig. Het oog én de ruimte onder de oogleden moeten direct en grondig worden gespoeld met veel water of een fysiologische zoutoplossing (zie Details). Bij telefonische melding: adviseer het oog eerst direct en grondig onder de kraan te spoelen en na minstens 10 minuten spoelen op het spreekuur te komen. Meldt de patiënt zich meteen op de praktijk, verdoof dan het oog eerst met oxybuprocaïne, waarna het oog met behulp van stromend water of een spoelflacon 10 minuten wordt gespoeld (bij halfliggende patiënt)
    • etsing door andere chemische middelen dan zuur, kalk, loog of chloor als er (nadat thuis gespoeld is) sprake is van corneatroebeling of -beschadiging, ciliaire roodheid of chemose met blaarvorming
  • naar de oogarts bij een rood oog bij (vermoeden van) acuut glaucoom bij hevige hoofdpijn, misselijkheid, braken, visusdaling, het zien van halo’s rond lichtbronnen, elke roodheid van het oog (conjunctivaal of scleraal), corneatroebeling en een middelwijde, lichtstijve pupil. Acuut glaucoom komt vaker voor bij bepaalde risicofactoren, zie Acuut glaucoom onder Achtergronden. Bij ouderen kan een meer atypische presentatie bestaan, bijvoorbeeld misselijkheid/braken na een cataractoperatie.
  • naar de kno-arts bij een rood oog bij vermoeden van een zich uitbreidende sinusitis, zie NHG-Standaard Acute rhinosinusitis.

Verwijs dezelfde dag naar de oogarts:

  • bij een conjunctivitis bij pasgeborenen die ontstaan is in de eerste 10 dagen na de geboorte (gonokok of chlamydia) (zie Details)
  • bij alarmsymptomen bij gordelroos in het gelaat; start direct met orale antivirale middelen, zie NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos
  • als bij vervolgonderzoek blijkt dat een van de volgende aandoeningen aanwezig is:
    • keratitiden (behalve bij keratitis dendritica en keratitis photoelectrica), waaronder het ‘randinfiltraatje’ bij lensdragers
    • scleritis
    • uveitis anterior (bij ciliaire roodheid)
Details
Etsing door chemische stof

De verschillende soorten chemische stoffen waarbij het advies wordt gegeven om na spoelen direct in te sturen (loog, zuur, kalk, chloor) zijn vastgesteld op basis van consensus in de werkgroep en na overleg met de oogarts.

De lijst van stoffen met een sterk etsende werking is niet limitatief. Zo is recent gepubliceerd over ernstige etsing door gebruik van een anticondensmiddel voor gebruik in duikbrillen (bij marathonzwemmers). 43

Als de patiënt op het spreekuur komt, is de pericorneale toestand relevant. Is het pericorneale gebied rood-hyperemisch (ciliaire roodheid), dan zijn de vooruitzichten redelijk. Als de pericorneale regio wit is, bestaat er een grote kans dat de corneale stamcellen beschadigd of vernietigd zijn. Dit maakt de prognose zeer slecht. De oogarts zal afhankelijk van de ernst de therapie inzetten. Die kan variëren van enkel een druppeltje steroïd meestal met wat antibiotica en een mydriaticum tot een uitgebreid en zeer intensief behandelingsregime om te redden van de cornea en vooral de corneale stamcellen wat er nog te redden valt.

Verwijsbeleid bij neonatale conjunctivitis

Purulente conjunctivitis bij pasgeborenen, veroorzaakt door N. gonorrhoea en in zeldzame gevallen door N. meningitidis, is een zeer ernstige aandoening. In aansluiting op een gonokokkenconjunctivitis kan een progressieve keratitis ontstaan, omdat deze kiemen het intacte cornea-epitheel kunnen binnendringen. 44 De behandeling bestaat uit lokale én systemische toediening van antibiotica, en gebeurt zo veel mogelijk op geleide van een kweek.

Hoewel een infectie met C. trachomatis bij pasgeborenen gemiddeld later optreedt en in de regel minder dramatisch verloopt, is deze infectie op klinische gronden niet met zekerheid van een gonokokkeninfectie te onderscheiden. Daarom wordt aanbevolen álle pasgeboren bij wie voor de tiende levensdag een infectieuze conjunctivitis ontstaat, te verwijzen. In overleg met oogartsen is een infectieuze (kerato)conjunctivitis bij neonaten een indicatie voor verwijzing op dezelfde dag naar de oogarts.

Vervolgonderzoek

Naar Samenvatting ›

Indicaties

Naar Samenvatting ›

Is er geen reden voor spoedverwijzing, dan zijn indicaties voor vervolgonderzoek:

  • een rood oog met alarmsymptomen (tenzij het een keratoconjunctivitis photoelectrica betreft)
  • oogtrauma (tenzij het een gemakkelijk te verwijderen corpus alienum op de cornea of keratoconjunctivitis photoelectrica betreft)
  • ciliaire of sclerale (diepe, niet-verschuifbare) roodheid
  • aanwijzingen voor afwijkingen van de cornea of pupillen/pupilreacties
  • vesikels op oogleden

Lokale verdoving

Naar Samenvatting ›
  • Heeft de patiënt veel pijn, dien dan bij vervolgonderzoek 1 druppel oxybuprocaïne 0,4% (verpakking voor eenmalig gebruik) toe in de conjunctivaalzak om het oogonderzoek gemakkelijker te maken (zie Details).
  • Het snel en bijna volledig verdwijnen van de pijn (en fotofobie) past bij een aandoening van de (rijk geïnnerveerde) cornea.
  • Let op: het verdwijnen van pijn na lokale verdoving is als test niet gevalideerd om dieper gelegen aandoeningen uit te sluiten. Ook bij een penetrerende cornealaesie kan snel pijnvermindering optreden (zie Details).
Details
Keuze lokaal anestheticum

In Nederland zijn tetracaïne 0,5% of 1% en oxybuprocaïne 0,4% beschikbaar als lokaal anestheticum voor het oog. Oxybuprocaine kan bij kinderen van 0-18 jaar worden toegepast conform de registratietekst.

Als criteria voor beoordeling van een lokaal anestheticum zijn beoordeeld: tijdsduur tot werking begint, werkingsduur, bijwerkingen en kosten. De tijdsduur tot werking van tetracaïne is niet bekend, en is van oxybuprocaïne binnen 15 seconden. De werkingsduur is 45 minuten (tetracaïne) versus 10 tot 20 minuten (oxybuprocaïne). Tetracaïne geeft meer bijwerkingen, vooral branderigheid. 39 De kosten voor een eenmalige toedieningsvorm van beide middelen verschillen niet (www.medicijnkosten.nl, geraadpleegd d.d. 26-01-2016).

De werkingsduur van oxybuprocaïne is voldoende in de huisartsenpraktijk. De bijwerkingen vormen dus het belangrijkste onderscheid.

Toedienen van oogdruppelverpakking voor eenmalig gebruik heeft de voorkeur boven een flacon die op de praktijk wordt bewaard, omdat de farmacologische en bacteriologische kwaliteit beter is gegarandeerd.

Conclusie

Geef oxybuprocaïne 0,4% (verpakking voor eenmalig gebruik) indien een lokaal anestheticum gewenst is bij oogheelkundig onderzoek bij volwassenen en kinderen.

Diagnostische waarde lokaal anestheticum

Leerboeken geven aan dat een kenmerk van een cornealaesie heftige pijn is die nagenoeg en snel verdwijnt na toedienen van een lokaal anestheticum. 45 33 In de vorige versie van de standaard werd aangegeven dat het verdwijnen van pijn na toedienen van een lokaal anestheticum onderscheidend was tussen cornea-aandoeningen en aandoeningen van dieper gelegen structuren in het oog. De vraag is of dit zo is en wat de diagnostische waarde is van dit kenmerk.

In een systematisch literatuuronderzoek werd slechts één onderzoek gevonden. Patiënten met oogpijn (n = 71) die zich meldden op de oogafdeling van een ziekenhuis in New Mexico (50 patiënten met een cornea-erosie versus 21 patiënten met een andere aandoening, onder wie 12 met conjunctivitis, 2 met een cornea-ulcus met iritis, 2 met een corpus alienum met iritis, 1 met een cornea-abrasie met iritis, 1 met hyphaema met iritis, 1 met iritis, 1 met glaucoom en 1 met subconjunctivale bloeding) kregen een lokaal anestheticum in het oog. De sensitiviteit van respons, gedefinieerd als een afname van pijn met minstens 5 punten op een VAS-schaal (0-10) of een eindscore van 1 (geen pijn), voor de diagnose van een simpele corneaverwonding was 80% en de specificiteit 86%. 46 Omdat er in de groep patiënten met een andere aandoening dan een cornea-erosie veel patiënten (13 van de 21) waren ingesloten met andere aandoeningen dan van een dieper gelegen structuur (zoals de conjunctivitis en sunconjunctivale bloeding), geeft dit onderzoek geen goed antwoord op de vraag naar de diagnostische waarde van pijnafname door een lokaal anestheticum. Daarnaast is het resultaat niet direct generaliseerbaar naar de Nederlandse huisartsenpopulatie, omdat de onderzochte populatie daarvan verschilt. De bewijskracht van het onderzoek is daarom zeer laag.

In het artikel wordt een plausibele verklaring gegeven waarom een anesthetische druppel kan onderscheiden tussen (oppervlakkige) cornealaesies en aandoeningen van dieper gelegen structuren. De cornea is rijk geïnnerveerd met vooral pijngevoelige vezels, zodat corneabeschadiging vaak heftige pijn geeft. Een anestheticum in een oogdruppel heeft makkelijk toegang tot deze vezels en dit wordt nog vergemakkelijkt door de corneabeschadiging. Het anestheticum dringt echter nauwelijks door tot de iris.

Een cornea penetrerende laesie kan ook heftige pijn geven die door een lokaal anestheticum vermindert en is daarom een valkuil als een lokaal anestheticum als diagnosticum wordt gebruikt.

Conclusie

Het nagenoeg en snel verdwijnen van pijn na toedienen van een lokaal anestheticum is een aanwijzing dat de cornea is aangedaan. De test is niet gevalideerd en aandoeningen van dieper gelegen structuren kunnen niet worden uitgesloten door dit onderzoek.

Inhoud vervolgonderzoek

Naar Samenvatting ›

Het vervolgonderzoek omvat:

  • visusbepaling, zie NHG-Standaard Visusklachten
  • onderzoek van de cornea met een penlight en loep of met een (hand)spleetlamp, met zijdelingse en opvallende belichting:
    • beoordeel of het cornea-epitheel gaaf is
    • beoordeel of het corneastroma aangetast is: troebeling of witte verkleuring (zie figuur 1)
  • onderzoek van het cornea-epitheel na kleuring met fluoresceïne, bij voorkeur met een fluoresceïnestrookje (zie Details). Inspecteer in het schemerdonker met blauw licht (bij voorkeur met een loep):
    • beoordeel of er epitheeldefecten zijn: deze lichten groen op
    • beoordeel bij epitheeldefecten (nogmaals) met een loep of er onder de oppervlakkige epitheeldefecten ook stromale aantasting is met zijdelings en opvallend wit licht
    • laat zachte contactlenzen na toediening van fluoresceïne ten minste 90 minuten uit, vanwege blijvende verkleuring van de contactlens
  • onderzoek van de voorste oogkamer met een penlight en loep of met een (hand)spleetlamp (facultatief) (zie Details):
    • penlight en loep: let op pupilvervorming, pus (hypopyon), bloed (hyphaema) en bij traumata op lensluxatie
    • (hand)spleetlamp (facultatief): let op losse ontstekingscellen, ontstekingseiwitten (te zien door het tyndalleffect, zoals bij een lichtstraal door een rokerige of stoffige ruimte) of descemetstippen (neerslag van ontstekingscellen tegen de binnenkant van de cornea)
Details
Fluoresceïne

Strookjes verdienen de voorkeur boven druppels, omdat het diagnostische beeld bij gebruik van strookjes doorgaans beter is (een eventueel epitheeldefect kleurt scherper aan) en wegens de kans op contaminatie van oogdruppels met Pseudomonas aeruginosa. Fluoresceïneoogdruppels zijn na opening van het flesje slechts enkele dagen houdbaar, terwijl de boekjes met fluoresceïnestrips, mits droog bewaard, jaren houdbaar zijn. Fluoresceïneverpakkingen voor eenmalig gebruik zijn duur in vergelijking met de strookjes. Bovendien is bij gebruik van druppels de kans op vlekken in de kleding van de patiënt groter.

Spleetlamp

Bij onderzoek met doorvallend licht kunnen vooral mediatroebelingen worden gezien; hierbij staat de onderzoeker in een schemerdonkere ruimte vóór de patiënt en richt hij met de fundoscoop in fundusstand een lichtbundel in de pupilopening. De onderzoeker kijkt daarbij door de fundoscoop (meestal ingesteld op + 3 dioptrie). Indien het onderzoek met doorvallend licht plaatsvindt in het kader van het onderzoek van het rode oog, is pupilverwijding niet noodzakelijk.

Bij onderzoek met een ‘penlight’ (en loep), met zijdelingse of opvallende belichting, kan men de cornea en de voorste oogkamer beter beoordelen. Beoordeling van de diepte van de voorste oogkamer kan met een ‘penlight’ of met het spleetlichtje op de oftalmoscoop (zijdelingse belichting).

Met de spleetlamp verkrijgt men gedetailleerde informatie over de cornea, de voorste oogkamer, de iris en de lens. De aanwezigheid van ontstekingscellen in de voorste oogkamer kan doorgaans niet zonder spleetlamp worden aangetoond, tenzij zich een leukocytenneerslag (hypopyon) heeft gevormd.

Men kan ook een eenvoudige handspleetlamp gebruiken, die als apart opzetstuk op het handvat van de oogspiegel geplaatst kan worden. 47 Deze methode is minder betrouwbaar, terwijl bovendien de gemiddelde huisarts voor een adequate beoordeling van de waarnemingen over te weinig routine beschikt.

In een prospectief cross-overonderzoek vergeleek men bij 98 patiënten die een oogkliniek bezochten met een recent ontstaan rood oog, de diagnostische accuratesse van spleetlamponderzoek met directe oftalmoscopie. In 71% van de gevallen kwamen de diagnosen exact overeen; bij alle potentieel visusbedreigende aandoeningen werd met directe oftalmoscopie de diagnose correct gesteld en/of een adequate behandeling ingesteld. 48

Zonder spleetlamponderzoek kunnen beginnende uitingen van keratitis en uveitis anterior (iridocyclitis) gemakkelijk worden gemist. Een spleetlamp is echter kostbaar en de vaardigheid om het apparaat te hanteren is (nog) niet wijdverbreid onder huisartsen. 49 De werkgroep beschouwt spleetlamponderzoek door de huisarts daarom als een facultatieve diagnostische optie.

Rol optometristen

Over de rol van optometristen zijn vragen over twee situaties te onderscheiden. De eerste vraag is of een optometrist in de eerste lijn een rol kan spelen bij de diagnostiek van het rode oog in geval een patiënt met een rood oog zich meldt bij de huisarts die geen beschikking heeft over een spleetlamp (terwijl de optometrist die wel heeft). In de vorige versie van deze standaard (2006) is gesteld (zie Inhoud vervolgonderzoek) dat huisartsen patiënten met een rood oog voor spleetlamponderzoek naar de optometrist kunnen verwijzen. Bij deze herziening kwamen hierover vragen uit de praktijk, zodat een standpunt is geformuleerd.

De tweede vraag is of optometristen, indien zij in hun reguliere werk worden geconfronteerd met een patiënt met een rood oog, deze patiënt zelf kunnen verwijzen naar een oogarts. Deze vraag is niet besproken, omdat hierover in de praktijk geen vragen leven.

Met ingang van 15 november 2000 is de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (de Wet BIG) voor optometristen in werking getreden (zie het Besluit van 1 november 2000, Stb. 477). Het beroep van optometrist vormt een van de in artikel 34 van de Wet BIG bedoelde (para)medische beroepen, waarvoor bij Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB) het deskundigheidsgebied is omschreven en nadere regels zijn gesteld aan de opleiding. Ingevolge artikel 5 van het Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied optometrist (Besluit van 4 juli 2000, Stb. 297, hierna aangeduid als: het Besluit), wordt tot het deskundigheidsgebied van de optometrist gerekend:

a. het screenen van de cliënt op oogaandoeningen met behulp van daartoe geëigende apparatuur of door het toedienen van voor het onderzoek noodzakelijke, door de Minister van VWS aangewezen, farmaca en, bij het constateren van een oogaandoening, verwijzen naar een huisarts of oogarts;

b. het op verwijzing van een huisarts of oogarts, met behulp van daartoe geëigende apparatuur of door het toedienen van de onder a bedoelde farmaca, uitvoeren van vervolgonderzoeken met betrekking tot oogaandoeningen bij daarvoor in aanmerking komende patiënten met chronische ziekten (http://wetten.overheid.nl/BWBR0011855/2000-11-29, geraadpleegd 19-09-16).

In de eerste bepaling wordt gesproken over ‘het screenen van patiënten’; screenen betreft in principe patiënten die geen (acute) klachten hebben. In de tweede bepaling wordt gesproken over ‘patiënten met chronische ziekte’. Beide deskundigheidsgebieden beschrijven niet de categorie patiënten die in deze standaard aan de orde is, namelijk patiënten die als acute klacht een rood oog hebben.

Ook de gedragscode van de Optometristen Vereniging Nederland (OVN) conformeert zich aan de AMvB, blijkens artikel 1.5: ‘De optometrist verricht zijn werkzaamheden met inachtneming van zijn deskundigheid, zoals omschreven in het kader van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, zijn beroepsprofiel en deze gedragscode. Hij verricht geen handelingen die in strijd zijn met de beroepsethiek. 50

Het beschrijven van diagnostische taken voor optometristen in een NHG-Standaard bij een categorie patiënten buiten het officiële deskundigheidsgebied van optometristen, betekent dat het NHG in strijd met de AMvB zou handelen. Dat is onwenselijk.

Los daarvan is de werkgroep van mening dat de huisarts ook zonder een spleetlamp met deze standaard voldoende in staat wordt gesteld om de triage en diagnostiek van patiënten met een rood oog dat acuut is ontstaan vorm te geven. In geval de huisarts twijfelt over de diagnose bij een rood oog, adviseert de werkgroep om direct te verwijzen naar de oogarts. Het hierboven geformuleerde standpunt is afgestemd met de OVN.

Aanvullend onderzoek

Naar Samenvatting ›

Soadiagnostiek

Naar Samenvatting ›
  • Bij het vermoeden van een conjunctivitis door een soa: doe onderzoek naar zowel chlamydia als gonorroe door het afnemen van een NAAT/PCR (chlamydia/gonorroe) en een kweek en resistentiebepaling (gonorroe) (zie Specifieke bacteriële verwekkers).
  • Neem voor beide tests materiaal af uit de conjunctivaalzak (breng binnen 6 uur naar laboratorium).

Allergiediagnostiek

Naar Samenvatting ›
  • Bij een allergische conjunctivitis (IgE-gemedieerd) is allergiediagnostiek zelden zinvol. Ze heeft alleen gevolgen voor het beleid als het vermoeden bestaat dat één specifiek allergeen verantwoordelijk is voor de klachten én eliminatie daarvan mogelijk is of desensibilisatie daarvoor wordt overwogen.
  • Bij het samengaan van oogklachten met neusklachten, zie ook NHG-Standaard Allergische en niet-allergische rinitis.

Banale kweek en resistentiebepaling

Naar Samenvatting ›

Bij een infectieuze conjunctivitis (in principe) niet zinvol vanwege het spontane beloop daarvan

Schirmertest en bepaling van de break-up time

Naar Samenvatting ›

Bij droge ogen niet aanbevolen (zie Details)

Details
Waarde schirmertest

De schirmertest zou vooral de hoeveelheid traanvocht meten. Bij deze test wordt een strookje filtreerpapier in de onderste conjunctivazak gehangen, zodat het traanvocht in het filtreerpapier kan zakken. Waarden < 5 mm per 5 minuten zijn suggestief voor een droog oog. Bij een grenswaarde van 5 mm is de uitslag in 16% van de gevallen fout-positief en in 16% van de gevallen fout-negatief.

De ‘break-up time’ is een maat voor de kwaliteit van de traanfilm. De ‘break-up time’ is het tijdsverloop tussen de laatste lidslag en het ontstaan van droge plekken op de cornea, wat wordt beoordeeld bij blauw licht na fluoresceïnekleuring. Droge plekken worden zichtbaar als zwarte strepen of banden op de cornea. Normaal is dit tijdsverloop 15 tot 25 seconden. Deze tijd wordt korter met het vorderen van de leeftijd. Waarden < 10 seconden beschouwt men als pathologisch en wijzen op traanfilminstabiliteit, waardoor klachten van een keratoconjunctivitis sicca kunnen ontstaan. De reproduceerbaarheid van de ‘break-up time’ is niet groot: de intra-individuele variatiecoëfficiënt is 30%.

Op grond van bovenstaande cijfers is het onduidelijk of de schirmertest en de bepaling van de ‘break-up time’ voordelen opleveren ten opzichte van de diagnostiek van keratoconjunctivitis sicca op basis van anamnese en ooginspectie. Ook in twijfelgevallen kan men overgaan op proefbehandeling met kunsttranen. 51 47 52

Onderzoek van de sensibiliteit van de cornea, meting van de oogdruk en fundoscopie

Naar Samenvatting ›

Niet aanbevolen (zie Details)

Details
Sensibiliteitsonderzoek cornea, oogdrukmeting en fundoscopie

Onderzoek van de sensibiliteit van de cornea, meting van de oogdruk en fundoscopie worden niet aanbevolen.

Onderzoek van de sensibiliteit van de cornea berust op vergelijking van de snelheid van de knipperreflex links en rechts na aanraking van de cornea met een tot een punt gedraaid watje. Identieke uitvoering bij beide ogen is noodzakelijk maar lastig, waardoor gemakkelijk verkeerde interpretaties van het onderzoek voorkomen. Ook bij een correcte uitvoering is de voorspellende waarde van de test voor de aanwezigheid van een herpes-simplexkeratitis vermoedelijk niet groot. Zo sluit een ongestoorde corneasensibiliteit de aandoening niet uit, terwijl sensibiliteitsvermindering veelvuldig voorkomt bij contactlensdragers.

Een verhoogde oogdruk ontstaat meestal geleidelijk en gaat in dat geval niet gepaard met een rood of pijnlijk oog. Als de oogdruk in korte tijd snel oploopt, is er sprake van acuut glaucoom: een ernstig ziektebeeld dat zich – naast roodheid van het oog – onder andere kenmerkt door hevige diepe oogpijn, visusvermindering, pupilverwijding en troebeling van de cornea. Dit zeldzame ziektebeeld kan men ook zonder oogdrukmeting herkennen. Door palpatie van beide ogen kan men een indruk krijgen van (een links-rechtsverschil in) de oogboldruk. Beoordeling van de oogfundus levert geen relevante bijdrage aan de diagnostiek van het rode oog.

Evaluatie

Naar Samenvatting ›

Voor het proces van evaluatie, zie figuur 2.

Proces van evaluatie rood oog
Figuur 2 Evaluatie van een rood oog dat niet is veroorzaakt door een trauma, met een overzicht van specifieke oogaandoeningen en vermelding van spoedbeleid


Stel op basis van anamnese en onderzoek een diagnose in een van de volgende 4 categorieën:

  • niet-traumatisch rood oog zonder alarmsymptomen
  • niet-traumatisch rood oog met alarmsymptomen
  • droge ogen, keratoconjunctivitis sicca of blefaritis
  • traumatische oogaandoeningen

Niet-traumatisch rood oog zonder alarmsymptomen

Naar Samenvatting ›
Infectieuze conjunctivitis
Naar Samenvatting ›
  • Door banale verwekker: conjunctivale roodheid, tranen en irritatie en (muco)purulente afscheiding waardoor de oogleden vooral ’s morgens aan elkaar geplakt zitten. Soms komt jeuk voor en is er periorbitaal oedeem. Op basis van anamnese en onderzoek is er geen betrouwbaar onderscheid te maken tussen een virale en bacteriële oorzaak (zie Details).
  • Bij vermoeden van chlamydia of gonokokken: bij baby’s met een rood oog binnen 10 dagen na de geboorte of bij seksueel actieve patiënten op basis van anamnese. Een gonokokkenconjunctivitis kenmerkt zich door een snelle ontwikkeling en zeer heftige pus- en roodheidsklachten en kan daardoor soms klinisch worden vermoed.
  • Door HSV-infectie (eerste manifestatie of recidief): vaak een blefaroconjunctivitis met vesiculaire huidlaesies, opgezette oogleden, tranen en irritatie, maar geen aankleuring van de cornea bij fluoresceïnekleuring.
  • Door VZV-infectie: verschijnselen van een conjunctivitis bij huidafwijkingen in het gelaat passend bij gordelroos.
  • Door een molluscum contagiosum: bij een langdurig of recidiverend beloop en aanwezigheid van een waterwrat op het ooglid.
Details
Onderscheid virale en bacteriële conjunctivitis

De vorige versie van de standaard geeft een aantal kenmerken (een index) die helpen om het onderscheid tussen een virale en een bacteriële conjunctivitis te maken. Deze index was gebaseerd op een beperkt onderzoek. 53 Daarna is een vervolgonderzoek gepubliceerd waaruit blijkt dat deze index veel minder betrouwbaar was dan gedacht. Op basis van een groter aantal patiënten (uit het oude en het nieuwe onderzoek samen) is vervolgens een nieuwe index ontwikkeld. 10 In een systematisch literatuuronderzoek is geen ander relevant onderzoek in de eerste lijn naar onderscheidende kenmerken gevonden.

