NHG-Standaard

Depressie

NHG-werkgroep:
Claassen N, Groeneweg BF, Heineman H, Kool M, Kurver MJ, Magnee T, Oud M, Ruhe HG, Van der Does AMB, Zelst-Wind LA.

Begrippen

Naar Volledige tekst ›

Depressieve klachten

Sombere stemming waar de patiënt hinder van ondervindt maar waarbij niet wordt voldaan aan de DSM-criteria voor een depressie (zie tabel 1).

Depressie

Aanwezigheid van 5 symptomen, waarvan ≥ 1 kernsymptoom, gedurende > 2 aaneengesloten weken (zie ook tabel 1).

  • Kernsymptomen:
    • sombere stemming gedurende het grootste deel van de dag
    • duidelijke vermindering van interesse of plezier in (vrijwel) alle activiteiten
  • Overige symptomen:
    •  duidelijke gewichtsvermindering of -toename
    •  slapeloosheid of overmatig slapen
    • psychomotorische agitatie of remming
    • moeheid of energieverlies
    • gevoelens van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens
    • verminderd vermogen tot nadenken, concentratieverlies of besluiteloosheid
    • terugkerende gedachten aan de dood, suïcidegedachten, suïcideplannen of suïcidepoging
  • Weeg de volgende factoren mee:
    • lijdensdruk en sociaal disfunctioneren 
    •  aanwezigheid van psychische comorbiditeit 
    • psychotische kenmerken, manische fasen in de voorgeschiedenis
    •  suïcidaliteit (zie Module suïcidaliteit)

De ernst van de depressie wordt bepaald aan de hand van het aantal symptomen. Hoe meer bovenstaande factoren en symptomen aanwezig zijn, hoe ernstiger de depressie. 

Persistente depressieve stoornis

Depressieve klachten die ≥ 2 jaar gedurende het grootste deel van de dag aanwezig zijn en naast de sombere stemming nog 2 andere DSM-symptomen aanwezig zijn.

Richtlijnen diagnostiek

Naar Volledige tekst ›

Eerste oriëntatie

Naar Volledige tekst ›
  • Vraag naar:
    • sombere stemming, depressieve gevoelens
    • interesseverlies, minder plezier beleven
  • Vraag bij tenminste 1 bevestigend antwoord: ‘Is dit iets waar u hulp voor zou willen hebben?’ Zo ja, exploreer de klachten. 

Klachtexploratie

Naar Volledige tekst ›
SCEGS-model
  • Somatische dimensie: beoordeel chronische somatische comorbiditeit en bijbehorend zelfmanagement, pijn, medicatie, functionele beperkingen, gebruik van depressogene geneesmiddelen, aanwijzingen voor aandoeningen zoals hypothyreoïdie, dementie, ziekte van Parkinson.
  • Cognitieve dimensie: vraag naar ideeën van de patiënt over aanleiding.
  • Emotionele dimensie: vraag naar gevoelens over de situatie.
  • Gedragsmatige dimensie: vraag hoe de patiënt de situatie hanteert.
  • Sociale dimensie: vraag welke steun er is van de omgeving.
Vragenlijsten

Gebruik desgewenst de 4DKL ter aanvulling.

Lichamelijk en aanvullend onderzoek

Naar Volledige tekst ›
  • Verricht dit op indicatie, bij aanwijzingen voor bijkomende of onderliggende aandoening.
  • Onderzoek bij patiënten > 65 jaar het cognitieve functioneren. 

Evaluatie

Naar Volledige tekst ›
  • Maak onderscheid tussen depressieve klachten en een depressie. 
  • Bepaal de ernst van de depressie (hoe meer symptomen hoe ernstiger) en onderscheid subvormen (winterdepressie, postpartumdepressie, persisterende depressieve stoornis) .
  • Beoordeel of er sprake is van bipolaire stoornis, depressie met psychotische kenmerken of recidief depressie.
  • Maak indien er sprake is van suïcidaliteit onderscheid tussen lichte, ambivalente, ernstige en zeer ernstige suïcidaliteit (zie Module suïcidaliteit). 
  •  Formuleer samen met de patiënt de probleemdefinitie. 

Richtlijnen beleid

Naar Volledige tekst ›

Start, in overleg met de patiënt, een behandeling die past bij de probleemdefinitie en de ernst van de klachten (zie tabel 2).

Voorlichting en advies

Naar Volledige tekst ›
  • Depressieve klachten komen vaak voor en zijn meestal van voorbijgaande aard. 
  • Bij depressie is ongeveer 50% na een halfjaar hersteld. 
  • Een actieve houding en levenswijze hebben een gunstige invloed op herstel.
  • Stel samen met de patiënt een plan op voor dagstructurering: vaste tijden van opstaan, naar bed gaan en gebruik van maaltijden, inclusief een plan voor andere activiteiten, waaronder (betaalde) arbeid.
  • Adviseer dagelijks naar buiten te gaan, gezond te eten en sociale contacten te onderhouden.
  • Adviseer fysieke activiteit waarbij rekening wordt gehouden met belastbaarheid en belangstelling van patiënt.

Niet-medicamenteuze behandeling

Naar Volledige tekst ›

Het initiële beleid bestaat uit voorlichting, dagstructurering en kortdurende psychologische behandeling.

Medicamenteuze behandeling

Naar Volledige tekst ›

Antidepressiva

  • Start een antidepressivum bij patiënten met een depressie zonder ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische comorbiditeit met onvoldoende effect van het initiële beleid én met een voorkeur voor antidepressiva boven psychotherapie (voorkeursmiddelen: zie tabel 9).
  • Een antidepressivum kan ook bij ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk, of ernstige psychische comorbiditeit worden overwogen als initieel beleid, ter overbrugging van de wachttijd na verwijzing.
  • Bespreek mogelijke bijwerkingen (zoals misselijkheid, droge mond, seksuele klachten, slaapproblemen, moeheid, nervositeit, angst, tremor).
  • Hoog de dosering op in overleg met de patiënt, op basis van effect en bijwerkingen, tot de best verdragen of maximale dosering. 
  • Evalueer het medicamenteuze beleid na 4-6 weken.
  • Zet de behandeling bij een goede respons, na remissie, bij voorkeur ≥ 6 maanden voort en bij een recidief depressie ≥ 1 jaar.
Aandachtspunten bij jongvolwassenen (18-25 jaar)

Schat het suïciderisico in vanwege licht verhoogd risico op suïcidaliteit (zie ook Module Suïcidaliteit).

Aandachtpunten bij ouderen (> 70 jaar): 
  • Bepaal bij gebruik van een diureticum, na 5 tot 9 dagen, het natriumgehalte. Herhaal bij aanpassing van de dosering.
  • Bepaal het natriumgehalte ook zonder gebruik van diuretica bij een intercurrente ziekte met risico op elektrolytstoornissen (diarree/braken).

Afbouwen van SSRI’s

  • Geef uitleg over mogelijke onttrekkingsverschijnselen.
  • Maak samen met de patiënt afspraken over het tempo en de doseringsstappen.
  • Maak afspraken over beschikbaarheid voor tussentijds contact.
  • Risico op onttrekkingsverschijnselen neemt toe als:
    •  tijdens de behandeling een hogere dosering nodig was;
    • onttrekkingsverschijnselen optraden bij een gemiste dosis;
    • eerdere stoppogingen zijn mislukt.
  • Voor voorbeeldschema, zie tabel 10.

Controles

Naar Volledige tekst ›
  • De frequentie is afhankelijk van ernst en wijze waarop patiënt met de situatie omgaat.
  • Controleer bij een depressie eens per 1-2 weken
  • Controleer jongvolwassenen (18-25 jaar) bij de start van antidepressiva wekelijks in de eerste maand vanwege een verhoogd risico op suïcidaal gedrag.
  • Verminder de controlefrequentie geleidelijk bij gunstig beloop.

Consultatie en verwijzing

Naar Volledige tekst ›
  • Consulteer en/of verwijs naar de generalistische basis-ggz:
    • bij een depressie of persisterende depressie met onvoldoende effect van het initiële beleid voor kortdurende psychologische begeleiding en/of antidepressivum.
    • voor behandeling van winterdepressie met lichttherapie
  • Indicaties voor directe consultatie van en/of verwijzing naar de specialistische ggz:
    • verhoogd suïciderisico (zie Module suïcidaliteit)
    •  ernstige bipolaire stoornis of psychotische kenmerken
    •  postpartumdepressie met psychotische kenmerken, of inadequate verzorging van het kind
  • Overige indicaties voor consultatie van en/of verwijzing naar de specialistische ggz:
    •  milde klachten bij bipolaire stoornis of psychotische kenmerken
    • depressie tijdens zwangerschap, kraambed of lactatie(verwijs naar de gespecialiseerde ggz of naar een multidisciplinair team (‘pop-poli’, meestal bestaande uit psychiater, gynaecoloog, kinderarts).
    • recidief depressie met ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische comorbiditeit
    • ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische comorbiditeit 
    • onvoldoende herstel op psychotherapie en/of antidepressiva
    •  niet kunnen afbouwen van antidepressiva
    • contra-indicaties voor antidepressiva van eerste keus (SSRI)

Module suïcidaliteit

Naar Volledige tekst ›

Richtlijnen diagnostiek

Naar Volledige tekst ›
  • Vragen naar suïcidaliteit leidt niet tot een verhoogde kans op suïcide.
  • Goed contact met de patiënt is belangrijk.
  • Leg indien mogelijk contact met naasten en betrek deze waar mogelijk. 
  • Stel het gesprek uit wanneer de patiënt onder invloed is van alcohol, drugs en/of medicatie.

Anamnese

Voor voorbeeldvragen en toelichting zie volledige tekst.

  • Exploreer suïcidale gedachten.
  • Vraag naar:
    • huidige situatie
    • voorgeschiedenis en toekomst.
    • achterliggende factoren.

Evaluatie

  • Geen suïcidaliteit: Er zijn wel gedachten over de dood, niet over suïcide; dit is normaal en geen teken van suïcidaliteit.
  • Lichte suïcidaliteit: Er zijn af en toe vluchtige gedachten over suïcide, maar er is geen plan. De patiënt heeft controle over de suïcidale gedachten. Liever willen leven dan sterven.
  • Ambivalente suïcidaliteit: Er zijn sterk impulsief gekleurde gedachten over suïcide. Er zijn suïcideplannen, maar deze zijn niet uitgebreid uitgewerkt. Zowel suïcide willen plegen als wel willen leven.
  • Ernstige suïcidaliteit: Er zijn structureel aanwezige gedachten over suïcide en wanhoopgevoelens. Bang voor eigen impulsiviteit. Verschillende methoden overwogen, er is een uitgebreid plan. Liever willen sterven dan leven.
  • Zeer ernstige suïcidaliteit: De patiënt kan niet langer wachten met suïcide plegen of heeft al een suïcidepoging gedaan. Er is sprake van blikvernauwing, onrust, grote wanhoop en radeloosheid. Geen oog meer hebben voor consequenties voor achterblijvers. Geen energie meer hebben om door te leven.

Richtlijnen beleid

Naar Volledige tekst ›

Zie het stroomschema voor het beleid bij suïcidaliteit. 

Belangrijkste wijzigingen

Naar Samenvatting ›
  • De medicamenteuze behandeling van depressie is geactualiseerd. 
  • De eerste keus bij medicatie voor volwassenen bestaat uit 4 SSRI’s; voor ouderen (>70 jaar) 2 SSRI’s. Tricyclische antidepressiva worden niet langer aanbevolen als antidepressivum van eerste keus. 
  • De doseringen voor jongvolwassenen en volwassenen zijn gelijkgetrokken vanwege het risico op onderdosering en het ontbreken van wetenschappelijke onderbouwing voor lage startdoseringen voor jongvolwassenen.
  • De informatie over achtergrond, diagnostiek en benadering van suïcidaliteit is uitgebreid (zie Module suïcidaliteit).

Kernboodschappen

Naar Samenvatting ›
  • De diagnostiek bij het vermoeden van een depressie vraagt een brede klachtexploratie, waarvoor vaak meerdere consulten nodig zijn.
  • Voor een effectieve aanpak is het van belang dat de patiënt gemotiveerd is voor behandeling en (mede)verantwoordelijkheid neemt voor het herstel.
  • De initiële behandeling van depressieve klachten bestaat uit voorlichting; bij persisterende klachten. Bij een depressie worden ook dagstructurering, activiteitenplanning en een kortdurende psychologische behandeling aangeboden.
  • Bij onvoldoende effect van bovenstaande behandelingen is bij een depressie psychotherapie of een antidepressivum geïndiceerd; de indicatie hiervoor is ongewijzigd.
  • Bij een depressie met ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische comorbiditeit is direct starten met psychotherapie of een antidepressivum geïndiceerd.
  • Controle van het beloop is bij alle patiënten met depressieve klachten of een depressie van belang. Bij jongvolwassenen is deze intensiever, initieel elke week. 
  • Bespreek met herstelde patiënten het afbouwen van de gestarte antidepressiva en besteed aandacht aan begeleiding bij afbouwen en stoppen.
  • Besteed bij herstelde patiënten aandacht aan terugvalpreventie.

Inleiding

Naar Samenvatting ›

Scope

Naar Samenvatting ›
  • De NHG-Standaard Depressie geeft richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van volwassenen met depressieve klachten of een depressie. De standaard geeft handvatten voor het in kaart brengen van de problematiek, de differentiatie ten opzichte van andere aandoeningen, het beoordelen van de ernst en de aanpak van de klachten en geeft verwijscriteria.
  • Naast een depressie worden ook depressieve klachten (zie Begrippen) besproken. Dit heeft verschillende redenen. 
    •  De huisarts ziet vaker patiënten met depressieve klachten dan met een depressie.
    • De huisarts heeft bij depressieve klachten behoefte aan diagnostische en therapeutische handvatten.
    • Er is toenemend bewijs dat ook bij depressieve klachten niet-medicamenteuze behandeling door de huisarts effectief is.
  • Er wordt onderscheid gemaakt tussen depressieve klachten en een depressie (eenmalig of persisterend), volgens de DSM-criteria (zie Begrippen).
  • Er is een module suïcidaliteit toegevoegd om de huisarts meer handvatten te geven in het omgaan met suïcidaliteit in de huisartsenpraktijk. 

Buiten de scope

Naar Samenvatting ›

Achtergronden

Naar Samenvatting ›

Begrippen

Naar Samenvatting ›

Depressieve klachten

Sombere stemming waar de patiënt hinder van ondervindt, maar waarbij niet wordt voldaan aan de DSM-criteria voor een depressie (tabel 1).

Depressie

  • Sombere stemming en/of een duidelijke vermindering van interesse of plezier in (vrijwel) alle activiteiten, bijna dagelijks en gedurende het grootste deel van de dag. Er moet voldaan zijn aan minstens 5 DSM-symptomen, waaronder minstens 1 van de kernsymptomen, gedurende minstens 2 aaneengesloten weken waarbij ook voldaan moet zijn aan criteria B t/m E (tabel 1).
  • In de literatuur en in onderzoek worden de termen ‘depressieve stoornis’ en ‘depressie’ in dezelfde betekenis gebruikt. De werkgroep kiest in deze standaard voor ‘depressie’.

Weeg daarnaast de volgende factoren mee:

  • lijdensdruk en sociaal disfunctioneren (werk, hobby, relaties)
  • aanwezigheid van psychische comorbiditeit (angststoornis, problematisch alcohol-of drugsgebruik, overspanning, burn-out, persoonlijkheidsstoornis)
  • psychotische kenmerken, manische fasen in de voorgeschiedenis (bipolaire stoornis)
  • suïcidaliteit (zie Module suïcidaliteit)

Bepaal de ernst van de depressie aan de hand van het aantal DSM-symptomen (tabel 1). Hoe meer bovenstaande factoren en symptomen aanwezig zijn, hoe ernstiger de depressie. Omdat er sprake is van een continuüm, wordt er geen afkappunt gehanteerd tussen ernstige en minder ernstige depressie.

Postpartumdepressie 

Een depressie die ontstaat na een bevalling. 

Winterdepressie 

Een depressie waarbij de symptomen in de herfst beginnen en in het voorjaar weer verdwijnen. De diagnose kan gesteld worden als de depressie minimaal 2 winters heeft plaatsgevonden. 

Persisterende depressieve stoornis 

Depressieve klachten die minstens 2 jaar gedurende het grootste deel van de dag aanwezig zijn en meer dagen wel dan niet, waarbij naast de sombere stemming nog 2 andere DSM-symptomen aanwezig zijn (tabel 1). Hier valt ook het beeld onder dat voorheen ‘dysthymie’ werd genoemd, deze term is verlaten. 

Tabel 1. DSM 5-criteria voor depressie

A

Depressie: aanwezigheid van 5 van onderstaande symptomen, waarvan ≥ 1 kernsymptoom, gedurende ≥ 2 aaneengesloten weken

 

Kernsymptomen

  • sombere stemming gedurende het grootste deel van de dag
  • duidelijke vermindering van interesse of plezier in (vrijwel) alle activiteiten, bijna dagelijks en gedurende het grootste deel van de dag

 

Overige symptomen

  • duidelijke gewichtsvermindering of -toename
  • slapeloosheid of overmatig slapen
  • psychomotorische agitatie of remming
  • moeheid of energieverlies
  • gevoelens van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens
  • verminderd vermogen tot nadenken, concentratieverlies of besluiteloosheid
  • terugkerende gedachten aan de dood, terugkerende suïcidegedachten, een suïcidepoging of een specifiek plan om suïcide te plegen

B

De symptomen voldoen niet aan de criteria voor een gemengde episode (dus geen tot weinig manische kenmerken).

C

De symptomen veroorzaken klinisch significant lijden of belemmering in sociale, beroepsmatige of andere belangrijke omstandigheden.

D

De symptomen zijn niet het gevolg van directe fysiologische effecten van middelengebruik (bijvoorbeeld drugs of medicatie) of een somatische aandoening (bijvoorbeeld hypothyreoïdie).

E

De symptomen kunnen niet beter worden verklaard door rouw, bijvoorbeeld na het verlies van een geliefde persoon, de symptomen van rouw langer duren dan twee maanden of worden gekenmerkt door belemmering in het functioneren, preoccupatie met waardeloosheid, suïcidale gedachten, psychotische symptomen of psychomotorische retardatie.

Details
Postpartumdepressie

Post partum kunnen stemmingsproblemen optreden, variërend van veelvoorkomende depressieve klachten (postpartumblues) tot een postpartumdepressie. Een depressie kan gevolgen hebben voor de hechting en de interactie met het kind. Het risico is hoger bij vrouwen met een depressie in de voorgeschiedenis (25 tot 30%) en depressieve klachten gedurende de zwangerschap; bij een eerder doorgemaakte postpartumdepressie is de kans op herhaling naar schatting 50%. Factoren die het risico ook kunnen verhogen zijn: ontevredenheid over het huwelijk/relatie, inadequate sociale steun en stressvolle levensgebeurtenissen gedurende de zwangerschap. Het beeld komt overeen met depressies in andere levensfasen. Daarnaast spelen relatief vaak ambivalente en negatieve gevoelens jegens het kind, bezorgdheid niet voor het kind te kunnen zorgen, obsessieve gedachten het kind schade te berokkenen, angsten en suïcidale gedachten. Onbehandeld kan een postpartumdepressie negatieve gevolgen hebben voor de vrouw zelf, de relatie met haar partner en kind(eren), en voor de psychosociale ontwikkeling van het kind. 1

Winterdepressie

De pathogenese van een winterdepressie is onduidelijk. Mogelijke oorzaken zijn minder daglicht, een veranderd melatoninemetabolisme en een lager serotoninegehalte in de winter. 2 3 De hoeveelheid daglicht lijkt gezien de effectiviteit van de lichttherapie een plausibele verklaring, maar wordt in onderzoek niet onomstreden aangetoond. De afname van het centrale serotoninegehalte is een hypothese waarvoor de meeste aanwijzingen zijn. De symptomen van de winterdepressie zijn aspecifiek: toegenomen slaapbehoefte, toegenomen behoefte aan suikers en daarmee een toename in gewicht, prikkelbaar zijn, gevoeliger zijn voor afwijzing en een zwaar gevoel in armen en benen. 4

Persisterende depressieve stoornis

De richtlijn van het Engelse National Institute of Clinical Excellence (NICE) spreekt sinds de herziening van de DSM_IV naar DSM 5 van persistent subthreshold depressive symptoms in plaats van ‘dysthymie’.  5  In de DSM-5 is de term ‘dysthymie’ verlaten en vervangen door ‘persisterende depressie’. Chronische depressie en dysthymie zijn daarmee samengevoegd.

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›
  • De incidentie van ‘down/depressief gevoel’ (P03) in de huisartsenpraktijk in 2019 was bij mannen 8 per 1000 per jaar en bij vrouwen 14 per 1000 per jaar; de prevalentie bedroeg respectievelijk 9 en 16 per 1000 per jaar. 
  • De incidentie van ‘depressie’ (P76) in de huisartsenpraktijk in 2019 was bij mannen 9 per 1000 per jaar en bij vrouwen 15 per 1000 per jaar; de prevalentie bedroeg respectievelijk 22 en 40 per 1000 per jaar.
  • Recente cijfers over de prevalentie van depressie rond zwangerschap en bevalling in Nederland ontbreken. Op basis van internationale cijfers komen depressieve klachten of depressie voor bij ongeveer 15% van de zwangeren.
  • De prevalentie van depressieve klachten en depressie is hoger bij ouderen > 65 jaar dan bij volwassenen van 18-65 jaar.
  • De prevalentie van depressieve klachten en depressie is hoger bij Turkse en Marokkaanse migranten dan bij autochtonen, vooral bij oudere migranten.
Details
Epidemiologische gegevens

Huisartsenregistraties

De gepresenteerde cijfers zijn gebaseerd op de Nivel Zorgregistraties eerste lijn uit 2019. 6 De incidentie en prevalentie van ‘depressie’ is hoger dan van ‘down/depressief’ gevoel. Het is onbekend in hoeverre de code ‘depressie’ overeenkomt met ‘depressieve stoornis’ en/of ‘depressieve klachten’. De cijfers gevonden in de huisartsenpraktijk zijn beduidend lager dan cijfers uit bevolkingsonderzoek (screening), omdat niet iedereen met een depressie een huisarts bezoekt of als zodanig wordt herkend of gelabeld.