Beschrijving onderzoek

Het betreft een prospectief cross-sectioneel onderzoek gebaseerd op twee datasets met in beide datasets dezelfde soort Nederlandse patiënten > 18 jaar in de eerste lijn met een rood oog of afscheiding (dataset 1: n = 177 uit 1999-2002 en dataset 2: n = 212 uit 2006-2008). Gegevens uit anamnese en onderzoek werden vergeleken met de kweekresultaten en vervolgens werd een nieuwe index ontwikkeld.

Kwaliteit van bewijs

De uitvoering van het onderzoek is adequaat. De onderzoekers geven wel aan dat ook deze nieuwe index eerst extern gevalideerd zou moeten worden, om meer duidelijkheid te krijgen over de precieze waarde in de praktijk. Het hanteren van deze nieuwe index in de praktijk is daarom op dit moment prematuur.

Uitkomst

Een positieve kweek was aanwezig bij 36% van de patiënten. Alleen leeftijd (OR 1,03; 95%-BI 1,01 tot 1,04), bilaterale klachten (OR 2,62; 95%-BI 1,64 tot 4,19), aantal dichtgeplakte ogen bij ontwaken (OR 1 dichtgeplakt oog 2,83; 95%-BI 1,33 tot 6,04. OR 2 dichtgeplakte ogen 7,78; 95%-BI 3,39 tot 17,87) en roodheid van de gehele cornea (OR 1,58; 95%-BI 1,02 tot 2,46) bleken enigszins geassocieerd met een positieve bacteriekweek.

Positief geassocieerde factoren uit de voorgeschiedenis en onderzoek werden gecombineerd tot een index. De best presterende index bleek twee factoren (toenemende leeftijd en toenemend aantal dichtgeplakte ogen bij ontwaken) te bevatten. Met die index werd 48% van de patiënten geclassificeerd als laag risico (< 25% kans op positieve kweek) en 2% als hoog risico (> 70% kans).

Aanvullende overwegingen

Als wordt uitgegaan van de verhoging van een pretestkans van 36% (kans op bacteriële oorzaak) naar een posttestkans van (maximaal) 70% is de nieuwe index geen betrouwbare test om een aandoening aan te tonen. De praktijkwaarde lijkt bovendien gering, omdat de hiermee geselecteerde populatie slechts ongeveer 2% van de mensen met een conjunctivitis betreft. Ook de verlaging van de pretestkans van 36 naar 10% is niet betrouwbaar genoeg om een bacteriële oorzaak uit te sluiten.

Veel belangrijker is dat onbekend is of bij de groepen die je hiermee definieert een beter effect van antibiotica verwacht kan worden. Dit is niet aangetoond. Het effect van antibiotica is sowieso al klein, maar daarnaast blijkt in alle drie eerstelijns onderzoeken 11 5 9 naar het effect van lokale antibiotica bij infectieuze conjunctivitis dat in de subgroep patiënten met een positieve kweek het percentage genezen patiënten na een week niet significant verschilde tussen de antibiotica- en controlegroep. Anders gezegd: als een antibioticum niet geïndiceerd is bij een bacteriële conjunctivitis, heeft het onderscheiden van een bacteriële oorzaak geen nut.

Conclusie

De diagnostische index uit de vorige versie van de standaard en de huidige correctie daarop hebben onvoldoende diagnostische waarde. Bovendien zijn er geen consequenties voor het beleid. De diagnostische index wordt daarom niet meer aanbevolen.

Allergische conjunctivitis (IgE-gemedieerd)
Naar Samenvatting ›
  • Jeukende, branderige ogen, tranen, milde conjunctivale roodheid, conjunctivale zwelling en ooglidoedeem, en klachten die passen bij andere IgE-gemedieerde aandoeningen, zoals allergische rinitis/astma/eczeem.
  • Een gunstig effect van antiallergene oogdruppels kan een vermoeden van allergische conjunctivitis versterken (diagnostische proefbehandeling).
Conjunctivitis door contactallergie
Naar Samenvatting ›
  • Periorbitaal eczeem en jeuk bij conjunctivale roodheid.
  • Gebruik van cosmetica, genees- of conserveringsmiddelen in oogdruppels, lensreinigings- en lensbewaarvloeistoffen of aanwijzingen voor het in de ogen wrijven van stoffen, zoals metalen, harsen en parfums, versterken het vermoeden.
Conjunctivitis door mechanische irritatie
Naar Samenvatting ›

Duidelijk aanwijsbare mechanische oorzaak (zoals stof, wind of excessief wrijven) bij kenmerken van een conjunctivitis.

Subconjunctivale bloeding
Naar Samenvatting ›

(Meestal) een unilateraal, acuut ontstaan, pijnloos, lakrood en scherp begrensd deel van de cornea.

Episcleritis
Naar Samenvatting ›
  • Een acuut ontstane, lokale (vaak segmentale) en niet-verschuifbare roodheid in de oppervlakkige laag van de sclera. Het slijmvlies is nauwelijks gezwollen. In 30% van de gevallen bestaat een diffusere roodheid.
  • Vaak zijn er geen of milde klachten, zoals irritatie, zandkorrelgevoel en soms enige (druk)pijn.
  • Onderscheid een episcleritis van een pingueculum: een onschuldige degeneratieve aandoening van de conjunctiva, die zich kenmerkt door een grijsgele verhevenheid van de conjunctiva vlak nasaal naast de cornea en geen behandeling nodig heeft.

Niet-traumatisch rood oog met alarmsymptomen

Naar Samenvatting ›
Acuut glaucoom
Naar Samenvatting ›
Keratitis (of een cornea-ulcus)
Naar Samenvatting ›

Pijn, fotofobie, visusklachten, conjunctivale roodheid en aankleuring van de cornea bij onderzoek met fluoresceïne. De cornea kan troebel of wittig verkleurd zijn. Onderscheid:

  • keratitis dendritica (HSV), eerste manifestatie of recidief: een typische dendritische vorm op het cornea-epitheel na fluoresceïnekleuring zonder enige aanwijzing van stromale cornea-aantasting, zoals troebele of witte verkleuring van het corneastroma
  • VZV-keratitis: keratitis bij huidafwijkingen in het gelaat passend bij gordelroos
  • andere keratitiden, waaronder de randkeratitis (‘randinfiltraatje’) die ook bij contactlensdragers voorkomt
Scleritis
Naar Samenvatting ›

(Heftige) pijn en roodheid van de diepe lagen van de sclera (plaatselijk of totaal), vaak chemose, soms grijsblauwe scleratint, soms ooglidzwelling.

Uveitis anterior (iridocyclitis)
Naar Samenvatting ›
  • Pijn en ciliaire roodheid, met eventueel een combinatie van een nauwe pupil (al dan niet met verklevingen) en hypopyon (en bij facultatief spleetlamponderzoek: cellen in de voorste oogkamer, het tyndalleffect of descemetstippen).
  • Een gestoorde directe en indirecte reactie van de pupil op licht, toename van pijn bij de consensuele lichtreactie, pijn die niet verdwijnt na toediening van een oppervlakteanestheticum, visusvermindering en fotofobie zijn bijpassende symptomen.

Indien er bij een niet-traumatische aandoening met alarmsymptomen bij aanvullend onderzoek geen enkele aanwijzing is voor keratitis, scleritis, uveïtis of acuut glaucoom, is er mogelijk toch sprake van een conjunctivitis of episcleritis.

Droge ogen, keratoconjunctivitis sicca of blefaritis

Naar Samenvatting ›
Droge ogen
Naar Samenvatting ›
  • Branderig, vermoeid, stekend, zanderig/korrelig, jeukend of drukkend gevoel. Ook komen fotofobie, dichtgeplakte oogleden, afname van visus en overmatig tranen voor.
  • Droge ogen hoeven niet gepaard te gaan met roodheid, maar dit kan wel optreden als gevolg van irritatie van de conjunctiva door droogheid.
  • Het verdwijnen van de klachten na toedienen van indifferente middelen/kunsttranen draagt bij aan het stellen van de diagnose.
Keratoconjunctivitis sicca
Naar Samenvatting ›
  • Droge en vaak rode ogen met droge plekken op de cornea, waardoor de cornea zijn glans verliest
  • Slijm of epitheeldraden op de cornea en aankleuring van de cornea bij onderzoek met fluoresceïne
Blefaritis
Naar Samenvatting ›
  • Ontstoken, gezwollen, schilferende, rode ooglidranden met roodheid van de omslagplooi tussen oogbol en ooglid (fornix)
  • Onderscheid een blefaritis anterior van een blefaritis posterior
  • Bij een blefaroconjunctivitis zijn er ook jeukende of branderige ogen
Stafylokokkenblefaritis
Naar Samenvatting ›

Bij een heftige blefaritis anterior met uitval van wimperharen of als een blefaritis anterior niet reageert op ooglidhygiëne

Traumatische oogaandoeningen

Naar Samenvatting ›
Corneaperforatie of diepere oogperforatie
Naar Samenvatting ›

Bij anamnese van slaan van metaal en rood oog of bij zichtbare sclera/cornea/irislaesies of corpus alienum in het oog

Oogcontusie
Naar Samenvatting ›
Etsing
Naar Samenvatting ›
  • Een ernstige etsing: door zuur, kalk, loog of chloor, of door andere stoffen indien pericorneale roodheid, corneatroebeling of -beschadiging, of chemose en blaarvorming aanwezig is
  • Een niet-ernstige etsing: door stoffen anders dan zuur, kalk, loog of chloor waarbij er geen sprake is van pericorneale roodheid, cornea-afwijking of chemose met blaarvorming
Cornea-erosie
Naar Samenvatting ›
  • Pijn, fotofobie, tranenvloed, blefarospasme, soms corpus-alienumgevoel en visusklachten
  • Bij onderzoek met fluoresceïne kleurt de cornea aan
Corpus alienum (eventueel met roestring) op de cornea
Naar Samenvatting ›
  • Pijn, fotofobie en corpus alienum zichtbaar op de cornea
  • Na kleuren met fluoresceïne wordt het corneadefect door het corpus alienum zichtbaar
Keratoconjunctivitis photoelectrica
Naar Samenvatting ›

Pijn of branderig gevoel en fotofobie die binnen een dag zijn ontstaan na onbeschermd lassen, na onbeschermd zonnebankgebruik of door langdurige blootstelling aan uv-straling door de zon

Richtlijnen beleid

Naar Samenvatting ›

Beleid algemeen

Naar Samenvatting ›

Voorlichting aan patiënten

Naar Samenvatting ›
  • Informeer over de aard en het beloop van de aandoening.
  • Instrueer bij optreden (of verergeren) van alarmsymptomen onmiddellijk contact op te nemen met de huisartsenpraktijk.

Voorlichting aan contactlensdragers

Naar Samenvatting ›
  • Adviseer bij roodheid, infectie of trauma van het oog geen contactlenzen te dragen.
  • Adviseer voordat lenzen weer worden gebruikt om harde lenzen extra te reinigen en om zachte lenzen te vervangen en daarbij nieuwe reinigingsvloeistof te gebruiken (vanwege het risico op bacteriële besmetting van de vloeistof, dat bij zachte lenzen veel groter is) en lenzenhouders grondig te reinigen en te desinfecteren.
  • Adviseer de patiënt om de apotheker te informeren over contactlensgebruik. De apotheker kan dan gerichter adviseren en het contactlensgebruik in het informatiesysteem opslaan.

HIS en lensdragers

Naar Samenvatting ›

Het is mogelijk om in het HIS het contactlensgebruik van een patiënt in te voeren als contra-indicatie om zo te kunnen bewaken op medicatie bij het rode oog die bij contactlensgebruikers gecontra-indiceerd is of waarbij een speciaal gebruiksadvies geldt (zie Bijlage) (zie Details).

Details
Contactlenzen en oogmedicatie

De G-Standaard 39 bevat informatie over medicatie-adviezen bij contactlensdragers. Deze informatie is zichtbaar op de KNMP Kennisbank en als medicatiebewaking als de G-Standaard in het HIS is geïmplementeerd. Het HIS Medicom maakt gebruik van Health Base medicatiebewaking, die na te lezen zijn in het boek Commentaren Medicatiebewaking. De adviezen van Health Base en de G-Standaard zijn inhoudelijk op elkaar afgestemd, maar de formulering kan verschillen.

Deze vorm van medicatiebewaking werkt als de huisarts het contactlensgebruik van de patiënt zelf in zijn HIS invoert als contra-indicatie. Dan wordt een medicatiebewakingssignaal gegeven bij alle medicatie waarbij een gebruiksadvies bestaat bij lensdragers.

De adviezen over lensdragers en indifferente middelen zijn in deze standaard minder relevant, omdat de standaard vooral gaat over een rood oog en oogtraumata en het advies daarbij is om geen lenzen te dragen tot de aandoening volledig is hersteld. Bij de indicatie ‘droge ogen’ ligt dat mogelijk anders. Om de adviezen toch zichtbaar te maken is gekozen voor een aparte bijlage, ‘Informatie uit de G-standaard over contactlensdragers en geneesmiddelgebruik bij het rode oog’. De werkgroep kiest ervoor om in de bijlage alleen de geneesmiddelen die bij het rode oog of bij droge ogen worden toegepast op te nemen.

De adviezen in de bijlage bij contactlensdragers zijn:

  • bij ooggeneesmiddelen die het conserveermiddel benzalkoniumchloride bevat: bij harde zuurstofdoorlatende contactlenzen: uitnemen tot 15 minuten na druppelen;
  • bij zachte contactlenzen en ≤ 3 dd druppelen: uitnemen tot 15 minuten na druppelen;
    • bij > 3x dd druppelen: draag geen zachte lenzen;
  • bij ooggeneesmiddelen die andere of geen conserveermiddelen bevatten:
    • neem voor het druppelen de lens uit en plaats na 10 minuten weer terug;
  • bij ooggel en oogzalf: draag geen lenzen tijdens de behandeling, omdat gel om viscomechanische redenen meestal niet goed samengaat of omdat het vet uit oogzalven blijvend plakt aan contactlenzen;
  • fluoresceïne: wacht bij zachte contactlenzen na toediening ten minste 90 minuten, vanwege blijvende verkleuring van de contactlens.

Bijwerkingen van conserveermiddelen kunnen zijn:

  • benzalkoniumchloride: doordat de (zachte) lens dit opneemt, wordt het oog langdurig blootgesteld aan benzalkonium, waardoor schadelijk effect op de cornea mogelijk is;
  • cetrimide: kan keratoconjunctivitis veroorzaken; 54
  • chloorbutanol: er zijn enkele gevallen van allergische reacties beschreven. Het middel kan aanleiding geven tot cytotoxische reacties;
  • chloorhexidine kan keratitis veroorzaken;
  • polyquaternium past door zijn molecuulgrootte niet in de matrix van zachte contactlenzen en is voor zover bekend evenmin schadelijk voor het epitheel. De stof wordt ook verwerkt in bewaarvloeistof;
  • thiomersal zit onder andere in onderhoudsvloeistoffen en geeft soms wel een allergische reactie, maar is bij cumulatie niet toxisch voor het epitheel.

Controle- en verwijsbeleid

Naar Samenvatting ›
  • Controleer dagelijks de patiënten met een alarmsymptoom die niet direct naar de oogarts zijn verwezen (behalve bij een keratoconjunctivitis photoelectrica).
  • Wees bij de controles alert op bevindingen zoals beschreven bij vervolgonderzoek (zie Vervolgonderzoek).
  • Verwijs de patiënt naar de oogarts als bij (herhaalde) controle blijkt dat alarmsymptomen aanhouden of verergeren.
  • Overweeg patiënten met één goed functionerend oog sneller te verwijzen.

Thuisarts

Naar Samenvatting ›

Verwijs naar de informatie over roden ogen en oogtraumas op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Standaard.

Indifferente middelen/kunsttranen bij oogaandoeningen

Naar Samenvatting ›

Algemeen

  • Er zijn geen gegevens bekend over een verschil in effect van de beschikbare indifferente middelen. Wel zijn er verschillen in kosten, die de middelkeus bepalen.
  • Indifferente middelen verkrijgbaar zonder recept zijn carboxymethylcellulose oogdruppels, 10 mg/ml (0,4 ml), po(ly)vidon oogdruppels 20 mg/ml of 50 mg/ml (0,4 ml) of carbomeer ooggel 2,5 mg/ml (10 ml, conserveermiddel benzalkoniumchloride).
  • Het effect van de verschillende middelen of van de keus tussen druppels en gel kan bij droge ogen individueel verschillen, zodat het zinvol kan zijn van middel te wisselen als het eerst gegeven middel niet helpt.
  • Pas indifferente gel of druppels met conserveermiddelen niet vaker dan 4 dd toe, omdat de conserveermiddelen (vooral benzalkonium) toxisch kunnen zijn voor het cornea-epitheel.
  • Toename van de klachten of steeds vaker moeten druppelen na een initieel goed effect kan een gevolg zijn van irritatie door of allergie voor de conserveermiddelen in de indifferente middelen/kunsttranen. Probeer dan een middel met een ander conserveermiddel. Nemen de klachten daarmee niet af, probeer dan een verpakking voor eenmalig gebruik (zonder conserveermiddel), waarbij 1 verpakking voor eenmalig gebruik per dag meestal voldoende is.
  • Oogzalf geeft langer bescherming, maar leidt tot wazig zicht.

Indifferente oogdruppels of -gel met conserveermiddel

  • Start met hypromellose oogdruppels, 3,2 mg/ml, 10 ml (conserveermiddel: cetrimide), zo nodig 1 druppel, maximaal 4 dd 1 druppel.
  • Bij onvoldoende effect vervangen door: carbomeer ooggel, 2 mg/g, 10 g (conserveermiddel: cetrimide); dextran/hypromellose oogdruppels, 1/3 mg/ml, 15 ml (conserveermiddel: polyquaternium-1); methylcellulose oogdruppels, 5 mg/ml, 10 ml (conserveermiddel: thiomersal); hypromellose oogdruppels, 3,0 mg/ml, 10 ml (conserveermiddel: benzalkonium).

Indifferente oogdruppels of- gel zonder conserveermiddel

Hypromellose oogdruppels, 3,2 mg/ml (0,5 of 0,6 ml) of carbomeer ooggel, 2 mg/g (0,6 ml), zo nodig elk uur 1 druppel. Wissel bij onvoldoende resultaat van middel.

Indifferente oogzalf zonder conserveermiddel

  • Oogzalf (vloeibaar wolvet/paraffine/vaseline, 30/30/940 mg/g, 3,5 g)
  • Fisher’s zalfbasis (cetostearylalcohol/wolvet/paraffine/vloeibare witte vaseline, 25/60/400/515 mg/g, 5 g)
Details
Middelen bij droge ogen: indifferente middelen/kunsttranen

Een recente Cochrane-review onderzocht de effectiviteit van ‘over the counter’ kunsttranen voor de behandeling van droge ogen. 55 In deze review zijn alle RCT’s opgenomen die verschillende kunsttranen vergelijken met elkaar, placebo of geen behandeling. De conclusie is dat kunsttranen mogelijk effectief en veilig zijn voor de behandeling van droge ogen. Het is niet duidelijk of de verschillende soorten kunsttranen een gelijkwaardige klachtenverlichting geven in onderlinge vergelijking of in vergelijking met placebo. Het bewijs is laag door het risico op bias en slechte rapportage van de uitkomstmaten in de trials. De werkgroep veronderstelt dat de effectiviteit van al deze middelen gelijk is. Wel is het een ervaringsfeit dat het effect van verschillende middelen per patiënt kan verschillen, zodat het bij onvoldoende effect zinvol kan zijn een ander middel te gebruiken.

Middelen bij droge ogen zijn beschikbaar in flesjes of tubes (met conserveermiddel) of als oogdruppelverpakking voor eenmalig gebruik (zonder conserveermiddel). Soms komen allergie of irritatie door conserveermiddelen voor, maar flesjes of tubes zijn goedkoper dan verpakkingen voor eenmalig gebruik en zijn daarom eerste keus.

Als flesje of tube (druppels of gel) zijn beschikbaar carbomeer ooggel (tube 10 gr; 2 mg/g conserveermiddel cetrimide of het duurdere 3 mg/g conserveermiddel benzalkoniumchloride), dextran/hypromellose oogdruppels (flacon 15 ml; conserveermiddel polyqauternium-1), hypromellose oogdruppels (flacon 10 ml; 3,2 mg/ml conserveermiddel cetrimide, of 3,0 mg/ml conserveermiddel benzalkoniumchloride (FNA) of benzododecimiumbromide (Thea)), methylcellulose oogdruppels (flacon 10 ml; 5 mg/ml conserveermiddel thiomersal).

Als zalf zijn beschikbaar (zonder conserveermiddel) oogzalf (vloeibaar wolvet/paraffine/vaseline tube 3,5 g; 30/30/940 mg/g) of Fisher’s zalfbasis (cetostearylalcohol/wolvet/paraffine/vloeibare witte vaseline 25/60/400/515 mg/g, 5 g).

Van de middelen met conserveermiddel zijn hypromellose 3,0 mg/ml en 3,2 mg/ml de goedkoopste (www.medicijnkosten.nl, geraadpleegd d.d. 24-04-17). Alleen de sterkte 3,2 mg/ml wordt volledig vergoed, zodat dit middel als eerste keus wordt geadviseerd. Het verschil in kosten bij de alternatieven is klein en speelt verder geen rol bij de keuze.

Als oogdruppelverpakking voor eenmalig gebruik (zonder conserveermiddel) zijn beschikbaar carbomeer ooggel (2 mg/g), carboxymethylcellulose oogdruppel (10 mg/ml), hyaluronzuur/carbomeer (0,15/0,15 mg/ml) en hypromellose (3,2 mg/ml). De carbomeer en de hypromellose zijn de goedkoopste middelen, zodat deze in eerste instantie worden geadviseerd.

In verband met de beperkte houdbaarheid mogen middelen bij droge ogen met conserveermiddelen niet langer dan een maand na openen worden gebruikt. Het verdient aanbeveling om indifferente middelen bij droge ogen met conserveermiddelen niet vaker dan viermaal daags toe te passen, omdat de conserveermiddelen (vooral benzalkonium) toxisch kunnen zijn voor het cornea-epitheel (zie http://db.cbg-meb.nl/IB-teksten/h14227.pdf en https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/c/ca..., beide geraadpleegd d.d. 24-04-2017). Ook kan allergie voor conserveermiddelen optreden. Daardoor kunnen de klachten verergeren en kan men het gevoel hebben steeds vaker te moeten druppelen. Gebruik in dat geval middelen bij droge ogen zonder conserveermiddel die zo nodig vaker dan driemaal daags gebruikt kunnen worden.

Beleid bij niet-traumatisch rood oog zonder alarmsymptomen

Naar Samenvatting ›

Infectieuze conjunctivitis bij pasgeborene

Naar Samenvatting ›
  • Verwijs een pasgeborene met een conjunctivitis die binnen 10 dagen na de geboorte is ontstaan dezelfde dag naar de oogarts.
  • Zie ook Mijn baby heeft vieze oogjes op Thuisarts.nl.

Infectieuze conjunctivitis door banale verwekker

Naar Samenvatting ›
Algemeen
Naar Samenvatting ›
  • Bij gezonde patiënten in de eerste lijn geneest een infectieuze conjunctivitis niet sneller bij toediening van een lokaal antibioticum dan bij gebruik van een placebozalf of -druppel, ook niet als achteraf bleek dat een bacterie kon worden gekweekt.
  • Op basis van anamnese en onderzoek kan geen betrouwbaar onderscheid worden gemaakt tussen een bacteriële en een virale conjunctivitis (zie Infectieuze conjunctivitis).
  • Een lokaal antibioticum is vanwege deze 2 redenen niet geïndiceerd bij gezonde patiënten. Als bij risicogroepen voor complicaties (zie Medicamenteuze behandeling) toch een lokaal antibioticum geïndiceerd is, heeft chlooramfenicol de voorkeur boven fusidinezuur vanwege een breder spectrum en minder snelle resistentieontwikkeling.
  • Het aantal antibioticumvoorschriften vertoont een licht dalende trend, maar is nog steeds hoger dan nodig.
  • Ruim 1/3 van de antibioticumvoorschriften bij infectieuze conjunctivitis betreft fusidinezuur (zie Details).
Details
De voorschrijffrequentie van lokale antibiotica bij conjunctivitis

In de eerste versie van de NHG-Standaard Het rode oog (1996) werd terughoudendheid met lokale antibiotica geadviseerd, omdat een infectieuze conjunctivitis in de meeste gevallen een virale oorzaak heeft en in de regel vanzelf overgaat, ook als een bacterie de oorzaak is. Indien een lokaal antibioticum toch was geïndiceerd, had chlooramfenicol de voorkeur boven fusidinezuur. In het onderzoek naar het volgen van deze NHG-richtlijn werd in 2001 door huisartsen bij 87% van de patiënten een lokaal preparaat voorgeschreven, waarvan 85% een preparaat met een antibioticum. Van de antibioticumvoorschriften betrof 69% fusidinezuur en 21% chlooramfenicol. Zowel het percentage voorschriften met antibiotica als het hoge percentage fusidinezuur is opmerkelijk hoog. 2

Op basis van cijfers van de Stichting Farmaceutische Kengetallen van de KNMP over 2013 is bekend dat in de groep met enkelvoudige lokale antibiotica voor in het oog fusidinezuur en chlooramfenicol veruit het vaakst werden verstrekt door Nederlandse openbare apotheken (de database van de SFK bevat geen gegevens over apotheekhoudende huisartsen): 340.000 mensen kregen oogmedicatie geleverd met alleen chlooramfenicol (61%) en 220.000 mensen oogmedicatie met alleen fusidinezuur (39%). 56

De indicatie is niet bekend, maar de werkgroep neemt aan dat het volume van deze beide middelen bij blefaritis zeer klein is, en dat deze middelen vooral bij infectieuze conjunctivitis worden voorgeschreven en dat het zelden voorkomt dat het ene middel wordt gegeven bij dezelfde patiënt bij eenzelfde episode. Dit zou betekenen dat in 2013 ongeveer 39% van de recepten met een lokaal antibioticum bij infectieuze conjunctivitis bestaat uit een ander middel dan het middel van eerste keus.

Dit totale volume en de verhouding tussen beide middelen komt overeen met gegevens van het Genees- en hulpmiddelen Informatie Project (GIP) van Zorginstituut Nederland (op basis van gegevens van zorgverzekeraars) over 2014 (zie www.gipdatabank.nl à geneesmiddelen, meerjarentabel, gebruikers) voor de ATC-code S01AA (lokale oogantibiotica, exclusief fluorochinolonen). Er waren 339.860 chlooramfenicolgebruikers (63%) en 201.050 fusidinezuurgebruikers (37%), en verder 1300 tetracycline-, 46 erytromycine- en 3582 azitromycinegebruikers. Er is over 2010 tot 2014 een licht dalende trend waarneembaar voor het fusidinegebruik, terwijl ook het totale volume antibiotica iets afneemt: 2010 (272.500/608.700), 2011 (261.420/614.490), 2012 (235.540/582.540), 2013 (215.150/551.450) en 2014 (201.010/532.550). Het aantal recepten voor chlooramfenicol is in 2014 en 2010 gelijk gebleven (afgerond 340.000). In 2015 was er een lichte daling van het aantal chlooramfenicolgebruikers (332.800) en een lichte stijging van het aantal fusidinezuurgebruikers (201.560).

Overweging

Gezien de weinig dalende trend lijkt het totale aantal voorschriften voor antibiotica nog steeds erg hoog. Het percentage fusidinezuurgebruikers daalt als het percentage uit 2001 (Rietveld: 69%) vergeleken wordt met 2014 (GIP-cijfers: 37%), maar lijkt nog steeds veel hoger dan op basis van de NHG-Standaard wordt geadviseerd.

Conclusie

Het totale aantal lokale oog-antibioticarecepten lijkt nog steeds erg hoog. Het fusidinezuurgebruik bij infectieuze conjunctivitis daalt langzaam over de afgelopen jaren, maar omvat nog steeds ruim een derde van het totale aantal antibioticarecepten en is niet conform de eerste keus uit de NHG-Standaard Het rode oog.

Voorlichting
Naar Samenvatting ›

Leg uit dat:

  • er sprake is van een besmettelijke aandoening die ongevaarlijk is, meestal door een virus wordt veroorzaakt en doorgaans binnen 1 à 2 weken vanzelf overgaat
  • een antibioticum niet werkzaam is tegen een virusinfectie en ook bij een bacteriële oorzaak de klachten vrijwel altijd zonder behandeling verdwijnen
  • een antibioticum de genezing nauwelijks bespoedigt en complicaties niet voorkomt
  • een lokaal antibioticum vaak irritatie in het oog geeft
  • onnodig antibioticumgebruik bijdraagt aan resistentievorming en aan het ontstaan van een (soms ernstige) allergische reactie

Zie Ik heb een oogontsteking op Thuisarts.nl.

Niet-medicamenteuze behandeling
Naar Samenvatting ›

Instrueer de patiënt:

  • de afscheiding regelmatig te verwijderen met een wattenstaafje met (ongekookt) leidingwater
  • hygiënische maatregelen toe te passen om het risico op verspreiding van de infectie naar het andere oog en naar huisgenoten te verminderen:
    • de oogleden schoonmaken met leidingwater of fysiologisch zout
    • frequent handenwassen
    • niet in de ogen wrijven
    • gebruik van schone en aparte handdoeken
  • een zonnebril te dragen om oogknijpen te beperken, vooral bij veel licht
Medicamenteuze behandeling
Naar Samenvatting ›

Een lokaal antibioticum is niet geïndiceerd bij een infectieuze conjunctivitis door een banale verwekker, behalve bij risicogroepen voor complicaties , zoals patiënten met een reeds bekende oogaandoening (bijvoorbeeld recente oogoperaties of chronisch infectieuze oogziekten) of immuungecompromitteerde patiënten (zie Details).

Als een antibioticum niet is geïndiceerd:

  • kan een indifferent middel verzachtend werken (zie kader Indifferente middelen/kunsttranen bij oogaandoeningen) (zie Details)
  • krijgt de patiënt de instructie terug te komen:
    • bij alarmsymptomen of toename van de klachten
    • indien de klachten 1 week na het consult niet verbeteren
    • met daarbij de uitleg dat het terugkomen vooral bedoeld is om eventuele complicaties te ontdekken (zoals keratitis of ulcus) en andere aandoeningen uit te sluiten (zoals allergie of HSV). Als zich geen complicaties voordoen, is ook bij patiënten die langer dan 1 week klachten hebben (1/4) een lokaal antibioticum niet nodig, omdat spontane genezing te verwachten is (zie Infectieuze conjunctivitis door een banale verwekker).

Als een antibioticum wel is geïndiceerd, geldt het volgende.

  • Geef een flacon chlooramfenicol (zie Details) oogdruppels 0,5% (1-2 druppels elke 2-3 uur) of een tube oogzalf 1% (2-4 dd 1 cm zalfstreng op de binnenzijde van het onderste ooglid aanbrengen) (zie Details), te gebruiken tot 2 dagen nadat de symptomen verdwenen zijn (maximale gebruiksduur 14 dagen).
  • Bij een bekende allergie voor benzalkoniumchloride: geef chlooramfenicol oogdruppels 0,4% of oogzalf 1%.
  • Chlooramfenicol oogzalf geeft wazig zicht; oogdruppels niet, maar deze moeten vaker gedoseerd worden en in de koelkast bewaard worden.
  • Contra-indicaties voor chlooramfenicol: stoornissen in de hematopoëse en een familiaire voorgeschiedenis van een beenmergdepressie die door een geneesmiddel geïnduceerd is. Geef dan fusidinezuurgel 1% (1 druppel elke 4 uur), te gebruiken tot 2 dagen nadat de symptomen verdwenen zijn.
  • Instrueer de patiënt die wel een antibioticum kreeg om terug te komen:
    • bij alarmsymptomen of toename van de klachten
    • bij geen verbetering 72 uur na de start van het antibioticum
    • 1 week na de start van het antibioticum als de klachten niet verdwenen zijn
Details
Lokale antibiotische therapie bij infectieuze conjunctivitis

Achtergrond

Bij de behandeling van een infectieuze conjunctivitis wordt in de eerste lijn vaak een lokaal antibioticum gebruikt vanuit de veronderstellingen dat bij aanwezigheid van bepaalde kenmerken een bacteriële oorzaak waarschijnlijker is en dat bij een bacteriële oorzaak een lokaal antibioticum leidt tot snellere genezing of tot minder complicaties. Klinische kenmerken in de eerste lijn zijn echter onvoldoende betrouwbaar voor het vaststellen van een bacteriële oorzaak (zie Infectieuze conjunctivitis). In een Cochrane-review is wel aangetoond dat het aantal mensen dat na twee tot vijf dagen genezen is iets groter is bij gebruik van een lokaal antibioticum dan bij een placebo (RR: 1,36; 95%-BI 1,15 tot 1,61). 57 Het betreft hier vooral patiënten met een aangetoonde bacteriële infectie en patiënten uit de tweede lijn.

Uitgangsvraag

Zijn lokale antibiotica aan te bevelen bij patiënten in de eerste lijn met een infectieuze conjunctivitis?

Cruciale uitkomstmaten
  • Symptoomverbetering (ten minste 50% vermindering van pijn, irritatie en/of afscheiding)
  • Duur van de klachten
  • Preventie van ernstige complicaties (zoals keratitis, ulcus, cellulitis)
  • Bijwerkingen

Een meta-analyse van RCT’s uitgevoerd in de eerste lijn, waarbij patiënten geïncludeerd en beoordeeld zijn op basis van het klinisch beeld, diende als uitgangspunt. 58 Een verbrede zoekstrategie vond geen relevant onderzoek na de zoekdatum van de meta-analyse.

Resultaten

Beschrijving onderzoek

De meta-analyse betrof de effectiviteit van lokale antibiotica in 3 RCT’s (n = 622) bij een ‘infectieuze conjunctivitis’. Eén RCT (n = 163) vergeleek fusidinezuurgel met indifferente gel bij patiënten met een rood oog en ofwel (muco)purulente afscheiding of kleven van het ooglid. 9 De tweede RCT (n = 317) vergeleek chlooramfenicoldruppels met indifferente druppels bij patiënten met een ‘klinische diagnose conjunctivitis’, maar beschrijft de definitie daarvoor niet. 5 De derde RCT (n = 142) vergeleek chlooramfenicoldruppels met geen therapie. 11 Exclusiecriteria waren onder andere immuungecompromitteerde patiënten, 5 oogoperatie in het verleden 9 en chronische infectieuze oogziekten en oogoperaties in de afgelopen maand. 11

Kwaliteit van bewijs

In de RCT’s van Rietveld en Rose was het risico op bias laag, in de derde RCT 11 was het risico op bias hoog door een hoog aantal uitvallers (56/198) en doordat 30% van de patiënten in de controlegroep alsnog lokale antibiotica kreeg. De meta-analyse toonde een hoge mate van statistische heterogeniteit, die verklaard wordt door opname van het onderzoek van Everitt. Een verklaring kan zijn dat de RCT van Everitt in de controlegroep geen placebo gebruikte, terwijl de andere twee RCT’s dat wel deden. Op basis van deze heterogeniteit en het verschil in onderzoeksopzet en kwaliteit vindt de werkgroep dat de drie RCT’s niet samengevoegd hadden mogen worden. De werkgroep baseert haar conclusie op meta-analyse van de RCT’s van Rose en Rietveld.

Effectiviteit

Symptoomverbetering: er zijn geen gegevens over het moment dat tenminste 50% van de belangrijkste symptomen verdwenen zijn.

Genezing op dag 7 (primaire effectmaat in alle RCT’s): in de meta-analyse van 2 RCT’s (I2 = 0) bleek er géén significant risicoverschil tussen een lokaal antibioticum en een indifferent middel (3%; 95%-BI -0,04 tot 0,11). In de meta-analyse van 3 RCT’s (I2 = 69) was genezing op dag 7 aanwezig bij 80% van antibioticum- en 74% van de controlegroep (3 RCT’s). Het risicoverschil (berekend met een fixed effect logistic regression) is 8% (95%-BI 1 tot 14%; NNT = 13).

Duur van de klachten: de meta-analyse doet hiernaar geen onderzoek, maar verwijst naar de individuele RCT’s. In het onderzoek van Rose (kinderen 6 tot 12 jaar) werd als gemiddelde verschil in tijd tot genezing een niet-significant verschil van 0,3 dagen gevonden (in het voordeel van chlooramfenicol, aanwezig van dag 2 tot dag 7, daarna afwezig). In het onderzoek van Rietveld (volwassenen) werd geen verschil gevonden.

Veiligheid en bijwerkingen

Over ernstige complicaties en bijwerkingen door de therapie wordt niet gerapporteerd in de meta-analyse zelf. In de RCT van Rietveld trad geen ernstige bijwerking door het antibioticum (fusidinezuurgel 1%) op. Wel waren er in de antibioticumgroep 13,7% bijwerkingen tegen 3,3% in de indifferent middel-groep (risicoverschil 10,4%; 95%-BI 1,6-19,1; NNT 9,7), met als meest voorkomende bijwerking een brandend gevoel na het aanbrengen van de medicatie. Ernstige complicaties zijn niet expliciet beschreven.

In de RCT van Rose werd gemeld dat bijwerkingen zeldzaam waren en gelijk over beide groepen verdeeld. Eenmaal traden bij antibioticumgebruik (chlooramfenicoldruppels 0,5%) een gezwollen gezicht en gezwollen oogleden op. Van ernstige complicaties is geen melding gemaakt, ook niet bij een controle na zes weken (94% van de kinderen).

Aanvullende literatuur

Bijwerkingen en complicaties

Om een beter onderbouwde uitspraak te doen over bijwerkingen en ernstige complicaties is gekeken naar de Cochrane-review (11 RCT’s; n = 3673) van Sheikh, omdat deze grotere aantallen patiënten bevat. Ernstige bijwerkingen in deze overwegend tweedelijnspopulatie zijn niet gerapporteerd.

In de RCT van Everitt werd één patiënt met als complicatie een orbitale cellulitis gemeld, elf dagen na inclusie (nota bene) in de chlooramfenicolgroep.

Effectiviteit

Om een uitspraak te kunnen doen over het effect van antibiotica bij een achteraf vastgestelde bacteriële conjunctivitis is in alle drie eerstelijns RCT’s uit de meta-analyse van Jefferis gekeken naar het effect van lokale antibiotica bij patiënten met een positieve kweek. In geen van de RCT’s was het klinische effect van antibiotica (genezing op dag 7) significant verschillend tussen patiënten met een positieve of een negatieve kweek (Rietveld: adjusted risk difference 22,9%; 95%-BI -6,0 tot 42. Rose: niet-significant risicoverschil 5%, geen 95%-BI vermeld. Everitt: in de groep die direct antibiotica kreeg was de gemiddelde duur van matige symptomen 3,5 dag; 95%-BI 2,2 tot 4,8 bij positieve kweek en 3,5 dag; 95%-BI 2,0 tot 5,0 bij negatieve kweek; p = 1,0).

Conclusie

  • Er is geen klinisch relevant verschil in genezing na zeven dagen tussen lokale antibiotica of een indifferent middel bij patiënten in de eerste lijn met een klinische diagnose infectieuze conjunctivitis.
  • Er is geen significant verschil in de duur van de klachten tussen lokale antibiotica of een indifferent middel bij patiënten in de eerste lijn met een klinische diagnose infectieuze conjunctivitis.
  • Ernstige complicaties worden niet expliciet beschreven, behalve bij één onderzoek en dan nog wel in de antibioticumgroep.
  • De bijwerkingen van lokale antibiotica zijn niet ernstig, maar wel tamelijk frequent aanwezig. Het gaat vooral om een branderig gevoel. De kwaliteit van bewijs is matig.
  • Het is aannemelijk dat er geen klinisch relevante verschillen zijn in de duur van de klachten tussen een lokaal antibioticum en een indifferent middel bij patiënten met een klinische diagnose infectieuze conjunctivitis in de huisartsenpraktijk. De kwaliteit van bewijs is matig.

Van bewijs naar aanbeveling

  • Antibiotica hebben relatief vaak bijwerkingen, zoals lokale irritatie.
  • Onnodig antibioticumgebruik draagt bij aan resistentievorming, allergie-ontwikkeling en onnodige medicalisering.
  • Het ontbreken van aanwijzingen uit de eerstelijns RCT’s dat bij patiënten met een infectieuze conjunctivitis het effect van een antibioticum verschilt tussen de groep met een positieve kweek en de groep met een negatieve kweek (genezing op dag 7), versterkt het vermoeden dat een lokaal antibioticum geen nut heeft.
  • Immuungecompromitteerde patiënten, patiënten met chronische infectieuze oogziekten of oogoperaties in de anamnese werden in de onderzoeken uitgesloten. De reden is waarschijnlijk dat bij deze groepen de kans op complicaties groter is. Daarom worden bij deze patiënten antibiotica wel geadviseerd.
  • Een betrouwbare uitspraak over de frequentie van ernstige (zeldzame) complicaties is niet mogelijk, omdat het aantal onderzochte patiënten niet groot genoeg is. Tegelijk betekent het niet voorkomen van ernstige complicaties bij ongeveer vierduizend patiënten dat deze kennelijk erg zeldzaam zijn, met als gevolg dat het NNT om een ernstige complicatie te voorkomen zo hoog zal zijn dat het geen reden is om antibiotica te geven. De enige beschreven ernstige complicatie illustreert bovendien dat complicaties ook onder antibioticumgebruik kunnen voorkomen.

Aanbeveling

Geef bij een conjunctivitis in de eerste lijn geen lokaal antibioticum, tenzij de patiënt immuungecompromitteerd is of een lokale oogaandoening heeft, waardoor het oog kwetsbaarder is.

Therapie virale conjunctivitis

Diverse auteurs stellen dat behandeling van adenovirusinfecties, in welke vorm dan ook, de ernst van de symptomen niet vermindert en de duur van de infectie niet bekort. 59 60 61 In een gerandomiseerd onderzoek onder 74 patiënten met een epidemische keratoconjunctivitis bleek dat noch het gebruik van trifluridine, noch het gebruik van dexamethason of kunsttranen enige invloed had op het beloop van de infectie. 62 Daarnaast werd in dit onderzoek tijdens een epidemie geen enkele maal een secundaire bacteriële infectie aangetoond, waaruit geconcludeerd kan worden dat profylaxe met antibiotica ter preventie van dergelijke infecties niet zinvol is.

Ook povidonjodium bleek in een Filippijns onderzoek bij kinderen met een vermeende virale conjunctivitis net zo ineffectief als neomycine-polymyxine B-gramicidine. 63 Symptomatische behandeling van virale conjunctivitis met ketorolac-oogdruppels, een NSAID, bleek niet effectiever dan placebo. 64

Ook een systematische review naar het gebruik van antivirale middelen (waaronder onder andere virustatica, interferon en povidonjodium) bij virale conjunctivitis, concludeert dat voor een herpesinfectie virustatische middelen beschikbaar zijn en dat er casusbeschrijvingen zijn waarin cidofovir (niet in Nederland beschikbaar) soms effectief was bij een adenovirus. Voor andere virale oorzaken van een virale conjunctivitis is er geen effectieve behandeling beschikbaar. 65

Conclusie

Er is geen effectieve behandeling tegen een virale conjunctivitis (anders dan een herpesvirus).

Lokale indifferente therapie bij infectieuze conjunctivitis

Achtergrond en vraag

In de meta-analyse van Jefferis (zie Infectieuze conjunctivitis door banale verwekker, Medicamenteuze behandeling) blijkt een opvallend verschil in de duur van de klachten tussen enerzijds de twee RCT’s waarin het effect van antibiotica werd vergeleken met een indifferent middel (in beide RCT’s bleek geen significant verschil tussen beide groepen) en anderzijds de RCT waarin het effect van antibiotica werd vergeleken met geen enkele medicamenteuze therapie (in deze RCT bleek een verschil van 1,5 dag in de duur van matig ernstige symptomen in het voordeel van lokaal antibioticagebruik). 58 Dit is een aanwijzing dat een indifferent middel de klachten kan beperken. Daarop is gezocht naar onderzoek naar het effect van indifferente middelen versus geen therapie bij infectieuze conjunctivitis.

Resultaten

In twee systematische zoekvragen werden geen relevante publicaties gevonden.

Overwegingen

  • De kwaliteit van het bewijs voor het effect van indifferente middelen, zoals hierboven beschreven, is erg laag, omdat het geen directe vergelijking betreft en omdat de ene RCT waarin het effect van antibiotica versus geen therapie wordt onderzocht wordt afgewaardeerd vanwege 19% uitval en 30% antibioticumgebruik in de indifferent middel-groep.
  • Een mogelijke verklaring is dat smering of irrigerende werking door een indifferent middel bijdraagt aan het verzachten van de klachten.
  • Ondanks de lage bewijskracht vindt de werkgroep dat een indifferent middel kan worden geadviseerd ter verlichting van de klachten, omdat er geen bijwerkingen van indifferente middelen worden verwacht, er een plausibel werkingsmechanisme is beschreven, en het aanbieden van een alternatief voor een antibioticum kan bijdragen aan het verminderen van onnodig antibioticumgebruik en patiënttevredenheid. Omdat indifferente zalf visusbeperking geeft, is er dan voorkeur voor een ander indifferent middel: druppels of gel.

Aanbeveling

Bespreek het mogelijk verzachtende effect van een indifferente oogdruppel of -gel.

Keuze lokaal antibioticum

In Nederland zijn beschikbaar als lokaal antibioticum voor het oog: chlooramfenicol, fusidinezuur, povidonjodium en tetracycline. Als lokaal antibioticum zijn ook beschikbaar: azitromycine, cefuroxim, erytromycine, gentamycine, moxifloxacine, ofloxacine en tobramycine. Deze middelen zijn ofwel alleen geregistreerd voor tweedelijnsindicaties of ze worden in de eerste lijn niet toegepast vanwege resistentieproblematiek en voornamelijk toegepast na kweek. Deze middelen worden beschouwd als ‘reserve’ antibiotica en worden daarom niet beoordeeld als potentieel geneesmiddel bij de indicatie conjunctivitis in de eerste lijn. Povidonjodium (oogdruppels 3 mg/ml) heeft als voordeel dat hiermee resistentieontwikkeling wordt voorkomen. Praktische nadelen zijn dat povidonjodium oogdruppels zeer beperkt houdbaar zijn en in de apotheek moeten worden bereid. Povidonjodium oogdruppels worden daarom niet geadviseerd. Tetracycline zou op basis van het werkingsspectrum geschikt zijn, maar is buiten de koelkast slechts beperkt houdbaar en het moet om die reden apart worden bereid, wat regelmatig problemen oplevert, vooral in weekenden. In verband met deze gebruiks- en afleverongemakken wordt het niet geadviseerd.