Algemene bevolking

Bevolkingsonderzoek laat hogere cijfers zien dan huisartsenregistraties. In Nederland zijn hiervoor data beschikbaar van het NEMESIS-2-onderzoek (Netherlands Mental Survey and Incidence Study). 7
NEMESIS-2 is gebaseerd op een landelijke steekproef onder 6.646 personen bij wie tussen 2007 en 2009 een psychiatrisch interview is afgenomen met behulp van de CIDI (Composite International Diagnostic Interview), de respons was 65%. 7
In de eerste meting (n = 6646; 2007 tot 2009) werd een psychiatrisch interview met de CIDI (Composite International Diagnostic Interview) afgenomen; de respons was 65%.
Van de volwassenen tot 64 jaar in Nederland heeft 20% ooit in het leven enigerlei stemmingsstoornis gehad en bijna 19% ooit in het leven een depressie (mannen 13%, vrouwen 24%). In 2007 leed naar schatting ruim 6% aan een stemmingsstoornis, waarvan 5,2% een depressieve stoornis (mannen 4%, vrouwen ruim 6%) had en 0,9% dysthymie (mannen 0,4%, vrouwen 1,3%). De percentages van een depressie ‘ooit in het leven’ zijn hoger bij alleenstaanden (23,9% (vooral alleenstaande ouders (29,4%)) en werklozen/arbeidsongeschikten (33,6%). In deze groepen (respectievelijk 9,5%, 9,8% en 15,2%) en onder personen met een laag inkomen (9,2%) is ook het percentage ‘depressieve stoornis in de afgelopen 12 maanden’ opvallend hoog.
Dezelfde respondenten zijn tussen 2010 en 2012 (n = 5303) en tussen 2013 en 2015 (n = 4618) nogmaals benaderd voor follow-updeelname. Ten Have et al beschrijven het voorkomen en de duur van depressie van het cohort 2013-2015. 8  De gemiddelde en mediane duur van een mild depression disorder (dsm: 1 kernsymptoom en 1 ander symptoom) bedroeg respectievelijk 8,7 en 3 maanden. Kortere duur was geassocieerd met beter fysiek en mentaal functioneren voor het optreden van minor depressie. Langere duur was geassocieerd met comorbiditeit met angststoornissen en medicatiegebruik voor psychische klachten
De gemiddelde en mediane duur van een depressieve stoornis bedroeg respectievelijk 10,7 en 6 maanden. Kortere duur was geassocieerd met leeftijd tussen 38-47 jaar (vergeleken met oudere leeftijd), beter fysiek en mentaal functioneren voor het optreden van depressie. Langere duur was geassocieerd met comorbiditeit zoals dysthymie, angststoornissen, suïcidaliteit; zorggebruik en medicatiegebruik voor psychische klachten. 8
De lifetime prevalentie van winterdepressie varieert in onderzoeken van 0 tot 10%, afhankelijk van de onderzochte populatie en diagnostische techniek. 9 In noordelijke landen komt deze vaker voor.

Prevalentie postpartumdepressie

Uit een recent Nederlands onderzoek naar het vóórkomen van depressieve klachten tijdens en na de zwangerschap in 4 verschillende cohorten (n = 300-2000) is gebleken dat de prevalentie van depressieve klachten in de laatste 25 jaar is toegenomen van 7% in 1988-1989 naar 14% in 2012-2014. 10 Mogelijke verklaringen hiervoor zijn o.a. een grotere bekendheid van het fenomeen zwangerschapsdepressie, stress door de combinatie van werk en kinderen, en hogere maatschappelijke verwachtingen. Met betrekking tot de diagnose postpartumdepressie zijn geen recente Nederlandse cijfers bekend. Internationale getallen wijzen uit dat 12% van de zwangeren tijdens of na hun bevalling een depressie ontwikkelen. 11 Het Trimbos instituut schat op basis van internationale cijfers dat in Nederland jaarlijks 23.000 vrouwen rondom zwangerschap of bevalling een depressie krijgen. Dit komt neer op 15% van alle zwangere vrouwen. Ook mannen kunnen een depressie ontwikkelen rondom de geboorte van hun kind (ongeveer 10%). 12

Prevalentie onder ouderen

De in de huisartsenregistraties gevonden prevalenties van depressief gevoel plus depressie onder ouderen vanaf 65 jaar waren 33/1000 mannen en 64,5/1000 vrouwen. 7 In het Leiden 85-plus-onderzoek was in een cohort ouderen in de huisartsenpraktijk met een MMSE-score > 18 (n = 500) 15% screen-positief (15-item Geriatrische Depressieschaal (GDS-15)-score ≥ 5 punten). 13 In een dwarsdoorsnedeonderzoek werden Nederlandse ouderen (n = 5686; ≥ 55 jaar) die de huisarts bezochten gescreend met behulp van de GDS-15. Van degenen die positief screenden (GDS-15-score ≥ 5 punten; n = 864) werd nagegaan of zij voldeden aan de DSM-IV-criteria voor een depressie. Van deze groep had 13,7% een depressie; 10,2% was wel positief gescreend, maar hun klachten voldeden niet aan de depressiecriteria. 14 Deze cijfers zijn gebaseerd op screening, waarbij het onduidelijk is welk deel een hulpbehoefte heeft. Toch beveelt de werkgroep aan om bij ouderen extra alert te zijn op de mogelijke aanwezigheid van een depressie, met aandacht voor de context van de patiënt, als mogelijke oorzaak en aangrijpingspunt voor behandeling. Ouderen uiten een depressie vaker met lichamelijke dan met stemmingsklachten.

Prevalentie onder niet-westerse allochtone groepen

Een onderzoek onder Amsterdammers van Nederlandse, Turkse, Marokkaanse en Surinaamse afkomst laat zien dat de prevalentie van een depressie het hoogst is bij Amsterdammers van Turkse afkomst. Zij hebben een lifetimeprevalentie van 31% in vergelijking met 25% bij Nederlandse Amsterdammers. De vrouwen van Turkse komaf hebben de grootste kans op een depressie. 15 16 In onderzoek onder Amsterdamse ouderen gaf 62% van de Turkse ouderen en 34% van de Marokkaanse ouderen aan depressieve klachten te hebben tegenover 15% van de autochtone ouderen. 17 In de praktijken van de Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenpraktijken met een matig-hoge urbanisatiegraad werd op basis van de EMD-gegevens de prevalentie onderzocht van depressief gevoel plus depressieve stoornis. De jaarprevalentie was het hoogst onder Turkse patiënten (3,3%), nagenoeg gelijk onder Marokkaanse en Nederlandse patiënten (2,5%) en het laagst onder Surinaamse en Antilliaanse patiënten (1,4%). 18 Uit een meta-analyse over stemmingsstoornissen onder migranten blijkt dat migratie geen duidelijk verhoogd risico meebrengt voor het ontstaan van een depressie. 19

Familiair verhoogd risico op depressie

In een Amerikaans onderzoek bleek een depressieve stoornis significant vaker voor te komen onder eerstegraadsfamilieleden van personen met een depressie (32%) dan onder eerstegraadsfamilieleden van personen met ‘subthreshold depressieve symptomen’ (24%) en van personen zonder stemmingsstoornissen in de familie (20%). 20 Binnen het NEMESIS-onderzoek (n = 7076) werd het familiair voorkomen van depressie in de algemene bevolking onderzocht. De associatie tussen een positieve familieanamnese en het risico op depressie was sterker bij recidiverende depressies, naarmate de depressie ernstiger was en op jongere leeftijd optrad. 21  

Sekseverschillen

In onderzoek komt depressie bij vrouwen ongeveer 2 × zo vaak voor als bij mannen. Het verschil kan worden verklaard doordat vrouwen doorgaans gemakkelijker praten over hun psychische klachten en daarvoor een hulpverlener consulteren, waardoor de klachten ook sneller en vaker worden gesignaleerd. Als in de diagnostiek de nadruk wordt gelegd op klassieke symptomen, zoals een sombere stemming, huilen, een negatieve zelfbeoordeling, schuldgevoelens of besluiteloosheid, lopen vrouwen meer kans op de diagnose ‘depressie’. Verondersteld wordt dat er bij mannen sprake kan zijn van onderrapportage. Er zijn depressiesymptomen die typerender zijn voor mannen: ontkenning van problemen, een afstandelijke houding ten opzichte van anderen, vermijden van intimiteit, verandering van seksueel gedrag, heftige woedeaanvallen, harde kritiek op eigen falen, de schuld buiten zichzelf zoeken, meer alcohol- en drugsgebruik. 22 Daarnaast bestaan er sociale verschillen tussen mannen en vrouwen. Bij vrouwen kunnen deze verschillen bijdragen aan het ontstaan van een depressie: de zorgverwachtingen en plicht om te zorgen voor anderen; de daadwerkelijke zorglast; discriminatie op werk of in de openbare sfeer; sociaal isolement en gebrek aan sociale steun; miskend verlies als gevolg van abortus, ongewilde kinderloosheid of het afstaan van een kind; armoede (met name bij gescheiden vrouwen met kinderen); gebrek aan sociale erkenning als huisvrouw, moeder of kinderloze vrouw; seksueel misbruik en andere geweldservaringen of dreiging met geweld. 23 Ook zijn er biologische factoren die het sekseverschil kunnen verklaren. De reproductieve functie van de vrouw is een risicofactor door hormonale veranderingen tijdens de cyclus, zwangerschap, post partum en menopauze. De ovariële hormonen hebben invloed op de regulatie van de HPA-as, waardoor vrouwen gevoeliger zijn voor stressgerelateerde aandoeningen zoals depressie en angststoornissen. 24

Etiologie

Naar Samenvatting ›

Genetische, psychologische, biologische en sociale factoren spelen een etiologische rol, met belangrijke seksespecifieke en interculturele verschillen.

Beloop

  • Een depressie is bij ongeveer 50% van de patiënten na een halfjaar voorbij.
  • Bij ouderen heeft de aandoening vaker een ernstiger beloop.
  • Factoren die een langere ziekteduur bij ouderen voorspellen: 
    • een ernstigere depressie
    • een langere duur van een voorgaande depressieve episode
    • aanwezigheid van een (chronische) somatische aandoening
    • functionele beperkingen
    • gebrek aan sociale steun
  • Het recidiefpercentage is 35-65%.
  • Depressie kan een oorzaak zijn van langdurige arbeidsongeschiktheid.
Details
Risicofactoren voor het ontwikkelen van depressieve klachten of een depressie

Er zijn diverse risicofactoren beschreven voor het ontwikkelen van depressieve klachten of een depressie. 

  • Depressie of suïcidepoging in het verleden
  •  Positieve familieanamnese voor depressieve stoornissen of suïcidepogingen
  • Functionele beperkingen of pijn
  • (Chronische) lichamelijke aandoening:
    • CVA, myocardinfarct, perifeer vaatlijden
    • diabetes mellitus 
    • dementie, ziekte van Parkinson
    • hypothyreoïdie
    • COPD
    • kanker
    • obesitas
  • Psychiatrische aandoening: 
    • angststoornis
    •  alcohol- of drugsproblemen 
    •  persoonlijkheidsstoornis
  • Overbelasting; hoge stressgevoeligheid
  • Psychotrauma, levensgebeurtenis met verlies, geweld of teleurstelling
  • Slachtoffer van familiaal huiselijk geweld (fysiek, emotioneel, seksueel)
  • Vrouwelijk geslacht
  • Oudere leeftijd
  • Mantelzorger
  • Alleenstaand, vooral alleenstaande ouder
  • Migrant, vluchteling/asielzoeker
  • Bi- en homoseksualiteit
  • Lage sociaal-economische status, werkloosheid of arbeidsongeschiktheid
  • Gebrek aan sociale steun

Somatische morbiditeit en depressie

In de Verenigde Staten werden personen met een chronische somatische aandoening (n = 10.500) vergeleken met een voor leeftijd en geslacht gematchte gezonde controlegroep (n = 19.460). Aan de hand van de jaarprevalentie bleek het risico op het hebben van een depressie groter (OR 2,61; 95%-BI 2,31 tot 2,94) bij personen met een chronische aandoening in vergelijking met gezonde personen. 25  De WHO World Health Survey (n = 245.404 uit 60 landen) vond dat 3,2% van de mensen zonder somatische aandoening een depressie had, terwijl van degene met ≥ 2 somatische aandoeningen 23% een depressie had. 26 Omgekeerd lijkt depressie het risico op somatische aandoeningen te verhogen, met name diabetes mellitus (RR 1,37 tot 1,60) 27 28 en obesitas (OR 1,58; 95%-BI 1,33 tot 1,87). 29 Ook is er een verhoogde mortaliteit (RR 1,81; 95%-BI 1,58 tot 2,07). 30
Mogelijk is er sprake van dubbeltelling van symptomen. In de literatuur worden verschillende andere verklaringen gegeven: depressieve personen hebben een ongezondere leefstijl (meer roken, meer excessief alcoholgebruik, minder fysiek actief, ongezonder voedingspatroon); een ongunstiger gezondheidsgedrag (lagere therapietrouw, ontvangen minder adequate somatische zorg); daarnaast kunnen bij depressie biologische ontregelingen (verhoogde activatie stresssystemen: HPA-as, autonome zenuwstelsel, immuunsysteem) en metabole ontregeling (vaker metabool syndroom) optreden. 31 Ook kan er sprake zijn van ‘genetische pleiotropie’, waarbij het verband tussen depressie en ongezonde leefstijl deels te verklaren is door een gemeenschappelijke genetische basis. Ook iatrogene effecten van antidepressivagebruik kunnen een rol spelen (uit het NESDA-onderzoek (n = 1075) blijkt dat langdurig gebruik van TCA’s en SNRI’s kan leiden tot afwijkende cholesterolwaarden, meer abdominaal vet, verlaagde hartslagvariabiliteit, verhoogde hartslag en verhoogde bloeddruk). Voor SSRI’s is in grootschalige trials geen verschil in cardiovasculaire mortaliteit gevonden. Tot slot kan de samenhang mogelijk worden verklaard vanuit het concept van ‘somatogene depressie’, waarbij depressie wordt gezien als reactie op (sub)klinische somatische ontregelingen, óf de somatische symptomen van depressie (gewichtsverandering, slaapproblemen, energieverlies) verantwoordelijk zijn voor verband met de somatische en pathofysiologische ontregelingen. De in het NESDA-onderzoek gevonden verbanden zijn echter bescheiden en waarschijnlijk te klein om somatische comorbiditeit bij depressie geheel te verklaren; mogelijk is daarvoor de NESDA-onderzoekspopulatie te heterogeen. De werkgroep adviseert om bij personen met chronische somatische aandoeningen extra alert te zijn op het bestaan van een depressie en om bij depressieve personen de somatiek niet uit het oog te verliezen.

Obesitas en depressie

Uit bevolkingsonderzoek blijkt een positieve associatie tussen obesitas en depressie (OR 1,55; 95%-BI 1,22 tot 1,98). 29 De auteurs bevelen aan om bij (langdurig) depressieve patiënten het gewicht te volgen en bij patiënten met obesitas alert te zijn op stemmingsproblemen.

Negatieve levensgebeurtenissen en depressie

Een longitudinaal vragenlijstonderzoek waarin tweejaarlijks families met adolescente en jongvolwassen tweelingen worden beoordeeld liet zien dat negatieve levensgebeurtenissen (met name in de vorm van een ernstige ziekte of ongeval en een scheiding) de kans op een angstige depressie verhogen. Ook omgekeerd geldt dat een angstige depressie en neuroticisme gepaard gingen met een verhoogd risico op het doormaken van een negatieve levensgebeurtenis. 32 Met name ouderen hebben veelvuldig te maken met verlieservaringen, zoals verlies van de partner en sociale contacten, en met de gevolgen van somatische comorbiditeit: afname van lichamelijke, functionele en cognitieve functies, chronische pijn, mobiliteitsproblemen, controleverlies en rolveranderingen. Bij migranten kunnen er naast bovenstaande factoren nog extra risicofactoren bestaan, zoals verlieservaringen als gevolg van migratie, heimwee, de zorg voor achtergebleven familieleden, statusverlies, problemen met de taal, uithuwelijking, eergerelateerd geweld, discriminatie en conflicten tussen twee culturen.

Huiselijk geweld en depressie

Het ervaren van familiaal huiselijk geweld (fysiek, emotioneel, seksueel) is een risicofactor voor het ontwikkelen van een depressie, in het bijzonder bij vrouwen met OR 5,8 (95%-BI 2,8 tot 12,0) tot OR 3,59 (95%-BI 2,31 tot 5,60). 33 34 De associatie is sterker wanneer het geweld ernstiger is. 33 35 34

Seksuele geaardheid en depressie

In een meta-analyse van 25 onderzoeken werd gevonden dat homoseksuele en biseksuele mannen en vrouwen meer risico hebben op mentale stoornissen. De kans op depressie was anderhalf keer zo groot als in de controlegroep. 36 Mannelijke homoseksuelen hebben ook een hoger risico op suïcidaliteit, onafhankelijk van psychische morbiditeit. 7

Beloop depressie en voorspellers beloop

In een retrospectief cohortonderzoek in 4 huisartsenpraktijken bij depressieve patiënten (n = 222) werden 10 jaar follow-up EMD-gegevens onderzocht. De gemiddelde duur van een eerste depressieve episode was 103 dagen (spreiding 14 tot 1266 dagen). Bij de helft van de mensen met meer dan één depressieve episode was het interval tussen de eerste en tweede episode (en eveneens tussen de tweede en derde episode) 2 jaar of minder. 37 In het NEMESIS-onderzoek (n = 7076), bleek de mediane duur van de depressie 3 maanden. Na een half jaar was 63% hersteld en na een jaar 76%. 38 Depressie bij ouderen duurt langer, met een mediaan van 18 maanden. Na 1 jaar was 35% hersteld, na 2 jaar 60% en na 3 jaar 68%. 39 In het NEMESIS-onderzoek werden voorspellers van een langdurig persisterende depressie gevonden: een ernstige depressie, een lange duur van een voorgaande depressieve episode, aanwezigheid van een (chronisch) somatische aandoening en een gebrek aan sociale steun. 40 In een prospectief cohortonderzoek (n = 1037 kinderen; 3 tot 26 jaar) bleek misbruik of verwaarlozing een sterke risicofactor voor het ontwikkelen van depressie met een chronisch beloop op volwassen leeftijd. 41 Onderzoek bij depressieve ouderen liet zien dat de prognose van herkende depressies niet afweek van die bij niet-herkende depressies. Wel bleken herkende en behandelde depressies bij ouderen ernstiger te zijn dan de niet-herkende depressies. 42 Voorspellers van een ongunstig beloop van depressie bij ouderen zijn hogere leeftijd, ernst van depressie, functionele beperkingen en chronische somatische comorbiditeit. 43 Het beloop van depressie is fluctuerend, 43 met een recidiefkans van 35 tot 65%, afhankelijk van de patiëntenpopulatie en de duur van de follow-up. 44 45

In 2002 veroorzaakte depressie 10,5% van de WAO-instroom, terwijl dit voor angststoornissen 4,2% was en voor lage rugpijn 3,8%. 46  

Richtlijnen diagnostiek

Naar Samenvatting ›
  • Over het algemeen informeren veel patiënten de huisarts niet spontaan over depressieve klachten. Ook worden depressieve klachten door huisartsen niet altijd als zodanig herkend. De diagnostiek vraagt vaak meerdere contacten.
  • De diagnostiek kan worden bemoeilijkt door:
    •  een somatische klachtpresentatie en somatische comorbiditeit, vooral bij ouderen en migranten
    • comorbide) psychische aandoeningen, zoals een angststoornis, overspanning, burn-out, persoonlijkheidsstoornis of (alcohol)verslaving.
Details
Samenhang chronische somatische morbiditeit en depressie

In de Verenigde Staten werden personen met een chronische somatische aandoening (n = 10.500) vergeleken met een voor leeftijd en geslacht gematchte gezonde controlegroep (n = 19.460). Aan de hand van de jaarprevalentie bleek het risico op het hebben van een depressie groter (OR 2,61; 95%-BI 2,31 tot 2,94) bij personen met een chronische aandoening in vergelijking met gezonde personen. 25 De WHO World Health Survey (n = 245.404 uit 60 landen) vond dat 3,2% van de mensen zonder somatische aandoening een depressie had, terwijl van degene met twee of meer somatische aandoeningen 23% een depressie had. 26 Omgekeerd lijkt depressie het risico op somatische aandoeningen te verhogen, met name diabetes mellitus (RR 1,37 tot 1,60) 27 28 en obesitas (OR 1,58; 95%-BI 1,33 tot 1,87). 29 Ook is er een verhoogde mortaliteit (RR 1,81; 95%-BI 1,58 tot 2,07). 30

Mogelijk is er sprake van dubbeltelling van symptomen. In de literatuur worden verschillende andere verklaringen gegeven: 47 depressieve personen hebben een ongezondere leefstijl (meer roken, meer excessief alcoholgebruik, minder fysiek actief, ongezonder voedingspatroon); een ongunstiger gezondheidsgedrag (lagere therapietrouw, ontvangen minder adequate somatische zorg); daarnaast kunnen bij depressie biologische ontregelingen (verhoogde activatie stresssystemen: HPA-as, autonome zenuwstelsel, immuunsysteem) en metabole ontregeling (vaker metabool syndroom) optreden. Ook kan er sprake zijn van ‘genetische pleiotropie’, waarbij het verband tussen depressie en ongezonde leefstijl deels te verklaren is door een gemeenschappelijke genetische basis. Ook iatrogene effecten van antidepressivagebruik kunnen een rol spelen (uit het NESDA-onderzoek (n = 1075) blijkt dat langdurig gebruik van tricyclische antidepressiva en SNRI’s kan leiden tot afwijkende cholesterolwaarden, meer abdominaal vet, verlaagde hartslagvariabiliteit, verhoogde hartslag en verhoogde bloeddruk). Voor SSRI’s is in grootschalige trials geen verschil in cardiovasculaire mortaliteit gevonden. Tot slot kan de samenhang mogelijk worden verklaard vanuit het concept van ‘somatogene depressie’, waarbij depressie wordt gezien als reactie op (sub)klinische somatische ontregelingen, óf de somatische symptomen van depressie (gewichtsverandering, slaapproblemen, energieverlies) verantwoordelijk zijn voor verband met de somatische en pathofysiologische ontregelingen. De in het NESDA-onderzoek gevonden verbanden zijn echter bescheiden en waarschijnlijk te klein om somatische comorbiditeit bij depressie geheel te verklaren; mogelijk is daarvoor de NESDA-onderzoekspopulatie te heterogeen. De werkgroep adviseert om bij personen met chronische somatische aandoeningen extra alert te zijn op het bestaan van een depressie en om bij depressieve personen de somatiek niet uit het oog te verliezen.

Onderkenning depressieve klachten

Depressieve klachten worden door de huisarts vaak niet als zodanig herkend. 48 49 50  Van de patiënten met een depressie of een angststoornis heeft 76% een somatische presentatie van de klachten, waarbij de depressie bij screening aan het licht komt. Het nut van screening (zie Screening) is onderwerp van discussie, omdat het niet helder is of er hier altijd sprake is van een klinisch relevante depressie, waarvoor specifieke behandeling nodig is. 51 42

Interculturele verschillen in klachtpresentatie, verklaringsmodellen en beschrijving van gevoelens

Klachtenpresentatie

Praten over psychische klachten is dit niet voor iedereen even makkelijk. Voor mensen die niet gewend zijn om hun klachten in psychische termen te beschrijven, is het uiten van lichamelijke klachten vaak de meest gangbare manier om aan te geven dat het niet goed met hen gaat. Deze somatische klachtenpresentatie komt vaker voor bij patiënten met een niet-westerse achtergrond dan bij patiënten met een westerse achtergrond. Schaamtegevoelens spelen daarbij vaak een rol. 22
Bij niet-westerse migranten is het extra belangrijk om aandacht te besteden aan factoren die samenhangen met de klachten. Niet-westerse migranten met psychische klachten melden zich vaker dan autochtone patiënten met complexe problematiek. Zij hebben naast psychische klachten bijvoorbeeld vaker ook somatische, psychosociale en financiële problemen.
Bij niet-westerse vrouwen komen vaker problemen voor met betrekking tot de druk om maagd te blijven voor het huwelijk, onvruchtbaarheid en de ondergeschikte rol ten opzichte van de partner, de eigen ouders, broers en schoonfamilie en eergerelateerd geweld. Bij niet-Westerse mannen komen vaker problemen voor met betrekking tot het ervaren van druk om de eer van de familie te bewaken of financieel verantwoordelijk te zijn voor de eigen partner en kinderen, maar ook voor de ouders in het land van herkomst. Bij niet-westerse migranten kunnen problemen rondom gedwongen of gearrangeerde huwelijken en taboes op echtscheiding en homoseksualiteit een rol spelen. 22

Verklaringsmodellen

In westerse culturen overheerst het biomedische model als verklaringsmodel voor ziekte en gezondheid, terwijl in niet-westerse culturen vaak geen onderscheid gemaakt wordt tussen lichaam en geest. Ook kunnen oorzaken en oplossingen van problemen soms buiten zichzelf worden gezocht (goden/geesten). 52  Bij een depressie zijn de klachten in westerse culturen (individualistisch) vaak schuldgevoelens en gebrek aan eigenwaarde. In niet-westerse culturen (collectivistisch) spelen schaamte en gezichtsverlies in de ogen van anderen vaak een rol bij het onderhouden van klachten.

Beschrijving van gevoelens

In het beschrijven van gevoelens kunnen grote culturele verschillen bestaan, deels berustend op mogelijkheden die een taal biedt. In de Turkse taal komt het woord depressie bijvoorbeeld niet voor, wel als leenwoord. Een onderzoek onder sombere Turkse vrouwen laat zien dat zij hun gevoel beschrijven in termen van ‘uitgeperst worden’, ‘ik zit in een soort verstikkende situatie’ en ‘geprikkelde zenuwen hebben’. Hoe deze woorden geïnterpreteerd moeten worden en of het om een depressie gaat, is niet zonder meer duidelijk. 52  In een kleinschalig onderzoek onder slecht Nederlands sprekende Marokkaanse Berbers bleek uit interviews met de tolken dat de vraag ‘Voelt u zich somber of depressief?’ werd vertaald met ‘Heeft u heimwee?’, ‘Staat uw hart op ploffen?’ of ‘Heeft u een verbrand hart?’ Geschonden eer, opgelopen schande of een gevoel van heimwee zijn bijvoorbeeld klachten die bij Berbers signalen van een depressieve stemming kunnen zijn. 53  In de Somalische taal is er een beperkt aantal termen om psychische ziekten aan te duiden. Over het algemeen hanteert men ‘totale gekte’ en ‘psychisch gezond’. 54

Samengaan angst en depressie

Patiënten met een depressie in de eerste lijn hebben een 3 tot 8 keer grotere kans op een angststoornis. Als iemand een angststoornis heeft, is de kans op het ontwikkelen van een depressie in het komende jaar sterk vergroot (7 tot 62 keer). De combinatie van een angststoornis en een depressie is geassocieerd met ernstigere klachten, meer chroniciteit, langzamer herstel, toegenomen risico op recidief, meer psychosociale beperkingen en een slechtere kwaliteit van leven. Ook zal het vaker tot een psychiatrische opname of suïcidepoging leiden. 55 56 57  Angst en depressie gaan, ook op hoge leeftijd, vaak samen. Van de 201 90-jarigen in het Leiden 85-plus-onderzoek (cohortonderzoek, waarin bijna 600 ouderen vanaf 85 jaar jaarlijks werden geïnterviewd) met een MMSE ≥ 19 had 25% (95%-BI 19 tot 31%) een score ≥ 5 punten op de Geriatrische Depressieschaal, wat duidt op de aanwezigheid van klinisch relevante depressieve symptomen. Twaalf procent had een positieve score (≥ 1 positief antwoord) op de Anxiety Screening Questionnaire, wat duidt op de aanwezigheid van angstklachten. Zeventien procent had alleen depressieve symptomen, 4% alleen angst- en 8% zowel angstklachten als depressieve symptomen. Ouderen met depressie en angst hadden een hogere eenzaamheidsscore dan ouderen met alleen depressie. 58

Veiligheid en aandacht

Naar Samenvatting ›

Veiligheid en aandacht zijn voorwaarden voor een goed diagnostisch gesprek. Sta, zeker bij psychische problemen, open voor de ‘cultuur’ van de patiënt. Denk hierbij aan etniciteit, levensfase, sekse, seksualiteit, religie, migratieachtergrond, streekgewoonten (binnen Nederland) of sociaal-economische status.

Screening

Naar Samenvatting ›

Screening wordt niet aanbevolen, omdat niet is bewezen dat mensen zonder hulpvraag gebaat zijn bij actieve opsporing van depressieve klachten en een actief hulpaanbod.

Details
Screening

In een cochranereview (n = 7576; 16 RCT’s) over het gebruik van screeningsinstrumenten voor depressie worden de volgende punten geconcludeerd:
Screening en feedback laten weinig tot geen verbetering zien op de herkenning van depressie (RR 1,00; 95%-BI 0,89 tot 1,13).
Het aantal interventies dat werd gestart naar aanleiding van screening en feedback steeg slechts marginaal (RR 1,35; 95%-BI 0,98 tot 1,85).
Drie van de 4 onderzoeken waarbij patiënten via screening waren opgespoord toonden geen relevant effect op de depressie aan na 6 of 12 maanden. 59
In een systematische review naar de effectiviteit van psychologische interventies wordt geconcludeerd dat deze interventies weliswaar effectief zijn, maar niet bij personen bij wie de symptomen zijn ontdekt via screening. 60  In een onderzoek in de Nederlandse huisartsenpraktijk (n = 780) werd de effectiviteit onderzocht van selectieve screening onder 3 hoogrisicogroepen: patiënten met psychosociale problemen, patiënten met lichamelijk onverklaarde klachten en patiënten die vaak de huisarts bezochten. Van de 71 patiënten die werden ontdekt met een depressie was 51% al onder behandeling en weigerde 25% deelname aan de behandeling of het verdere onderzoek; 24% van de screenpositieven startte een behandeling. De onderzoekers concluderen hieruit dat screening op depressie in deze hoogrisicogroepen niet effectief is. 61 62  De resultaten van onderzoek naar het nut van screening onder mensen met een chronisch somatische aandoening zijn tegenstrijdig. 63

Signalen

Naar Samenvatting ›

Denk aan depressieve klachten of een depressie bij:

  • somberheid, lusteloosheid, minder plezier in bezigheden
  • weinig oogcontact, monotone spraak en trage motoriek
  • frequent spreekuurbezoek met aanhoudende moeheid of wisselende klachten zonder lichamelijke oorzaak
  • nervositeit, angst, slapeloosheid en/of verzoek om slaap- of kalmerende middelen
  • vermagering bij ouderen
  • na een bevalling: algemene klachten zoals moeheid, klachten over een kind dat veel huilt en veel vragen over de verzorging van het kind

Eerste oriëntatie

Naar Samenvatting ›
  • Vraag naar:
    • een sombere stemming, depressieve gevoelens
    • interesseverlies, minder plezier beleven aan dingen waar de patiënt eerder wel plezier aan beleefde
  • Als de patiënt beide vragen ontkennend beantwoordt, zijn depressieve klachten of stoornissen uitgesloten.
  • Als de patiënt minstens 1 vraag bevestigend beantwoordt, vraag dan: ‘Is dit iets waar u hulp voor zou willen hebben?’ Als de patiënt deze vraag bevestigend beantwoordt, is er reden om de klachten verder te verkennen.
Details
2-vragenscreening

Diverse onderzoeken zijn uitgevoerd naar de testkarakteristieken van het screeningsinstrument met de volgende 2 vragen: ‘Hebt u zich gedurende de afgelopen maand vaak down, depressief of hopeloos gevoeld?’ en ‘Hebt u gedurende de afgelopen maand weinig interesse of plezier gehad om dingen te doen?’.

In 2 vergelijkende onderzoeken van dit 2-item-instrument met een gestandaardiseerd diagnostisch interview (Diagnostic Interview Schedule) als gouden standaard, bleek dat een positieve respons op beide vragen een sensitiviteit had van 96% of 97% en een specificiteit van 57% of 67% voor het diagnosticeren van een depressie. Bij een positief antwoord op alleen de depressievraag was de sensitiviteit 93% en 86% en de specificiteit 62% en 72%; bij een positief antwoord op alleen de interessevraag was de sensitiviteit 83% en de specificiteit 79% in beide onderzoeken. 64 65 Toevoeging van een vraag of iemand hulp wil voor zijn klachten gaf een duidelijke verbetering van de specificiteit te zien; bij een bevestigend antwoord op ten minste één van beide basisvragen plus de vraag naar hulpbehoefte was de sensitiviteit 96% (95%-BI 86 tot 99%) en de specificiteit 89% (95%-BI 87 tot 91%). 66

Conclusie

Een vermoeden op depressie kan worden versterkt met de 2-vragen-screening, gecombineerd met de vraag naar de behoefte aan hulp. Daarmee is overigens de diagnose depressie nog niet gesteld. Wij bevelen deze vragen aan als er al een aanleiding is om aan een depressie te denken. Dit zal de positief en negatief voorspellende waarde van de test beïnvloeden.

Klachtexploratie

Naar Samenvatting ›

Onderzoek de klachten nader als de oriënterende vragen leiden tot een vermoeden van depressieve klachten of een depressie. 

SCEGS

Naast deze algemene exploratie kan een gestructureerde klachtexploratie helpen om na te gaan of alle klachtdimensies zijn bekeken, met het acroniem SCEGS als geheugensteun voor Somatisch, Cognitief, Emotioneel, Gedragsmatig, Sociaal. Gebruik bij niet-westerse migranten en patiënten uit niet-westerse culturen bij voorkeur een andere volgorde: SGSCE, omdat het in niet-westerse culturen over het algemeen minder gangbaar is om in een gesprek direct open over emoties te praten. Begin met de minst bedreigende vragen: de somatische dimensie. Als laatste komen ideeën en gevoelens aan bod. 

Details
Klachtexploratie

De klachtexploratie is ontleend aan BATHE en het biopsychosociale model (uit te vragen met behulp van SCEGS). Dit zijn hulpmiddelen om een anamnese gestructureerd aan te pakken en de klachten te concretiseren.

BATHE

De BATHE-techniek is een vorm van gespreksvoering voor de huisartsenpraktijk. 67 68  BATHE is een acroniem voor Background, Affect, Trouble, Handling en Empathy.
Background. Achtergrond en context van de klachten met als vraag: Wat gebeurt er op dit moment in uw leven?
Affect. Emotionele lading die met de achtergrond verbonden is. Hoe voelt u zich hierover, welke emoties brengt het met zich mee?
Trouble. Hierbij gaat het om de cognitieve betekenis die ermee verbonden is. Wat is het moeilijkste voor u in deze situatie?
Handling. Hierbij wordt de coping van de patiënt bekeken. Hoe functioneert een patiënt of juist niet, hoe hanteert deze de problematiek/situatie en over welke mogelijkheden/hulpbronnen beschikt iemand. Hoe hanteert u de situatie?
Empathy. Als afsluiting dient een empathische reflectie die de patiënt geruststelt, het gevoel geeft dat de dokter meeleeft en het gevoel geeft dat de vertoonde reactie normaal is. ‘Dat moet heel moeilijk voor u zijn.’ Door dit niet direct maar pas als afsluiting van de exploratie te doen, kan het voorafgaande opener worden besproken.
De BATHE-techniek is bedoeld als aanvulling op de gebruikelijke SOEP-registratie; bij BATHE ligt de nadruk op de psychosociale context, aanvullend op de in het algemeen fysieke oriëntatie van de SOEP. 69

Biopsychosociale model

Voor een systematische klachtexploratie die goed rekening houdt met het patiëntenperspectief, kan van het acroniem SCEGS gebruikgemaakt worden. 70 Daarin zijn de drie dimensies van het biopsychosociale model uitgesplitst in vijf dimensies: de somatische dimensie, de psychologische dimensie met cognities, emoties en gedrag en de sociale dimensie.
Somatische dimensie. Uitvragen van klachten, begeleidende symptomen en medicatie, en gericht lichamelijk onderzoek.
Psychologische dimensie met de cognitieve dimensie. Wat ziet de patiënt als oorzaak of verklaring voor zijn/haar klachten? Denkt de patiënt dat bepaald gedrag de klachten kan beïnvloeden? Welke verwachting heeft de patiënt over het beloop van de klachten en over medische hulp?
Emotionele dimensie. Hoe voelt de patiënt zich over de klacht? Is de patiënt ongerust? Zo ja, waarover precies en wat is de aanleiding?
Gedragsdimensie. Wat doet iemand bij klachten en helpt dat? Worden er ook activiteiten vermeden vanwege de klachten? Welke en waarom?
Sociale dimensie. Welke gevolgen hebben de klachten in sociaal opzicht (zoals thuis en op het werk)? Kan de patiënt nog naar tevredenheid functioneren? Hoe reageert de omgeving?

Conclusie

Klachtexploratie volgens SCEGS is in principe bruikbaar bij elke gepresenteerde klacht. De uitgebreidheid van uitvragen van de vijf dimensies is mede afhankelijk van het soort klacht en de context. Bij psychische problematiek of onbegrepen lichamelijke klachten vergt het doorgaans meer tijd dan bij somatische problematiek.

Depressogene geneesmiddelen

Van een aantal geneesmiddelen is het optreden van sombere stemming als bijwerking aannemelijk gemaakt. Flunarizine is het enige middel met een belangrijke contra-indicatie bij patiënten met een depressie. Voor de volgende middelen is de aanwezigheid van een depressie (of depressie in de voorgeschiedenis) een relatieve contra-indicatie: topiramaat, systemische corticosteroïden, het hypothalamushormoon gonadoreline en synthetische analoga, interferon-alfa en aldesleukine, mefloquine en modafinil. Voor een aantal andere geneesmiddel(groep)en, die in verband zijn gebracht met het optreden van depressie, is dit onvoldoende aangetoond om depressie hierbij als contra-indicatie aan te merken. Dit geldt voor: ACE-remmers, digoxine, statines en andere lipidenverlagende middelen, raloxifeen en varenicline. Hoewel anticonceptiva in het algemeen niet zijn gecontra-indiceerd, valt verandering van middel te overwegen indien verergering van depressieve klachten door pilgebruik wordt vermoed. Voor het gebruik van bètablokkers wordt gesteld dat de kans op (verergering van) depressieve klachten, indien al aanwezig, niet groot is. 71

Somatische dimensie
Naar Samenvatting ›
  • Beoordeel of er sprake is van chronische somatische comorbiditeit, pijn, medicatiegebruik en functionele beperkingen 
  • Beoordeel of bestaande gezondheidsproblemen optimaal worden behandeld (en pas dit zo nodig aan).
  • Ga na of de patiënt depressogene geneesmiddelen, zelfzorgmiddelen (zoals sint-janskruid), alcohol of drugs gebruikt.
  • Ga na of er aanwijzingen zijn voor aandoeningen met op depressieve klachten of een depressieve stoornis gelijkende symptomencomplexen, zoals hypothyreoïdie, dementie en de ziekte van Parkinson
  • Inventariseer in hoeverre een patiënt met een chronische somatische aandoening en depressieve symptomen problemen heeft met zelfmanagement, zowel in medisch (opvolgen van leefstijl- en medicatieadviezen, zelfcontroles van bijvoorbeeld bloedsuikers, hanteerbaar maken van beperkingen) als emotioneel opzicht, als ook bij het vervullen van zijn sociale rol(len), bijvoorbeeld als partner of als ouder.
Cognitieve dimensie 

Ideeën van de patiënt over een aanleiding.

Emotionele dimensie 

Gevoelens van de patiënt over de situatie, zoals verdriet, boosheid, schuld, schaamte, machteloosheid.

Gedragsmatige dimensie 

Hoe de patiënt de situatie hanteert: passief of actief (van belang om te bepalen in welke mate iemand geactiveerd moet worden).

Sociale dimensie 

Welke steun de patiënt ondervindt van zijn omgeving.

Vragenlijsten
  • Het gebruik van een vragenlijst zoals de 4DKL kan helpen bij het uitvragen van de klachten en aanleiding geven voor een diagnostisch gesprek. 
  • Een vragenlijst is niet geschikt om de diagnose depressie te stellen; dit vergt nadere diagnostiek.
  • Concrete vragen kunnen helpen om meer inzicht te krijgen in de beleving van depressieve klachten bij patiënten met verschillende culturele achtergronden.
Details
Diagnostische vragenlijsten

Gebruik van een vragenlijst kan het vermoeden op een depressie versterken, helpen bij de differentiatie tussen verschillende dimensies van psychische klachten, helpen bij de inschatting van de ernst van de klachten en, gedurende het verdere beloop, veranderingen in ernst meten. Daarnaast kunnen ze een opening creëren voor een gesprek en helpen een patiënt te motiveren voor een actieve aanpak van de klachten. De lijsten zijn niet geschikt om de diagnose depressieve klachten of depressie te stellen; dit vergt aanvullende diagnostiek.
In een onderzoek van het NIVEL is in een schriftelijke paneldiscussie aan verschillende eerstelijnshulpverleners (een kwart huisartsen) en een patiëntenvertegenwoordiger gevraagd op welke manier signaleringsinstrumenten het beste ingezet kunnen worden in de huisartsenvoorziening. De meerderheid (82%) van de respondenten gaf aan dat deze lijsten het beste gebruikt kunnen worden ter ondersteuning van de diagnostiek, als er al een vermoeden is van de aanwezigheid van een bepaalde aandoening. Ook kunnen signaleringsinstrumenten gebruikt worden om problemen bespreekbaar te maken (genoemd door 74% van de respondenten). Minder dan de helft van de respondenten (44%) gaf aan dat signaleringsinstrumenten gebruikt kunnen worden om problemen bij risicogroepen op te sporen. Slechts 13% van de respondenten vond dat signaleringsinstrumenten gebruikt kunnen worden om problemen op te sporen bij een algemene groep patiënten. Het aantal vragen dat een signaleringsinstrument bevat en de tijd die het kost om een instrument in te vullen, zijn volgens de meeste respondenten (76%) beslissend voor de toepasbaarheid van het instrument in de huisartsenvoorziening. 72 In Groot-Brittannië ontvangen huisartsen een vergoeding wanneer zij een gevalideerde ernstvragenlijst afnemen voor de start van een therapie voor depressie. In een Engels kwalitatief onderzoek werden 34 huisartsen en 24 patiënten geïnterviewd naar hun mening over het inzetten van ernstvragenlijsten bij de behandeling van depressie. Daaruit bleek dat huisartsen een sterke voorkeur hadden voor de klinische blik in plaats van de ernstschalen bij de diagnose en behandeling van depressie. Echter, voor patiënten had het gebruik van vragenlijsten een positieve impact op de consulten: een objectieve toevoeging aan de medische beoordeling en een uiting van de huisarts dat hij de psychische problemen serieus neemt en er tijd voor wil nemen. 73 74

Conclusie

Een vragenlijst kan behulpzaam zijn bij het uitvragen van (ernst van de) klachten, problemen bespreekbaar te maken en aanleiding geven voor een diagnostisch gesprek. Voor patiënten verhoogt het gebruik van een vragenlijst het vertrouwen dat de huisarts hen serieus neemt.

Soorten vragenlijsten

4DKL(Vierdimensionele Klachtenlijst); 

De 4DKL is een zelfinvullijst voor het onderscheiden van 4 dimensies van psychische klachten: distress, depressie, angst en somatisatie. De distressschaal vraagt naar spanningsklachten, variërend van licht (piekeren, gespannenheid) tot ernstig (onmacht, demoralisatie). De depressieschaal vraagt naar symptomen van een stemmingsstoornis: ernstige anhedonie en depressieve cognities. De angstschaal vraagt naar symptomen van angststoornissen: irrationele en fobische angst. De somatisatieschaal vraagt naar functionele lichamelijke klachten. De 4DKL bestaat uit 50 items: 16 items voor distress, 6 items voor depressie, 12 items voor angst en 16 items voor somatisatie. De vragen betreffen de periode van de afgelopen week en worden beantwoord met: ‘nee’ (0 punten), ‘soms’ (1 punt), ‘regelmatig’, ‘vaak’, ‘heel vaak’ of ‘voortdurend’ (allemaal 2 punten). De psychometrische kwaliteiten van de subschaal om depressie te onderscheiden (9 vragen) zijn goed. 75

De 4DKL heeft een hoge interne consistentie, variërend van 0,84 tot 0,94 en een hoge test-hertest-correlatie, variërend van 0,89 tot 0,94. Hoe hoger de depressiescore, hoe groter de kans op een (ernstige) depressieve stoornis. Ten opzichte van de criteria in de NHG-Standaard Depressieve stoornis heeft de 4DKL-depressiescore een area under the curve (AUC) van 0,88. Dat wil zeggen dat de kans 88% is dat een willekeurige depressieve patiënt hoger scoort op de 4DKL-depressieschaal dan een willekeurige niet-depressieve patiënt. 76

De invultijd is 5 tot 10 minuten. Ondanks het onderzoek in de eerste lijn wordt de 4DKL niet gebruikt in de BGGZ en/of SGGZ.

PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9);

De PHQ-9 is in de eerste lijn herhaaldelijk getest met psychiatrische interviews als referentie. Bij een afkapwaarde van ≥ 10 punten waren de sensitiviteit en specificiteit voor het stellen van de diagnose depressie respectievelijk 0,68 en 0,95, onder 440 patiënten die de huisarts frequent bezochten of zich presenteerden met psychische problemen of onverklaarde klachten; 77 in een eerstelijnspopulatie (n = 2642) in Nieuw-Zeeland waren deze waarden respectievelijk 0,74 en 0,91  78  Onder chronisch zieke patiënten ≥ 60 jaar met diabetes of COPD waren de sensitiviteit en specificiteit voor het opsporen van klinisch relevante depressieve klachten (bij een afkapwaarde van 6 punten) respectievelijk 0,96 en 0,81. 79 In een onderzoek wordt geconcludeerd dat de PHQ-9 niet geschikt is als ernstmaat 77 terwijl in twee andere onderzoeken het tegenovergestelde wordt geconcludeerd. 80 81 In Groot-Brittannië vond men dat met de PHQ-9 84% van de patiënten werden aangemerkt als matig tot ernstig depressief, terwijl dat met HADS bij 56% van de patiënten het geval was. 82 Dit verschil zet vraagtekens bij de validiteit en bruikbaarheid van deze lijsten in de huisartsenpraktijk. 74 De invultijd is 5 minuten.