De effectiviteit van chlooramfenicol en fusidinezuur is bij infectieuze conjunctivitis in de eerste lijn niet direct vergeleken. Ook de Cochrane-review 57 en de meta-analyse, 58 die zijn besproken in Infectieuze conjunctivitis door banale verwekker, Medicamenteuze behandeling, doen geen uitspraak over een voorkeur op basis van effectiviteit. Chlooramfenicol heeft een breder werkingsspectrum en is, in tegenstelling tot fusidinezuur, werkzaam tegen H. influenzae en tegen gramnegatieve bacteriën. (www.farmacotherapeutischkompas.nl, geraadpleegd 16-06-16). De beperkte werkzaamheid van fusidinezuur tegen bacteriën blijkt ook uit een RCT in de Nederlandse huisartsenpraktijk naar het effect van fusidinezuur ten opzichte van placebo bij volwassen patiënten met een acute infectieuze conjunctivitis. In deze trial bleek 66% van alle gekweekte bacteriën resistent tegen fusidinezuur. 9 Daarnaast ontstaat tegen chlooramfenicol minder snel resistentie dan tegen fusidinezuur. Daarom heeft chlooramfenicol de voorkeur boven fusidinezuur. Het nadeel van een mogelijke beenmergremming wordt bij kortdurend gebruik in het oog zo minimaal geacht dat het geen reden is dit middel niet te adviseren. In de internationale literatuur zijn in totaal tien patiënten beschreven met irreversibele, fatale beenmergremming na oogheelkundige toediening van chlooramfenicol. Daarbij varieerde de blootstelling aan het middel van veertig dagen tot langer dan een jaar. 66 Ook zijn er geen gegevens die erop wijzen dat oogheelkundig gebruik van chlooramfenicol gedurende een periode die beperkt blijft tot twee weken leidt tot ernstige systemische bijwerkingen. Volgens een morbiditeitsregistratie van vierhonderd Engelse huisartsenpraktijken werden in een periode van ruim zeven jaar aan 442.543 patiënten 647.148 recepten voor chlooramfenicol-oogdruppels voorgeschreven. Drie patiënten ontwikkelden in de drie maanden na het voorschrift een ernstige aplastische anemie of pancytopenie. Bij één patiënt was de overige medicatie (lamotrigine en fenytoïne) een waarschijnlijker oorzaak. Bij een andere patiënt (60 jaar, levercirrose) werd 71 dagen na een eenmalig chlooramfenicolvoorschrift pancytopenie geconstateerd, overigens zonder klinische verschijnselen. De derde patiënt (80 jaar) kreeg één week na gebruik van chlooramfenicol-oogdruppels melaena. Zij bleek een pancytopenie te hebben, maar onduidelijk is of de oogdruppels de oorzaak daarvan was. Zij stierf twaalf weken later. De auteurs concluderen op grond van dit onderzoek dat het risico op ernstige hematologische complicaties bij gebruik van chlooramfenicol-oogdruppels klein is en dat gebruik bij oogontstekingen veilig, goedkoop en effectief is. 67

Conclusie

Schrijf indien een lokaal antibioticum is geïndiceerd bij een infectieuze conjunctivitis chlooramfenicol voor.

Chlooramfenicoldruppels of -zalf

Chlooramfenicol is beschikbaar als tube met zalf (1%) of als flacon met druppels 0,4% (bevat boorzuur) of 0,5% (bevat boorzuur en benzalkoniumchloride als conserveermiddel). Ook is een (duurdere) verpakking voor eenmalig gebruik beschikbaar met druppels 0,5% (bevat boorzuur). Het officieel geregistreerde gebruiksadvies is voor de oogzalf: 2-4 dd 1 cm zalfstreng op de binnenzijde van het onderste ooglid aanbrengen, en voor beide oogdruppels: 1-2 druppels iedere 2-3 uur. Met de oogzalf wordt de minimaal benodigde traanvochtconcentratie van 1 mg/l chlooramfenicol gemakkelijker bereikt en langduriger gehandhaafd dan met oogdruppels 0,5%. Deze grenswaarde werd gemeten tot 5 minuten na eenmalige toediening van de druppels en tot 2 uur na toediening van de zalf. 68 Op grond van deze farmacokinetische gegevens wordt aangenomen dat bij het officieel geregistreerde gebruiksadvies voor zalf (waarbij de zalf minder vaak wordt gegeven dan druppels) een behandeling met zalf en oogdruppels even effectief zijn. Het nadeel van het gebruik van oogzalf overdag is wazig zien, het nadeel van druppels is vaker doseren.

Chlooramfenicol-oogdruppels 0,4% (flacon 10 ml) kosten 40% meer dan de 0,5 % druppels (flacon 10 ml), zodat de 0,4% druppel niet wordt geadviseerd (www.medicijnkosten.nl, geraadpleegd 13-06-17). Het verschil in kosten tussen 10 ml chlooramfenicoldruppels 0,5% en 1 tube de oogzalf is te klein om een rol te spelen bij een voorkeur.

Conclusie

Chlooramfenicolzalf (1%) en -druppels (0,5%, 10 ml) zijn gelijkwaardig. Alleen bij patiënten met een aangetoonde allergie voor benzalkoniumchloride heeft de druppel 0,4% (10 ml) de voorkeur. De verpakking voor eenmalig gebruik 0,5% is veel duurder.

Controle
Naar Samenvatting ›
  • Controleer altijd bij het optreden van alarmsymptomen of bij toename van de klachten. Evalueer of bijstelling van het beleid nodig is.
  • Controleer patiënten die geen antibioticum kregen:
    • als de klachten 1 week na het consult niet duidelijk verbeteren om complicaties en andere aandoeningen uit te sluiten. Bij ontbreken daarvan is een lokaal antibioticum niet nodig.
    • als de klachten 2 weken na het begin van de klachten niet verbeteren. Dan kan bij een typisch beeld van een conjunctivitis nog steeds sprake zijn van een infectie door een banale bacterie of virus, die bij afwachten vanzelf geneest. Het is onduidelijk hoe waarschijnlijk andere oorzaken (soa, schimmels, amoeben) zijn. Kies daarom voor afwachten, empirisch behandelen met lokaal chlooramfenicol, testen op soa (afhankelijk van de anamnese; bespreek de kosten van de test en de duur tot de uitslag) of overleggen met de oogarts.
  • Controleer patiënten die een lokaal antibioticum kregen:
    • na 72 uur als er geen verbetering is
    • na 1 week als de klachten niet verdwenen zijn
Verwijzing naar oogarts
Naar Samenvatting ›
  • Bij alarmsymptomen:
    • bij het eerste consult als deze niet verklaard kunnen worden door de conjunctivitis
    • die aanhouden na het eerste consult en niet verklaard kunnen worden uit een normaal beloop van een conjunctivitis
  • Als een conjunctivitis zonder antibiotica langer dan 3 weken aanhoudt (zie Details).
  • Als een conjunctivitis behandeld met antibiotica na 1 week niet (vrijwel) is genezen.
Details
Verwijzen bij infectieuze conjunctivitis

Een conjunctivitis die langer dan twee weken bestaat, kan te wijten zijn aan een bacteriële of virale infectie, een infectie met een gist, schimmel of C. trachomatis, allergische oorzaken, traanfunctiestoornissen en chronische irritatie. 69 70

Bij een conjunctivitis die langer dan een maand duurt en die gepaard gaat met follikel- en papilvorming, moet worden gedacht aan een chlamydia-infectie.

De werkgroep besluit op basis van consensus onderling en met de oogartsen dat een termijn van drie weken wordt aangehouden als termijn om te verwijzen (tenzij er alarmsymptomen of complicaties zijn).

Infectieuze conjunctivitis door chlamydia en/of gonokok

Naar Samenvatting ›
  • Bij het vermoeden van een infectieuze conjunctivitis door een soa: sluit een keratitis uit door fluoresceïnekleuring.
  • Bij niet goed kunnen beoordelen van de cornea of bij cornea-aantasting: verwijs naar een collega-huisarts met bijzondere bekwaamheid.
  • Bij het vermoeden van een conjunctivitis door een soa: verricht aanvullend onderzoek (zie Aanvullend onderzoek).
  • Bij een sterk klinisch vermoeden van een gonorroïsche conjunctivitis (zeer heftige conjunctivitis en/of duidelijke anamnese): geef na afname van materiaal voor kweek direct een systemische behandeling tegen gonorroe.
  • Wacht bij andere patiënten op de uitslag van de NAAT/PCR.
    • Bij een positieve test op chlamydia: geef een oraal antibioticum tegen chlamydia
    • Bij een positieve test op gonokokken: geef een systemische behandeling tegen gonorroe (indien de NAAT/PCR wel positief was, maar de kweek niet: neem voor de start van de behandeling opnieuw een kweek en resistentiebepaling af)
  • Voor de keus van antibiotica, zie NHG-Standaard Het soa-consult.
  • Een lokaal antibioticum naast een systemische behandeling is niet nodig bij chlamydia of gonokokkeninfectie.
  • Adviseer de ooglidranden schoon te maken met een watje met leidingwater en een beetje babyshampoo (zie Specifieke bacteriële verwekkers).
  • Verander van antibioticum als de resistentiebepaling van de gonokok daartoe aanleiding geeft.
  • Geef bij elke soaconjunctivitis aandacht aan het bestaan van genitale soa, contactopsporing en de noodzaak van testbeleid op andere soa’s, zie NHG-Standaard Het soa-consult.
  • Controleer altijd na afloop van een kuur. Als klachten en symptomen zijn verdwenen, is een controlekweek niet nodig.
  • Verwijs naar de oogarts bij cornea-aantasting.
Details
Conjunctivitis door soa

Een infectie met chlamydia in het oog kan leiden tot een chronische conjunctivale ontsteking van milde tot matige ernst. De incubatieperiode is 4-12 dagen en de patiënt presenteert zich meestal met uni- of bilaterale roodheid van het oog met zandkorrelgevoel en na enkele dagen ook mucopurulente afscheiding. Onbehandeld kan de conjunctivitis chronisch worden en enkele maanden persisteren. Tekenen van een chlamydia conjunctivitis zijn grote follikels in de onderste fornix en preauriculaire lymfadenopathie. Deze follikels zijn met het blote oog waar te nemen, maar nog beter te zien met een spleetlamp. Twee tot drie weken na start van de conjunctivitis kunnen er perifere corneale infiltraten ontstaan. Door het aspecifieke beeld duurt het erg lang voordat de juiste diagnose is gesteld en hebben mensen vaak al meerdere behandelingen achter de rug.

De diagnose wordt gesteld met behulp van PCR. 12 13 Een oculaire gonokokkeninfectie presenteert zich vaak uni- of bilateraal als een hyperacuut rood oog met gezwollen oogleden en veel purulente afscheiding en eventueel ook pseudomembranen (vliezig beslag op ontstoken weefsel gevormd door onder meer fibrine). Een gonorroïsche conjunctivitis kan penetreren in intact corneaepitheel, wat kan leiden tot een corneaal ulcus en zelfs tot een perforatie.

De incubatieperiode kan soms oplopen tot negentien dagen. De diagnose wordt gesteld met gramkleuring, kweek of PCR. Er moet altijd een kweek gedaan worden bij een positieve PCR om de gevoeligheid voor antibiotica te bepalen; steeds meer stammen blijken ongevoelig voor sommige soorten antibiotica. Naast systemische therapie (ceftriaxon i.m.) is lokale ooglidhygiëne zinvol. Dit gebeurt door de ooglidranden schoon te maken met gekookt water en babyshampoo. Lokale therapie is niet geïndiceerd, omdat gonorroïsche conjunctivitis daarop niet reageert. 12

Infectieuze conjunctivitis door HSV (herpes-simplexvirus)

Naar Samenvatting ›
  • Sluit een keratitis uit door fluoresceïnekleuring (bij keratitis: zie beleid bij HSV-keratitis).
  • Behandel een HSV-(blefaro)conjunctivitis met aciclovirzalf 3%, 5 dd 1 cm zalf (in de onderste conjunctivazak aanbrengen, ook zalf inmasseren in eventuele blaasjes op de ooglidranden) (zie Details).
  • Zet de behandeling voort tot 3 dagen na het verdwijnen van de afwijkingen.
  • Geef aciclovir niet langer dan 2 weken, omdat het middel toxisch is voor het cornea-epitheel.
  • Instrueer de patiënt contact op te nemen bij alarmsymptomen.
  • Controleer een HSV-(blefaro)conjunctivitis om de 3 dagen: informeer naar het ontstaan van alarmsymptomen en beoordeel de cornea na kleuring met fluoresceïne.
  • Verwijs indien er ondanks lokale antivirale therapie een keratitis ontstaat.
  • Zie Ik heb een oogontsteking door herpes op Thuisarts.nl.
Details
Behandeling dendritische keratitis

Een dendritische keratitis betreft een oppervlakkige aantasting van de cornea, die over het algemeen goed reageert op lokale behandeling met aciclovirdruppels. De werkgroep besluit op basis van consensus onderling en met de oogartsen dat behandeling in de eerste lijn verantwoord is en volgt daarbij het middel van eerste keus in de tweede lijn (aciclovir). Ook het Zorginstituut Nederland geeft aan dat aciclovir de voorkeur heeft bij een HSV-infectie van het oog (zie www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/a/aciclovir_... , geraadpleegd d.d. 24-04-2017).

Infectieuze conjunctivitis door VZV

Naar Samenvatting ›

Infectieuze conjunctivitis door een molluscum contagiosum

Naar Samenvatting ›
  • Verwijder een molluscum contagiosum op het ooglid.
  • Zijn mollusca elders op het lichaam de oorzaak, instrueer dan dat besmetting van het oog voorkomen kan worden door hygiënische maatregelen die transmissie van het virus via de handen naar het oog voorkomen: handen ontsmetten, niet met handen aan het oog zitten).
  • Zie Mijn kind heeft waterwratjes op Thuisarts.nl.

Allergische conjunctivitis (IgE-gemedieerd)

Naar Samenvatting ›
Voorlichting
Naar Samenvatting ›
  • De klachten ontstaan doordat het oog overgevoelig reageert op stoffen die zich in de lucht bevinden en vaak niet te vermijden zijn, zoals bij een pollenovergevoeligheid. Een dergelijke overgevoeligheid duurt meestal enkele jaren, waarna ze geleidelijk uitdooft.
  • Bij overgevoeligheid voor dierlijke allergenen is vermijding het primaire advies.
  • Geneesmiddelen kunnen de klachten onderdrukken.
  • Koude kompressen kunnen verlichting geven.
  • Zie Ik heb een allergische oogontsteking door een stof in de lucht op Thuisarts.nl.
Medicamenteuze behandeling
Naar Samenvatting ›
  • Komen bij een IgE-gemedieerde allergie niet alleen oogklachten, maar ook neusklachten voor, behandel dan in eerste instantie de neusklachten, zie NHG-Standaard Allergische en niet-allergische rinitis. Het gebruik van een corticosteroïdneusspray geeft vaak vermindering van de oogklachten.
  • Zijn er alleen oogklachten, geef dan oogdruppels met een antihistaminicum of cromonen. Uit onderzoek is onbekend of cromonen minder effectief zijn dan antihistaminica, hoewel dat in de praktijk vaak zo wordt ervaren. Wel zijn bij acute klachten oogdruppels met antihistaminica sneller effectief. Verschil in effectiviteit tussen diverse antihistaminicaoogdruppels onderling is niet bekend. Vanwege kostenverschillen en gebruiksgemak wordt geadviseerd:
    • geef azelastine (0,5 mg/ml, 10 ml), 2-4 dd 1 druppel
    • bij onvoldoende effect: stop de azelastine en probeer ketotifen (0,25 mg/ml, 5 ml), 2 dd 1 druppel, of olopatadine (1 mg/ml, 5 ml), 2 dd 1 druppel
    • geef eventueel cromoglicinezuur (20 mg/ml, 10 ml), 2-6 dd 1 druppel, of nedocromil (20 mg/ml, 5 ml), 2-4 dd 1 druppel (zie Details)
  • Schrijf bij overgevoeligheid voor conserveermiddelen conserveermiddelvrije oogdruppels voor: azelastine (0,5 mg/ml, 10 ml), ketotifen (0,25 mg/ml, flacon 5 ml of verpakking voor eenmalig gebruik 0,4 ml) of cromoglicinezuur (20 mg/ml, 10 ml).
  • Voeg bij onvoldoende effect hiervan bij heftige klachten gedurende maximaal 3 dagen prednisolonoogdruppels 0,5%, 3-4 dd 1 druppel, toe aan het antihistaminicum (zie Details).
    • Controleer met fluoresceïne voordat prednisolonoogdruppels worden gestart en na het stoppen na 3 dagen of de cornea gaaf is, vanwege het risico op het maskeren van andere infecties, zoals HSV-keratitis.
    • Omdat het voorschrijven van een flacon prednisolonoogdruppels het gevaar van langduriger gebruik met zich meebrengt, worden 3 verpakkingen voor eenmalig gebruik voorgeschreven.
    • Gebruik elke dag een nieuwe verpakking vanwege de beperkte houdbaarheid; 1 verpakking is voldoende voor 1 dag.
  • Overweeg bij frequent recidiverende allergische conjunctivitis een onderhoudsbehandeling met antihistaminicumoogdruppels. Bij onvoldoende effect kan men de druppels combineren met een oraal antihistaminicum, zie NHG-Standaard Allergische en niet-allergische rinitis.
  • Bij forse zwelling/heftige jeuk en eczeem van de oogleden is hydrocortisoncrème 1% 2 dd effectief (offlabel). Gebruik dit maximaal 3 dagen en breng de crème dun aan in verband met het risico op verhoging van de oogboldruk en huidatrofie (zie Details).
Details
Lokale antihistaminica/cromonen bij allergische conjunctivitis (IgE-gemedieerd)

Een Cochrane-review (30 RCT’s; n = 4344) onderzocht het effect van lokale antihistaminica en cromonen alleen of in combinatie versus placebo of versus geen behandeling of onderling bij patiënten met seizoensgebonden of continue allergische conjunctivitis met als primaire uitkomstmaat de door de patiënt aangegeven oogjeuk, irritatie, traanvloed en fotofobie. 71 RCT’s die gebruikmaakten van provocatietesten, die patiënten includeerden met atopiegeassocieerde allergische oogaandoeningen en die bij één persoon het ene oog als controle lieten dienen voor het andere oog, werden uitgesloten. Er werden zeventien verschillende vergelijkingen gevonden waarin veel verschillende uitkomstmaten werden gehanteerd. De kwaliteit van de RCT’s wisselde erg, hoewel het bias-risico meestal laag was. Alleen kortetermijneffecten werden onderzocht (een tot acht weken). Vergeleken met placebo was er in individuele RCT’s bewijs voor enig effect voor alle geteste middelen. Meta-analyse bleek slechts mogelijk bij de vergelijking olopatadine versus ketotifen. Door de vele verschillen in opzet tussen de onderzoeken die de middelen onderling vergeleken, is een betrouwbare uitspraak over welk middel het meest effectief is, niet mogelijk. Ernstige bijwerkingen werden niet gezien.

Conclusie

Zowel cromonen als antihistaminica zijn effectief bij allergische conjunctivitis en veilig; er is te weinig bewijs voor een voorkeur op basis van effectiviteit.

Overwegingen

In Nederland zijn beschikbaar als cromonen: cromoglicinezuur en nedocromil. Als antihistaminica zijn beschikbaar: azelastine, emedastine, ketotifen, levocabastine en olopatadine. Alleen azelastine (10 ml), cromoglycine (10 ml) en ketotifen (5 ml, 0,4 ml) zijn beschikbaar zonder conserveermiddel.

In tegenstelling tot de uitkomst van de Cochrane-review wordt in de praktijk vaak gehoord dat cromonen minder effectief zijn, ook omdat cromonen preventief gebruikt moeten worden om effectief te zijn. Cromonen worden daarom niet gelijkwaardig geacht aan antihistaminica.

De geadviseerde doseerfrequentie op basis van de registratietekst is 2 dd bij emedastine, ketotifen en olopatadine. Bij beide cromonen, azelastine en levocabastine is dat 2 dd, zo nodig 4 dd (cromoglycine zelfs tot 6 dd). Er is niet bekend of het 2 dd gebruik van sommige middelen inderdaad even effectief is als het 4 (of 6) dd gebruik van de andere middelen. Op basis van gebruiksgemak zou een lichte voorkeur bestaan voor de antihistaminica die minder vaak (2 dd in plaats van 4 dd) gedoseerd worden.

De goedkoopste middelen per ml zijn azelastine, cromoglicinezuur en nedocromil (www.medicijnkosten.nl, geraadpleegd 26-04-16). Binnen de antihistaminica is de azelastine per ml zo goedkoop, dat zelfs bij verdubbeling van de dosering naar 4 dd het middel nog iets goedkoper per dag is dan alle andere antihistaminica bij een tweedaagse dosering (maar het prijsverschil wordt dan klein). De 10 ml-flacon kost minder dan de 6 ml-flacon. Daarom is azelastine 10 ml het middel van eerste keus binnen de antihistaminica oogdruppels. Emedastine is de duurste en wordt niet genoemd in de hoofdtekst. Bij 2 dd doseren zijn de prijsverschillen tussen de overige antihistaminica oogdruppels te klein om een voorkeur uit te spreken. Levocabastine kan echter ook 4 dd gedoseerd worden en is dan duurder dan 2 dd doseren bij emedastine, ketotifen en olopatadine. Het lijkt daarom adequaat om als azelastine niet voldoende werkt als alternatief te kiezen voor ketotifen of olopatidine.

Aanbeveling

Geef bij allergische conjunctivitis antihistaminica oogdruppels en start met azelastine 2-4 dd 1 druppel in het aangedane oog. Indien dat niet werkt: geef ketotifen of olopatadine oogdruppels of eventueel oogdruppels met cromonen.

NSAID oogdruppels bij allergische conjunctivitis (IgE-gemedieerd)

In Nederland zijn 5 NSAID oogdruppels beschikbaar en geregistreerd voor andere indicaties dan allergische conjunctivitis (https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/nsaid_s..., geraadpleegd 13-10-17).

De effectiviteit van NSAID oogdruppels bij allergische conjunctivitis ten opzichte van placebo is onderzocht in een systematische review (8 RCT’s; n = 712). 72 Lokale NSAID’s gaven een significant groter effect dan placebo op conjunctivale jeuk (gecombineerd en gestandaardiseerd gemiddeld verschil -0,54; 95%-BI -0,84 tot -0,24; p < 0,001) en op conjunctivale roodheid (gecombineerd en gestandaardiseerd gemiddeld verschil -0,51; 95%-BI -0,97 tot -0,05; p < 0,03). Effect op een brandend ooggevoel, ooglidzwelling, fotofobie en vreemdlichaamgevoel waren niet significant. Als bijwerking hadden NSAID druppels vaker een brandend gevoel dan placebo (OR 3,97; 95%-BI 2,67 tot 5,89; p < 0,0001). De RCT’s betreffen kortdurend onderzoek (mediaan 2 weken).

Er is geen goed vergelijkend onderzoek tussen NSAID oogdruppels en cromoglycaat- of antihistaminica oogdruppels. Dit in combinatie met het off-labelkarakter van NSAID oogdruppels bij allergische conjunctivitis en het ontbreken van onderzoek op lange termijn, maakt dat NSAID oogdruppels geen plaats hebben bij allergische conjunctivitis.

Conclusie

NSAID oogdruppels hebben geen plaats in de eerste lijn bij allergische conjunctivitis (IgE-gemedieerd).

Corticosteroïd oogdruppels bij allergische conjunctivitis (IgE-gemedieerd)

Inleiding

Algemeen wordt aangenomen dat corticosteroïd oogdruppels sterker werken dan oogdruppels met cromonen of antihistaminica. Het bredere werkingsmechanisme van corticosteroïden kan daarvoor een verklaring zijn. Antihistaminica blokkeren competitief de histaminebinding aan H1-receptoren en inhiberen mestceldegranulatie. Corticosteroïden stimuleren de aanmaak van eiwitten die meerdere aspecten van ontstekingsremming beïnvloeden en daarnaast moduleren ze de mestcelreactie en verlagen ze de hoeveelheid vrije histamine. De veronderstelde krachtigere werking van corticosteroïd oogdruppels is de reden dat deze als een kortdurende behandeling een plaats hadden in de vorige versies van deze standaard bij patiënten met een allergische conjunctivitis die met cromoon of antihistaminica oogdruppels niet uitkomen.

De vraag is of dit effect is onderzocht. In een literatuuronderzoek is gekeken naar het effect van corticosteroïd oogdruppels bij allergische conjunctivitis. In een ander literatuuronderzoek is gekeken of het effect van corticosteroïd oogdruppels is vergeleken met oogdruppels met cromonen of antihistaminica.

Resultaat

In het eerste literatuuronderzoek zijn 2 RCT’s gevonden.

Eén RCT (n = 40) onderzocht het effect (dagboekscore en een klinische score, beide op een schaal 0-3) van 4 dd hydrocortisonacetaat (HCA) 0,1%, acetylsalicylzuur (ASA) 1% en piroxicam 0,5% oogdruppels versus placebo bij patiënten met klinische symptomen van allergische conjunctivitis en een positieve RAST. 73 De dagboekscore nam na 1 week bij alle middelen af: HCA 72%, ASA 48%, piroxicam 42%, placebo 18% (p < 0,01 voor HCA ten opzichte van alle andere groepen) en na 2 weken: HCA 86%, ASA 81%, piroxican 78%, placebo 26% (alle actieve stoffen presteerden significant beter dan placebo en er was geen statistisch significant verschil tussen alle actieve stoffen). De klinische score na 2 weken nam vanaf baseline af: in de HCA-groep met 82%, in de ASA-groep met 70%, in de piroxicamgroep met 64% (alle p < 0,001) en in de placebogroep met 27% (niet significant). De verschillen tussen de HCA-, de ASA- en de piroxicamgroep waren niet significant.