BDI-II(Beck Depression Inventory-II);

Het instrument is een zelfrapportage vragenlijst voor het meten van de ernst van een depressie. De BDI-II-NL is onderverdeeld in 3 dimensies: affectief (5 items), cognitief (7 items) en somatisch (9 items). De BDI-II wordt vaak voor het monitoren van depressies gebruikt. De score correleert hoog (0,71) met depressie maar ook met distress (0,68) en iets minder (0,63) met angst. De invultijd is 5 tot 10 minuten.
76

Lichamelijk en aanvullend onderzoek

Naar Samenvatting ›
  • Verricht alleen lichamelijk en/of aanvullend onderzoek bij aanwijzingen voor bijkomende en onderliggende aandoeningen.
  • Verricht bij ouderen onderzoek naar cognitief functioneren.
Details
Aanvullend onderzoek bij ouderen

In het Addendum Ouderen bij de Multidisciplinaire richtlijn Depressie wordt een uitgebreid laboratoriumonderzoek aanbevolen: volledig bloedbeeld, natrium, kalium, calcium, glucose, leverfuncties, TSH, vitamine B12 en foliumzuur. 83 Er wordt daarbij aangegeven dat er voor de onderbouwing geen overeenstemming in de literatuur gevonden is. Om deze reden heeft de werkgroep ervoor gekozen dit laboratoriumonderzoek niet over te nemen. Op indicatie kan wel laboratoriumonderzoek gedaan worden.

Depressie en cognitieve achteruitgang

In de Verenigde Staten werd een cohort ouderen ≥ 65 jaar (n = 470) die een eerstelijnsinternist, -geriater of huisarts bezochten en bij aanvang van het onderzoek géén cognitieve stoornis hadden, gedurende 3 jaar jaarlijks onderzocht op cognitieve disfunctie. Zesendertig ouderen ontwikkelden in de loop van 3 jaar dementie of ‘cognitieve stoornis niet nader omschreven’. Ten opzichte van ouderen zonder depressie was het risico op het ontwikkelen van een cognitieve stoornis verhoogd zowel onder ouderen met een depressie (hazardratio 3,7; 95%-BI 2,1 tot 6,4) als met een depressieve klachten (minor depression) (hazardratio 1,8; 95%-BI 1,05 tot 3,2). Dit onderzoek geeft geen uitsluitsel of depressie een onafhankelijke risicofactor voor een cognitieve stoornis is dan wel een prodromaal symptoom. 84

Evaluatie

Naar Samenvatting ›
  • Maak onderscheid tussen depressieve klachten en een depressie. Bepaal de ernst van de depressie en onderscheid subvormen (winterdepressie, postpartumdepressie en persisterende depressieve stoornis) (zie Begrippen).
  • Beoordeel of er sprake is van bipolaire stoornis, depressie met psychotische kenmerken, of recidief depressie.
  • Maak indien er sprake is van suïcidaliteit onderscheid tussen lichte, ambivalente, ernstige en zeer ernstige suïcidaliteit (zie Module suïcidaliteit). 
  • Formuleer samen met de patiënt de (voorlopige) probleemdefinitie. Dit is een samenvatting van de klachten, de beïnvloedende factoren en de gevolgen. De probleemdefinitie kan in de loop van de tijd veranderen, bijvoorbeeld als de klachten of omstandigheden veranderen. 

Richtlijnen beleid

Naar Samenvatting ›
  • Treed de patiënt tegemoet met empathie, luister aandachtig zonder te oordelen; de patiënt in zijn context staat centraal.
  • De motivatie van de huisarts en zijn houding hebben grote invloed op de manier waarop hij communiceert en op het effect van de behandeling.
  • Voor een effectieve aanpak is het van belang dat de patiënt gemotiveerd is voor behandeling en (mede)verantwoordelijkheid neemt voor zijn herstel.
  • Besef dat een patiënt met een ernstige depressie soms slechts in zeer beperkte mate een actieve houding aan kan nemen.
  • Besteed aandacht aan de motivatie voor verandering, mogelijkheden voor een plan van aanpak, voorkeur van de patiënt, respons op eerdere behandelingen en mogelijke comorbiditeit.
  • Start, in overleg met de patiënt, met de behandeling passend bij de probleemdefinitie en de ernst van de klachten (tabel 2). Geef hierbij informatie over de voor- en nadelen van de verschillende behandelopties. De voorkeur van de patiënt geeft de doorslag. Het behandelproces in de huisartsenpraktijk is onder te verdelen in drie fases, initieel beleid en vervolgbeleid en verwijsbeleid bij onvoldoende effect.

Tabel 2. Behandeling per diagnose

Diagnose

Initieel beleid

Vervolgbeleid

Depressieve klachten

  • Voorlichting
  • Dagstructurering en activiteitenplanning

Kortdurende psychologische behandeling

Depressie zonder ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige comorbiditeit

Persisterende depressieve stoornis

  • Voorlichting
  • Dagstructurering en activiteitenplanning
  • Kortdurende psychologische behandeling

Psychotherapie of antidepressivum

Depressie met ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische comorbiditeit

  • Overweeg verwijzing en start met:
    • Voorlichting
    • Dagstructurering en activiteitenplanning
  • Overweeg antidepressivum of psychotherapie
  • Verwijzing
  • Combinatie psychotherapie en antidepressivum
  • Ander antidepressivum

Postpartumdepressie

  • Overweeg verwijzing en start met
    • Voorlichting
    • Dagstructurering en activiteitenplanning
    • Kortdurende psychologische behandeling
  • Bij psychose of zorgen over kind of relatie met kind: spoedverwijzing

Psychotherapie of verwijzing

Winterdepressie

  • Voorlichting
  • Dagstructurering en activiteitenplanning
  • Kortdurende psychologische behandeling

Psychotherapie of antidepressivum, of verwijzen voor lichttherapie

Suïcidaliteit

Zie Module suïcidaliteit

Details
Effect van aspecifieke interventieaspecten

Bij alle vormen van psychosociale hulpverlening wordt het effect niet alleen bepaald door de specifieke interventie, maar ook door aspecifieke aspecten zoals een (geslaagde) therapeutische alliantie, empathie, het opstellen van een gestructureerd behandelplan en een voor de patiënt én hulpverlener overtuigende rationale van de aanpak. 85 86 Het aandeel van deze aspecifieke aspecten is voor het effect van de behandeling zelfs groter dan van de specifieke interventie. 87 88 89 85 Centraal staat dat de huisarts de patiënt tegemoet treedt met aandachtig luisteren (zonder oordeel) en flexibiliteit, en zich richt op de patiënt in zijn context. De motivatie van de therapeut en zijn attitude hebben grote invloed op de manier waarop hij communiceert 90 en op het effect van de behandeling: hoe meer de therapeut zelf in de behandeling gelooft, des te beter de resultaten ervan zijn. 86

Dagstructurering en activiteitenplanning

De aanbeveling over het aanbieden van dagstructurering is overgenomen uit de Multidisciplinaire richtlijn Depressie. Deze aanbeveling is gebaseerd op consensus van de richtlijnontwikkelaars. De term activiteitenplanning komt niet in de Multidisciplinaire richtlijn voor. In de standaard is hiervoor gekozen, omdat uit een meta-analyse (16 onderzoeken; n = 780) bleek dat dit een effectieve interventie is. Activiteitenplanning in vergelijking met controlecondities werd onderzocht in 10 onderzoeken en had een effectgrootte (d) van 0,87 (95%-BI 0,60 tot 1,15). In vergelijking met andere psychologische behandelingen had activiteitenplanning een gelijkwaardig effect (18 onderzoeken, d = 0,12; 95%-BI −0,05 tot 0,29). Daarnaast is het een relatief ongecompliceerde, tijdsefficiënte interventie. 91

Behandeling van een persisterende depressieve stoornis

In een Cochrane-review (17 RCT’s; n = 2200) bleken antidepressiva effectiever dan placebo in het verminderen van dysthymiesymptomen (TCA’s: RR 0,68; 95%-BI 0,59 tot 0,78; SSRI’s: RR 0,68; 95%-BI 0,56 tot 0,82 ten opzichte van placebo). Het waren relatief korte onderzoeken van maximaal 12 weken. 92 In een andere Cochrane-review (14 RCT’s; n = 1659) werd geen verschil in effectiviteit tussen verschillende antidepressiva gevonden in eveneens onderzoeken van maximaal 12 weken. 93 De resultaten voor TCA’s en SSRI’s waren het meest robuust. Een meta-analyse van 16 RCT’s (n = 2116) waarin de effecten van psychotherapie, medicatie en de combinatie hiervan werden vergeleken bij volwassenen met een chronische depressie of dysthymie, toonde een klein effect van psychotherapie (effectgrootte ten opzichte van controlegroepen 0,21 (95%-BI 0,02 tot 0,41)), maar meer van antidepressiva (effectgrootte ten opzichte van psychotherapie −0,47 (95%-BI −0,75 tot −0,18) voor het verminderen van de dysthymiesymptomen (7 van de 16 RCT’s). 94 Combinatie van psychotherapie en medicatie ten opzichte van alleen medicatie had geen meerwaarde (effectgrootte −0,04; 95%-BI −0,24 tot 0,17). Beperkingen van deze meta-analyse zijn de relatief kleine aantallen per RCT en de heterogeniteit, maar vooral de korte follow-up. Langetermijneffecten zijn daarmee dus nog steeds onbekend. Daarom worden dezelfde therapeutische opties, antidepressiva en psychotherapie, aanbevolen die ook voor een depressie ter beschikking staan.

Behandeling van een postpartumdepressie

In een Cochrane-review wordt geconcludeerd dat psychologische interventies, zoals cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke psychotherapie (IPT), effectief zijn bij de behandeling van post-partumdepressie. 95 IPT richt zich op verbetering van interpersoonlijke relaties en versterking van sociale steun. In een onderzoek werd IPT als groepstherapie (n = 23) vergeleken met gebruikelijke zorg (n = 27). In beide groepen verbeterde de depressie, maar in de interventiegroep was de verbetering significant sterker. Er waren ook significante verschillen in de huwelijksrelatie en de moeder-kindrelatie ten gunste van de interventiegroep. 96 Anderen vergeleken het effect van IPT, gegeven tijdens de zwangerschap en daarna (n = 25) met gebruikelijke zorg (n = 28); de interventiegroep liet een significant grotere daling in depressieve symptomen zien zowel vóór als 6 maanden na de partus en een significant sterkere verbetering in het sociaal functioneren 6 maanden post partum. 97 Ernstiger vormen van een post-partumdepressie zijn een indicatie voor antidepressiva of verwijzing; bij psychotische kenmerken is een spoedverwijzing naar een psychiater geïndiceerd, vanwege het risico op ernstige gevolgen voor moeder en kind. Ditzelfde geldt als adequate verzorging van het kind (met hulp van omgeving) onmogelijk is.

Behandeling van een winterdepressie

Lichttherapie bestaat uit blootstelling aan een lichtbron van 10.000 lux op ooghoogte. De ogen moeten daarbij open zijn, maar de patiënt mag niet direct in de lichtbron kijken. De behandeling begint met een sessie per dag van 10 tot 15 minuten. De sessieduur kan oplopen tot 30 tot 45 minuten, afhankelijk van de respons. Bij uitblijvend effect wordt het opvoeren van de blootstelling tot 90 minuten in 2 sessies per dag als maximum beschouwd. Sommige patiënten reageren onmiddellijk op lichttherapie, meestal is er een reactie na 2 tot 4 dagen. Enkele patiënten moeten 4 tot 6 weken blootgesteld worden. 98 Is er dan nog geen effect, dan is verdere blootstelling zinloos. In een meta-analyse met 8 RCT’s waarin het effect van lichttherapie op winterdepressie onderzocht werd, bleek dat lichttherapie samenhangt met een reductie van de depressieve klachten (effectgrootte 0,84; 95%-BI 0,60 tot 1,08). De geïncludeerde onderzoeken waren echter van matige kwaliteit. 99 Het langetermijneffect van lichttherapie is niet aangetoond en ook het profylactische effect is niet goed onderzocht. Er zijn vrijwel geen goede onderzoeken naar het effect van antidepressiva en psychotherapie op winterdepressie. Alleen van bupropion zijn 3 onderzoeken bekend waarbij een bescheiden effect is aangetoond. 100

Conclusie

Het is aannemelijk dat een goed uitgevoerde lichttherapie effectief is bij de behandeling van een winterdepressie. Lichttherapie is een betrekkelijk eenvoudige behandeling die overigens wel expertise vereist voor de juiste diagnostiek, indicatiestelling en het hanteren van eventuele bijwerkingen, vooral in de eerste 2 behandelseizoenen. 101 De huisarts verwijst voor lichttherapie naar een ggz-instelling in de regio, meestal basis-ggz, afhankelijk van het regionale aanbod.

Voorlichting en advies

Naar Samenvatting ›

Geef voorlichting over de symptomen en de prognose.

Depressieve klachten

  • Leg uit dat depressieve klachten vaak voorkomen en meestal van voorbijgaande aard zijn.
  • Soms zijn de klachten gerelateerd aan problemen of zorgen op belangrijke levensgebieden (gezin, relatie, werk, gezondheid) en is het goed om te kijken op welke manier de problemen aangepakt kunnen worden.

Depressie

  • Leg uit dat meerdere factoren (zoals familiaire factoren, biologische factoren, sociale problemen), stressvolle omstandigheden (psychosociale of traumatische (verlies)ervaringen) een rol kunnen spelen bij het ontstaan en recidiveren van een depressie.
  • Geef informatie over het beloop: ongeveer 50% is na een halfjaar hersteld.
  • Leg uit dat een actieve houding en levenswijze invloed heeft op herstel.
  • Ontraad het gebruik van alcohol en drugs; onthouding bevordert het herstel. Bied hiervoor indien nodig begeleiding aan of verwijs hiervoor (zie ook NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik).
  • Indien er slaapproblemen zijn (een van de symptomen van depressie) voor aanvullende adviezen en niet-medicamenteuze behandeling, zie NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen.

Thuisarts.nl

  • Verwijs naar de informatie op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Standaard.
  • Verwijs de patiënt voor informatie en lotgenotencontact naar de patiëntenvereniging (Depressie Vereniging en MIND Platform).
Details
Voorlichting

In onderzoek naar de zorgbehoeften van 622 Nederlandse patiënten in de eerste lijn met een depressie en/of angststoornis bleek er vooral behoefte te zijn aan informatie over de aandoening, behandelmogelijkheden en beschikbare voorzieningen. 102

Dagstructurering en activiteitenplanning

Naar Samenvatting ›
  • Regelmaat en dagelijkse structuur hebben een positieve invloed op het herstel.
  • Adviseer de patiënt een plan op te stellen voor dagstructurering: vaste tijden van opstaan, naar bed gaan en gebruik van maaltijden, inclusief een plan voor andere activiteiten, waaronder (betaalde) arbeid.
  • Tenzij het werk een belangrijke oorzaak van de klachten is, is doorwerken vaak beter dan thuis blijven. Dit is mede afhankelijk van de ernst van de depressie en de verantwoordelijkheden op het werk.
  • Adviseer de patiënt om bij werkverzuim of disfunctioneren op het werk contact op te nemen met de bedrijfsarts.
Details
Depressie en werkomgeving

Werknemers met een depressie verzuimen acht- tot ruim negenmaal zo veel als werknemers zonder depressie. Dit betreft kortdurend, maar vooral ook langdurend verzuim. Werknemers met een depressie die niet verzuimen functioneren doorgaans minder effectief, vooral door de cognitieve beperkingen (concentratieverlies, geheugenstoornissen, besluiteloosheid en initiatiefverlies). 103 Soms spelen bij de depressie werkgerelateerde aspecten een rol. Toch kan het (gedeeltelijk) blijven werken een positieve bijdrage aan het herstel leveren. Het is van belang dat dit goed wordt begeleid. Overleg zo nodig met de bedrijfsarts over de verwachte duur van het werkverzuim en over werkgerelateerde factoren die het herstel kunnen belemmeren. Ook indien huisarts en bedrijfsarts van mening verschillen over diagnostiek, beleid of verwijzing is overleg aangewezen. 101

Balans tussen verplichtingen en ontspanning
Naar Samenvatting ›

Belangrijk is dat het dagprogramma niet te zwaar wordt, met aandacht voor de balans tussen verplichtingen en ontspanning. Depressieve patiënten ondernemen doorgaans weinig plezierige activiteiten, waardoor een neerwaartse spiraal ontstaat in hun stemming.

  • Definieer eerst het probleem ‘te weinig plezierige activiteiten’ en formuleer een haalbaar doel, bijvoorbeeld: ‘(minimaal) potentieel 1 plezierige activiteit per dag of week’.
  • Stimuleer de patiënt om zelf na te denken over oplossingen en daaruit de meest passende oplossing te kiezen. Laat de patiënt eventueel met een dagboek werken. Bewaak samen met de patiënt de haalbaarheid en balans van het dagprogramma.
  • Adviseer om dagelijks naar buiten te gaan, gezond te eten en sociale contacten te onderhouden.
  • Adviseer fysieke activiteit, omdat dit bijdraagt aan een positief gevoel en een betere conditie. Houd hierbij rekening met de fysieke gesteldheid/belastbaarheid, maar ook met de belangstelling van de patiënt.
  • Ga bij patiënten met een chronisch somatische aandoening na in hoeverre ondersteuning nodig is om problemen met zelfmanagement of sociale rollen het hoofd te bieden.
  • Bespreek de impact van de depressie op de eventuele partner en gezinsleden en betrek deze zo nodig bij de behandeling. Nodig betrokkenen uit voor een informatief en steunend gesprek.
Details
Fysieke training & runningtherapie

In een overzichtsartikel van meta-analyses en onderzoeken bleek een positief effect te bestaan van fysieke training (waaronder runningtherapie: hardlopen voor personen met psychische klachten onder begeleiding van een gespecialiseerde (fysio)therapeut) op verbetering van depressie. De meeste onderzoeken betroffen ambulante patiënten met lichte tot matig-ernstige depressie, die werden geselecteerd via advertenties en mediacampagnes. De methodologische kwaliteit van veel onderzoeken was matig. Er lijkt een dosis-effectrelatie te bestaan: trainingssessies moeten ten minste een half uur duren en intensievere krachttraining sorteert een beter effect dan minder intensieve training. Vijf keer per week hardlopen werkte echter niet beter dan drie keer per week. Krachttraining lijkt even effectief als runningtherapie en individueel trainen lijkt even effectief als in een groep. Bij het maken van een keuze voor het type en de vorm van de training is de voorkeur van de patiënt van belang voor de motivatie. Voor deskundige begeleiding en advies op maat kan verwezen worden naar een psychomotore therapeut, fysiotherapeut, runningtherapeut of fitnesscentrum (met begeleiding). Doorgaans wordt een programma geadviseerd van negen tot twaalf weken met drie keer per week ten minste een half uur fysieke training. 104 Ook de Multidisciplinaire richtlijn Depressie concludeert dat het aannemelijk is dat verschillende vormen van inspanning, waaronder runningtherapie, een werkzame behandelvorm is bij verschillende ernst van depressie bij ambulante patiënten. 101

Niet-medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›

Kortdurende psychologische behandeling

Naar Samenvatting ›

Bespreek met de patiënt met aanhoudende depressieve klachten (arbitrair > 3 maanden) en bij een depressie de kortdurende psychologische behandelingen. Deze kunnen gegeven worden door de POH-ggz.

Kortdurende psychologische behandelingen zijn:

  • Begeleide zelfhulp: 
    • De meeste zelfhulpprogramma’s zijn gebaseerd op cognitieve gedragstherapie
    • Via internet, telefonisch, of via een groepscursus
    • Het meest effectief wanneer het aangevuld wordt met persoonlijke begeleiding
  • Problem Solving Treatment (PST):
    • Beoogt psychische klachten die samenhangen met onopgeloste problemen in het dagelijks leven te verminderen door versterking van zelfmanagement en copingstrategieën.
    • Vooral geschikt bij patiënten met veel actuele psychosociale problematiek.
Details
Zelfhulpcursussen

Bij bibliotherapie wordt de zelfhulpcursus aangeboden via een werkboek. Uit een meta-analyse van zes kleine onderzoeken bleek bibliotherapie effectiever dan op een wachtlijst staan voor de behandeling van depressie. 105
In toenemende mate worden via internet zelfhulpcursussen aangeboden. Deze cursussen zijn gebaseerd op principes van de cognitieve gedragstherapie. Via internet zijn, met of zonder begeleiding, diverse cursussen beschikbaar, zoals ‘Kleur je leven’ (kleurjeleven.nl) en ‘Grip op je dip’ (gripopjedip.nl). Het Trimbos-instituut heeft een aantal cursussen ontwikkeld specifiek bedoeld voor migranten met depressieve klachten: de cursus ‘Lichte dagen, donkere dagen 106 is ontwikkeld voor patiënten met een Turkse of Marokkaanse achtergrond met depressieve klachten en de cursus ‘De Kracht van je leven’ is speciaal bedoeld voor Turkse of Marokkaanse ouderen met depressieve klachten. 107 In een meta-analyse naar het effect van zelfhulp (via boek, computer of internet) met begeleiding in vergelijking met verschillende vormen van face-to-face psychotherapie bij depressie (6 onderzoeken; n = 118) en angststoornissen bleek geen verschil tussen beide interventies (effectgrootte d = −0,02; 95%-BI −0,20 tot 0,15). 108 In een meta-analyse van 7 RCT’s (n = 1362) waarin bij patiënten met een depressie zelfhulpcursussen (6 RCT’s internet, 1 RCT boek) zonder enige begeleiding werden vergeleken met gebruikelijke zorg of op een wachtlijst staan, bleek de zelfhulpcursus een klein effect te hebben op de depressieve symptomen (effectgrootte d = 0,28; 95%-BI 0,14 tot 0,42; NNT = 6,41). De effectgrootte na 4 tot 12 maanden follow-up was d = 0,27; 95%-BI 0,10 tot 0,44). Er waren geen aanwijzingen voor publicatiebias. 109

Conclusie

Zelfhulpprogramma’s kunnen effectief zijn. Indien zij worden aangevuld met persoonlijke begeleiding is het effect groter.

Problem Solving Treatment

Problem Solving Treatment (PST) is een van meerdere bestaande korte psychologische behandelingen, maar is de enige kortdurende behandeling die is doorontwikkeld voor huisartsen en praktijkondersteuners ggz. Zij kunnen dit goed uitvoeren, mits ze goed getraind zijn. PST is gebaseerd op de principes van versterking van zelfmanagement en copingstrategieën en van cognitieve gedragstherapie. Het doel is het verminderen van psychische klachten die samenhangen met onopgeloste problemen in het dagelijks leven. Patiënten leren meer greep op deze problemen te krijgen en zo meer controle over wat ze overkomt te ervaren. De stappen zijn: definiëren van het probleem; stellen van een haalbaar doel; brainstormen over mogelijke oplossingen; oplossingen afwegen; kiezen van de beste oplossing; implementatieplan maken; evaluatie van de klachten. Effectiviteit van PST is aangetoond bij volwassenen met een milde tot matige depressie. Het protocol waarvoor effectiviteit is aangetoond in de eerste lijn gaat uit van 4 tot 6 gesprekken van ongeveer een half uur (dubbel consult). In een meta-analyse (34 RCT’s) van kortdurende psychologische behandelingen in de eerste lijn bleek kortdurende PST iets effectiever (d = −0,26; 95%-BI −0,44 tot −0,03) voor depressieve (6 RCT’s) en gemengde angst-depressieproblematiek (6 RCT’s) dan gebruikelijke zorg door de huisarts. 110 Diverse andere reviews vonden vergelijkbare resultaten: PST is effectiever dan gebruikelijke zorg of geen behandeling. 111 112 113 114 115

Psychotherapie

Naar Samenvatting ›

Psychotherapie is een intensieve en geprotocolleerde gesprekstherapie gericht op ernstiger depressieve klachten en depressies. Bekende vormen van psychotherapie zijn cognitieve gedragstherapie, gedragstherapie en interpersoonlijke therapie. Psychotherapie wordt gegeven door een psycholoog in de BGGZ en SGGZ. 

  • In de volgende gevallen is psychotherapie geïndiceerd:
    • indien voorgaande interventies onvoldoende effectief zijn
    • bij een depressie met ernstig sociaal disfunctioneren
    • bij een depressie met een grote lijdensdruk
    • bij een depressie met ernstige psychische comorbiditeit
    • indien de patiënt niet voor zelfhulp opteert
  • Psychotherapie is in deze gevallen even effectief als een behandeling met antidepressiva op de korte termijn, maar effectiever op de lange termijn.

Cognitieve gedragstherapie , gedragstherapie en interpersoonlijke psychotherapie zijn bij patiënten met een depressie de psychotherapeutische behandelvormen van 1e keuze.

  • Cognitieve gedragstherapie (CGT) gaat uit van de veronderstelling dat gedachten invloed hebben op iemands stemming. Deze therapie is goed te gebruiken bij patiënten bij wie negatieve gedachten op de voorgrond staan en wanneer er tevens sprake is van angst. 
  • Interpersoonlijke psychotherapie (IPT) is vooral aan te bevelen als problemen in relatie met anderen op de voorgrond staan. 

Het is van belang goed op de hoogte te zijn van het behandelaanbod in de regio en de verwijsmogelijkheden naar een ggz-instelling (met inbegrip van de wachttijden en kosten).
 

Details
Effectiviteit psychotherapie

Psychologische behandelmethoden, in het bijzonder (cognitieve) gedragstherapie en interpersoonlijke therapie, zijn effectief bij een depressie; verschil in effectiviteit tussen de verschillende vormen is niet aangetoond. 101

In een systematisch overzichtsartikel werden 10 meta-analyses van 132 RCT’s naar de effectiviteit van psychologische behandelingen van patiënten met een depressie geïncludeerd. De overlap tussen de primaire onderzoeken in de meta-analyses was 19%. Psychotherapie had in het algemeen een groot effect op het percentage mensen dat herstelde (grootste meta-analyse OR = 3,01) en op de mate van depressieve klachten (grootste meta-analyse effectgrootte d = −0,90). Vooral cognitieve gedragstherapie was goed onderzocht, maar er was geen bewijs dat deze effectiever was dan andere psychologische behandelingen. Er waren geen aanwijzingen dat de uitval bij psychotherapie anders was dan in de controlegroepen. 116 In een ander overzicht van meta-analyses over psychologische behandeling van depressie werd geen bewijs gevonden dat psychotherapie minder effectief is bij een ernstige depressie. Het effect is wel minder bij een chronische depressie dan bij een niet-chronische depressie. De auteurs benadrukken dat de effecten van psychotherapie mogelijk worden overschat door publicatiebias en de relatief lage kwaliteit van veel onderzoeken. 117

Conclusie

Psychotherapie is effectief bij de behandeling van een depressie.

Effectiviteit psychotherapie en antidepressiva

Een beschrijvende review (49 onderzoeken, waarvan 41 RCT’s, 5 open trials en 3 meta-analyses) over de effecten van psychotherapeutische en medicamenteuze behandelopties in de eerste lijn, liet zien dat het effect van psychotherapie en antidepressiva gelijkwaardig is bij depressies. 115 Beperkingen van de beschreven onderzoeken zijn onder meer onduidelijke patiënten in- en exclusiecriteria, verschillende behandelaren met uiteenlopende expertise, verschil in behandelduur en niet gestructureerd gestelde diagnosen.

De Multidisciplinaire richtlijn Depressie stelt op basis van meerdere RCT’s vast dat de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie, gedragstherapie en kortdurende psychodynamische psychotherapie bij patiënten met een depressieve stoornis vergelijkbaar is met de resultaten van behandeling met antidepressiva. Bij een lichte depressie zou cognitieve gedragstherapie als eerste keuze overwogen moeten worden gezien het duurzame effect. 101

Cognitieve gedragstherapie (CGT)

Depressieve patiënten hebben vaak negatieve gedachten over zichzelf en wat zij in het dagelijks leven meemaken (‘het wordt nooit wat met mij’, ‘alles wat ik aanpak gaat fout’, ‘iedereen is tegen mij’). Ze hebben een laag gevoel van eigenwaarde dat hun gedachten negatief kleurt en zij houden met deze gedachten hun depressie in stand. Tijdens de behandeling leert de patiënt deze gedachten te herkennen, uit te dagen en te vervangen door reëlere gedachten. Deze techniek wordt vaak gecombineerd met gedragstherapie. Hierin wordt door het geven van concrete opdrachten de patiënt gestimuleerd om activiteiten te ondernemen. In de eerste lijn wordt bij depressie uitgegaan van een behandeling van ongeveer 12 tot 16 gesprekken van ongeveer een uur. Inmiddels is er bewijs dat in de eerste lijn ook kortere varianten tot maximaal 10 afspraken effectief zijn, hoewel de effectiviteit van kortdurende CGT (6 sessies) minder is dan van langer durende CGT. In een meta-analyse (34 RCT’s) van kortdurende psychologische behandelingen in de eerste lijn bleek kortdurende CGT iets effectiever (d = −0,33; 95%-BI −0,60 tot −0,06) voor depressieve problematiek (4 RCT’s) en niet effectiever (d = −0,26; 95%-BI −0,44 tot −0,08) voor gemengde angst-depressieproblematiek (2 RCT’s) dan gebruikelijke zorg door de huisarts. 110 Op grond van een aantal onderzoeken blijkt dat er met een (cultureelsensitieve vorm van) cognitieve gedragstherapie redelijk goede resultaten geboekt worden bij migranten en vluchtelingen. 118

Interpersoonlijke psychotherapie (IPT)

Deze therapie gaat uit van het idee dat de depressieve klachten verband houden met problemen in relaties met anderen. De klachten die hierdoor ontstaan leiden weer tot problemen in (nieuwe) relaties, waardoor een vicieuze cirkel ontstaat. Tijdens de therapie bekijken therapeut en patiënt de situaties die de klachten veroorzaken en onderzoeken ze samen hoe deze situaties veranderd kunnen worden opdat de klachten afnemen. Hiervoor zijn in de eerste lijn gemiddeld 12 tot 16 gesprekken van ongeveer een uur nodig. In een meta-analyse werd IPT bij patiënten met depressie (n = 4356) vergeleken met geen behandeling of gebruikelijke zorg (16 RCT’s), andere psychologische behandelingen (10 RCT’s), geneesmiddelen (9 RCT’s) en een combinatiebehandeling van IPT en medicatie (10 RCT’s). IPT was effectiever dan geen behandeling of gebruikelijke zorg (d = 0,63; 95%-BI 0,36 tot 0,90), even effectief als andere psychologische behandelingen (d = 0,04; 95%-BI −0,14 tot 0,21) en minder effectief dan medicatie (d = −0,19; 95%-BI −0,38 tot −0,01). Toevoegen van IPT aan medicatie had geen statistisch significante meerwaarde (d = 0,16; 95%-BI −0,03 tot 0,36). Dit was wel effectief voor preventie van terugval na herstel van een depressie (4 RCT’s; OR 0,37; 95%-BI 0,19 tot 0,73). 119

Klassieke psychotherapieën

Een aantal klassieke therapieën als psychoanalyse, counseling, Rogeriaanse therapie en gestalt-therapie worden nog steeds toegepast, zij het in afnemende mate. Bewijs over de effectiviteit van deze therapieën ontbreekt; over het algemeen zijn ze vrij langdurig en kostbaar.

Psychodynamische therapie

Er zijn aanwijzingen dat ook psychodynamische psychotherapie effectief is, maar deze behandeling is veel minder onderzocht. Psychodynamische therapie gaat ervan uit dat onbewuste verlangens en/of emoties mede de oorzaak kunnen zijn van depressieve klachten. Door aan de hand van concrete situaties inzicht te krijgen in deze verlangens en/of emoties en wanneer het lukt hier anders mee te leren omgaan, kunnen depressieve klachten afnemen en is persoonlijke ontwikkeling weer mogelijk. Deze therapie vergt voor effectiviteit ten minste acht tot twaalf gesprekken van ongeveer een uur en vermoedelijk zelfs meer.

Over de korte varianten van deze behandeling is nog onvoldoende effectonderzoek te vinden. Omdat er indicaties zijn dat deze behandeling effectief is bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis en bij complexere problematiek, is het wellicht een behandelalternatief voor patiënten met depressie en een comorbide persoonlijkheidsstoornis. 120  Deze doelgroep wordt echter binnen de ggz behandeld, niet in de huisartsenpraktijk.

Medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›

Antidepressiva

Naar Samenvatting ›
  • Start een antidepressivum bij patiënten met een depressie zonder ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische comorbiditeit met onvoldoende effect van het initiële beleid én met een voorkeur voor antidepressiva boven psychotherapie  (zie ook tabel 2).
  • Een antidepressivum kan ook bij ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk, of ernstige psychische comorbiditeit worden overwogen als initieel beleid, ter overbrugging van de wachttijd na verwijzing. 
Overwegingen bij de keuze van een antidepressivum 
  • Bij (jong)volwassenen is een van de volgende SSRI’s het middel van eerste keus: citalopram, escitalopram, fluoxetine of sertraline; 
  • Bij ouderen is citalopram of sertraline eerste keus. 
  • Weeg bij de keuze de volgende aspecten mee:
    • de voorkeuren van de patiënt 
    • eventuele eerdere ervaringen
    • toepasbaarheidsprofiel en gebruikskenmerken van het antidepressivum (zie tabel 3)
  • Wijk van de voorkeursmiddelen af, bijvoorbeeld bij eerdere effectiviteit en tevredenheid m.b.t. een ander middel. Het is niet nodig over te stappen naar een van de voorkeursmiddelen als een patiënt reeds een ander voldoende effectief middel gebruikt en hier tevreden over is.
  • Neem bij een kinderwens in de nabije toekomst in overweging dat sertraline kan worden gebruikt tijdens zwangerschap én lactatie. Citalopram kan worden gestart tijdens zwangerschap, mits geen borstvoeding is gepland.  
  • Sint-janskruid (Hypericum perforatum) is mogelijk effectief bij depressie, maar is in Nederland niet beschikbaar als geregistreerd kruidengeneesmiddel, wel als zelfzorgmiddel. Schrijf sint-janskruid niet voor als zelfzorgmiddel vanwege wisselende samenstelling en risico op interacties (zoals met met orale anticonceptiva, anticoagulantia, digoxine, alprazolam, simvastatine).
  • We bevelen tricyclische antidepressiva (TCA) niet meer aan als middel van eerste keus. Het is niet nodig om een TCA over te zetten naar een SSRI bij tevredenheid over het gebruik. Een TCA kan ook worden overwogen indien de patiënt eerder een TCA heeft gebruikt.
Toelichting bij het voorschrijven van een antidepressivum
  • Verhoog de dosering, in overleg met de patiënt, op basis van effect en bijwerkingen tot de best verdragen of maximale dosering (zie tabel 9). 
  • Leg uit dat beoordeling van het effect mogelijk is na 4-6 weken.
  • Bespreek de mogelijke bijwerkingen (zoals misselijkheid, droge mond, seksuele klachten, slaapproblemen, moeheid, nervositeit, angst, tremor). De meeste bijwerkingen worden na een paar dagen tot weken een stuk minder of verdwijnen, maar soms blijven bijwerkingen aanwezig. Adviseer inname van het antidepressivum ’s avonds bij sufheid of slaperigheid. Adviseer bij toename angstklachten bij de start (eerste 2 weken): kortdurend gebruik van een benzodiazepine als ondersteuning bij start behandeling, zoals diazepam 1 dd 5 mg of oxazepam 3 dd 10 mg (zie NHG-Standaard Angst).
  • Spreek na start antidepressivum 1-2 wekelijkse controles af in overleg met de patiënt. 
  • Leg uit dat er interacties kunnen ontstaan bij het gebruik van antidepressiva in combinatie met geneesmiddelen zonder recept (bijvoorbeeld NSAID’s) of zelfmedicatie zoals passiflora, valeriaan en sint-janskruid.
Behandelduur
  • Zet de behandeling met antidepressiva bij een goede respons bij voorkeur ten minste 6 maanden voort na het bereiken van remissie en bij een recidief depressie ten minste 1 jaar.
  • In sommige situaties (bijvoorbeeld eerdere, ernstige, persisterende depressie(s)) kan in overleg met patiënt worden besloten om niet te stoppen met antidepressiva; als onderdeel van terugvalpreventie. 
  • Bespreek de noodzaak van periodieke controles tijdens de behandeling en van begeleid afbouwen na herstel.

Hierna worden per leeftijdsgroep; jongvolwassenen (18-25 jaar) en ouderen (> 70 jaar) extra aandachtspunten voor de start van antidepressiva beschreven.

Tabel 3. Toepasbaarheidsprofiel en gebruikskenmerken

 

Citalopram

Escitalopram

Fluoxetine

Sertraline

Voor wie is dit middel geschikt?

Alle volwassenen, ook ouderen en zwangeren.

Niet bij borstvoeding

Alle volwassenen

Geen eerste keus bij ouderen.

Geen voorkeur bij zwangerschap

Alle volwassenen

Geen eerste keus bij ouderen.

Geen voorkeur bij zwangerschap

Alle volwassenen, ook ouderen, zwangeren en tijdens borstvoeding

Hoe gaat de behandeling?

Eenmaal per dag een of meer tabletten, capsules of druppels.

Werkzaamheid

Werkzaamheid verschilt sterk per persoon. Bij ernstige depressie herstelt 35-50% volledig met antidepressiva en 25-35% met placebo. Het duurt meestal 4-6 weken voordat beoordeeld kan worden of het middel helpt.

Bijwerkingen

De in tabel 6 genoemde bijwerkingen kunnen bij alle antidepressiva voorkomen. Sommige bijwerkingen worden vaker gemeld bij bepaalde middelen. Veelvoorkomende bijwerkingen zijn misselijkheid, droge mond, seksuele klachten, slaapproblemen, moeheid, nervositeit, angst, tremor.

Duur behandeling

Als het middel werkzaam is, duurt de behandeling bij een eerste depressie meestal 6 maanden na remissie. Bij een recidief duurt de medicamenteuze behandeling meestal 1 jaar. Beoordeel daarna, in overleg met de patiënt, of stoppen een optie is.

Stoppen

Afbouwen

Afbouwen

Direct stoppen mogelijk, indien gewenst met tussenstap

Afbouwen

Recidiefrisico

Soms kan de depressie na verloop van tijd weer terugkomen.

Details
Effectiviteit van antidepressiva

In vele meta-analyses en systematische reviews bestaat er een consistent beeld van de werkzaamheid van antidepressiva bij klachten van een depressie. 121 122 123 Dit geldt ook in de eerste lijn, zowel voor TCA’s (RR 1,23; 95%-BI 1,01 tot 1,48; NNT 8,5) als voor SSRI’s (RR 1,33; 95%-BI 1,20 tot 1,48; NNT 6,5). 124 Antidepressiva zijn globaal effectief bij 50 tot 55% van alle depressieve patiënten, terwijl bij 30 tot 35% van de patiënten een respons op placebo wordt gezien. Deze percentages gelden zowel voor patiënten die in de ggz behandeld worden als voor patiënten in de eerste lijn.
Er zijn echter kanttekeningen: doordat onderzoeken die een superieur effect vinden van antidepressiva ten opzichte van een controleconditie meer kans maken te worden gepubliceerd (publicatiebias), is een te positief beeld ontstaan van de effectiviteit van deze medicamenten bij een depressieve stoornis. Uit een publicatie blijkt dat, als ook niet-gepubliceerde trials meegenomen worden in een meta-analyse, de effectgrootte van antidepressiva met gemiddeld 32% afneemt (range 11 tot 69%). 125 Het optreden van publicatiebias is niet specifiek voor onderzoeken naar de effectiviteit van antidepressiva. Dit probleem geldt vermoedelijk ook voor andere geneesmiddelen en psychotherapeutische interventies.
Daarnaast bleek in een meta-analyse dat het verschil tussen placebo en antidepressivum slechts duidelijk wordt bij zeer ernstig depressieve patiënten. In een meta-analyse van 35 RCT’s (n = 5133 patiënten met vooral zeer ernstige depressies) die het effect van fluoxetine, venlafaxine, paroxetine en het van de markt gehaalde nefazodon onderzochten, werd aangetoond dat er alleen een zeer klein positief effect zichtbaar was bij de ernstigste depressieve patiënten (HDRS ≥ 28) en dit leek vooral samen te hangen met een afname van het effect door placebo bij deze groep patiënten. 126
In een andere meta-analyse waarin de effectiviteit van antidepressiva ten opzichte van placebo werd onderzocht bij ambulante volwassenen met verschillende ernstgraden van depressie (Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) 10 tot 39) en depressieve klachten (1 onderzoek) werden 6 RCT’s (n = 718; 3 RCT’s paroxetine en 3 RCT’s imipramine) ingesloten. Het verschil in effectiviteit tussen antidepressiva en placebo bleek sterk afhankelijk van de ernst van de klachten: bij milde tot matige klachten bleek het effect niet aantoonbaar of minimaal, maar naarmate de klachten bij aanvang toenamen was een substantieel voordeel van medicatie ten opzichte van placebo aantoonbaar. De grootte van het effect van antidepressiva was alleen bij patiënten met een zeer ernstige depressie significant. Als een verschil van 3 punten op de HDRS als maat werd gebruikt voor een klinisch relevant verschil, was er sprake van een klinisch relevant verschil bij HDRS ≥ 25. 127

Conclusie

De effectiviteit van antidepressiva is aangetoond bij ernstige depressies.

Voorkeursmiddelen antidepressiva

De effectiviteit van antidepressiva is aangetoond bij ernstige depressies(zie detail Effectiviteit van antidepressiva). Er is geen eenduidig beleid in de huisartsenpraktijk en ggz welk middel de voorkeur heeft. Tijdens de ontwikkeling van dit detail is gezamenlijk opgetrokken met de werkgroep van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie om het medicamenteuze beleid in diverse settings te laten overeenkomen of aansluiten. In dit detail wordt beschreven hoe de selectie van voorkeursmiddelen in de vorm van antidepressiva bij de behandeling van volwassenen met een depressie tot stand is gekomen. Het doel van dit selectieproces is een beperkt aantal gelijkwaardige voorkeursmiddelen te selecteren waartussen arts en patiënt kunnen kiezen bij de medicamenteuze behandeling van een depressie, mede op basis van de persoonlijke situatie en voorkeuren.
Het selectieproces bestaat uit 2 delen. Deel A omvat het onderzoek naar de werkzaamheid en verdraagbaarheid van antidepressiva, waarbij de minst effectieve middelen werden geëxcludeerd. Deel B omvat het verdere selectieproces, gebaseerd op de NHG-Werkwijze keuze geneesmiddelen waarin praktische afwegingen aan de orde komen zoals bijwerkingen, tolerantie, toepasbaarheid bij verschillende doelgroepen, gebruiksgemak en kosten.

Deel A Literatuuronderzoek naar werkzaamheid en verdraagbaarheid van antidepressiva.

Uitgangsvraag

Welke antidepressiva zijn voor patiënten met een depressieve stoornis eerste keus, dat wil zeggen het meest werkzaam en het beste te verdragen?

Achtergrond

Antidepressiva geven globaal gezien klachtenreductie bij 50-55% van alle depressieve patiënten, terwijl bij behandeling met placebo bij 30-35% klachtenreductie wordt gezien. Deze percentages gelden zowel voor patiënten die in de ggz behandeld worden als voor patiënten in de eerste lijn (zie detail Effectiviteit van antidepressiva). Het is de vraag welke antidepressiva bij patiënten met een depressie het meest werkzaam zijn en welke het best worden verdragen.

Methode

Er is een systematische literatuurzoekactie naar systematische reviews uitgevoerd in PubMed en Embase op 10 december 2021. Er is gezocht naar systematische reviews die sinds verschijning van de vorige versie van de NHG-Standaard Depressie (2012) zijn gepubliceerd.