De tweede RCT (n = 30) onderzocht het effect (klinische score op een schaal 0-3) van 3 dd clobetasonbutyraat 0,1% oogdruppels versus placebo bij patiënten met klinische symptomen van allergische conjunctivitis en een positieve RAST. 74 De klinische score na 10 dagen verbeterde in de clobetasongroep (score 0,8) zowel ten opzichte van baseline (2,7 voor beide groepen) als ten opzichte van placebo (score 2,0 na 10 dagen) (beide p < 0,001). De verbetering in de placebogroep ten opzichte van baseline was niet significant.

Het tweede literatuuronderzoek vond één vergelijkend onderzoek.

Een non-inferioriteits RCT (n = 300) onderzocht het effect van loteprednol 0,2% 4 dd 1 druppel met olopatadine 0,1% 2 dd 1 druppel bij Chinese patiënten met een seizoensgebonden allergische conjunctivitis met een score van 4,0 voor oogjeuk en 2,13 voor conjunctivale roodheid (beide op een vierpuntschaal). 75 Na 15 dagen was de gemiddelde verandering van baselinescore voor loteprednol en olopatadine voor oogjeuk respectievelijk -3,74 (SD: 0,47) en -3,28 (SD: 0,91) en voor conjunctivale injectie -1,91 (SD: 0,52) en 1,71 (SD: 0,59). Het 95%-BI voor het verschil van de gemiddelde verandering van baselinescore voor oogjeuk (-0,59 tot -0,27) en voor roodheid (-0,27 tot -0,08) was kleiner dan de van tevoren gespecificeerde inferioriteitslimiet van 0,3. Loteprednol is in dit onderzoek daarmee niet inferieur aan olopatadine. Loteprednol lijkt iets beter te werken op de conjunctivale injectie en oogjeuk, maar de bewijskracht van deze constatering is laag vanwege de non-inferioriteitsopzet. Mogelijke bias ontstaat verder door het verschil in frequentie van doseren en in populatie en de industriesponsoring. Loteprednol is in Nederland niet beschikbaar. Er werden in de loteprednol 3 en in de olopatadinegroep 2 niet-ernstige bijwerkingen geregistreerd.

Bijwerkingen uit andere bron: corticosteroïd oogdruppels kennen meer en ernstigere bijwerkingen dan oogdruppels met cromonen of antihistaminica, zoals verhoging van de intraoculaire druk, het maskeren van virale infecties en cataractvorming. De stijging van de oogdruk treedt meestal binnen enkele weken op, maar kan ook na maanden tot jaren optreden. Bij gebruik tot een jaar is de stijging van de oogdruk reversibel. Ook cataract treedt op na langdurig gebruik. 39

Conclusie

Het effect van corticosteroïd oogdruppels ten opzichte van placebo is aangetoond in twee kleine, 25 jaar oude RCT’s. De superioriteit van corticosteroïd oogdruppels boven antihistaminica oogdruppels is niet onderzocht, evenmin als het effect van een kortdurende behandeling met corticosteroïd oogdruppels bij patiënten met een allergische conjunctivitis die met oogdruppels met cromonen of antihistaminica niet uitkomen

Overwegingen

Corticosteroïd oogdruppels hebben in de tweede lijn een plaats bij ernstige vormen van allergische conjunctivitis, zoals atopische keratoconjunctivitis en keratoconjunctivitis vernalis. Daarnaast wordt op grond van het bredere werkingsmechanisme en analogie bij andere aandoeningen aangenomen dat corticosteroïd oogdruppels een sterker effect hebben dan oogdruppels met cromonen of antihistaminica.

Bij corticosteroïd oogdruppels zijn ernstigere bijwerkingen te verwachten: bij langere gebruiksduur verhoging van de oogboldruk en cataract en bij korte gebruiksduur het maskeren van infecties. Dit laatste risico wordt beperkt door voor het starten van corticosteroïd oogdruppels en na afloop daarvan de cornea te controleren met fluoresceïne en door corticosteroïd oogdruppels slechts kortdurend voor te schrijven.

Ten aanzien van de gebruiksduur in de eerste lijn bij patiënten met een allergische conjunctivitis die ondanks oogdruppels met antihistaminica- of cromonen ernstige klachten hebben, is in consensus met de oogartsen besloten tot een gebruiksduur van maximaal drie dagen, vanuit de gedachte dat een corticosteroïd effect na een tot twee dagen merkbaar zou moeten zijn. Is er na drie dagen geen effect, dan roept dit de vraag op of er niet iets anders aan de hand is en is verwijzing naar een oogarts aangewezen.

Aanbeveling

Overweeg bij patiënten met een allergische conjunctivitis die ernstige klachten hebben en niet uitkomen met oogdruppels met antihistaminica of cromonen om corticosteroïd oogdruppels in adequate dosering gedurende maximaal drie dagen voor te schrijven. Controleer vooraf en na deze drie dagen de cornea met fluoresceïne. Indien corticosteroïd oogdruppels langduriger geïndiceerd lijken door onvoldoende resultaat van de andere medicamenteuze opties of bij de ernstiger vormen, zoals keratoconjunctivitis vernalis, is verwijzing naar de oogarts geïndiceerd.

Keuze corticosteroïd oogdruppels

In Nederland zijn beschikbaar als corticosteroïd oogdruppels in oplopende sterkte van glucocorticoïde werking: prednisolon, fluormetholon en dexamethason. Deze middelen verschillen in glaucoomrisico, waarbij fluormetholon het laagste risico kent en dexamethason 0,1% het hoogste risico. 76 Van fluormetholon is geen eenmalige verpakking beschikbaar, van prednisolon oogdruppels wel. Dit is de reden om prednisolon toch als middel van eerste keus te adviseren, ondanks de voordelen van fluormetholon (krachtigere werking dan prednisolon bij een kleiner glaucoomrisico).

Corticosteroïden en glaucoomrisico

Hydrocortisonzalf is geregistreerd voor onder andere eczeem en gelokaliseerde vormen van pruritis. In de registratietekst van hydrocortisonzalf wordt het aanbrengen van hydrocortisonzalf op de oogleden expliciet ontraden met de volgende tekst: ‘Niet toepassen op de oogleden wegens de mogelijkheid van contaminatie van de conjunctiva met het risico van het ontstaan van glaucoma simplex of subcapsulair cataract.’

Het gebruik van hydrocortisonzalf bij forse zwelling/jeuk en eczeem van de oogleden betreft dan off-labelgebruik. De vraag is hoe groot het risico op bijwerkingen van kortdurend hydrocortisonzalf op de oogleden is.

Glaucoom is een bekende bijwerking van corticosteroïdgebruik. De kans op steroïdglaucoom is verhoogd door diabetes mellitus type 1, hoge myopie, reumatoïde artritis en primair openkamerhoekglaucoom of het hebben van een eerstegraadsfamilielid met primair openkamerhoeksglaucoom. Ook de sterkte van het gebruikte corticosteroïd en de toedieningsvorm van het corticosteroïd bepalen de hoogte van de kans. Het grootste risico geven perioculaire injecties, gevolgd door oculair toegediende steroïden, met name oogdruppels, maar ook op de huid rond de ogen aangebrachte steroïden. Systemisch toegediende steroïden geven minder vaak oogboldrukstijging.

De grootte van de kans op glaucoom in praktijk is onbekend. Er is een schatting van deze kans gemaakt op basis van het corticosteroïd oogdruppelgebruik of dermaal corticosteroïdgebruik rond het oog in een huisartsenpraktijk, dat geëxtrapoleerd is naar de hele Nederlandse bevolking, en op grond van de aanname dat bij 10% van deze gebruikers een oogboldrukstijging als gevolg daarvan voorkomt en van de aanname dat de incidentie van glaucoom bij een verhoogde oogboldruk 20/1000 persoonsjaren bedraagt. Deze schatting komt uit op zeshonderd nieuwe patiënten met glaucoom als gevolg van steroïdgebruik per jaar. 77 Op basis van een prospectief cohortonderzoek onder Nederlandse 55-plussers bleek echter geen enkel corticosteroïdhoudend geneesmiddel (ook corticosteroïdhoudende oogdruppels niet) geassocieerd met een verhoogde kans op glaucoom (oddsratio 1,04; 95%-BI: 0,66 tot 1,65). 78

Conclusie

Glaucoom kan een bijwerking zijn van corticosteroïdgebruik en er zijn factoren bekend die de kans daarop beïnvloeden. Het is onbekend hoe groot de kans is en hoeveel invloed de factoren daarop hebben.

Overwegingen

Op basis van consensus neemt de werkgroep aan dat bij kortdurend gebruik van corticosteroïden klasse 1 op de oogleden de kans op corticosteroïd-glaucoom laag is.

Aanbeveling

Geef bij forse zwelling van de oogleden bij conjunctivitis door allergie maximaal 3 dagen 2 dd hydrocortisoncrème 1% op oogleden.

Verwijzing
Naar Samenvatting ›

Bij hardnekkige, heftige klachten ondanks therapie is verwijzing naar de oogarts geïndiceerd om chronische zeldzame vormen van conjunctivitis uit te sluiten (zie Details).

Details
Ernstige vormen van conjunctivitis

Naast de benigne vormen van allergische conjunctivitis wordt een aantal ernstiger en moeilijk te behandelen maar veel minder frequent voorkomende typen (allergische) conjunctivitis onderscheiden: atopische keratoconjunctivitis, keratoconjunctivitis vernalis en ‘giant papillary conjunctivitis’ 79 80 81 82 83

Atopische keratoconjunctivitis (AKC) is een chronisch ontstekingsproces van beide ogen en wordt beschouwd als een oculaire variant van atopisch eczeem. Het begint rond 20-jarige leeftijd en duurt doorgaans tot 50- à 60-jarige leeftijd. Patiënten met AKC hebben vaak andere IgE-gemedieerde aandoeningen: meer dan 95% heeft (een voorgeschiedenis van) eczeem en 87% heeft (een voorgeschiedenis van) astma en ook allergische rhinitis komt voor. AKC wordt onder andere gekenmerkt door papillaire hypertrofie van de onderste oogleden, verdikte randen van de oogleden (blefaroconjunctivitis) en periorbitaal eczeem. De klachten bestaan uit jeuk, tranen en een branderig gevoel in de ogen en zijn het hele jaar aanwezig, maar bij veel patiënten verergeren ze in de winter of zomer en na contact met allergenen, zoals huisstofmijt, dierlijke schilfers en bepaalde voedingsbestanddelen. Tijdens exacerbaties is de conjunctiva rood geïnjecteerd, in rustiger fases bleek. Als de cornea is aangedaan, in de vorm van keratitis punctata, neovascularisatie, cornea-ulceraties en verlittekening, kan dit leiden tot ernstig visusverlies.

Keratoconjunctivitis vernalis is een ernstige, bilaterale ontsteking van conjunctiva en cornea op basis van een nonspecifieke hyperreactiviteit. Men onderscheidt een palpebrale en een limbale vorm; de eerste vorm komt in Nederland het meest voor. De aandoening treedt vooral op bij kinderen met atopische verschijnselen in de voorgeschiedenis, begint doorgaans vóór de puberteit, komt tweemaal zo vaak voor bij jongens als bij meisjes (na de puberteit verdwijnt dit geslachtsverschil) en vaker bij patiënten van Aziatische of Afrikaanse herkomst. Het beeld heeft een chronisch recidiverend beloop, met exacerbaties die starten in het voorjaar (‘vernal catarrh’) en dooft meestal vier tot tien jaar na het begin uit. De ontsteking wordt gekenmerkt door seizoensgebonden heftige jeuk – die verergert door wind/warmte/stof/schel licht – fotofobie, corpus-alienumgevoel, tranen en papillaire hypertrofie van de conjunctiva van het bovenste ooglid (wat in persisterende vormen leidt tot grote ‘cobblestone’ papillen). Vrijwel altijd is ook het hoornvlies bij het ziekteproces betrokken; ulceraties en degeneratieve veranderingen van de cornea kunnen daarbij leiden tot visusverlies/blindheid.

Giant papillary conjunctivitis is een reversibele aandoening die waarschijnlijk berust op een reactie op frictie door allergeenneerslagen op contactlenzen (of een ander langdurig aanwezig vreemd lichaam). De ontsteking komt voor bij 1 tot 5% van de dragers van harde contactlenzen en bij 10 tot 15% van de dragers van zachte contactlenzen. De verschijnselen bestaan uit jeuk en tranen, en bij meer chronische vormen uit een viskeuze afscheiding, contactlensintolerantie en typische ‘giant papillae’ van de tarsale conjunctiva van het bovenste ooglid, gelijk aan keratoconjunctivitis vernalis (maar zonder dat de cornea is aangedaan). Tijdens het pollenseizoen is er een toename van klachten.

Conjunctivitis door contactallergie

Naar Samenvatting ›
Voorlichting
Naar Samenvatting ›
  • De patiënt dient geen cosmetica, oogdruppels of contactlensvloeistof te gebruiken om het allergeen op het spoor te komen.
  • De aandoening gaat alleen over als de patiënt het contact met de stof die verantwoordelijk is voor de klachten, volledig vermijdt.
  • Zie Ik heb een oogontsteking door contactallergie op Thuisarts.nl.
Medicamenteuze behandeling
Naar Samenvatting ›
  • Lokale cromonen of antihistaminica zijn niet effectief bij een type-IV-reactie.
  • Bij hevige klachten: schrijf gedurende maximaal 3 dagen prednisolonoogdruppels 0,5%, 3-4 dd 1 druppel, voor.
    • Controleer met fluoresceïne voordat prednisolonoogdruppels worden gestart en na het stoppen na 3 dagen of de cornea gaaf is, vanwege het risico op het maskeren van infecties, zoals HSV-keratitis.
    • Gebruik elke dag een nieuwe verpakking voor eenmalig gebruik; 1 verpakking is voldoende voor 1 dag.
  • Geef in principe geen decongestieve oogdruppels (sympathicomimetica). Deze verminderen roodheid en zwelling (cosmetisch effect), maar maskeren de contactallergie, hebben systemische bijwerkingen en kunnen een reboundeffect geven. Er bestaat geen verpakking voor eenmalig gebruik, zodat een duidelijke instructie over de maximale gebruiksduur van 3 dagen moet worden gegeven. Geef indien kortdurend een cosmetisch effect gewenst is (niet aan kinderen/ouderen, omdat de veiligheid niet bekend is en bijwerkingen gemakkelijker optreden): fenylefrineoogdruppels 0,125%, 3 dd 1-2 druppels, of oxymetazoline 0,025%, 2 dd 1-2 druppels, in elk rood oog.
    • Druk de traanbuis 3 minuten dicht tijdens en direct na toediening; dit voorkomt dat de oogdruppel afvloeit naar de neus-keelholte en het beperkt zo systemische reacties.
    • Contra-indicaties: nauwekamerhoekglaucoom, ernstige hyperthyreoïdie, rhinitis sicca, gebruik van MAO-remmers in de voorafgaande 3 weken en gebruik van TCA’s.
  • Geef bij forse zwelling en eczeem van de oogleden hydrocortisoncrème 1%, 2 dd dun aanbrengen, gedurende maximaal 3 dagen (vanwege het risico op verhoging van de oogboldruk en huidatrofie) (zie Allergische conjunctivitis (IgE-gemedieerd), Medicamenteuze behandeling).
Verwijzing
Naar Samenvatting ›
  • Bij het vermoeden van overgevoeligheid voor contactlensvloeistoffen: verwijs naar de oogarts.
  • Indien het allergeen onduidelijk is: verwijs naar de huidarts (plakproeven).

Conjunctivitis door mechanische irritatie

Naar Samenvatting ›
  • Instrueer de patiënt de mechanische prikkel te vermijden.
  • Wanneer het gebruik van contactlenzen de klachten vermoedelijk veroorzaakt, kan dat komen doordat lenzen niet goed onderhouden worden of te lang worden gedragen.
    • Het oppervlak van harde lenzen wordt na verloop van tijd ruwer, waardoor bacteriën zich gemakkelijker kunnen hechten.
    • Zachte lenzen zijn door hun poreuze structuur gevaarlijker als infectiehaard en kunnen klachten door irritatie verzachten en zo cornea-aantasting maskeren.
  • De patiënt kan de lenzen op krassen en aanslag laten controleren door een contactlensspecialist.

Subconjunctivale bloeding

Naar Samenvatting ›
  • Leg uit dat deze bloeding van het bindvlies van het oog onschadelijk is en binnen 2 tot 3 weken vanzelf verdwijnt.
  • Behandeling is niet nodig, tenzij de conjunctiva sterk uitpuilt. In dat geval kunnen indifferente middelen/kunsttranen uitdroging voorkomen (zie kader Indifferente middelen/kunsttranen bij oogaandoeningen).
  • Bij patiënten die orale antistollingsmedicatie gebruiken en een grote subconjunctivale bloeding hebben: ga na of er aanwijzingen zijn voor te hoog gedoseerde antistolling.
  • Zie Ik heb een bloeduitstorting in het oogwit op Thuisarts.nl.

Episcleritis

Naar Samenvatting ›
Algemeen
Naar Samenvatting ›

Ga na of er bij de anamnese aanwijzingen zijn voor een systeemziekte die verwijzing naar een specialist noodzakelijk maakt, zoals reumatoïde artritis, chronische inflammatoire darmziekte, SLE, myositis of een systeemvasculitis (zie Details).

Details
Episcleritis

In een retrospectief onderzoek onder 100 patiënten (gemiddelde leeftijd 43 jaar; spreiding 18-76 jaar; 69% vrouwen) die een oogziekenhuis bezochten met episcleritis (waarvan 32% bilateraal) hadden 28 een recidief na een follow-up van gemiddeld 16,5 maanden. Hoewel bij 36% van de patiënten een systemische aandoening werd gevonden, zoals atopie (12), psoriasis (5), reumatoïde artritis (4), chronisch inflammatoire darmziekte (4), SLE (4), myositis (3), polychondritis (3) of erythema nodosum (2), was de episcleritis slechts in twee gevallen de voorbode van een systeemvasculitis (wegenergranulomatose en het cogansyndroom). Er werd géén significante correlatie gevonden tussen enerzijds de lokalisatie, ernst en recidivering van de ontsteking en anderzijds de aanwezigheid van systemische aandoeningen.

In diverse gevallen werden gelijktijdig optredende oogaandoeningen gerapporteerd: keratitis (15%), uveïtis (11,4%) en glaucoom (7,8%). Deze kwamen vaker voor bij patiënten met recidiverende episcleritis. Bij slechts 0,3% van de patiënten was er sprake van progressie van de episcleritis tot scleritis. 21

Conclusie

Een episcleritis is geassocieerd met systeemziekte, zoals atopie, psoriasis, reumatoïde artritis, chronisch inflammatoire darmziekte, SLE, myositis, polychondritis, erythema nodosum of een systeemvasculitis. Bij de patiënten met een episcleritis die in dit onderzoek bij de oogarts kwamen, was de episcleritis in slechts 2% van de gevallen een voorbode van een systeemziekte. Recidieven komen relatief frequent voor.

Overwegingen

Omdat in de huisartsenpraktijk de epidemiologie anders is en in de tweede lijn vaak de ernstigere patiënten concentreren, is de verwachting dat het percentage van 2% in de huisartsenpraktijk nog lager is. Bij episcleritis is de associatie met ernstige systeemziekten veel minder frequent dan bij scleritis. Uit overleg met oogartsen komt naar voren dat zij patiënten met recidiverende episcleritis die geen andere (systeem)klachten hebben, niet doorverwijzen naar een internist of reumatoloog met de vraag of de episcleritis een voorbode is van een systeemziekte, omdat deze verwijzingen bijna nooit iets opleveren.

Ten aanzien van de gelijktijdig optredende oogaandoeningen is onduidelijk of de verwijsindicatie in dit onderzoek de gelijktijdig optredende oogaandoening of de episcleritis was. Daarom kan niet worden geconcludeerd dat er bij een episcleritis een reden is naar de oogarts te verwijzen onder verdenking van andere ernstige oogaandoeningen.

Aanbeveling

Verwijs recidiverende episcleritis niet naar een klinisch specialist, tenzij er anamnestisch aanwijzingen zijn voor een systeemziekte.

Voorlichting
Naar Samenvatting ›
  • Leg uit dat een diepere bindvlieslaag in het oog ontstoken is. De oorzaak is meestal onduidelijk, maar de ontsteking is onschuldig en geneest normaliter binnen enkele weken spontaan.
  • De klachten zijn meestal mild en reageren doorgaans weinig op medicamenteuze therapie. Een episcleritis verdwijnt niet sneller door medicamenteuze therapie.
  • Als er veel klachten zijn, geven indifferente middelen/kunsttranen of koude oogkompressen soms verlichting.
  • De kans op een recidief is relatief groot.
  • Bij patiënten met bepaalde systeemziekten (zie Achtergronden) is een episcleritis daar soms een uiting van.
  • Zie Ik heb een episcleritis op Thuisarts.nl.
Medicamenteuze behandeling
Naar Samenvatting ›

Overweeg bij irritatie indifferente middelen (zie kader Indifferente middelen/kunsttranen bij oogaandoeningen) (zie Details).

Details
Medicamenteuze therapie bij episcleritis

Het medicamenteus beleid is gebaseerd op consensus binnen de werkgroep en met de oogartsen.

Over de werkzaamheid van NSAID oogdruppels bij episcleritis is de literatuur niet eensluidend. De ervaring leert dat ze de klachten kunnen onderdrukken, zoals dat ook het geval is bij corticosteroïd oogdruppels en orale NSAID’s. 21 30 NSAID oogdruppels zijn voor deze indicatie niet geregistreerd en RCT’s van voldoende kwaliteit naar het effect ontbreken, zodat de werkgroep NSAID oogdruppels niet adviseert.

Verwijzing
Naar Samenvatting ›
  • Als pijn op de voorgrond staat en bij alarmsymptomen om een scleritis uit te sluiten: verwijs naar de oogarts.
  • Als de episcleritis na 3 weken niet spontaan verdwijnt: verwijs naar de oogarts.
  • Bij een recidiverende episcleritis: verwijs alleen naar een klinisch specialist (reumatoloog of internist) bij aanwijzingen voor systeemziekten (zie Algemeen). Staat de oogheelkundige diagnose nog niet vast, verwijs dan eerst naar de oogarts.
Details
Episcleritis

In een retrospectief onderzoek onder 100 patiënten (gemiddelde leeftijd 43 jaar; spreiding 18-76 jaar; 69% vrouwen) die een oogziekenhuis bezochten met episcleritis (waarvan 32% bilateraal) hadden 28 een recidief na een follow-up van gemiddeld 16,5 maanden. Hoewel bij 36% van de patiënten een systemische aandoening werd gevonden, zoals atopie (12), psoriasis (5), reumatoïde artritis (4), chronisch inflammatoire darmziekte (4), SLE (4), myositis (3), polychondritis (3) of erythema nodosum (2), was de episcleritis slechts in twee gevallen de voorbode van een systeemvasculitis (wegenergranulomatose en het cogansyndroom). Er werd géén significante correlatie gevonden tussen enerzijds de lokalisatie, ernst en recidivering van de ontsteking en anderzijds de aanwezigheid van systemische aandoeningen.

In diverse gevallen werden gelijktijdig optredende oogaandoeningen gerapporteerd: keratitis (15%), uveïtis (11,4%) en glaucoom (7,8%). Deze kwamen vaker voor bij patiënten met recidiverende episcleritis. Bij slechts 0,3% van de patiënten was er sprake van progressie van de episcleritis tot scleritis. 21

Conclusie

Een episcleritis is geassocieerd met systeemziekte, zoals atopie, psoriasis, reumatoïde artritis, chronisch inflammatoire darmziekte, SLE, myositis, polychondritis, erythema nodosum of een systeemvasculitis. Bij de patiënten met een episcleritis die in dit onderzoek bij de oogarts kwamen, was de episcleritis in slechts 2% van de gevallen een voorbode van een systeemziekte. Recidieven komen relatief frequent voor.

Overwegingen

Omdat in de huisartsenpraktijk de epidemiologie anders is en in de tweede lijn vaak de ernstigere patiënten concentreren, is de verwachting dat het percentage van 2% in de huisartsenpraktijk nog lager is. Bij episcleritis is de associatie met ernstige systeemziekten veel minder frequent dan bij scleritis. Uit overleg met oogartsen komt naar voren dat zij patiënten met recidiverende episcleritis die geen andere (systeem)klachten hebben, niet doorverwijzen naar een internist of reumatoloog met de vraag of de episcleritis een voorbode is van een systeemziekte, omdat deze verwijzingen bijna nooit iets opleveren.

Ten aanzien van de gelijktijdig optredende oogaandoeningen is onduidelijk of de verwijsindicatie in dit onderzoek de gelijktijdig optredende oogaandoening of de episcleritis was. Daarom kan niet worden geconcludeerd dat er bij een episcleritis een reden is naar de oogarts te verwijzen onder verdenking van andere ernstige oogaandoeningen.