Resultaten
Resultaat zoekactie

Er werd 1 recente en relevante systematische review geselecteerd. 128

Beschrijving onderzoeken

Cipriani 2018: Systematische review met netwerkmeta-analyse van 522 gepubliceerde en niet-gepubliceerde RCT’s waarin de werkzaamheid (respons: totaal aantal patiënten met ≥ 50% reductie in depressiesymptomen) en de uitval (stoppen met het antidepressivum) zijn onderzocht van 21 antidepressiva, waarvan 15 in Nederland beschikbaar. Naast uitval werden geen andere maten voor verdraagbaarheid (zoals bijwerkingen) gerapporteerd. De netwerkmeta-analyse includeerde 116.477 patiënten met een matige tot ernstige depressie (gemiddelde leeftijd 44 jaar (SD 9); 62,3% vrouw). De mediane behandelduur was 8 weken, in de helft van de onderzoeken 6-8 weken. 128
De netwerkmeta-analyse lijkt goed uitgevoerd. In het gehele netwerk lijken de kenmerken van de vergeleken populaties overeen te komen. Deze homogeniteit in populaties komt door de criteria met betrekking tot methodologische kwaliteit van het onderzoek (dubbelblinde RCT), geïncludeerde populatie en dosering van de antidepressiva. De auteurs includeerden ook ongepubliceerd onderzoek (helaas konden ze hierbij veel onderzoek niet achterhalen). De auteurs hebben de zwakheden van de netwerkmeta-analyse aangegeven door allereerst de consistentie in het netwerk te controleren en vervolgens de inconsistenties tussen individuele vergelijkingen weer te geven (middels GRADE). Twee aspecten hadden een negatief effect op het netwerk: de heterogeniteit die de placebogroep creëerde en onduidelijkheden rondom de wijze van randomisatie in de geïncludeerde RCT’s. Als gevolg hiervan besloten de auteurs de placebogroep buiten het netwerk te laten en voor vergelijkingen zonder placebo aparte analyses te verrichten. Dit vergrootte de algehele kwaliteit van (lees: vertrouwen in) de uitkomsten van de vergelijkingen.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs van de uitkomsten varieerde. Bij 73% van de onderzoeken was er sprake van een matig risico op vertekening, bij 9% was dat risico hoog. De kwaliteit was overwegend redelijk met betrekking tot agomelatine, citalopram, escitalopram en mirtazapine. Met betrekking tot amitriptyline, bupropion, clomipramine en vortioxetine was de kwaliteit van bewijs overwegend laag tot zeer laag. De kwaliteit van het bewijs met betrekking tot de overige middelen varieerde van (zeer) laag tot redelijk.
Alle uitkomsten zijn afgewaardeerd voor publicatiebias omdat de auteurs niet konden garanderen dat zij alle verrichte onderzoeken hebben kunnen vinden en omdat publicatiebias in dit onderzoeksgebied van oudsher een groot probleem is. Tenslotte is het grootste deel van de gevonden onderzoeken gefinancierd door de farmaceutische industrie. Bewijs van zeer lage kwaliteit is per definitie ‘onduidelijk’ en niet meegenomen in de analyses om het overzicht van de resultaten te verbeteren.
In de beschreven netwerkmeta-analyse is alleen gekeken naar stoppen met het antidepessivum kort na het starten en is geen informatie gegeven over bijvoorbeeld langetermijnbijwerkingen. De gemiddelde behandelduur was zeer kort (mediaan 8 weken), wat niet overeenkomt met de gebruikelijke behandelduur. Verder is er geen subgroepanalyse gedaan voor bijvoorbeeld patiënten in de eerste lijn of ouderen. Evenmin is expliciet gekeken naar de effectiviteit van de verschillende antidepressiva als vervolgbehandeling na een eerdere ineffectieve behandeling.

Vanwege onze vraagstelling (welke antidepressiva hebben op basis van werkzaamheid en uitval de voorkeur ten opzichte andere antidepressiva?) baseren we de aanbevelingen op de onderlinge vergelijkingen (zie tabel 4). Voor de vergelijking ‘antidepressiva versus placebo’ zullen de resultaten worden gebruikt als aanvullende informatie om tot de aanbeveling te komen (zie tabel 5).
We hebben in onze conclusies de vergelijkingen met een zeer lage kwaliteit van bewijs en de vergelijkingen waarbij geen verschil werd gevonden tussen twee middelen niet meegenomen. Dit is gedaan om beter te differentiëren tussen middelen die beter en middelen die slechter werken in vergelijking met andere middelen.

Werkzaamheid en uitval: onderlinge vergelijking

Zie tabel 4 voor de resultaten op basis van GRADE. Per rij staat in de eerste kolom een antidepressivum. In de kolommen (werkzaamheid en uitval) ernaast staan andere antidepressiva die op basis van deze netwerkmeta-analyse minder werkzaam zijn (door Cipriani et al. is het niet-klinisch relevante gebied vastgesteld op OR 0,80-1,25), uitgesplitst naar kwaliteit van bewijs (bij bijvoorbeeld agomelatine heeft trazodon een slechtere werkzaamheid dan agomelatine). Gecursiveerd worden de middelen met een tegenovergesteld effect dan wat in de kolom staat beschreven (zie bijvoorbeeld amitriptyline: bij agomelatine, escitalopram, citalopram, sertraline en vortioxine is minder uitval dan bij amitriptyline).

Tabel 4. Werkzaamheid en uitval bij antidepressiva ten opzichte van andere antidepressiva

Antidepressivum*

Slechtere werkzaamheid

(lage kwaliteit)

Slechtere werkzaamheid

(redelijke kwaliteit)

Meer uitval

(lage kwaliteit)

Meer uitval

(redelijke kwaliteit)

Agomelatine

Trazodon

Duloxetine

Fluvoxamine

Venlafaxine

Amitriptyline

Bupropion

Clomipramine

Duloxetine

Trazodon

Amitriptyline

Fluoxetine Fluvoxamine

Trazodon

Clomipramine

Vortioxetine

Agomelatine, escitalopram, citalopram, sertraline)

Bupropion

Citalopram

Clomipramine Fluoxetine Fluvoxamine Trazodon

Trazodon

Clomipramine

Duloxetine

Vortioxetine)

Agomelatine)

Citalopram

(Bupropion)

(Escitalopram)

 

(Vortioxetine)

 

Amitriptyline

Duloxetine

 

Escitalopram

Clomipramine Citalopram Fluoxetine Fluvoxamine Trazodon

Amitriptyline

Clomipramine

Duloxetine

Fluvoxamine

Trazodon

Venlafaxine

Fluoxetine

(Amitriptyline, bupropion)

(Escitalopram, mirtazapine)

Clomipramine

(Vortioxetine)

Duloxetine

Mirtazapine

 

Clomipramine

luoxetine

Fluvoxamine

Trazodon

 

Vortioxetine)

Clomipramine

Duloxetine

Paroxetine

 

Trazodon

Clomipramine

Duloxetine

Sertraline

Trazodon

(Vortioxetine)

Clomipramine

Duloxetine

(Vortioxetine)

 

Venlafaxine

Trazodon

(Sertraline)

Clomipramine

(Agomelatine, vortioxetine)

(Escitalopram)

Vortioxetine

Fluvoxamine

Sertraline

Trazodon

Venlafaxine

Amitriptyline

Bupropion

Citalopram

Clomipramine

Duloxetine

Fluoxetine

Mirtazapine

Paroxetine

Sertraline

Trazodon

Venlafaxine

Cursief tussen haakjes: middelen die het op deze uitkomst beter doen dan het in de eerste kolom genoemde antidepressivum (zie tekst).

* Duloxetine, clomipramine, trazodon en fluvoxamine zijn in deze tabel niet opgenomen omdat geen van deze middelen met betrekking tot werkzaamheid of uitval beter was dan (een van) de andere.

 

Werkzaamheid en uitval: vergelijking met placebo

Voor de vergelijking van antidepressiva versus placebo worden in tabel 5 de resultaten gepresenteerd. Hierbij zijn de grenswaarden voor klinische relevantie van een OR gehanteerd die door Cipriani et al. zijn vastgesteld: namelijk 0,80 en 1,25. Dit betekent dat bij een geschatte OR > 1 de ondergrens van het betrouwbaarheidsinterval boven de 1,25 zou moeten liggen en bij een geschatte OR < 1 de bovengrens van het betrouwbaarheidsinterval onder de 0,80 zou moeten liggen. Indien dit niet het geval was, werden resultaten afgewaardeerd. Voor de vergelijking antidepressiva versus placebo zijn geen GRADE profielen beschikbaar.

Tabel 5. Respons op en uitval bij antidepressiva versus placebo

Antidepressivum

Respons*

Uitval*

Agomelatine
 

1,65 (1,44 tot 1,88)

0,84 (0,72 tot 0,97)@

Amitriptyline

2,13 (1,89 tot 2,41)

0,95 (0,83 tot 1,08)

Bupropion

1,58 (1,35 tot 1,86)

0,96 (0,81 tot 1,14)

Citalopram

1,52 (1,33 tot 1,74)

0,94 (0,80 tot 1,09)

Clomipramine

1,49 (1,21 tot 1,85)

1,30 (1,01 tot 1,68)§

Duloxetine

1,85 (1,66 tot 2,07)

1,09 (0,96 tot 1,23)

Escitalopram

1,68 (1,50 tot 1,87)

0,90 (0,80 tot 1,02)

Fluoxetine

1,52 (1,40 tot 1,66)

,88 (0,80 tot 0,96)@

Fluvoxamine

1,69 (1,41 tot 2,02)

1,10 (0,91 tot 1,33)@

Mirtazapine

1,89 (1,64 tot 2,20)

0,99 (0,85 tot 1,15)

Paroxetine

1,75 (1,61 tot 1,90)

0,95 (0,87 tot 1,03)

Sertraline

1,67 (1,49 tot 1,87)

0,96 (0,85 tot 1,08)

Trazodon

1,51 (1,25 tot 1,83)

1,15 (0,93 tot 1,42)@

Venlafaxine

1,78 (1,61 tot 1,96)

1,04 (0,93 tot 1,15)

Vortioxetine

1,66 (1,45 tot 1,92)

1,01 (0,86 tot 1,19)

*Credibility Interval (Crl)
† OR en Crl wijst op een voordeel van antidepressivum;
‡ Het Crl overschrijdt grens van niet klinische relevantie, OR wijst op een voordeel van het antidepressivum;
$ Het Crl overschrijdt grens van niet klinische relevantie, de OR wijst op klinisch relevant voordeel voor placebo;
¶ OR en Crl wijst op geen klinisch relevant verschil;@ Het Crl overschrijdt grens van niet klinische relevantie, OR wijst niet op klinisch relevant verschil.

 
Conclusie

We zijn onzeker over welke antidepressiva het meest effectief zijn en het best verdragen worden. Op basis van directe vergelijkingen en placebovergelijkingen zijn mogelijk amitriptyline, escitalopram, paroxetine en mirtazipine de meest effectieve antidepressiva en zijn clomipramine en trazodon de minst effectieve antidepressiva. Mogelijk zijn de effecten van trazodon en clomipramine niet klinisch relevant.
Op basis van directe vergelijkingen worden mogelijk agomelatine, citalopram en escitalopram het best verdragen en worden amitryptiline, clomipramine en duloxetine het minst verdragen. Deze verschillen worden echter niet bevestigd in de placebovergelijkingen.

Rationale
  • Het doel van dit literatuuronderzoek was te onderzoeken welke antidepressiva werkzamer en beter te verdragen zijn dan andere antidepressiva. 
  • Ten opzichte van placebo blijken alle antidepressiva werkzamer bij depressie bij volwassenen. 
  • Ten opzichte van andere antidepressiva zijn clomipramine, fluvoxamine en trazodon minder werkzaam en hebben meer uitval. Bij de overige antidepressiva was er meer zekerheid over werkzaamheid en uitval (agomelatine, amitriptyline, bupropion, citalopram, duloxetine, escitalopram, fluoxetine mirtazapine, paroxetine, sertraline, venlafaxine, vortioxetine).
Eindconclusie deel A
  • Clomipramine, fluvoxamine en trazodon vallen af als potentiële voorkeursmiddelen vanwege minder werkzaamheid en meer uitval dan andere antidepressiva bij de behandeling van depressie bij volwassenen.
  • De overige antidepressiva vallen niet op voorhand af vanwege grote verschillen in verdraagbaarheid en effectiviteit. Het betreft agomelatine, amitriptyline, bupropion, citalopram, duloxetine, escitalopram, fluoxetine mirtazapine, paroxetine, sertraline, venlafaxine en vortioxetine. Deze antidepressiva worden meegenomen in het verdere selectieproces (deel B).

Deel B Selectie van voorkeursmiddelen bij antidepressiva

In deel A zijn op basis van literatuuronderzoek 12 antidepressiva geselecteerd die het meest werkzaam blijken en de laagste uitval geven bij de behandeling van depressie bij volwassenen. In deel B selecteren we uit deze 12 antidepressiva de middelen die bij behandeling van depressie de voorkeur hebben. Doel is te komen tot een beperkte selectie van gelijkwaardige middelen waartussen arts en patiënt een afgewogen keuze kunnen maken op basis van de voorkeuren van de patiënt, eventuele eerdere ervaringen, bijwerkingen, toepasbaarheid en gebruikskenmerken. Omdat er op groepsniveau geen goede vergelijkingen zijn en het literatuuronderzoek geen overtuigende verschillen in effectiviteit opleverde, beoordelen we deze antidepressiva op (ernstige) bijwerkingen, toepasbaarheid, gebruiksgemak en kosten. We baseren ons hierbij op de NHG-Werkwijze keuze geneesmiddelen. Het gaat om de volgende geneesmiddelengroepen:

  • SSRI: citalopram, escitalopram, fluoxetine, paroxetine, sertraline
  • SNRI: duloxetine, venlafaxine
  • TCA: amitriptyline
  • noradrenerg en specifiek serotonerg antidepressivum (NaSSA): mirtazapine
  • melatonineagonist en serotonineantagonist: agomelatine
  • overige antidepressiva: bupropion, vortioxetine

Omdat er geen goede vergelijkingen op groepsniveau zijn en eerder de effectiviteit van deze middelen geen overtuigende verschillen opleverden, beoordelen we de bovengenoemde antidepressiva volgens de uitgangsprincipes van de werkwijze keuze geneesmiddelen; op basis van (ernstige) bijwerkingen, toepasbaarheid, gebruiksgemak en kosten.

 Bijwerkingen

Er zijn geen goede wetenschappelijke onderzoeken die het vóórkomen van bijwerkingen beschrijven voor alle antidepressiva. De bijwerkingen (ernstig en niet-ernstig) zijn divers en zijn daardoor lastig met elkaar te vergelijken. Hieronder volgt een kort overzicht van de belangrijkste ernstige bijwerkingen, de meest voorkomende bijwerkingen en de mogelijke onttrekkingsverschijnselen bij afbouwen. Als een specifiek antidepressivum uit een groep een uitzondering vormt wordt dat apart vermeld. Voor specifieke aanbevelingen omtrent bijwerkingen bij antidepressiva zie de Generieke module bijwerkingen.

Belangrijkste ernstige bijwerkingen
  • TCA’s (zoals amitriptyline) kunnen bij een overdosering ernstig toxisch zijn en relatief snel een levensbedreigend effect hebben, met name door cardiotoxiciteit. Vaak voorkomende bijwerkingen (1-10% van de gebruikers) zijn bijvoorbeeld atrioventriculair blok, bundeltakblok, abnormaal ECG, verlengd QTc-interval en verlengd QRS-complex. Ook hyponatriëmie wordt gezien bij 1-10% van de gebruikers. Gelijktijdig gebruik van een TCA en een serotonerg middel verhoogt de kans op het serotoninesyndroom.
  • Bij gebruik van SSRI’s en SNRI’s (waaronder citalopram, escitalopram, paroxetine, venlafaxine, duloxetine, fluoxetine en sertraline) komen over het algemeen weinig ernstige bijwerkingen voor. Extrapiramidale verschijnselen (zoals parkinsonisme) worden zelden (0,1-0,01%) gemeld. Bij hogere doses, maar vooral wanneer men 2 serotonerge middelen combineert, kan het serotoninesyndroom optreden. Gastro-intestinale bloedingen komen zelden (0,1-0,01%) voor; bij risicofactoren en/of gelijktijdig gebruik van andere medicatie die de bloedingsneiging verhoogt, wordt maagbescherming geadviseerd. Bij citalopram en escitalopram wordt zelden (0,1-0,01%) verlenging van het QTc-interval gezien.
  • Bij gebruik van bupropion zijn zelden (0,1%) convulsies beschreven. Ook extrapiramidale verschijnselen zoals parkinsonisme worden zelden (0,1-0,01%) gemeld. Vooral in combinatie met gebruik van nicotinepleisters (bij het stoppen met roken) komt ernstige hypertensie zelden (0,1-0,01%) voor.
  • Bij gebruik van vortioxetine zijn zeer zelden (< 0,01%) hyponatriëmie, serotoninesyndroom en gastro-intestinale bloedingen gemeld.
  • Bij gebruik van mirtazapine zijn zelden (0,1-0,01%) myoclonus, pancreatitis en stijging van transaminasewaarden gemeld. Acathisie, gekenmerkt door psychomotorische rusteloosheid, kan vooral in de eerste weken van de behandeling optreden; verhoging van de dosering kan in dat geval schadelijk zijn. Zeer zelden (< 0,01%) gemeld zijn verder agranulocytose, aplastische anemie, granulocytopenie, trombocytopenie, eosinofilie, hyponatriëmie, convulsies, serotoninesyndroom en verlenging van het QTc-interval.
  • Bij gebruik van agomelatine wordt vaak (1-10%) een stijging van de transaminasewaarden gezien. Hepatitis, geelzucht, leverfalen en acathisie treden zelden (0,1-0,01%) op. De hepatische bijwerkingen treden meestal op gedurende de eerste maanden van de behandeling. Er zijn gevallen gemeld waarin leverfalen resulteerde in overlijden of levertransplantatie.
Meest voorkomende bijwerkingen

De meest (≥ 10%) gerapporteerde bijwerkingen van antidepressiva zijn zeer verschillend. Veel beschreven zijn slaperigheid, droge mond, misselijkheid, seksuele disfunctie en gewichtstoename. Zie tabel 6 voor een (niet uitputtend en onvolledig) overzicht van de meest gerapporteerde bijwerkingen.

Tabel 6. Meest voorkomende bijwerkingen van antidepressiva

Antidepressivum

Meest (≥ 10%) gerapporteerde bijwerkingen 

Citalopram

Misselijkheid, droge mond, hoofdpijn, slaperigheid, slapeloosheid en overmatig zweten.

Escitalopram

Misselijkheid en hoofdpijn

Fluoxetine

Hoofdpijn, slapeloosheid, diarree, misselijkheid en vermoeidheid

Paroxetine

Misselijkheid en seksuele disfunctie

Sertraline

Misselijkheid, diarree, droge mond, hoofdpijn, slaperigheid, slapeloosheid, duizeligheid, ejaculatiestoornissen en vermoeidheid

Duloxetine

Hoofdpijn, slaperigheid, vermoeidheid, misselijkheid en droge mond

Venlafaxine (IR en XR)

Slapeloosheid, duizeligheid, sedatie, hoofdpijn, droge mond, obstipatie, misselijkheid en overmatig zweten

Amitriptyline

Droge mond, obstipatie, misselijkheid, slaperigheid, sufheid, tremor, agressie, dysartrie, duizeligheid, hoofdpijn, hartkloppingen, tachycardie, orthostatische hypotensie, gewichtstoename, accommodatiestoornissen, verstopte neus en overmatig zweten

Mirtazapine

Toegenomen eetlust, gewichtstoename, slaperigheid, sedatie, sufheid, hoofdpijn en een droge mond.

Agomelatin

Hoofdpijn

Bupropion

Hoofdpijn, droge mond, misselijkheid, braken en slapeloosheid

Vortioxetine

Misselijkheid

Bron: KNMP Kennisbank. 129

 

Onttrekkingsverschijnselen

Bijwerkingen treden niet alleen op bij het starten van antidepressiva. Juist ook bij het staken van deze middelen kunnen bijwerkingen optreden in de vorm van onttrekkingsverschijnselen, die het stoppen bemoeilijken. Voorbeelden zijn griepachtige klachten, slaapstoornissen en gastro-intestinale symptomen. Bij bijna alle antidepressiva zijn bij abrupt stoppen ernstige onttrekkingsverschijnselen beschreven, met prevalenties van 20-78%. 130 131 Geleidelijk afbouwen geeft minder onttrekkingsverschijnselen dan abrupt stoppen. 132 Een belangrijke beïnvloedende factor lijkt de halfwaardetijd van het antidepressivum te zijn. Bij middelen met een lange halfwaardetijd treden minder vaak onttrekkingsverschijnselen op. 133 129 134 130
Van de SSRI’s geeft paroxetine waarschijnlijk de meeste kans op onttrekkingsverschijnselen. Ook bij venlafaxine worden vaak ontrekkingsverschijnselen beschreven. Fluoxetine geeft vanwege de lange halfwaardetijd de minste kans op onttrekkingsverschijnselen. 129
Ook bij het stoppen van TCA’s wordt geadviseerd om geleidelijk af te bouwen.

Suïcidaliteit

Een verhoogd risico op suïcidaliteit is een bijwerking van antidepressiva die met name bij adolescenten en jongvolwassenen beschreven is. Deze bijwerking wordt besproken in de details Risico op suïcidaliteit door antidepressiva bij jongvolwassenen en Risico op suïcidaliteit door antidepressiva.

Samenvatting bijwerkingen

Agomelatine en amitriptyline geven de ernstigste bijwerkingen. Amitriptyline geeft meer bijwerkingen dan de andere antidepressiva. Paroxetine en venlafaxine zijn lastiger af te bouwen dan andere SSRI’s. Op basis hiervan besluiten we deze 3 antidepressiva te laten afvallen als middelen van eerste keus bij de behandeling van een depressie. Van de overige 8 antidepressiva beoordelen we de toepasbaarheid en het gebruiksgemak.

Toepasbaarheid en gebruiksgemak

Het criterium ‘toepasbaarheid’ bepaalt of een antidepressivum bij het grootste deel van de patiënten met een indicatie voor medicamenteuze behandeling kan worden toegepast. Bij de keuze tussen antidepressiva spelen factoren als geslacht of etniciteit geen beperkende rol. Bij leeftijd speelt dit wel, maar zal hier niet meegewogen worden. De behandeling van kinderen valt immers buiten de scope van deze standaard en de behandeling van jongvolwassenen (18-24 jaar) en ouderen (> 70 jaar) komt in deze standaard apart aan bod (zie Aandachtspunten bij start antidepressivum bij jongvolwassenen (18-25 jaar) en Aandachtpunten bij start antidepressivum bij ouderen (> 70 jaar).
De toepasbaarheid van antidepressiva bij zwangerschap en lactatie zal hier wel meegewogen worden.

Contra-indicaties

Sommige contra-indicaties zijn belangrijk omdat ze ernstig zijn (ook al zijn ze soms zeldzaam), andere contra-indicaties zijn belangrijk omdat ze erg vaak voorkomen (ook al zijn ze soms mild). De meeste antidepressiva hebben contra-indicaties zoals levercirrose, lange QT-tijd, andere ritmeproblematiek (zoals het brugadasyndroom), aanwezigheid van manie of bipolaire stoornis en epilepsie (KNMP Kennisbank, geraadpleegd 4 april 2022). 129
Bupropion, duloxetine en vortioxetine zijn ook gecontra-indiceerd bij aandoeningen zoals slecht gereguleerde diabetes mellitus, eetstoornissen, drug- of alcoholmisbruik (bupropion); hypertensie en tachycardie (duloxetine), en ulcus pepticum en dehydratie (vortioxetine). Deze opsomming is niet uitputtend.
Mirtazapine is gecontra-indiceerd bij ernstige leverfunctiestoornissen. Voorzichtigheid is geboden bij lichte tot matige leverinsufficiëntie in verband met verminderde klaring. Tot slot is voorzichtigheid geboden bij mictieklachten in verband met het risico op urineretentie (zie Farmacotherapeutisch Kompas, geraadpleegd 4 april 2022). 135

Zwangerschap en lactatie

Binnen de SSRI’s hebben citalopram en sertraline de voorkeur bij behandeling van een depressie tijdens de zwangerschap, met name omdat de ervaring met deze middelen groot is. Bij behandeling van een depressie tijdens de lactatie heeft sertraline de voorkeur in verband met het feit dat dit middel het veiligst is (zie lareb.nl/tis-knowledge, geraadpleegd 16 november 2021).