Aanbeveling

Verwijs recidiverende episcleritis niet naar een klinisch specialist, tenzij er anamnestisch aanwijzingen zijn voor een systeemziekte.

Beleid bij niet-traumatisch rood oog met alarmsymptomen

Naar Samenvatting ›

Keratitis dendritica (HSV)

Naar Samenvatting ›
Algemeen
Naar Samenvatting ›
  • Een eerste dendritische keratitis zonder enige aanwijzing van stromale aantasting (blijkend uit wittige of troebele corneadelen of een discoïd corneadefect) kan de huisarts zelf behandelen als hij zich in staat acht eventuele stromale aantasting goed te beoordelen.
    • Behandel geen recidieven omdat bij elk recidief onafhankelijk van de tussenliggende tijd de kans groter is dat het stroma aangetast is.
    • Behandel geen eerste dendritische keratitis bij lensdragers omdat zij een hoger risico op complicaties hebben.
  • Visusvermindering kan duiden op aantasting van andere structuren dan het oppervlakkige cornea-epitheel, zoals corneastroma, uvea of nervus opticus, en is daarom altijd een verwijsindicatie.
  • Om stromale aantasting uit te sluiten is bij elke dendritische keratitis nauwkeurig onderzoek van het corneastroma nodig (zie Vervolgonderzoek). Omdat het herpes-simplexvirus de sensibiliteit van de cornea vermindert, verraadt een uitbreiding van een dendritische keratitis naar het corneastroma zich niet door toename van pijn.
Voorlichting
Naar Samenvatting ›
  • Na starten van aciclovir treedt naar verwachting binnen 5 dagen een duidelijk herstel op. Vooral een eerste dendritische keratitis reageert meestal zeer goed op aciclovir.
  • Een HSV-keratitis kan recidiveren; instrueer de patiënt contact op te nemen zodra een recidief wordt herkend om antivirale behandeling te starten en te verwijzen naar een oogarts (zie Keratitis dendritica).
  • Zie Ik heb een oogontsteking door herpes op Thuisarts.nl.
(Medicamenteuze) behandeling
Naar Samenvatting ›
  • Behandel een dendritische (HSV-)keratitis met acicloviroogzalf 3%, 5 dd 1 cm zalf. Breng in de onderste conjunctivaalzak aan; ook de zalf inmasseren in eventuele blaasjes op de ooglidranden (zie Allergische conjunctivitis (IgE-gemedieerd), Medicamenteuze behandeling).
  • Noteer de grootte van de dendriet: trek een denkbeeldige ellips om de laesie en geef de lengte en breedte van de ellips aan in mm.
  • Gebruik nooit (lokale) corticosteroïden.
  • Controleer na 1 dag en vervolgens elke 2 dagen en beoordeel:
    • de visus
    • het cornea-epitheel na fluoresceïnekleuring op de grootte van de aankleurende laesie
    • het corneastroma met een loep en met wit, opvallend, zijdelings licht op infiltraten (wittige of troebele corneadelen)
  • Continueer de behandeling tot 1 week nadat de met fluoresceïne aangekleurde cornea-afwijkingen volledig verdwenen zijn (met een maximale behandelingsduur van 14 dagen). Bij een genezen dendriet is dan bij nauwkeurige inspectie vaak nog een dun, wit lijntje zichtbaar gedurende langere tijd.
  • Informeer de patiënt bij de start van de therapie dat zalf met aciclovir vaak na 10 dagen wat gaat irriteren, maar toch gebruikt moet worden tot 1 week nadat de cornea-afwijkingen zijn verdwenen.
  • Geef aciclovir niet langer dan 2 weken, omdat het middel toxisch is voor het cornea-epitheel.
Verwijzing naar oogarts
Naar Samenvatting ›
  • Als stromale aantasting niet goed beoordeeld kan worden
  • Elke HSV-keratitis met visusproblemen of aanwijzingen voor stromale aantasting van de cornea
  • Een dendritische HSV-keratitis die zich ondanks lokale antivirale therapie uitbreidt of niet duidelijk verbetert na 5 dagen
  • Een recidiverende HSV-keratitis, onafhankelijk van de tussenliggende periode
  • Een HSV-keratitis bij contactlensdragers

Keratitis/(kerato)conjunctivitis door varicella-zostervirus/herpes zoster in gelaat

Naar Samenvatting ›
Bij een rood oog of andere oogafwijking of elke oogklacht
Naar Samenvatting ›
  • Geef een oraal antiviraal middel (zie NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos) en instrueer de patiënt zo spoedig mogelijk te starten.
  • Verwijs bij alarmsymptomen naar de oogarts op dezelfde dag (zie Details).
  • Verwijs bij een rood oog zonder alarmsymptomen binnen een week naar de oogarts.
Details
Ooginfecties bij herpes zoster ophtalmicus

In een prospectief onderzoek bij 54 opeenvolgende Canadese patiënten ouder dan 18 jaar (follow-up twee maanden) die zich presenteerden in een oogheelkundig centrum nadat zij in de eerste lijn waren gediagnosticeerd met herpes zoster ophtalmicus (V1) of maxillaris (V2) die korter dan tien dagen bestond, werden klinische kenmerken gerelateerd aan het voorkomen van oogaandoeningen. 18 De onderzoekers veronderstellen dat veel huisartsen alle patiënten met herpes zoster ophtalmicus verwijzen voor oogheelkundige evaluatie. Van alle patiënten kreeg 78% orale antivirale therapie (waarvan 62% binnen 72 uur na het ontstaan van de huidafwijkingen). Een oogaandoening ontstond bij 74%. Bij 31% betrof dat een blefaritis of conjunctivitis (niet-ernstige oogziekte), bij 43% betrof dat een keratitis of iritis (matige of ernstige oogziekte). Ook zeldzamere, maar ernstigere oogziekten zijn mogelijk door een varicella-zostervirus, maar deze werden niet gevonden. Van de patiënten zonder een rood oog ontwikkelde niemand een oogaandoening gedurende de follow-upperiode.

Alleen een rood oog en een huiduitslag in de N. supratrochlearis (voorhoofd boven de neusbrug) bleek statistisch significant geassocieerd (beide: p < 0,001) met het ontstaan van matige tot ernstige oogziekte. Het teken van Hutchinson (huidafwijking in het gebied van de N. nasociliaris) was niet statistisch significant geassocieerd (p = 0,18), ook niet indien niet-ernstige oogziekten werden meegenomen (p = 0,067).

Conclusie

Oogaandoeningen bij herpes zoster in het gelaat komen voor, ondanks starten van orale antivirale therapie. Deze aandoeningen kunnen ernstig zijn.

Overwegingen

Voor de keuze van antivirale middelen bij herpes zoster in het gelaat wordt verwezen naar de NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos. Hierin wordt ook het beleid beschreven bij herpes zoster in het gelaat als er geen rood oog of oogklachten bestaan. Als er wel oogklachten bestaan bij een herpes zoster in het gelaat, wordt geadviseerd om de patiënt bij alarmsymptomen dezelfde dag naar de oogarts te verwijzen. Verwijs de patiënt die een rood oog of oogklachten heeft bij een herpes zoster in het gelaat, maar die geen alarmsymptomen heeft, toch binnen een week naar de oogarts omdat er andere structuren dan de conjunctiva aangedaan kunnen zijn. Omdat afwijkingen door herpes zoster in het oog soms pas na latere tijd ontstaan, wordt de patiënt soms vervolgd door de oogarts.

Bij herpes zoster in het gelaat zonder een rood oog of oogklachten
Naar Samenvatting ›

Geef een oraal antiviraal middel. Voor het verdere (verwijs)beleid, zie NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos.

Keratitis (overige)

Naar Samenvatting ›

Verwijs andere keratitiden (behalve een keratitis photoelectrica) dezelfde dag naar de oogarts.

Scleritis

Naar Samenvatting ›

Verwijs dezelfde dag (zie kader Spoedbeleid bij oogtraumata of een rood oog).

Uveïtis

Naar Samenvatting ›

Verwijs dezelfde dag (zie kader Spoedbeleid bij oogtraumata of een rood oog).

Acuut glaucoom

Naar Samenvatting ›

Verwijs direct met spoed (zie kader Spoedbeleid bij oogtraumata of een rood oog).

Beleid bij droge ogen/keratoconjunctivitis sicca en blefaritis

Naar Samenvatting ›

Droge ogen/keratoconjunctivitis sicca

Naar Samenvatting ›
Algemeen
Naar Samenvatting ›
  • Onderzoek bij aanwijzingen voor een keratoconjunctivitis sicca altijd met fluoresceïne of de cornea is aangetast.
  • Beoordeel bij droge ogen/keratoconjunctivitis of er een behandelbare oorzaak is, zoals auto-immuunziekten, medicatie of externe factoren (droge lucht, tocht, rook of weinig knipperen door lezen of beeldschermwerk), blefaritis, entropion, ectropion, trichiase of contactlensgebruik. Behandel deze oorzaken indien mogelijk.
Voorlichting
Naar Samenvatting ›
  • Leg uit wat de waarschijnlijkste oorzaak is (zie Verminderde traanproductie).
  • Wijs op het belang van een goede luchtvochtigheidsgraad en het vermijden van tocht en rook.
  • Bespreek de mogelijke invloed van minder knipperen bij beeldschermwerk of veel lezen.
  • Zie Ik heb droge ogen op Thuisarts.nl.
Medicamenteuze behandeling
Naar Samenvatting ›
  • De klachten van droge ogen verminderen doorgaans door het gebruik van indifferente middelen (zie kader Indifferente middelen/kunsttranen bij oogaandoeningen).
  • Overweeg bij droge ogen voor ’s nachts indifferente oogzalf te geven (zie kader Indifferente middelen/kunsttranen bij oogaandoeningen).
  • Behandel keratoconjunctivitis sicca op dezelfde manier als droge ogen, maar schrijf voor ’s nachts altijd indifferente zalf voor.
  • Bij lichte cornea-aantasting kan de huisarts zelf medicamenteus behandelen. Dan is controle na 3 dagen geïndiceerd (therapietrouw) en na 1 en 2 weken, waarbij het fluoresceïneonderzoek wordt herhaald.
Verwijzing
Naar Samenvatting ›
  • Bij hardnekkige klachten van droge ogen: verwijzing naar de oogarts voor nadere diagnostiek en behandeling kan geïndiceerd zijn.
  • Bij het vermoeden van een systeemziekte: verwijs naar de internist.
  • Bij een forse entropion, ectropion of trichiase: verwijs naar de oogarts voor eventuele behandeling daarvan.
  • Bij grote corneadefecten en indien kleinere cornea-afwijkingen niet verdwijnen na 1 tot 2 weken behandelen met middelen tegen droge ogen: verwijs naar de oogarts.

Blefaritis/blefaroconjunctivitis

Naar Samenvatting ›
Algemeen
Naar Samenvatting ›

Beoordeel de aanwezigheid van een stafylokokkenblefaritis, ectropion, entropion, trichiase en corneabeschadiging (door fluoresceïnekleuring).

Voorlichting
Naar Samenvatting ›
  • Leg uit wat de waarschijnlijkste oorzakelijke factoren zijn. Leg uit dat de talgproducerende meibomkliertjes niet goed functioneren. Dit gaat vaak gepaard met droge ogen: zie Achtergronden.
  • Leg uit dat de behandeling primair bestaat uit ooglidhygiëne, bedoeld om verstopte kliertjes te openen, overtollige talg en/of huidschilfers/bacteriën te verwijderen en ontsteking van het ooglid te voorkomen.
  • Leg uit dat bij ooglidhygiëne de verwarming van de oogleden belangrijk is. Door verwarming smelten de ingedikte meibomvetten en kunnen deze gemakkelijker uit de meibomkliertjes worden gemasseerd. Zo verdwijnt de obstructie van de meibomkliertjes en verbetert de traanfilmkwaliteit. Daardoor verminderen de klachten over droge ogen.
  • Zie De randen van mijn oogleden zijn ontstoken op Thuisarts.nl.
Niet-medicamenteuze behandeling
Naar Samenvatting ›

De basis van behandeling van zowel een blefaritis anterior als een blefaritis posterior bestaat uit ooglidhygiëne. Bij onderstaand advies wordt aangesloten bij de adviezen van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, zodat in de eerste en tweede lijn dezelfde adviezen worden gegeven. Onderzoek naar de effectiviteit van ooglidhygiëne is beperkt.

Ooglidhygiëne
Naar Samenvatting ›
  • Ooglidhygiëne bestaat uit 3 stappen (zie Details):
    1. Verwarm de ooglidranden. Gebruik hiervoor warme, vochtige kompressen (zie Details). De kompressen dienen zó warm te zijn dat de huid het net aankan, maar niet verbrandt. Test de temperatuur van de kompressen eerst op de huid van de pols. Zorg ervoor dat het kompres overal goed aansluit tegen het ooglid (maar blijf het kompres niet aandrukken, om vervorming van de oogbol te voorkomen).
      Gebruik na 2 minuten nieuw opgewarmde kompressen gedurende 2 minuten. Er kunnen eventueel ook andere opwarmhulpmiddelen gebruikt worden, zoals warmgemaakte pittenzakjes, warme theezakjes of speciale opwarmbrillen.
    2. Masseer daarna de gehele ooglidrand in verticale richting met de vingertoppen of een wattenstaafje, zodat de meibomvetten (talg) naar buiten gaan.
    3. Poets daarna de ooglidranden in horizontale richting met wattenstokjes die bevochtigd zijn (eventueel met een oplossing van een klein beetje babyshampoo in lauw water) totdat alle huidschilfers zijn verdwenen.
  • Pas de ooglidhygiëne tweemaal daags toe. Bij ernstige vormen kan het zinvol zijn dit vaker te doen.
  • Benadruk het belang van continuïteit van ooglidhygiëne, omdat na stoppen de klachten vaak weer terugkomen.
  • Als de klachten verminderen, vaak na enkele weken, kan men de frequentie van ooglidhygiëne geleidelijk verlagen naar eenmaal per dag tot eenmaal per week.
Details
Behandeling blefaritis (vooral warmteapplicatie)

Een Cochrane-review (34 onderzoeken; n = 2169) over behandeling van chronische blefaritis met geneesmiddelen of ooglidhygiëne bij patiënten ≥ 16 jaar onderscheidde behandeling van blefaritis anterior (20 onderzoeken, waarvan 14 RCT’s; n = 1661) en blefaritis posterior (14 onderzoeken, waarvan 12 RCT’s; n = 508). 84 Vanwege heterogeniteit in onderzoeksopzet was meta-analyse bijna niet mogelijk.

Er is zwak bewijs dat lokale antibiotica bij blefaritis anterior en ooglidhygiëne en warme kompressen bij blefaritis anterior en posterior de klachten enigszins kunnen verminderen. Over de effectiviteit van lokale steroïden of orale antibiotica kon geen conclusie worden getrokken.

Warmteapplicatie

Warmteapplicatie bij behandeling van blefaritis werd niet geadviseerd in de vorige versie van de NHG-Standaard. Het Nederlands Oogheelkundig Genootschap (NOG) adviseert bij de behandeling van blefaritis standaard over warmteapplicatie, zoals blijkt uit zijn patiëntfolder over blefaritis. 85 Het NOG geeft aan dat oogartsen regelmatig patiënten met blefaritis uit de eerste lijn zien bij wie de blefaritis goed onder controle komt na toepassen van ooglidhygiëne waarin warmteapplicatie wordt geadviseerd. Verwijzing had dan voorkomen kunnen worden als de patiënt daarover in de eerste lijn was geïnstrueerd (expert opinion). Het NOG baseert zich bij zijn beleid vooral op het verslag van een internationale werkgroep over disfunctie van de meibomklier. 86 Daarin wordt ooglidhygiëne (bestaande uit warmteapplicatie en massage) beschreven als de steunpilaar van de klinische behandeling van blefaritis.

Vraag

Is warmteapplicatie zinvol bij blefaritis?

Cruciale uitkomstmaat

Symptoomverbetering (klachten van droge ogen).

Gezocht is naar RCT’s in de eerste lijn die op langere termijn het effect van warmteapplicatie vergelijken met geen warmteapplicatie. Uitgangspunt zijn de onderzoeken uit de Cochrane-review, 87 88 89 90 91 de review van Geerling, 92 aangevuld met onderzoeken uit een oriënterende zoekstrategie naar onderzoeken naar het effect van warmte bij blefaritis na 2011. 93 94 95 96 97

Resultaten

  • Er werd één gerandomiseerd halfgeblindeerd onderzoek gevonden naar het effect van 2 dd 5 minuten behandeling met een warme lijnzaadoliezak op het ene ooglid versus een niet-verwarmde lijnzaadoliezak op het andere ooglid van dezelfde patiënt bij 25 patiënten met blefaritis en droge ogen die in een lokale eerstelijns optometristenpraktijk kwamen. 97 Na 2 weken verbeterden de Ocular Surface Disease Index (OSDI, een score voor oogklachten lopend van 0 (geen klacht) tot 100 (max. klachten)) van 43,9 (SD 13,4) naar 20,7 (SD 8,7) en verschilde significant van baseline en van het controle-oog (beide p = 0,001).
  • In 2 door de fabrikant gesponsorde prospectieve niet-gerandomiseerde onderzoeken werden de effecten van warmteapplicatie vergeleken met geen warmteapplicatie bij patiënten met klachten van droge ogen en blefaritis. Het effect op de oogklachten werd onderzocht direct na warmteapplicatie alsook na een follow-up van 2 weken. In het ene onderzoek verbeterde een wegwerpwarmtekompres bij 34 ogen van 17 patiënten de klachten van droge ogen met 56% (absolute waarde op VAS-schaal van 0-10 niet beschreven, uit figuur afgelezen van 5,5 naar 3) en de klachten van vermoeide ogen met 50% (op VAS-schaal van 0-10, figuur afgelezen van 5,2 naar 2,9), beide p < 0,01. 87 In het andere onderzoek verbeterde een isolerend oogmasker bij 20 rechterogen van 20 patiënten de VAS-scores (van 0-100) van 50,6 (SD 30,1) naar 18,8 (SD 17,5). 88 De VAS-scores in de niet-behandelde controlegroepen in beide onderzoeken waren niet significant veranderd, maar werden niet vergeleken met de behandelde groep.

Kwaliteit van bewijs

Er is tweemaal afwaardering van het gerandomiseerde onderzoek, omdat het kleine aantallen betreft en er geen dubbelblinde opzet is gekozen. Er is viermaal afwaardering van de prospectieve onderzoeken, omdat het geen gerandomiseerde, noch gecontroleerde opzet betreft, het kleine aantallen betreft en er publicatiebias wordt vermoed.

Conclusie

Op basis van deze drie onderzoeken is er een aanwijzing dat warmteapplicatie de klachten van droge ogen bij patiënten met lichte blefaritis kan verbeteren.

Aanvullende overwegingen

  • Een verbetering van klachten van droge ogen bij patiënten met blefaritis na warmteapplicatie ten opzichte van de uitgangssituatie na een minimale follow-up van 2 weken is beschreven in vijf onderzoeken. Omdat het niet placebogecontroleerde onderzoeken zijn, is de bewijskracht laag. Het betreft twee kleine onderzoeken waarin verschillende methodes van warmteapplicatie onderling werden vergeleken en drie prospectieve niet-gerandomiseerde onderzoeken naar het effect van verschillende vormen van warmteapplicatie. In een niet-geblindeerde RCT (n = 14) verbeterde na 1 week de symptoomscores in beide groepen (warmtemassageapparaat in het ene oog vergeleken met dezelfde behandeling gevolgd door warmteapplicatie en manuele expressie van meibomkliertjes door een klinicus in het andere oog) significant ten opzichte van de uitgangssituatie, maar er was geen significant verschil in onderlinge resultaten. 91 Het effect bleef gedurende een follow-up van 3 maanden. In een prospectief niet-gerandomiseerd onderzoek (n = 20) verbeterde de VAS-score voor droge ogen en oogvermoeidheid in beide groepen (2 dd 10 minuten warme kompressen versus warme, vochtige lucht) significant na 2 weken ten opzichte van de uitgangssituatie. 90 De groepen werden onderling niet vergeleken. In twee onderzoeken (n = 102, n = 73) verbeterden de klachten significant (p < 0,001) door 2 dd gebruik van een stoomapparaat op een VAS-schaal (van ongeveer 60 naar 40) na een follow-up van 3 weken. 93 94 Het laatste onderzoek (n = 37) vergeleek het effect van 2 dd 5 minuten infrarode straling gedurende 2 weken bij patiënten die niet reageerden op conventionele behandeling met warme kompressen. 92 Een subjectieve symptoomscore (range van 0-28: totaal van 7 symptomen die werden gescoord van 0-4) verbeterde significant (p < 0,0001) van 12,3 (SD 5,9) naar 8,4 (SD 6,1).
  • Er is een pathofysiologisch mechanisme beschreven op basis waarvan verwarming zinvol is. 86 Bij blefaritis is de uitscheiding uit de meibomkliertjes verminderd in vergelijking met gezonde individuen. Bij normale individuen beginnen de meibomlipiden te smelten bij 32 °C, maar bij patiënten met blefaritis pas bij 35 °C. Uit de onderzoeken gevonden in de Cochrane-review, de review van Geerling en de oriënterende zoekstrategie blijkt dat de temperatuur van het ooglid bij patiënten met droge ogen of blefaritis significant stijgt door warmteapplicatie naar 36-40 °C. Ook de Break Up Time van de oogtraanfilm (BUT: een maat voor de stabiliteit daarvan), de uitscheiding van lipiden uit het meibomkliertje, de traanfilmlipidendikte en de conditie van de cornea verbeterden significant in de warmtegroep direct na warmteapplicatie of na follow-up van meestal 2 weken. 97 87 88 91 90 92 95 89 96
  • Bijwerkingen naar het effect van warmteapplicatie worden in de onderzoeken niet beschreven. Er is wel gerapporteerd dat voorbijgaande visusstoornissen kunnen ontstaan door warmteapplicatie als gevolg van corneavervorming waarschijnlijk als gevolg van lichte druk met warme kompressen. 86 De werkgroep acht dit geen ernstige bijwerking en veronderstelt dat door een goede instructie (vermijd druk op het oog door een kompres en breng warme kompressen niet langer aan dan nodig) de kans op deze bijwerking zeer klein is en geen reden het warmteadvies te ontraden.
  • De werkgroep stelt vast dat de onderbouwing voor het effect van warmteapplicatie beperkt is. In het kader van de continuïteit van zorg, het laten overeenstemmen van adviezen tussen de eerste en de tweede lijn en het voorkomen van onnodige verwijzingen, kiest de werkgroep ervoor om dit advies toch op te nemen.

Aanbeveling

Adviseer bij blefaritis altijd ooglidhygiëne die bestaat uit drie stappen: warmteapplicatie, massage van het ooglid gevolgd door poetsen van de ooglidrand.

Methode van warmteapplicatie

Het NOG-advies luidt: ‘de oogharen en de klieren van Meibom opwarmen. Hiervoor kunnen warme kompressen worden gebruikt. De kompressen dienen zó warm te zijn dat de huid het net aankan, maar niet verbrandt. Er kunnen ook andere opwarmhulpmiddelen, zoals warmgemaakte pittenzakjes, warme theezakjes of speciale opwarmbrillen gebruikt worden.’

Naast deze methoden van ooglidverwarming zijn er ook nog andere, zoals stomen, een thermopulsatieapparaat of isolerende oogbedekking tijdens de nacht. Warme kompressen kunnen droog, nat (al dan niet tussentijds opgewarmd), of chemisch geactiveerde zijn. De onderzoeken naar verschillende methodes van verwarmen verschillen in opzet en in eindmaten en over de beste manier van verwarmen bestaat geen eenduidigheid. 91 98 90 99 100 101 86

De werkgroep overweegt dat natte warme kompressen makkelijk beschikbaar zijn en goedkoop. Om de warmteoverdracht te bevorderen wordt het NOG-advies aangevuld met de instructie om de kompressen goed aan te laten sluiten en na twee minuten te vervangen door nieuw warmgemaakte kompressen. Omdat de warmte van warmgemaakte kompressen makkelijk kan variëren en het ooglid gevoelig is, adviseert de werkgroep de temperatuur van het kompres eerst te testen op de huid van de pols, voordat het kompres wordt geprobeerd op het ooglid.

Het NOG-advies wordt aangepast (cursief = aangepast) tot: verwarm de ooglidranden. Hiervoor kunnen warme vochtige kompressen worden gebruikt. Doop een kompres in warm water of verwarm koude, natte kompressen in de magnetron. Test de temperatuur van de kompressen op de huid van de pols voordat het kompres wordt geprobeerd op het ooglid. De kompressen dienen zó warm te zijn dat de huid het net aankan, maar niet verbrandt. Zorg dat de kompres overal goed aansluit tegen het ooglid (blijf het kompres niet aandrukken) en gebruik na twee minuten twee nieuw opgewarmde kompressen gedurende twee minuten. Er kunnen eventueel ook andere opwarmhulpmiddelen, zoals warmgemaakte pittenzakjes, warme theezakjes of speciale opwarmbrillen gebruikt worden.

Medicamenteuze behandeling
Naar Samenvatting ›
  • Bij een stafylokokkenblefaritis anterior en bij blefaritis die door ooglidhygiëne na 4 weken niet verbetert: geef fusidinezuurooggel 10 mg/g, 2-6 dd 1 druppel. Continueer de ooglidhygiëne. Breng de gel op de ooglidranden of in de conjunctivaalzak aan en masseer die vervolgens in de ooglidranden (zie Details).
  • De klachten van droge ogen verminderen doorgaans door gebruik van indifferente middelen (zie kader Indifferente middelen/kunsttranen bij oogaandoeningen).
  • Gaat de blefaritis samen met verschijnselen van rosacea of seborroïsch eczeem, dan is de behandeling ook gericht op de huidaandoening, zie NHG-Behandelrichtlijn Rosacea en NHG-Behandelrichtlijn Seborroïsch eczeem.
Details
Antibioticum bij blefaritis

Effect van een lokaal antibioticum

De Cochrane-review van Lindsley (zie ook Ooglidhygiëne) vond 5 RCT’s en 2 gecontroleerde klinische onderzoeken waarin het effect van lokale antibiotica werd vergeleken met placebo bij behandeling van blefaritis anterior/blefaroconjunctivitis. 84 Meta-analyse van deze onderzoeken was beperkt mogelijk. In de antibioticagroep (3 RCT’s; n = 299) was de totale symptoomscore lager op dag 7 (gemiddelde verandering ten opzichte van de uitgangssituatie: - 0,76; 95%-BI -1,30 tot -0,23). Resultaat op dag 3 betrof slechts 1 RCT en de resultaten op dag 14 (n = 148) bleken statistisch heterogeen, zodat de gegevens niet werden geclusterd.

Van deze 7 onderzoeken vonden 3 een klinische verbetering met antibiotica, 4 onderzoeken vonden geen verschil. Bacteriologische uitkomstmaten verbeterden in 5 onderzoeken, 1 onderzoek vond geen verschil en 1 onderzoek had hierover geen gegevens. Er is daardoor enige suggestie dat antibiotica voor een betere uitkomst zorgt, maar interpretatie is moeilijk, omdat de populatie ook patiënten met een blefaritis posterior bevatten (waarbij als oorzaak meibomklierdisfunctie wordt vermoed en geen bacteriële oorzaak). Ook werden verschillende soorten antibiotica gebruikt en was de follow-up kort.

De conclusie in de Cochrane-review is dat lokale antibiotica klachtverbetering kunnen geven bij blefaritis anterior/gemengde blefaritisvormen. Omdat bij een stafylokokkenblefaritis (blefaritis anterior) de etiologie duidelijker bacterieel bepaald is, adviseert de werkgroep bij die vorm van blefaritis wel een lokaal antibioticum. Bij een blefaritis, die ondanks goede ooglidhygiënische maatregelen na een maand niet verbetert, kan worden verondersteld dat een bacteriële component aanwezig is, waarbij geprobeerd kan worden of lokale antibiotica effect hebben.

Keus van het antibioticum

De Cochrane-review van Lindsley vond geen verschil in effectiviteit tussen vele soorten antibiotica bij blefaritis, maar de bewijskracht is zeer laag. Vanwege de etiologische rol van stafylokokken heeft fusidinezuur de voorkeur boven chlooramfenicol, omdat fusidinezuur tegen stafylokokken een bactericide werking heeft, terwijl stafylokokken voor chlooramfenicol soms maar matig gevoelig zijn (www.farmacotherapeutischkompas.nl, geraadpleegd d.d. 14-06-16.). Ook de door het NOG gesteunde website www.oogartsen.nl adviseert fusidinezuur. De maximale gebruiksduur van chlooramfenicol is veertien dagen, fusidinezuur kan langer worden gebruikt (zie ook  Infectieuze conjunctivitis door banale verwekker, Medicamenteuze behandeling).

Conclusie

Geef bij een stafylokokkenblefaritis (blefaritis anterior) en bij een blefaritis die ondanks goede ooglidhygiënische maatregelen na een maand niet verbetert, lokaal fusidinezuur.

Verwijzing
Naar Samenvatting ›
  • Bij onvoldoende effect: verwijs de patiënt naar de oogarts voor nadere diagnostiek naar zeldzame aandoeningen.
  • Bij een forse entropion, ectropion, trichiase of een cornealaesie: verwijs naar de oogarts voor eventuele behandeling daarvan.

Beleid bij traumatische oogaandoeningen

Naar Samenvatting ›

Cornea of diepere oogperforatie

Naar Samenvatting ›

Verwijs direct met spoed (zie kader Spoedbeleid bij oogtraumata of een rood oog).

Oogcontusie, ernstig

Naar Samenvatting ›

Verwijs direct met spoed (zie kader Spoedbeleid bij oogtraumata of een rood oog).

Oogcontusie, niet ernstig

Naar Samenvatting ›
  • Instrueer de patiënt bij onvoldoende verbetering van de klachten na 1 dag het oog opnieuw te laten beoordelen of zo nodig eerder bij toename van pijn of bij het optreden van visusdaling of dubbelzien.
  • Een koud oogkompres kan verlichting bieden.
  • Zie Ik heb een klap op mijn oog gehad op Thuisarts.nl.

Etsing, ernstig

Naar Samenvatting ›

Verwijs direct met spoed (zie kader Spoedbeleid bij oogtraumata of een rood oog).

Etsing, niet ernstig

Naar Samenvatting ›
  • Bij contact met chemische stoffen, zoals zeep of haarspray, is ernstige beschadiging van het oog minder waarschijnlijk. Adviseer ook dan om het oog thuis eerst minstens 10 minuten te spoelen met veel water en daarna op het spreekuur te komen.
  • Bij heftige klachten is oogonderzoek geïndiceerd, waarbij de cornea met fluoresceïne wordt gekleurd. Bij een niet-ernstige etsing en lichte irritatie zijn oogspoeling met kraanwater en geruststelling doorgaans voldoende.
  • Een lokaal antibioticum is niet geïndiceerd. Overweeg bij irritatie door onschuldigere middelen een indifferent middel (zie kader Indifferente middelen/kunsttranen bij oogaandoeningen).
  • Controleer na 1 dag. Adviseer de patiënt bij toename van de klachten eerder contact op te nemen.
  • Zie Ik heb een bijtende stof in mijn oog op Thuisarts.nl.
Verwijzing naar oogarts
Naar Samenvatting ›
  • Bij corneatroebeling of -beschadiging
  • Bij pericorneale roodheid
  • Bij chemose met blaarvorming
  • Als de klachten na een dag niet verbeteren

Cornea-erosie

Naar Samenvatting ›
  • Leg uit dat het letsel, afhankelijk van de grootte, binnen 1 tot 2 dagen geneest.
  • Instrueer de patiënt om:
    • terug te komen als de klachten verergeren en direct contact op te nemen bij alarmsymptomen
    • wrijven in het oog te vermijden (ook in de eerste periode na herstel), teneinde een recidief te voorkomen
  • Geef bij een traumatische cornea-erosie eenmalig antibiotische oogzalf (zie Details):
    • chlooramfenicolzalf 1% (1 cm zalfstreng op de binnenzijde van het onderste ooglid aanbrengen) (zie Details)
    • bij contactlensdragers: ofloxacineoogzalf 0,3% (1 cm zalfstreng op de binnenzijde van het onderste ooglid aanbrengen) (zie Details)
  • Controleer indien de klachten na 2 dagen niet zijn verdwenen.
  • Een indifferente gel of druppel kan de klachten verzachten (zie kader Indifferente middelen/kunsttranen bij oogaandoeningen).
  • Afdekken van het oog met een oogverband heeft geen effect op genezing. Bij heftige klachten kan een oogverband wel wrijven in het oog en knipperen voorkómen en rust geven (zie Details).
  • Zie Ik heb een hoornvliesbeschadiging op Thuisarts.nl.
Details
Lokaal antibioticum en controle bij oppervlakkig cornealetsel

Inleiding

In overzichtsartikelen en leerboeken wordt vaak aanbevolen om bij cornea-erosies antibiotische oogzalf toe te passen, omdat een beschadigd oog makkelijker zou infecteren en lokale antibiotica dat zouden voorkomen. Onduidelijk is of dat is gebaseerd op onderzoek.

Uitgangsvraag

Is preventief antibioticumgebruik bij een cornea-erosie zinvol?

Resultaten

Een systematisch literatuuronderzoek naar het preventief effect van lokale antibiotica bij cornea-erosie leverde geen relevante onderzoeken op. Wel werd een artikel gevonden dat de opbrengst van een gestructureerde zoekvraag (PICO) beschrijft waarbij gezocht was in de periode 1966 t/m 1998 met als vraag of na het verwijderen van een corpus alienum het toedienen van een antibioticum de genezing bespoedigt. 102 Daarin werd geen relevant onderzoek gevonden.

In een ander systematisch literatuuronderzoek naar het effect van lokale antibiotica na een cornea-perforatie werd één RCT gevonden. Andere relevante opbrengsten waren een prospectief cohort en een andere RCT die beide weliswaar niet de uitgangsvraag betroffen, maar wel informatie geven over het spontane beloop bij cornealetsel.

In de eerste RCT werden patiënten die in Australië in 1988 op de SEH kwamen (n = 94) met een corpus alienum of met een cornea-erosie (na eventueel verwijderen van het corpus alienum) gerandomiseerd naar een antibioticum- (n = 40) of placebogroep (n = 54). 103 Het percentage herstelde patiënten op dag 1, 2, 3 en 4 was respectievelijk in de antibioticum- en de placebogroep: 75 en 80%, 20 en 15%, 4 en 3% en 1 en 2%. Er was geen verschil in genezing tussen de 2 groepen. Het onderzoek is van lage kwaliteit, de onderzochte populatie is te klein (onvoldoende power) en er is niet gerapporteerd over optreden van latere infecties.

In het prospectieve onderzoek werden in een Canadees ziekenhuis 351 opeenvolgende patiënten (gemiddelde leeftijd 32 jaar, range 4 maanden tot 82 jaar) met een oppervlakkige corneaverwonding door onder andere metaalsplinters, zand, steen, stof of vuil, zaagsel, vingernagel, boomtak, glas, chemisch agentia en uv-licht gezien. 104 Patiënten werden uitgesloten als behandeling elders was gestart, als zij direct werden opgenomen, als zij corneadystrofie hadden en als zij contactlenzen droegen. Na onderzoek met een lokaal anesthetica en fluoresceïne werden eventuele corpora aliena verwijderd, werd een oogverband gegeven, maar geen antibiotica. Na follow-up van 16 tot 36 uur (90%) ontwikkelde zich bij twee patiënten (0,7%) een infectie, waarvoor alsnog antibiotica werd gegeven.

In de tweede RCT werden 47 volwassen tweedelijnspatiënten met een oppervlakkig cornealetsel door trauma (waarbij al dan niet een corpus alienum aanwezig was) of door uv-licht behandeld met een lokaal anestheticum of fysiologische zoutoplossing. 105 Patiënten werden uitgesloten als er > 36 uur was verstreken na het trauma, bij bestaande oogpathologie, contactlensgebruik, bij zwangerschap of borstvoeding, bij tekenen van infectie en indien de patiënt slechts één functioneel oog had. Er trad geen enkele infectie op bij de 38 patiënten die beschikbaar waren voor follow-up na 2 weken (17/22 in de anestheticumgroep en 21/25 in de placebogroep).

Conclusie

In een onderzoek van zeer lage kwaliteit werd geen verschil gevonden tussen antibiotica en placebo in genezing van een oppervlakkig cornealetsel. In het prospectief onderzoek kwam bij patiënten met een cornealaesie die geen antibioticum kregen bij 0,7% een infectie voor. In de controlegroep van een RCT kwamen geen infecties voor in de placebogroep die bij een cornealaesie geen antibioticum kreeg.

Overwegingen

  • Op basis van de RCT van Kruger wordt geen aanwijzing gevonden dat het preventief geven van antibiotica na een cornea-erosie zinvol is. Op basis van de twee overige onderzoeken lijkt het risico op infectie na een cornea-erosie laag. De bewijskracht is erg laag.
  • Er zijn aanwijzingen van lage kwaliteit dat chlooramfenicol de spontane genezing van corneaepitheel kan vertragen. 106 107 108
  • Oogartsen dienen altijd (eenmalig) een lokaal antibioticum toe, maar geven ook aan dat daarvoor geen bewijs beschikbaar is. Als reden wordt aangegeven dat mogelijke nadelen van eenmalig chlooramfenicol zeer klein zijn en opwegen tegen de mogelijke kans op infectie bij doorbraak van de natuurlijke barrière die het corneaepitheel vormt tegen infectie met commensalen.
  • Hoewel zonder gebruik van een lokaal antibioticum er bij een goede afspraak over controle voldoende garantie lijkt om infectie vroeg op te sporen en dan te behandelen, zodat complicaties worden voorkomen, besluit de werkgroep om zich te conformeren aan het beleid onder oogartsen en wel preventief eenmalig een lokaal antibioticum te adviseren.
  • Een normale duur van genezing van een cornea-erosie is 1-2 dagen. Bij zeer grote erosie kan dat nog een dag langer duren, maar dan is op dag 1 en 2 een zeer duidelijke verbetering te zien. Als deze snelle genezing niet wordt waargenomen, is er verdenking op een complicatie en is verwijzing naar de oogarts geïndiceerd.

Aanbeveling

Geef eenmalig een lokaal antibioticum bij een cornea-erosie en controleer als er na twee dagen nog klachten zijn. Verwijs indien dan geen genezing is opgetreden.

Ofloxacine bij contactlensdragers

Bij contactlensdragers is de infectiekans door Pseudomonas aeruginosa groter dan bij niet-contactlensdragers. 109 104 De bron voor de P. aeruginosa is de lensbewaarvloeistof, die het oog en de lens koloniseert. Dragers van zachte lenzen lopen meer risico op complicaties dan dragers van harde lenzen. Als P. aeruginosa een keratitis veroorzaakt, kan de bacterie zich agressief gedragen en in relatief korte tijd voor ernstige complicaties (soms perforatie) zorgen.

Hoe vaak bij lensdragers na een corneatrauma een keratitis, ulcus of perforatie door P. aeruginosa voorkomt, is niet bekend. Navraag onder oogartsen levert op dat zij enkele van dit soort patiënten per jaar zien, vaak jonge vrouwen en vaak met ernstige complicaties. Mogelijk voorkomt profylactisch gebruik van een antibioticum waarvoor P. aeruginosa gevoelig is deze complicaties door de in het oog aanwezige bacterie te bestrijden.

Gegevens over de effectiviteit van deze profylactische behandeling zijn niet bekend uit de literatuur, zodat de medisch microbioloog, betrokken bij de herziening van deze standaard, een dwingend advies om bij deze patiënten profylactisch antibiotica te gebruiken niet onderschrijven kan.

De werkgroep is van mening dat bij deze patiënten wel een profylactisch antibioticum aangeraden kan worden gezien de door de oogarts gesignaleerde gevallen met ernstige complicaties, het relatief zeldzaam voorkomen in de eerste lijn en de afstemming van beleid tussen huis- en oogarts.

Als een infectie door P. aeruginosa behandeld wordt, hebben chinolonen (ofloxacine of moxifloxacine zijn beschikbaar) of aminoglycosiden (tobramycine of gentamycine zijn beschikbaar) de voorkeur. Een duidelijke voorkeur binnen deze twee groepen antibiotica bij profylactisch gebruik is niet goed te onderbouwen. Beide groepen antibiotica worden gezien als ‘reserve’ antibiotica die in principe alleen op strikte indicatie en in de tweede lijn gebruikt worden om resistentieproblematiek te voorkomen. Huisartsen in de werkgroep zien bijna nooit een contactlensdrager met een erosie of een trauma, zodat eventueel gebruik van reserveantibiotica beperkt zal zijn. Omdat huisartsen met ofloxacine meer ervaring hebben wordt in samenspraak met de oogarts gekozen voor ofloxacine oogzalf 3 mg/g eenmalig aan te brengen. Na een dag is dan controle aangewezen. Lenzen mogen niet worden gedragen totdat de wond is genezen.

Oogverband en cornea-erosie

Een meta-analyse van 12 gerandomiseerde en quasi-gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (n = 1080), vergeleek het effect van een oogverband bij patiënten met een cornea-erosie op tijd tot genezing en op pijn. 110 Na 24 uur bleken minder oogverbanddragers genezen (RR 0,89; 95%-BI 0,79 tot 1,00; 7 onderzoeken; n = 531; lage kwaliteit van bewijs). Na 48 uur was er geen verschil (RR 0,97; 95%-BI 0,91 tot 1,02; 6 onderzoeken; n = 497; matige kwaliteit van bewijs). Na 72 uur was er ook geen verschil (RR 1,01; 95%-BI 0,97 tot 1,05; 4 onderzoeken; n = 430; matige kwaliteit van bewijs). Oogverbanddragers hadden iets langer nodig om te genezen, maar het verschil is waarschijnlijk klinisch niet relevant (gemiddeld verschil 0,14 dagen langer; 95%-BI 0-0,27 dagen langer; 6 onderzoeken; n = 642; matige kwaliteit van bewijs).

Ten aanzien van de pijn bleek het niet mogelijk om de gegevens te poolen, maar in het algemeen werden gelijke pijnscores gezien in de groep met en de groep zonder oogverband.

Complicaties werden zelden gezien, zodat er veel onzekerheid is over het effect van een oogverband op het voorkomen daarvan.

Conclusie

Een oogverband lijkt de genezing van cornea-erosies niet te bespoedigen en ook niet te leiden tot verlichting van de pijnklachten.

Overweging

In de praktijk geven huisartsen aan dat bij patiënten die veel last van een cornea-erosie hebben een oogverband de klachten (ook de pijn) kan verminderen, doordat het oog minder knippert en rust krijgt. Nadelige effecten van een oogverband zijn niet bekend, zodat bij heftige klachten er geen bezwaar is om een oogverband te proberen.

Aanbeveling

Afdekken van het oog met een oogverband heeft geen effect op genezing. Bij heftige klachten kan een oogverband de klachten verminderen.

Verwijzing naar oogarts
Naar Samenvatting ›

Op dezelfde dag bij:

  • verergering van de klachten
  • alarmsymptomen (anders dan pijn) of tekenen van een infectie
  • onvolledig herstel na 2 dagen (3 dagen bij een zeer grote erosie)

Corpus alienum en roestring

Naar Samenvatting ›
  • Verwijder een oppervlakkig corpus alienum onder lokale verdoving (1 druppel oxybuprocaïne 0,4%) met een wattenstokje, gutsje of frees om keratitis te voorkomen (zie Lokale verdoving).
  • Verwijder een centraal gelegen roestring met een oogboor, bij voorkeur met een spleetlamp.
  • Verwijder alle roestringen bij voorkeur volledig in 1 behandelsessie met een frees. Bij het achterblijven van roestresten neemt de kans op littekenvorming toe.
  • Geef na verwijdering van een corpus alienum uit de cornea of van een roestring eenmalig een lokaal antibioticum (zie Details):
    • chlooramfenicoloogzalf 1% (breng 1 cm zalfstreng op de binnenzijde van het onderste ooglid aan)
    • bij contactlensdragers: ofloxacineoogzalf 0,3% (breng 1 cm zalfstreng op de binnenzijde van het onderste ooglid aan)
  • Controleer na verwijderen van een roestring na 1 dag en na verwijderen van een corpus alienum als de klachten na 2 dagen niet verdwenen zijn.
  • Instrueer de patiënt om:
    • terug te komen als de klachten verergeren en direct contact op te nemen bij alarmsymptomen
    • wrijven in het oog te vermijden
  • Zie Ik heb een vuiltje of splinter in mijn oog op Thuisarts.nl.
Details
Antibiotica na verwijderen corpus alienum

Corpora aliena van organische herkomst zouden pathogene micro-organismen in het oog kunnen introduceren en zo kunnen leiden tot een slechtere genezingstendens of meer complicaties. Er is geen onderzoek gevonden om de juistheid van deze hypothese te bevestigen. Uit onderzoek naar corpora aliena blijkt dat in 15% van de gevallen een bacterie kan worden gekweekt. Het betrof vooral S. aureus, die men ook regelmatig in gezonde ogen aantreft. Er is bovendien geen correlatie tussen kweekuitslag en klinisch beeld. 111 In analogie met de aanbeveling bij oppervlakkig cornealetsel (zie Cornea-erosie) wordt na verwijderen van een organisch corpus alienum preventief een lokaal antibioticum geadviseerd: chlooramfenicol- oogzalf 1%, behalve bij contactlensdragers (zie Cornea-erosie). Dezelfde controles als bij een cornea-erosie worden aanbevolen.

Roestring: natuurlijk beloop en verwijdering

Over het natuurlijk beloop van een roestring is geen literatuur gevonden in een systematisch literatuuronderzoek. Evenmin is er literatuur die het belang van het (volledig) verwijderen van een roestring goed onderbouwt of over de toegevoegde waarde van de spleetlamp daarbij. Algemeen wordt geadviseerd de roestring te verwijderen ter verlichting van mogelijke irritatie. Een spleetlamp maakt daarbij nauwkeuriger werken mogelijk en heeft daarom de voorkeur. Veel hangt ook af van de handigheid van de huisarts, zodat werken zonder spleetlamp, maar met een loep ook mogelijk is. In overeenstemming met de oogartsen adviseert de werkgroep een roestring te verwijderen en om na verwijdering altijd eenmalig een lokaal antibioticum aan te brengen, omdat de verwonding aan de cornea over het algemeen relatief groot is en de infectiekans daarmee navenant groter. Zie Cornea-erosie voor de keus van het antibioticum.

Verwijzing naar oogarts
Naar Samenvatting ›

Op dezelfde dag:

  • bij een corpus alienum dat niet verwijderd kan worden
  • bij een roestring die voor de pupil ligt en het zicht van de patiënt kan beïnvloeden en die niet radicaal verwijderd kan worden
  • bij een omvangrijk corpus alienum op het corneadeel dat voor de pupil ligt en het zicht van de patiënt kan beïnvloeden
  • na verwijderen van een corpus alienum of een roestring bij:
    • verergering van de klachten
    • het ontstaan van alarmsymptomen
    • een infectie en/of niet genezen na 3 dagen

Keratoconjunctivitis photoelectrica

Naar Samenvatting ›
  • Leg uit dat de klachten ontstaan door beschadiging van de oppervlakkige epitheellaag van het hoornvlies door overmatige blootstelling aan uv-straling (‘lasogen’/sneeuwblindheid).
  • Leg uit dat de aandoening vaak binnen 1 dag (soms enkele dagen) spontaan geneest.
  • Dien bij heftige pijnklachten een druppel oxybuprocaïne 0,4% toe en geef het restant van een verpakking voor eenmalig gebruik aan de patiënt mee, met de instructie bij heftige pijn een druppel te gebruiken en het gebruik uiterlijk 12 uur nadien te beëindigen en niet in het verdoofde oog te wrijven (zie Details).
  • Overweeg tevens orale pijnstilling met paracetamol, zie NHG-Standaard Pijn.
  • Controleer na 1 dag als er geen verbetering is en na 2 dagen als de klachten niet (vrijwel) zijn verdwenen.
  • Zie Ik heb een hoornvliesbeschadiging door fel licht op Thuisarts.nl.
Details
Meegeven lokaal anestheticum

Meegeven van een lokaal anestheticum voorkomt dat de patiënt met een keratoconjunctivitis photoelectrica de huisarts na korte tijd opnieuw consulteert. In een groot deel van de oogheelkundige literatuur wordt gewaarschuwd voor het meegeven van anesthetische oogdruppels, omdat ze cornea-ulcera kunnen veroorzaken die uiteindelijk leiden tot blijvende visusdaling. Een en ander is vermoedelijk gebaseerd op casuïstiek uit de jaren zeventig. De betrokken patiënten gebruikten de anesthetische oogdruppels gedurende langere tijd (vaak enkele weken) en kwamen in de vicieuze cirkel van de zogeheten anaesthesia dolorosa terecht, waarbij de cornea uiterst pijnlijk is, ondanks het feit dat hij ongevoelig is voor aanraking. 112 Niet geheel duidelijk is of de ulcera ontstaan als gevolg van door de anesthesie onopgemerkte uitbreiding c.q. infectie van een reeds aanwezige erosie, van een traumatische beschadiging door veelvuldig wrijven in het aangedane oog of van een direct toxisch effect van het anestheticum op de cornea. 113 114 115 Met de in de standaard genoemde voorzorgen (beperking van de mee te geven hoeveelheid en toepassingsduur en de instructie niet te wrijven) lijkt de kans op het ontstaan van ulcera vrijwel nihil.