Rijvaardigheid

Bij mirtazapine is het advies om bij een dosering van 30 mg/dag de eerste 7 dagen van het gebruik niet te rijden. Na deze eerste week geldt dit advies voor de eerste 13 uur na de inname. Het CBR verstrekt geen rijbewijs bij mirtazapine > 45 mg/dag of meerdere doses per dag. Indien de dosering gedurende 3 maanden gelijk is gebleven en mirtazapine 3 maanden zonder onderbrekingen is gebruikt, wordt het rijbewijs weer afgegeven.
Bij gebruik van andere antidepressiva zoals citalopram en sertraline wordt het advies gegeven om niet te rijden bij het optreden van bijwerkingen (zie rijveiligmetmedicijnen.nl, geraadpleegd 4 oktober 2021).

Gebruiksgemak

Het gebruiksgemak van de diverse middelen kent meerdere aspecten. Allereerst is de beschikbaarheid van verschillende sterktes en toedieningsvormen van belang (in verband met het goed kunnen titreren en te zijner tijd afbouwen). Ook een zo laag mogelijke gebruiksfrequentie draagt bij aan het gebruiksgemak (in verband met betere therapietrouw) . Ook verbetert het gebruiksgemak als het gebruik aan zo weinig mogelijk voorwaarden is gebonden (het is ongunstig als rondom de start van een middel bijvoorbeeld bloedonderzoek of een hartfilmpje nodig is). In de beoordeling van het algemene gebruiksgemak zijn al deze aspecten meegewogen.
Het al dan niet moeilijk kunnen afbouwen van de verschillende middelen als gevolg van ontwenningsverschijnselen is hierboven besproken onder Bijwerkingen.
Het algemene gebruiksgemak is beoordeeld als voldoende indien het middel in ≥ 3 sterktes beschikbaar is en/of eenmaal daags gedoseerd kan worden (bupropion, citalopram, escitalopram, fluoxetine, mirtazapine, sertraline, vortioxetine)
Het algemene gebruiksgemak is beoordeeld als laag indien het middel in ≤ 2 sterktes beschikbaar is én tweemaal daags gedoseerd moet worden, of als er bij (een deel van de) patiënten extra diagnostiek nodig is rondom de start van de medicatie (duloxetine).

Samenvatting toepasbaarheid en gebruiksgemak

Op basis van de optelsom van alle voor- en nadelen van de verschillende antidepressiva zijn er scoren 4 middelen overwegend gunstig op alle kenmerken tezamen:

  • citalopram
  •  escitalopram
  •  fluoxetine
  • sertraline

De werkgroep raadt aan bij voorkeur deze middelen te gebruiken bij de behandeling van depressie in de huisartsenpraktijk. Ze hebben een gelijkwaardige werkzaamheid en uitval, en ook hun bijwerkingen, toepasbaarheid en gebruiksgemak zijn vergelijkbaar.
De overige middelen hebben op basis van de literatuur ook een gelijkwaardige werkzaamheid en uitval, maar hebben óf veel en/of belangrijke bijwerkingen (agomelatine, amitriptyline, mirtazapine, paroxetine, venlafaxine) óf veel nadelen op het gebied van toepasbaarheid of gebruiksgemak (bupropion, duloxetine en vortioxetine). Dit wil niet zeggen dat gebruik van deze middelen ontraden wordt. In specifieke gevallen, bijvoorbeeld bij eerdere werkzaamheid en tevredenheid, als vervolgstap in het algoritme voor medicamenteuze behandeling (zie Multidisciplinaire richtlijn Depressie) kan besloten worden een van deze middelen voor te schrijven.

Kosten

Voor een indicatie van de kosten is Medicijnkosten.nl geraadpleegd in april 2021. Antidepressiva zijn goedkoop en de kosten van de meeste middelen ontlopen elkaar niet veel. De dagprijs van citalopram, escitalopram, fluoxetine en sertraline is ≤ € 0,04 per dag.

Overige antidepressiva

Wanneer antidepressiva van eerste keus onvoldoende effectief of gecontra-indiceerd zijn, kunnen andere antidepressiva worden overwogen. Overleg hiervoor met de psychiater welke stap in het algoritme nodig is volgens de Multidisciplinaire richtlijn Depressie.
Een van de mogelijkheden is het starten van een TCA zoals amitriptyline en nortriptyline (bij ouderen). Met deze middelen heeft de huisartsenpraktijk veel ervaring en ze zijn onderdeel van het medicamenteuze beleid in de NHG-Standaard Hoofdpijn en de NHG-Standaard Pijn. Voor de behandeling van depressie wordt aanbevolen om deze te doseren op geleide van plasmaspiegel.
De startdosering voor amitriptyline is 50 mg voor de nacht en na 4-6 weken zo nodig ophogen op geleide van de plasmaspiegel.
De startdosering voor nortriptyline is 2-3 dd 10 mg óf 1 dd 25 mg, zo nodig ophogen met 10-20 mg om de dag tot 150 mg/dag.

Serotoninesyndroom

Het serotoninesyndroom is een medicatiegeïnduceerd klinisch syndroom dat veroorzaakt wordt door verhoogde serotonineconcentraties in het centrale en perifere zenuwstelsel. Symptomen kunnen zijn: spiersamentrekkingen, heftig zweten, versnelde hartslag, hoge koorts, rillen, verwijde pupillen, opwinding, verwardheid, diarree, oververhitting, spierstijfheid en overactieve reflexen. 136
De overmaat aan serotonine kan enerzijds worden veroorzaakt door een of meer serotonerge middelen en anderzijds door verminderde klaring van deze middelen. Een ernstig serotoninesyndroom is bijna altijd het gevolg van geneesmiddeleninteracties waarbij ≥ 2 serotonerge middelen zijn betrokken. Meestal verminderen de klachten spontaan na het staken van de medicatie. De behandeling bestaat dan ook uit het staken van de medicatie en eventuele intensieve ondersteunende zorg (zie Multidisciplinaire richtlijn Acute psychiatrie).
Combineer antidepressiva niet met andere sterk serotonerg werkende medicatie zoals tramadol, omdat dan het zeldzame, maar potentieel fatale serotoninesyndroom kan optreden. Lichte tot matige serotonerge toxiciteit kan optreden in combinatie met fentanyl, oxycodon, triptanen en sint-janskruid, maar deze combinaties hoeven niet vermeden te worden.

Risico’s bij overdosering van antidepressiva

Bij slechts circa 4% van alle suïcides betreft het een overdosering van alleen een antidepressivum. Bij ernstige overdosering van TCA’s kunnen insulten optreden met daaraan aansluitend coma en hyperpyrexie. Respiratoire depressie en hartritmestoornissen zijn belangrijke doodsoorzaken. Van fluoxetine, venlafaxine en citalopram zijn meldingen van fatale overdosering gedaan. De meeste meldingen gingen over combinatie met alcohol of andere geneesmiddelen. Symptomen zijn convulsies en bij venlafaxine en mogelijk bij citalopram tevens ecg-veranderingen. Verder kan door overdosering al dan niet in combinatie met andere middelen een serotoninesyndroom ontstaan (LINK: Commissie Farmaceutische Hulp 2012). 135

Duur behandeling antidepressiva

Het advies om de behandeling met antidepressiva minimaal zes maanden na het verdwijnen van een eerste depressieve episode voort te zetten berust op consensus, omdat het bewijs over de optimale behandelduur ontbreekt. 101

Sint-janskruid

Samenvatting van bewijs

Uitgansvraag

Wat is de effectiviteit en verdraagbaarheid van sint-janskruid ten opzichte van placebo en antidepressiva als eerste behandeling van patiënten met een depressie?

PICO*

Patiënten

Volwassenen met een depressieve stoornis

Interventie

Sint-janskruid

Vergelijking

Placebo of ander antidepressivum*

Uitkomstmaten

Werkzaamheid (bijvoorbeeld respons of depressiesymptomen)

Verdraagbaarheid (bijvoorbeeld uitval door stoppen met het antidepressivum)

*Alleen reviews die ≥ 2 antidepressiva met elkaar en/of placebo vergelijken.

 
Achtergrond

Sint-janskruid (Hypericum perforatum) komt in Nederland als inheemse plant voor. 137 De erin aanwezige stoffen (met name hypericine, flavonoïden en hyperforine) zouden een antidepressieve werking hebben. 138 Het werkingsmechanisme is niet volledig bekend, maar sint-janskruid speelt in de hersenen mogelijk een rol als niet-selectieve heropnameremmer van de neurotransmitters serotonine, noradrenaline, dopamine, GABA en glutamaat. Sint-janskruid wordt al heel lang gebruikt tegen somberheidsklachten. In Duitsland wordt het middel soms ook door artsen voorgeschreven aan patiënten met een depressie. In Nederland is dit echter niet gangbaar. Gezien de mogelijke effectiviteit is er een update van het literatuuronderzoek gedaan over de effectiviteit en verdraagbaarheid van sint-janskruid als eerste behandeling van een depressie.

Methoden

Er is een systematische literatuurzoekactie naar systematische reviews en RCT’s uitgevoerd in PubMed en Embase op 17 december 2021.

Resultaten

De zoekactie leverde 1 systematische review met meta-analyse op. 139 Een aanvullende literatuursearch na de datum van de search in deze review (november 2014) leverde geen nieuwe publicaties op.
In de systematische review werden 35 RCT’s (n = 30-577) geïncludeerd die de werkzaamheid en verdraagbaarheid van sint-janskruid (extract van Hypericum (perforatum) of hypericin of LI160 of STW3(-VI) of LoHyp-57 of WS 5570/5572/5573 of STEI300 of ZE117 of psychotonin forte) vergeleken met placebo of met de antidepressiva fluoxetine (k = 5), imipramine (k = 4), sertraline (k = 2), amitriptyline (k = 2), paroxetine (k = 1), citalopram (k = 1), maprotiline (k = 1) en nortriptyline (k = 1). In de meta-analyse zaten 6993 patiënten met een milde tot matige depressie (leeftijd 18-94 jaar; 56-87% vrouw). De behandelduur was 4-26 weken, in 30 van de 35 onderzoeken was de behandelduur 6-12 weken. 139

Effectiviteit en verdraagbaarheid

De resultaten zijn samengevat in tabel Vergelijking St janskruid met placebo en tabel Vergelijking St janskruid met Antidepressiva. De auteurs van de systematiche review bekeken ook het bewijs voor verschillende doseringen en verschillende typen sint-janskruidextract, maar vonden geen significante verschillen.

Conclusie
  • Bij een milde tot matige depressie geeft sint-janskruid ten opzichte van placebo mogelijk verbetering op depressieve klachten en is er mogelijk weinig risico op bijwerkingen op korte termijn.
  • Bij een milde tot matige depressie is sint-janskruid mogelijk even effectief als antidepressiva in de behandeling van depressieve klachten, maar sint-janskruid geeft mogelijk minder kans op bijwerkingen.
  • Het is onduidelijk wat de effectiviteit en verdraagbaarheid is van sint-janskruid bij ernstige depressies.
  • Er lijkt geen verschil in effect te zijn tussen de verschillende in onderzoek gebruikte doseringen of types extract van sint-janskruid.

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen
  • Sint-janskruid lijkt met betrekking tot effectiviteit een gelijkwaardig alternatief voor antidepressiva. Sint-janskruid geeft mogelijk minder bijwerkingen dan antidepressiva (zoals hoofdpijn, gewichtstoename of libidoverlies), maar er worden wel bijwerkingen beschreven, zoals sneller verbranden in de zon, duizeligheid, diarree en angstklachten (zie Lareb: Overview of reports on St. John's wort (Hypericum perforatum)). Bij overdosering neemt het risico op toxiciteit toe en moet contact met zonlicht vermeden worden. Gebruik tijdens zwangerschap en lactatie wordt ontraden, in verband met onvoldoende kennis over mogelijke schadelijke effecten. 140
  • Een belangrijk nadeel van sint-janskruid wordt gevormd door de interactie tussen sint-janskruid en diverse geneesmiddelen. Door inductie van cytochroom P450 kan sint-janskruid de werkzaamheid van andere medicatie verminderen (bijvoorbeeld bij orale anticonceptiva) of de kans op toxiciteit verhogen (bijvoorbeeld bij antidepressiva, alprazolam, simvastatine, proteaseremmers, cumarinepreparaten, theofylline, ciclosporine, digoxine en fenprocoumon). (zie ook CBG-MEB: Interactie-informatie voor artsen en apothekers.)
  • Een ander belangrijk nadeel is dat het merendeel van de commercieel verkrijgbare zelfzorgmiddelen geldt als supplement of kruidenpeparaat en in de zin van de Voedsel- en Warenwet. Deze middelen hoeven niet aan dezelfde strenge criteria te voldoen als geregistreerde geneesmiddelen. Dit heeft tot gevolg dat de samenstelling en kwaliteit kunnen variëren, wat ze ongeschikt maakt voor medisch gebruik. In een onderzoek uit 2018-2019 van de Nederlandse Voedsel en Warenautoriteit (NVWA) naar 47 kruidenpreparaten met sint-janskruid bleken 9 preparaten (20%) een te hoge concentratie plantengifstoffen te bevatten. Deze concentraties zijn gevaarlijk voor de gezondheid. In ditzelfde onderzoek werd van 22 kruidenpreparaten het gehalte hypericine bepaald: 6 monsters bevatten geen werkzame stof, 9 monsters < 50% en 7 monsters 50-100% van de op het etiket vermelde hoeveelheid hypericine (NVWA).
  • Om deze reden adviseert het RIVM consumenten voorzichtig te zijn bij zelfzorggebruik van deze middelen. 140
  • In de periode 1999-2020 ontving Lareb 70 meldingen (143 bijwerkingen) over sint-janskruid, 4 meldingen betroffen een geregistreerd kruidengeneesmiddel, de overige 66 meldingen betroffen een supplement. 141
Kwaliteit van bewijs

Laag als gevolg van risico op bias en heterogeniteit.

Waarden en voorkeuren

Het is voor patiënten belangrijk dat een behandeling voor depressie effectief is en zo min mogelijk bijwerkingen geeft. Dit maakt dat sint-janskruid een behandeloptie is, bijvoorbeeld voor patiënten die geen reguliere antidepressiva willen gebruiken. Patiënten die andere medicijnen gebruiken, willen wellicht juist geen sint-janskruid gebruiken in verband met het risico op interacties of bijvoorbeeld verminderde betrouwbaarheid van (orale) anticonceptie (combinatiepreparaten).

Kosten

De kosten voor sint-janskruidtabletten zijn afhankelijk van merk en dosering. Gemiddeld kost sint-janskruid ongeveer € 10 per 30 tabletten (inventarisatie diverse apotheken maart 2021). Een behandeling met sint-janskruid wordt in tegenstelling tot behandeling met antidepressiva niet vergoed door de zorgverzekering. Patiënten moeten dit dus zelf betalen. Dit kan voor sommige patiënten een nadeel zijn.

Haalbaarheid

De op dit moment als enige geregistreerde kruidengeneesmiddelen bij het CBG zijn A. Vogel Hyperiforce® tablet 450 mg en Laif® tablet 900 mg (november 2021). Deze producten zijn echter niet op de Nederlandse markt verkrijgbaar. Wel verkrijgbaar zijn supplementen en kruidenmiddelen. Deze producten vallen echter onder de Voedsel- en Warenwet en de samenstelling is niet altijd bekend. Momenteel wordt onderzocht of er een verbod op de kruidenmiddelen nodig is (zie Lareb: Verplichte waarschuwing bij sint-janskruid).

Waarom deze aanbeveling?

Sint-janskruid is mogelijk effectief bij de behandeling van een milde tot matige depressieve stoornis, en het geeft waarschijnlijk een lager risico op bijwerkingen. Sint-janskruid geeft veel interacties met andere medicijnen, dit maakt het middel ongeschikt voor gebruik door patiënten met andere medicatie. In Nederland is sint-janskruid niet als geregistreerde kruidengeneesmiddel beschikbaar (mededeling KNMP november 2021). Van de beschikbare producten zijn supplementen en kruidenmiddelen is de samenstelling niet altijd bekend.

Aandachtspunten bij start antidepressivum bij jongvolwassenen (18-25 jaar)

Naar Samenvatting ›
  • Bij de start van antidepressiva is bij jongvolwassenen het risico op suïcidaliteit licht verhoogd. 
  • Het is onbekend of er verschillen zijn in risico op suïcidaliteit tussen de verschillende antidepressiva. 
  • Schat suïciderisico vooraf in (zie ook module Suïcidaliteit).
  • Monitor zorgvuldig, door wekelijkse controles in de 1e maand na de start. Dit is frequenter dan de controle bij volwassenen en ouderen.
Details
Voorkeursmiddelen antidepressiva bij jongvolwassenen

Uitgangsvraag

Welk antidepressivum heeft de voorkeur bij de behandeling van jongvolwassenen (18-25 jaar) met een depressie?

PICO*

Patiënten

Jongvolwassenen (18-25 jaar) met een depressieve stoornis

Interventie

Antidepressiva (SSRI, TCA)

Geen duloxetine clomipramine, fluvoxamine en trazodon

Vergelijking

Placebo of ander antidepressivum

Uitkomstmaten

Werkzaamheid (bijvoorbeeld respons of depressiesymptomen)

Verdraagbaarheid (bijvoorbeeld uitval door stoppen met het antidepressivum)

*Alleen reviews die ≥ 2 antidepressiva met elkaar en/of placebo vergelijken.

 

Achtergrond

Het is bekend dat het gebruik van antidepressiva bij jongvolwassenen van 18-25 jaar een verhoogd risico geeft op suïcidaal gedrag. Dit risico neemt af met het stijgen van de leeftijd (zie detail Risico op suïcidaliteit door antidepressiva bij jongvolwassenen). Dit verschil in bijwerking tussen jongvolwassenen en oudere volwassenen leidt tot de vraag of er ook andere verschillen zijn met betrekking tot bijwerkingen en werkzaamheid van antidepressiva. Het is onbekend welke antidepressiva bij jongvolwassenen het meest werkzaam en verdraagbaar zijn, en of dit verschilt ten opzichte van oudere volwassenen.

Methoden

Er is een systematische literatuurzoekactie naar systematische reviews en RCT’s uitgevoerd in PubMed en Embase op 17 december 2021.

Resultaten

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde géén systematische reviews op maar wel 2 RCT’s. 142 143 Deze RCT’s werden geëxcludeerd omdat maar 1 arm een voor de standaard relevant antidepressivum betrof en een placeboarm ontbrak.

Conclusies

Het is onduidelijk welke antidepressiva het meest werkzaam en verdraagbaar zijn bij jongvolwassenen met een depressie.

Van bewijs naar aanbeveling

Waarden en voorkeuren van de patiënt

De waarden en voorkeuren van jongvolwassenen met betrekking tot de keuze van een antidepressivum wijken naar verwachting niet af van die van oudere volwassenen. Dezelfde factoren spelen een rol (effectiviteit, verdraagbaarheid, bijwerkingenprofiel, afbouwgemak enzovoort).

Waarom deze aanbeveling?

Er zijn geen onderzoeken gevonden waarin de effectiviteit en verdraagbaarheid van individuele antidepressiva is onderzocht bij jongvolwassenen (18-25 jaar). Er zijn ten aanzien van effectiviteit en algemene verdraagbaarheid geen andere redenen om bij de keuze van een antidepressivum bij jongvolwassenen een andere afweging te maken dan bij oudere volwassenen.

Risico op suïcidaliteit door antidepressiva
Achtergrond

Het is bekend dat het gebruik van antidepressiva bij jongvolwassenen van 18-25 jaar een verhoogd risico geeft op suïcidaal gedrag. Dit risico neemt af met het stijgen van de leeftijd. (zie detail Risico op suïcidaliteit door antidepressiva bij jongvolwassenen) Het is echter onbekend of dit risico op suïcidaal gedrag verschilt tussen de verschillende individuele antidepressiva.


Uitgangsvraag

Welk antidepressivum geeft het minste risico op suïcidaal gedrag bij de behandeling van patiënten met een depressie?

PICO

Patiënten

Volwassenen met een depressieve stoornis

Interventie

Antidepressiva (SSRI, TCA)

Vergelijking

Placebo of andere antidepressiva

Uitkomstmaten

Suïcidaliteit

Sterfte door suïcide

Methode

Er is een systematische literatuurzoekactie naar systematische reviews uitgevoerd in PubMed en Embase op 17 december 2021.

Resultaten
Resultaat zoekactie

De zoek actie leverde 1 relevante systematische review op waarin het effect op suïcidaliteit van verschillende individuele antidepressiva werd onderzocht. 144

Onderzoekskarakteristieken

De gevonden systematische review met meta-analyse includeerde onderzoeken naar de prevalentie van ernstige bijwerkingen, waaronder suïcidaliteit, van de SSRI’s en SNRI’s duloxetine (k = 23), fluoxetine (k = 3), paroxetine (k = 8), sertraline (k = 28) en venlafaxine (k = 8). De reviewers selecteerden de onderzoeken via Europese en Britse regelgevende instanties voor geneesmiddelen, en uit de samenvattingen van onderzoeksrapporten op de website van Eli Lilly. Geïncludeerd werden 70 dubbelblinde placebogecontroleerde RCT’s met in totaal 18.526 patiënten (12% kinderen of adolescenten). In 63% van deze 70 RCT’s was risico op suïcide een exclusiecriterium; 34 RCT’s (n = 7882) betroffen patiënten met een depressie. 144
De mate van suïcidaliteit werd gedefinieerd als de optelsom van de aantallen suïcides, suïcidepogingen en suïcidale ideaties (geduid als concrete plannen voor suïcide). De aantallen suïcides, suïcidepogingen en suïcidale ideaties zijn apart beschreven voor de verschillende individuele antidepressiva. In alle 70 geïncludeerde onderzoeken kwam suïcidaliteit erg weinig voor. Op de totale onderzoekspopulatie waren er in de interventiearmen 2 suïcides (1 bij duloxetine, 1 bij venlafaxine) en in de placebogroepen eveneens 2. Ook het aantal suïcidepogingen en suïcidale ideaties was erg laag: 43 suïcidepogingen (0,004%) en suïcidale ideaties bij 41 patiënten (0,004%). De onderzoekers hebben vanwege deze beperkte aantallen het risico op suïcidaliteit voor de verschillende individuele antidepressiva niet verder geanalyseerd.

Effectiviteit en verdraagbaarheid

De resultaten zijn samengevat in tabel Vergelijking antidepressiva met placebo.