Bijlage Informatie uit de G-standaard over contactlensdragers en geneesmiddelgebruik bij het rode oog

Naar Samenvatting ›

In de G-Standaard zijn adviezen en informatie opgenomen over geneesmiddelgebruik bij contactlensdragers. Deze adviezen worden zichtbaar in het HIS na invoering van contactlensgebruik als contra-indicatie op het moment dat een geneesmiddel wordt voorgeschreven waarbij er adviezen over lensgebruik bestaan.

Overzicht adviezen

  • Bij ooggeneesmiddelen die het conserveermiddel benzalkoniumchloride bevatten:
    • bij harde zuurstofdoorlatende contactlenzen: lenzen uitnemen tot 15 minuten na druppelen
    • bij zachte contactlenzen en ≤ 3 dd druppelen: lenzen uitnemen tot 15 minuten na druppelen
    • bij zachte contactlenzen en > 3 dd druppelen: draag geen zachte lenzen
  • Bij ooggeneesmiddelen die andere of geen conserveermiddelen bevatten: neem voor het druppelen de lens en plaats na 10 minuten weer terug.
  • Bij ooggel en oogzalf: draag geen lenzen tijdens de behandeling, omdat gel om viscomechanische redenen meestal niet goed samengaat of omdat het vet uit oogzalven blijvend plakt aan contactlenzen.
  • Fluoresceïne: wacht bij zachte contactlenzen na toediening ten minste 90 minuten, vanwege blijvende verkleuring van de contactlens.

Mogelijke bijwerkingen van conserveermiddelen 

  • Benzalkoniumchloride: doordat de (zachte) lens dit opneemt, wordt het oog langdurig blootgesteld aan benzalkonium, waardoor schadelijk effect op de cornea mogelijk is.
  • Cetrimide: kan keratoconjunctivitis veroorzaken (bron: Borgsteede et al. 2015)
  • Chloorbutanol: er zijn enkele gevallen van allergische reacties beschreven. Het middel kan aanleiding geven tot cytotoxische reacties.
  • Chloorhexidine: kan een keratitis veroorzaken.
  • Polyquaternium: past door zijn molecuulgrootte niet in de matrix van zachte contactlenzen en is voor zover bekend evenmin schadelijk voor het epitheel. De stof wordt ook verwerkt in bewaarvloeistof.
  • Thiomersal: zit onder andere in onderhoudsvloeistoffen en geeft soms wel een allergische reactie, maar is bij cumulatie niet toxisch voor het epitheel.

Referenties

  1. Nivel. Incidenties en prevalenties (2015). Ga naar bron: Nivel. Incidenties en prevalenties (2015).
  2. Rietveld RP, Ter Riet G, Bindels PJ, Schellevis FG, Van Weert HC. Do general practitioners adhere to the guideline on infectious conjunctivitis? Results of the second Dutch national survey of general practice. BMC Fam Pract 2007;8:54.
  3. Saitoh-Inagawa W, Aoki K, Uchio E, Itoh N, Ohno S. Ten years’ surveillance of viral conjunctivitis in Sapporo, Japan. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1999;237:35-8.
  4. Uchio E, Takeuchi S, Itoh N, Matsuura N, Ohno S, Aoki K. Clinical and epidemiological features of acute follicular conjunctivitis with special reference to that caused by herpes simplex virus type 1. Br J Ophthalmol 2000;84:968-72.
  5. Rose PW, Harnden A, Brueggemann AB, Perera R, Sheikh A, Crook D, et al. Chloramphenicol treatment for acute infective conjunctivitis in children in primary care: a randomised double-blind placebo-controlled trial. Lancet 2005;366:37-43.
  6. Frith P, Gray R, MacLennan S, Ambler P. The eye in clinical practice. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1994.
  7. Horven I. Acute conjunctivitis. A comparison of fusidic acid viscous eye drops and chloramphenicol. Acta Ophthalmol (Copenh) 1993;71:165-8.
  8. Jackson WB, Low DE, Dattani D, Whitsitt PF, Leeder RG, MacDougall R. Treatment of acute bacterial conjunctivitis: 1% fusidic acid viscous drops vs. 0.3% tobramycin drops. Can J Ophthalmol 2002;37:228-37; discussion 37.
  9. Rietveld RP, Ter Riet G, Bindels PJE, et al. The treatment of acute infectious conjunctivitis with fusidic acid: a randomised controlled trial. Br J Gen Pract 2005;55:924-30.
  10. Van Weert HC, Tellegen E, Ter Riet G. A new diagnostic index for bacterial conjunctivitis in primary care. A re-derivation study. Eur J Gen Pract 2014;20:202-8.
  11. Everitt HA, Little PS, Smith PW. A randomised controlled trial of management strategies for acute infective conjunctivitis in general practice. BMJ 2006;333:321.
  12. De Vries HJC, Van Dam AP, Bax CJ, et al. Multidisciplinaire richtlijn seksueel overdraagbare aandoeningen. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, 2018 [in druk]. Ga naar bron: De Vries HJC, Van Dam AP, Bax CJ, et al. Multidisciplinaire richtlijn seksueel overdraagbare aandoeningen. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, 2018 [in druk].
  13. Van der Haar NM, Kilic E. Soa’s in het oog (2010). Ga naar bron: Van der Haar NM, Kilic E. Soa’s in het oog (2010).
  14. Rours IG, Hammerschlag MR, Ott A, De Faber TJ, Verbrugh HA, de Groot R, et al. Chlamydia trachomatis as a cause of neonatal conjunctivitis in dutch infants. Pediatrics 2008;121:e321-6.
  15. Persson K, Ronnerstam R, Svanberg L, Pohla MA. Neonatal chlamydial eye infection: an epidemiological and clinical study. Br J Ophthalmol 1983;67:700-4.
  16. Donahue SP, Khoury JM, Kowalski RP. Common ocular infections. A prescriber’s guide. Drugs 1996;52:526-40.
  17. Ng EW, Golledge CL. The management of common ocular infections. Aust Fam Physician 1996;25:1831-9.
  18. Adam RS, Vale N, Bona MD, Hasanee K, Farrokhyar F. Triaging herpes zoster ophthalmicus patients in the emergency department: do all patients require referral? Acad Emerg Med 2010;17:1183-8.
  19. Wuthrich B, Brignoli R, Canevascini M, Gerber M. Epidemiological survey in hay fever patients: Symptom prevalence and severity and influence on patient management. Schweiz Med Wochenschr 1998;128:139-43.
  20. Leibowitz HM. The red eye. N Eng J Med 2000;343:345-51.
  21. Akpek EK, Uy HS, Christen W, Gurdal C, Foster CS. Severity of episcleritis and systemic disease association. Ophthalmology 1999;106:729-31.
  22. Gebu. Geneesmiddelengeïnduceerde cornea-afwijkingen (2014). Ga naar bron: Gebu. Geneesmiddelengeïnduceerde cornea-afwijkingen (2014).
  23. Darougar S, Wishart MS, Viswalingam ND. Epidemiological and clinical features of primary herpes simplex virus ocular infection. Br J Ophthalmol 1985;69:2-6.
  24. Monnickendam MA. Herpes simplex virus ophthalmia. Eye 1988;2 Suppl:S56-S69.
  25. Anonymus. Predictors of recurrent herpes simplex virus keratitis. Herpetic eye disease study group. Cornea 2001;20:123-8.
  26. Labetoulle M, Auquier P, Conrad H, Crochard A, Daniloski M, Bouee S, et al. Incidence of herpes simplex virus keratitis in France. Ophthalmology 2005;112:888-95.
  27. Mortensen KK, Sjolie AK. Keratitis dendritica. An epidemiological investigation. Acta Ophthalmol (Copenh) 1979;57:750-4.
  28. NVDV, NVR. Richtlijn diagnostiek kleinevatenvasculitis (2010). Ga naar bron: NVDV, NVR. Richtlijn diagnostiek kleinevatenvasculitis (2010).
  29. Watson PG, Hazleman BL, Green WR, Pavesio C. The sclera and systemic disorders. New York: Butterworth-Heinemann, 2004.
  30. Denk PO, Thiel HJ, Zierhut M. Episkleritis und Skleritis: eine Übersicht moderner diagnostischer und therapeutischer Konzepte. Klin Monatsbl Augenheilkd 1997;211:140-50.
  31. Akpek EK, Thorne JE, Qazi FA, Do DV, Jabs DA. Evaluation of patients with scleritis for systemic disease. Ophthalmology 2004;111:501-6.
  32. Barisani-Asenbauer T, Maca SM, Mejdoubi L, Emminger W, Machold K, Auer H. Uveitis – a rare disease often associated with systemic diseases and infections – a systematic review of 2619 patients. Orphanet J Rare Dis 2012;7:57.
  33. Tan H, Van der Pol BAE, Stilma JS. Leerboek oogheelkunde. Bohn Stafleu Van Loghum, 2013.
  34. Bowling B. Kanski’s clinical ophthalmology. A systematic approach. Sydney: Elsevier Ltd., 2016.
  35. Schaumberg DA, Sullivan DA, Buring JE, Dana MR. Prevalence of dry eye syndrome among us women. Am J Ophthalmol 2003;136:318-26.
  36. Paulsen AJ, Cruickshanks KJ, Fischer ME, Huang GH, Klein BE, Klein R, et al. Dry eye in the beaver dam offspring study: Prevalence, risk factors, and health-related quality of life. Am J Ophthalmol 2014;157:799-806.
  37. Albietz JM. Dry eye: an update on clinical diagnosis, management and promising new treatments. Clin Exp Optom 2001;84:4-18.
  38. Lemp MA. Contact lenses and associated anterior segment disorders: dry eye, blepharitis, and allergy. Ophthalmol Clin North Am 2003;16:463-9.
  39. KNMP Geneesmiddel Informatie Centrum. Informatorium medicamentorum 2016. Den Haag: KNMP, 2016.
  40. Ang RT, Dartt DA, Tsubota K. Dry eye after refractive surgery. Curr Opin Ophthalmol 2001;12:318-22.
  41. Jabbur NS, Sakatani K, O’Brien TP. Survey of complications and recommendations for management in dissatisfied patients seeking a consultation after refractive surgery. J Cataract Refract Surg 2004;30:1867-74.
  42. Narayana S, McGee S. Bedside diagnosis of the ‘red eye’: a systematic review. Am J Med 2015;128:1220-4.
  43. Welling JD, Pike EC, Mauger TF. Alkali burn of the ocular surface associated with a commonly used antifog agent for eyewear: two cases and a review of previous reports. Cornea 2016;35:289-91.
  44. Van Bijsterveld OP, Ekdom B. Het rode oog: diagnostiek en behandeling van conjunctivitis. Ned Tijdschr Geneeskd 1987;131:2251-4.
  45. Newell FW. Ophthalmology: principles and concepts. St. Louis: Mosby Year Book, 1992.
  46. Sklar DP, Lauth JE, Johnson DR. Topical anesthesia of the eye as a diagnostic test. Ann Emerg Med 1989;18:1209-11.
  47. Stilma GS, Voorn TB. Oogheelkunde. Houten/Mechelen: Bohn Stafleu Van Loghum, 2002.
  48. Anderson DF, Sullivan PM, Luff AJ, Elkington AR. Direct ophthalmoscopy versus slit lamp biomicroscopy in diagnosis of the acute red eye. J R Soc Med 1998;91:127-8.
  49. Baggen JL, Van Leeuwen YD. Oogheelkunde. Maarssen: Elsevier gezonheidszorg, 2004.
  50. OVN. Gedragscode voor optometristen (2013). Ga naar bron: OVN. Gedragscode voor optometristen (2013).
  51. Hollwich F. Leerboek oogheelkunde. Amsterdam: Bohn, Scheltema en Holkema, 1989.
  52. Stolwijk TR. Corneal fluorophometry and tear fluid analysis in diabetic patients [proefschrift]. Leiden: Rijksuniversiteit Leiden, 1991.
  53. Rietveld RP, Ter Riet G, Bindels PJ, Sloos JH, Van Weert HC. Predicting bacterial cause in infectious conjunctivitis: Cohort study on informativeness of combinations of signs and symptoms. BMJ 2004;329:206-10.
  54. Borgsteede SD, Colijn CG, Eimermann VM, Geersing TH, Heringa M, Mermer N, et al. Commentaren medicatiebewaking 2015/2016. Houten: Health Base, 2015.
  55. Pucker AD, Ng SM, Nichols JJ. Over the counter (OTC) artificial tear drops for dry eye syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2016;2:CD009729.
  56. SFK. 11% gebruikt oogmedicatie (2014). Ga naar bron: SFK. 11% gebruikt oogmedicatie (2014).
  57. Sheikh A, Hurwitz B, Van Schayck CP, McLean S, Nurmatov U. Antibiotics versus placebo for acute bacterial conjunctivitis. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD001211.
  58. Jefferis J, Perera R, Everitt H, Van Weert H, Rietveld R, Glasziou P, et al. Acute infective conjunctivitis in primary care: who needs antibiotics? An individual patient data meta-analysis. Br J Gen Pract 2011;61:e542-8.
  59. Darell RW. Viral diseases of the eye. Philadelphia: Lea and Febiger, 1985.
  60. Gordon YJ. The evolution of antiviral therapy for external ocular viral infections over twenty-five years. Cornea 2000;19:673-80.
  61. Smolin G, Tabbara K, Wicher J. Infections diseases of the eye. Baltimore: Williams and Wilkins, 1983.
  62. Ward JB, Siojo LG, Waller SG. A prospective, masked clinical trial of trifluridine, dexamethasone, and artificial tears in the treatment of epidemic keratoconjunctivitis. Cornea 1993;12:216-21.
  63. Isenberg SJ, Apt L, Valenton M, Del SM, Cubillan L, Labrador MA, et al. A controlled trial of povidone-iodine to treat infectious conjunctivitis in children. Am J Ophthalmol 2002;134:681-8.
  64. Shiuey Y, Ambati BK, Adamis AP. A randomized, double-masked trial of topical ketorolac versus artificial tears for treatment of viral conjunctivitis. Ophthalmology 2000;107:1512-7.
  65. Skevaki CL, Galani IE, Pararas MV, Giannopoulou KP, Tsakris A. Treatment of viral conjunctivitis with antiviral drugs. Drugs 2011;71:331-47.
  66. Polak BCP, Bijl D. Bijwerkingen van geneesmiddelen in de oogheelkunde. Geneesmiddelen Bulletin 2002:63.
  67. Lancaster T, Swart AM, Jick H. Risk of serious haematological toxicity with use of chloramphenicol eye drops in a British general practice database. BMJ 1998;316:667.
  68. Hanna C, Massey JY, Hendrickson RO, Williamson J, Jones EM, Wilson P. Ocular penetration of topical chloramphenicol in humans. Arch Ophthalmol 1978;96:1258-61.
  69. Rapoza PA, Quinn TC, Terry AC, Gottsch JD, Kiessling LA, Taylor HR. A systematic approach to the diagnosis and treatment of chronic conjunctivitis. Am J Ophthalmol 1990;109:138-42.
  70. Jones RB, Batteiger BE. Chlamydial diseases. In: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, editors. Principles and practice of infectious diseases. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000.
  71. Castillo M, Scott NW, Mustafa MZ, Mustafa MS, Azuara-Blanco A. Topical antihistamines and mast cell stabilisers for treating seasonal and perennial allergic conjunctivitis. Cochrane Database Syst Rev 2015:CD009566.
  72. Swamy BN, Chilov M, McClellan K, Petsoglou C. Topical non-steroidal anti-inflammatory drugs in allergic conjunctivitis: meta-analysis of randomized trial data. Ophthalmic Epidemiol 2007;14:311-9.
  73. Ciprandi G, Buscaglia S, Cerqueti MP, Sacca S, Tosca M, Canonica GW. Topical anti-inflammatory drugs in the treatment of allergic pollinosic conjunctivitis: a comparative double-blind study. J Investig Allergol Clin Immunol 1992;2:248-52.
  74. Cerqueti PM, Prosio PE, Bosia S, Buscaglia S, Ciprandi G. Clobetasone treatment of allergic conjunctivitis: a comparative double blind study. Allergol Immunopathol (Madr) 1993;21:67-70.
  75. Gong L, Sun X, Qu J, Wang L, Zhang M, Zhang H, et al. Loteprednol etabonate suspension 0.2% administered qid compared with olopatadine solution 0.1% administered bid in the treatment of seasonal allergic conjunctivitis: a multicenter, randomized, investigator-masked, parallel group study in Chinese patients. Clin Ther 2012;34:1259-72.
  76. Kersey JP, Broadway DC. Corticosteroid-induced glaucoma: a review of the literature. Eye (Lond) 2006;20:407-16.
  77. Van Boxtel LA, Hardus PL, Al Hassan WS, van Voorst Vader PC, Jansonium NM. Corticosteroiden en het risico van glaucoom. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:2485-9.
  78. Marcus MW, Muskens RP, Ramdas WD, Wolfs RC, De Jong PT, Vingerling JR, et al. Corticosteroids and open-angle glaucoma in the elderly: a population-based cohort study. Drugs Aging 2012;29:963-70.
  79. Bielory L. Allergic and immunologic disorders of the eye. Part II: ocular allergy. J Allergy Clin Immunol 2000;106:1019-32.
  80. Fonacier L, Luchs J, Udell I. Ocular allergies. Curr Allergy Asthma Rep. 2001;1:389-96.
  81. La Rosa M, Lionetti E, Reibaldi M, Russo A, Longo A, Leonardi S, et al. Allergic conjunctivitis: a comprehensive review of the literature. Ital J Pediatr 2013;39:18.
  82. Solomon A, Pe’er J, Levi-Schaffer F. Advances in ocular allergy: Basic mechanisms, clinical patterns and new therapies. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2001;1:477-82.
  83. Strauss EC, Foster CS. Atopic ocular disease. Ophthalmol Clin North Am 2002;15:1-5.
  84. Lindsley K, Matsumura S, Hatef E, Akpek EK. Interventions for chronic blepharitis. Cochrane Database Syst Rev 2012:CD005556.
  85. NOG. Blefaritis (2013). Ga naar bron: NOG. Blefaritis (2013).
  86. Geerling G, Tauber J, Baudouin C, Goto E, Matsumoto Y, O’Brien T, et al. The international workshop on meibomian gland dysfunction: report of the subcommittee on management and treatment of meibomian gland dysfunction. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011;52:2050-64.
  87. Mori A, Shimazaki J, Shimmura S, Fujishima H, Oguchi Y, Tsubota K. Disposable eyelid-warming device for the treatment of meibomian gland dysfunction. Jpn J Ophthalmol 2003;47:578-86.
  88. Ishida R, Matsumoto Y, Onguchi T, Kaido M, Iwamuro K, Kobayashi J, et al. Tear film with “orgahexa eyemasks” in patients with meibomian gland dysfunction. Optom Vis Sci 2008;85:684-91.
  89. Olson MC, Korb DR, Greiner JV. Increase in tear film lipid layer thickness following treatment with warm compresses in patients with meibomian gland dysfunction. Eye Contact Lens 2003;29:96-9.
  90. Matsumoto Y, Dogru M, Goto E, Ishida R, Kojima T, Onguchi T, et al. Efficacy of a new warm moist air device on tear functions of patients with simple meibomian gland dysfunction. Cornea 2006;25:644-50.
  91. Friedland BR, Fleming CP, Blackie CA, Korb DR. A novelthermodynamic treatment for meibomian gland dysfunction.Current Eye Research 2011;36(2):79-87
  92. Goto E, Monden Y, Takano Y, Mori A, Shimmura S, Shimazaki J, et al. Treatment of non-inflamed obstructive meibomian gland dysfunction by an infrared warm compression device. Br J Ophthalmol 2002;86:1403-7.
  93. Doan S, Chiambaretta F, Baudouin C. Evaluation of an eyelid warming device (blephasteam) for the management of ocular surface diseases in france: the espoir study. J Fr Ophtalmol 2014;37:763-72.
  94. Benitez Del Castillo JM, Kaercher T, Mansour K, Wylegala E, Dua H. Evaluation of the efficacy, safety, and acceptability of an eyelid warming device for the treatment of meibomian gland dysfunction. Clin Ophthalmol 2014;8:2019-27.
  95. Wang MT, Jaitley Z, Lord SM, Craig JP. Comparison of self-applied heat therapy for meibomian gland dysfunction. Optom Vis Sci 2015;92:e321-6.
  96. Arita R, Morishige N, Shirakawa R, Sato Y, Amano S. Effects of eyelid warming devices on tear film parameters in normal subjects and patients with meibomian gland dysfunction. Ocul Surf 2015;13:321-30.
  97. Bilkhu PS, Naroo SA, Wolffsohn JS. Randomised masked clinical trial of the MGDRX eyebag for the treatment of meibomian gland dysfunction-related evaporative dry eye. Br J Ophthalmol 2014;98:1707-11.
  98. Murakami DK1, Blackie CA, Korb DR. All Warm Compresses Are Not Equally Efficacious. Optom Vis Sci. 2015 Sep;92(9):e327-33. doi: 10.1097/OPX.0000000000000675.
  99. Sim HS, Petznick A, Barbier S, Tan JH, Acharya UR, Yeo S, et al. A randomized, controlled treatment trial of eyelid-warming therapies in meibomian gland dysfunction. Ophthalmol Ther 2014;3:37-48.
  100. Yeo S, Tan JH, Acharya UR, Sudarshan VK, Tong L. Longitudinal changes in tear evaporation rates after eyelid warming therapies in meibomian gland dysfunction. Invest Ophthalmol Vis Sci 2016;57:1974-81.
  101. Blackie CA, Solomon JD, Greiner JV, Holmes M, Korb DR. Inner eyelid surface temperature as a function of warm compress methodology. Optom Vis Sci 2008;85:675-83.
  102. Dollery W. Towards evidence based emergency medicine: best bets from the Manchester Royal Infirmary. Antibiotics and corneal abrasion. J Accid Emerg Med 1998;15:352.
  103. Kruger RA, Higgins J, Rashford S, Fitzgerald B, Land R. Emergency eye injuries. Aust Fam Physician 1990;19:934-8.
  104. King JW, Brison RJ. Do topical antibiotics help corneal epithelial trauma? Can Fam Physician 1993;39:2349-52.
  105. Ting JY, Barns KJ, Holmes JL. Management of ocular trauma in emergency (MOTE) trial: a pilot randomized double-blinded trial comparing topical amethocaine with saline in the outpatient management of corneal trauma. J Emerg Trauma Shock 2009;2:10-4.
  106. Stern GA, Schemmer GB, Farber RD, Gorovoy MS. Effect of topical antibiotic solutions on corneal epithelial wound healing. Arch Ophthalmol 1983;101:644-7.
  107. Pfister RR, Burstein N. The effects of ophthalmic drugs, vehicles, and preservatives on corneal epithelium: a scanning electron microscope study. Invest Ophthalmol 1976;15:246-59.
  108. Burstein NL. Corneal cytotoxicity of topically applied drugs, vehicles and preservatives. Surv Ophthalmol 1980;25:15-30.
  109. Wipperman JL, Dorsch JN. Evaluation and management of corneal abrasions. Am Fam Physician 2013;87:114-20.
  110. Lim CH, Turner A, Lim BX. Patching for corneal abrasion. Cochrane Database Syst Rev 2016;7:CD004764.
  111. DeBroff BM, Donahue SP, Caputo BJ, Azar MJ, Kowalski RP, Karenchak LM. Clinical characteristics of corneal foreign bodies and their associated culture results. CLAO J 1994;20:128-30.
  112. Henkes HE, Waubke TN. Die ‘onschuldige’ oogdruppels! Ned Tijdschr Geneeskd 1978;122:497-9.
  113. Speight TM, editor. Avery’s drug treatment: principles and practice of clinical pharmacology and therapeutics. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1987.
  114. Cruysberg JR. Oxybuprocaïne-minims en -oogdruppels dienen niet op recept aan de patiënt te worden afgeleverd. Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134:1910.
  115. Dukes MNG. Meyler’s side effects of drugs. Amsterdam: Elsevier, 1992.
  116. Lam SM, Tong L, Duan X, Acharya UR, Tan JH, Petznick A, et al. Longitudinal changes in tear fluid lipidome brought about by eyelid-warming treatment in a cohort of meibomian gland dysfunction. J Lipid Res 2014;55:1959-69.