Conclusies
  • Voor volwassenen ≥ 25 jaar is bij gebruik van antidepressiva geen verhoogd risico op suïcidaliteit of agressie vastgesteld ten opzichte van placebo.
  • Het is onduidelijk of er een verschil is tussen de verschillende individuele antidepressiva qua risico op suïcidaliteit bij volwassenen.
Van bewijs naar aanbeveling
Voor- en nadelen
  • Het is onduidelijk of het risico op suïcidaliteit verschilt tussen individuele antidepressiva.
  • Het niet behandelen van een depressie geeft grotere risico’s op suïcide. Bij depressieve patiënten die zich gesuïcideerd hebben, blijkt meestal dat zij niet of niet adequaat met antidepressiva zijn behandeld. 145
Kwaliteit van bewijs
  • De kwaliteit van het bewijs is zeer laag. Van een deel van de onderzoeken was de onderzoeksopzet onvoldoende en er waren veel ontbrekende uitkomsten. Verder waren de aantallen patiënten met suïcidaliteit laag, waardoor verdere analyse van het suiciderisico bij de verschillende individuele antidepressiva onmogelijk was.
  • Selectiebias kan mogelijk bijgedragen hebben aan de lage aantallen patiënten met suicidaliteit. In 63% van de 70 RCT’s was suïcidaliteit bij aanvang een exclusiecriterium en het optreden van suicidaal gedrag werd zeer beperkt geregistreerd. Dit betekent dat de gepresenteerde cijfers niet direct generaliseerbaar zijn om het risico op toename van suïcidaliteit bij patiënten die bijvoorbeeld reeds suïcidale ideaties hebben te bepalen. De in deze onderzoeken gepresenteerde aantallen zijn mogelijk een onderschatting.
Waarom deze aanbeveling?

In veel onderzoeken naar antidepressiva vormt suïcidaliteit op voorhand een exclusiecriterium en ontstaat suïcidaliteit zowel in de interventiearm als in de placeboarm bij slechts een heel klein aantal deelnemers. Deze lage aantallen events maken de analyse van risicoverschillen tussen individuele antidepressiva erg lastig. Het is dus onduidelijk of het risico op suïcidaliteit verschilt tussen individuele antidepressiva en daarom is dit risico niet van invloed op de keuze van het antidepressivum(consensus).

Risico op suïcidaliteit door antidepressiva bij jongvolwassenen
Achtergrond

Bij volwassenen vanaf 25 jaar wordt na start met een antidepressivum geen verhoogd maar eerder juist een verlaagd risico op suïcidaliteit geobserveerd ten opzichte van placebobehandeling. Bij jongvolwassenen (18-25 jaar) is een toename van suïcidaal gedrag (voorbereiding, poging, suïcide) geobserveerd voor alle antidepressiva tezamen. Dit wordt als een mogelijke bijwerking van de antidepressiva beschouwd.

Uitgangsvraag

Is er bij jongvolwassenen (18-25 jaar) met een depressie of angststoornis sprake van toename van suïcidaal gedrag (voorbereiding, poging, suïcide) bij het gebruik van SSRI’s in vergelijking met placebo of met een ander antidepressivum?
Een literatuuronderzoek leverde 298 artikelen op, waarvan 24 relevant leken na screening van de titel en de samenvatting. Voor de beantwoording van de uitgangsvraag is gebruikgemaakt van de meta-analyse van Stone van redelijke kwaliteit (AMSTAR-score 7 uit 11), 146 aangevuld met andere onderzoeken. De overige artikelen bleken niet de juiste leeftijdsgroep of patiëntenpopulatie te omvatten of waren van zeer lage kwaliteit.

Resultaten
Beschrijving

In de meta-analyse van Stone werden 372 dubbelblinde placebogecontroleerde RCT’s (n = 99.231) geïncludeerd, alle uitgevoerd door verschillende fabrikanten van antidepressiva. De patiënten waren 18 jaar of ouder en hadden uiteenlopende indicaties voor het gebruik van antidepressiva (depressieve stoornis 45,6%; andere depressies 4,6%; andere psychiatrische aandoeningen 27,6%; niet-psychiatrische aandoeningen 22,2%). Het is onduidelijk in welke setting de onderzoeken plaatsvonden.
De uitkomstmaten waren de samengestelde uitkomstmaat ‘suïcidaal gedrag’, bestaande uit:

  • geslaagde suïcide
  • suïcidepoging
  • suïcidevoorbereiding en de uitkomstmaat
  • suïcidale ideaties (gedachten, zonder enige actie)
Uitkomsten

In de groep die antidepressiva gebruikte (alle leeftijdsgroepen) was het absolute voorkomen van de uitkomstmaten als volgt:

  • geslaagde suïcide: n = 8 (waarvan 6 bij depressie)
  • suïcidepoging: n = 134 (waarvan 90 bij depressie)
  • suïcidevoorbereiding: n = 10 (waarvan 7 bij depressie)
  • suïcidale ideaties: n = 378 (waarvan 238 bij depressie)

Er werd een subgroepanalyse verricht in verschillende leeftijdscategorieën, waaronder de categorie 18-25 jaar. In deze analyse werd gekeken naar alle indicaties voor antidepressiva als geheel. De samengestelde uitkomstmaat ‘voorbereidende acties of erger’ (de uitkomstmaten 1, 2 en 3) kwam in deze leeftijdscategorie voor bij 32 van de 4780 patiënten (0,7%) in de antidepressivagroep, en bij 8 van de 2621 patiënten (0,3%) in de placebogroep. Er werd een significante relatie gevonden (OR 2,30; 95%-BI 1,04 tot 5,09). De relatie was niet meer significant als werd gekeken naar de uitkomstmaten 1 tot en met 4 samen, de zogenaamde categorie ‘suïcidale gedachten of erger’ (inclusief zelfbeschadigend gedrag) (OR 1,62; 95%-BI 0,97 tot 2,71). Deze samengestelde uitkomstmaat kwam in deze leeftijdscategorie voor bij 64 van 4780 patiënten (1,3%) in de antidepressivagroep, en 21 van de 2621 patiënten (0,8%) in de placebogroep.
Bij volwassenen in de placebogroep van 18-25 jaar werd na de start met antidepressiva dus een verhoogd risico op suïcidaliteit gevonden.
In een model met leeftijd (alle leeftijdscategorieën) als continue variabele nam de OR van suïcidaliteit (1 t/m 4) bij personen met psychiatrische aandoeningen met 2,6% (95%-BI –3,9 tot –1,3) per jaar af (suïcidaal gedrag (1 t/m 3) –4,6%; suïcidale ideaties –1,8%).
Bij volwassenen vanaf 25 jaar werd na de start met antidepressiva juist een verlaagd risico op suïcidaliteit gevonden.

Ander onderzoek

In een meta-analyse van 61 dubbelblinde RCT’s (n = 14.911) werd paroxetine met een placebo vergeleken. 147 De meta-analyse en de RCT’s werden uitgevoerd door de fabrikant van paroxetine. In dit onderzoek werden patiënten met uiteenlopende aandoeningen geïncludeerd, waaronder depressie en angststoornissen. Er werd gebruikgemaakt van 4 verschillende uitkomstmaten:

  • geslaagde suïcide
  • suïcidepoging
  • suïcidevoorbereiding
  • suïcidale ideaties

Voor de leeftijdscategorie 18-25 jaar werd een niet significant verhoogd risico gevonden voor de 4 uitkomstmaten samen, de zogeheten ‘overall suïcidaliteit’ (OR 2,0; 95%-BI 0,8 tot 4,8). Als alleen werd gekeken naar de eerste 3 uitkomstmaten, de samengestelde uitkomst ‘suïcidaal gedrag’, werd ook een niet significant verhoogd risico gevonden (OR 2,4; 95%-BI 0,9 tot 7,3). De OR’en verschilden met die in de leeftijdscategorie 25-64 jaar, waar juist een verlaagd risico werd gevonden (OR 0,7; 95%-BI 0,5 tot 1,0 respectievelijk OR 0,6; 95%-BI 0,4 tot 1,0).
In een meta-analyse van 126 placebogecontroleerde fase 2-, 3- en 4-trials (n = 19.923) werd sertraline met placebo vergeleken. 148 De meta-analyse en de RCT’s werden uitgevoerd door de fabrikant van sertraline. Er werden patiënten met uiteenlopende psychiatrische indicaties geïncludeerd. De uitkomstmaten zijn identiek aan die van de meta-analyse van Carpenter et al. Voor de leeftijdscategorie 18-25 jaar werd zowel voor uitkomstmaat (2) (RR 0,75; 95%-BI 0,15 tot 3,71) als voor uitkomstmaat (4) (RR 0,38; 95%-BI 0,03 tot 4,14) een niet significant lager risico gevonden (4 events in de sertraline- (n = 614) en 5 in de placebogroep (n = 458)). Voor de uitkomstmaten (1) en (3) waren er voor deze leeftijdscategorie geen events.
De meta-analyses 147 148 zijn niet systematisch uitgevoerd. Beide hebben de database van de betreffende fabrikant van het middel gebruikt. Er heeft geen kwaliteitsbeoordeling plaatsgevonden. Wel zijn bij de auteurs ruwe data opgevraagd, die dubbelblind gescoord zijn.
In een genest patiënt-controleonderzoek naar SSRI’s versus TCA’s in de eerste lijn in het Verenigd Koninkrijk werden alleen patiënten met een depressie geïncludeerd. Voor de leeftijdscategorie 19-30 jaar werd de uitkomstmaat ‘niet-fataal zelfbeschadigend gedrag’ geanalyseerd, waarbij geen significant verschil werd gevonden (adjusted OR 1,04; 95%-BI 0,82 tot 1,32). 149
In een retrospectief onderzoek naar meldingen (n = 2.892.258) uit de bijwerkingendatabase van de FDA werd gekeken naar depressieve patiënten van 18-25 jaar die een SSRI gebruiken. In dit onderzoek wordt een groter suïciderisico gevonden voor alle 18-25-jarigen (OR 2,47; 95%-BI 2,21 tot 2,76) ten opzichte van de referentiegroep (patiënten van 25-64 jaar zonder SSRI), maar dat effect kon niet worden toegeschreven aan het gebruik van SSRI’s (p-value likelihood ratio test 0,3821). 150

Conclusie

Het gebruik van antidepressiva door jongvolwassenen van 18-25 jaar geeft een toename van suïcidaal gedrag. De meeste onderzoeken richtten zich op SSRI’s. Suïcidaliteit bij de indicatie angststoornissen is minder onderzocht. Er is een afname van risico op suïcidaliteit met het stijgen van de leeftijd.

Van bewijs naar aanbeveling
  • De kwaliteit van de beschikbare onderzoeken schatten wij laag in: in de originele onderzoeken was de effectiviteit van het antidepressivum de primaire uitkomstmaat, de onderzoeken werden uitgevoerd door de fabrikanten van de onderzochte antidepressiva en de generaliseerbaarheid naar de huisartsenpraktijk is onduidelijk omdat de setting van de onderzoeken niet beschreven is. De associatie tussen het gebruik van SSRI’s door jongvolwassenen en een toename in suïcidaal gedrag is aanwezig. Omdat TCA’s bij overdosering zijn geassocieerd met grotere gezondheidsrisico’s, hebben SSRI’s in het algemeen bij patiënten met een verhoogd suïciderisico de voorkeur.
  • Ondanks de lage kwaliteit van bewijs en het wisselend significant zijn van de resultaten heeft de werkgroep vanwege de richting van de uitkomstmaat (toename van suïcidaal gedrag) gemeend dat het voorschrijven van een antidepressivum (bij voorkeur een SSRI) aan een jongvolwassene met extra grote zorgvuldigheid moet plaatsvinden. Drie onderdelen hiervan zijn: (1) voorafgaand aan het starten van een antidepressivum het suïciderisico inschatten, eventueel met hulp van een psychiater, en (3) frequente controles, in de eerste maand na de start wekelijks. In de uitgangsvraag is geen onderscheid gemaakt tussen de indicaties angststoornissen en depressie. De beschikbare onderzoeken richtten zich minder op het voorkomen van suïcidaliteit bij SSRI-gebruik bij angststoornissen. We kiezen er zekerheidshalve voor om in deze standaard dezelfde aanbevelingen te doen als in de NHG-Standaard Angst.
  • Er is geen onderbouwing om bij jongvolwassenen te starten met een halve dosering. Vanwege de kans op suboptimale behandeling wordt dit derhalve niet meer geadviseerd. Indien toch gestart wordt met een halve dosering, ga dan na 1 week over op de standaarddosering.

Aandachtpunten bij start antidepressivum bij ouderen (> 70 jaar)

Naar Samenvatting ›
  • Citalopram of sertraline zijn middelen van eerste keus, vanwege ervaring, een gunstig bijwerkingenprofiel, beperkte interacties en risico’s bij overdosering en gebruiksgemak.
  • Bepaal bij patiënten die een diureticum gebruiken 5-9 dagen na start van het antidepressivum het natriumgehalte. Herhaal deze controle bij dosisverhoging. 
  • Bepaal het natriumgehalte ook zonder gebruik van diuretica indien zich een intercurrente ziekte voordoet waarbij het risico op elektrolytstoornissen is verhoogd (diarree/braken).
Details
Voorkeursmiddelen antidepressiva bij ouderen

Uitgangsvraag

Welk antidepressivum heeft de voorkeur als eerste keus bij de behandeling van patiënten > 70 jaar met een depressieve stoornis?

PICO*

Patiënten

Patiënten > 70 jaar met een depressieve stoornis

Interventie

Antidepressiva (SSRI, TCA)

Exclusief clomipramine, fluvoxamine en trazodon (deze middelen zijn bij volwassenen minder werkzaam en/of geven hogere uitval dan andere middelen, zie Voorkeursmiddelen antidepressiva

Vergelijking

Placebo of ander antidepressivum

Uitkomstmaten

Werkzaamheid (bijvoorbeeld respons of depressiesymptomen)

Verdraagbaarheid (bijvoorbeeld uitval door stoppen met het antidepressivum)

*Alleen reviews die ≥ 2 antidepressiva met elkaar en/of placebo vergelijken.

 

Achtergrond

In principe is de benadering van een depressie bij patiënten > 70 jaar niet anders dan bij patiënten ≤ 70 jaar. Bij de indicatiestelling spelen dezelfde factoren een rol, maar met betrekking tot de medicamenteuze behandeling zijn er belangrijke verschillen waar rekening mee gehouden moet worden. Zo komen somatische comorbiditeit en gebruik van medicatie vaker voor bij patiënten > 70 jaar. Ook een hogere prevalentie van dementie en andere cognitieve stoornissen, veranderingen in farmacokinetiek en farmacodynamiek, en functionele veranderingen zoals beperkingen in ADL, mobiliteit en zintuigfuncties spelen een rol.
Er is slechts weinig onderzoek verricht naar de effectiviteit van antidepressiva specifiek bij patiënten > 70 jaar met een depressie. Het meeste onderzoek bij ouderen is gedaan bij patiënten ≥ 55 jaar, en de resultaten spreken elkaar vaak tegen. In 2 recente reviews over antidepressiva bij ouderen werd op het niveau van geneesmiddelgroepen (bijvoorbeeld SSRI’s) geen significant effect gevonden ten opzichte van placebo. 151 152 Ook leken er meer bijwerkingen op te treden in de groep die behandeld werd met antidepressiva. 151 De kwaliteit van bewijs werd wel als laag tot zeer laag ingeschat.
Op basis van de beschreven literatuur is onduidelijk wat de effectiviteit is van antidepressiva bij patiënten > 70 jaar. Ook is onduidelijk of deze effectiviteit voor individuele antidepressiva verschilt. De vraag is dus welke antidepressiva bij deze specifieke doelgroep effectief en verdraagbaar zijn en welke niet.

Resultaat zoekactie

Een zoekactie tot 17 december 2021 leverde 1 recente systematische review op waarin de effectiviteit van verschillende individuele antidepressiva werd vergeleken. 153

Onderzoekskarakteristieken

In een systematische review met netwerkmeta-analyse 153 werden 46 gepubliceerde en 7 niet-gepubliceerde RCT’s geïncludeerd (n = 9274, gemiddelde leeftijd 74 jaar, 68% vrouw) waarin de werkzaamheid (respons: totaal aantal patiënten met ≥ 50% reductie in depressiesymptomen) en de verdraagbaarheid (stoppen met behandeling) van farmacologische en niet-farmacologische interventies werd onderzocht. De gemiddelde duur van de depressie bij aanvang van de onderzoek was 9 jaar. In 44 van de 53 onderzoeken werden 17 antidepressiva onderzocht. De gemiddelde behandelduur was 9 weken. De verschillende middelen zijn onderling vergeleken middels een netwerkmeta-analyse.

Kwaliteitsbeoordeling

Er waren inconsistenties in het netwerk. De oorzaak hiervan was onduidelijk (er waren te weinig onderzoeken per interventie). Publicatiebias speelde mogelijk een rol. Voor de primaire uitkomstmaat ‘respons’ is de geloofwaardigheid geschat middels de GRADE-methodiek. Voor de uitkomstmaten ‘uitval’ en ‘bijwerkingen’ hebben de auteurs deze analyse niet gemaakt; deze uitkomstmaten zijn daardoor onzekerder en kunnen alleen indicatief gebruikt worden. Een auteur vermeldde banden met de farmaceutische industrie.
Over duloxetine zijn 2 publicaties geïncludeerd van hetzelfde onderzoek (Robinson en EucTr); hierdoor kunnen geen conclusies worden getrokken over duloxetine.

Effectiviteit en bijwerkingen

Tabel 7 en tabel 8 tonen de resultaten van de netwerkmeta-analyse met betrekking tot respectievelijk de effectiviteit (respons) en de verdraagbaarheid (uitval) van antidepressiva bij ouderen. De betrefende antidepressiva zijn bij volwassenen in het algemeen als effectief en verdraagbaar beoordeeld (zie Voorkeursmiddelen antidepressiva). Als grens van klinische relevantie is een RR < 0,75 of > 1,25 gekozen.

Werkzaamheid van antidepressiva in vergelijking met placebo

Zie tabel 7. De respons (werkzaamheid) is uitgedrukt als een reductie van de symptomen met 50%.

Let op! Data komen uit een netwerkplot. Hierdoor kan een RR > 1 wijzen op een voor- of nadeel ten opzichte van placebo. Raadpleeg de legenda voor interpretatie.

Tabel 7. Effectiviteit (respons) van antidepressiva vergeleken met placebo bij ouderen

Antidepressivum

RR (95% Crl)

GRADE

Duloxetine

1,83 (1,29 tot 2,62)##

Redelijk

Agomelatine

1,53 (0,94 tot 2,51)#

Laag

Mirtazapine

1,53 (0,83 tot 2,83)#

Laag

Bupropion

1,23 (0,80 tot 1,88)$

Laag

Amitriptyline

1,17 (0,78 tot 1,75)$

Laag

Sertraline

1,17 (0,77 tot 1,77)$

Laag

Venlafaxine

1,03 (0,71 tot 1,48)$

Laag

Citalopram

1,01 (0,72 tot 1,43)$

Laag

Vortioxetine

1,54 (1,00 tot 2,35)#

Zeer laag

Paroxetine

1,30 (0,85 tot 1,99)#

Zeer laag

Escitalopram

1,04 (0,70 tot 1,57)$

Zeer laag

Fluoxetine

1,18 (0,88 tot 1,60)*

Zeer laag

RR = relatief risico; 95%-CrI = 95%-credible interval (geloofwaardig interval)
* voordeel van placebo, statistisch niet significant (RR is niet klinische relevant)
# voordeel van antidepressivum, statistisch niet significant (RR is klinisch relevant)
## voordeel van antidepressivum, statistisch significant (RR is klinisch relevant)
$ voordeel van antidepressivum, statistisch niet significant (RR is niet klinisch relevant)

 

Conclusie: werkzaamheid (respons)
  • Agomelatine en mirtazapine geven mogelijk meer reductie van depressieve symptomen dan placebo (kwaliteit van bewijs: laag).
  • Bupropion, amitriptyline, sertraline, venlafaxine en citalopram geven mogelijk geen reductie van depressieve symptomen (kwaliteit van bewijs: laag).
  • We zijn onzeker over het effect van vortioxetine, paroxetine, escitaloprom en fluoxetine op de depressieve symptomen (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
Verdraagbaarheid antidepressiva versus placebo

Zie tabel 8. De verdraagbaarheid (uitval) bij ouderen is uitgedrukt als het stoppen met het antidepressiva om welke reden dan ook. Er is geen GRADE toegepast.

Let op! Data komt uit een netwerk plot, hierdoor kan een RR>1 wijzen op een voordeel of nadeel tov placebo; raadpleeg de legenda voor interpretatie. 

Tabel 8. Verdraagbaarheid (uitval) van antidepressiva vergeleken met placebo bij ouderen

Antidepressivum

RR (95% Crl)

Agomelatine

0,58 (0,32 tot 1,06)#

Duloxetine

0,93 (0,68 tot 1,28)$

Vortioxetine

0,91 (0,49 tot 1,66)$

Mirtazapine

0,91 (0,41 tot 2,01)*

Escitalopram

0,92 (0,59 tot 1,43)*

Bupropion

0,98 (0,60 tot 1,59)*

Sertraline

0,62 (0,35 tot 1,10)***

Paroxetine

0,66 (0,37 tot 1,20)***

Citalopram

0,69 (0,40 tot 1,17)***

Venlafaxine

1,63 (0,39 tot 1,01) ***

Amitriptyline

0,55 (0,32 tot 0,96)**

Fluoxetine

0,67 (0,47 tot 0,95)**

RR = relatief risico; 95%-CrI = 95%-credible interval (geloofwaardig interval)
* voordeel van placebo, statistisch niet significant (RR is niet klinische relevant)
** voordeel van placebo, statistisch significant en klinisch relevant
*** voordeel van placebo, statistisch niet significant (RR is klinische relevant)
# voordeel van antidepressivum, statistisch niet significant (RR is klinisch relevant)
$ voordeel van antidepressivum, statistisch niet significant (RR is niet klinisch relevant)

 

Conclusie: verdraagbaarheid (uitval)
  • Alleen agomelatine geeft mogelijk minder uitval dan placebo.
  • De meeste andere middelen (citalopram, escitalopram, mirtazapine, paroxetine, mirtazapine, sertraline, venlafaxine en vortiotexine) geven mogelijk meer uitval dan placebo.
  • Voor amitriptyline en fluoxetine lijkt het hogere relatieve risico op uitval ook daadwerkelijk klinisch relevant.
  • Onderlinge vergelijking van antidepressiva
  • Voor de onderlinge vergelijking van antidepressiva worden hier alleen de significante verschillen beschreven 153
Conclusie: werkzaamheid (respons)
  • Fluoxetine:
    •  is waarschijnlijk minder effectief in vergelijking met mirtazapine (RR 1,82; 95%-BI 1,03 tot 3,21; kwaliteit van bewijs: redelijk),
    • is waarschijnlijk effectief ten opzichte van vortioxetine (RR 1,82; 95%-BI 1,08 tot 3,06; kwaliteit van bewijs: redelijk)
    •  is mogelijk minder effectief ten opzichte van agomelatine (RR 1,81; 95%-BI 1,02 tot 3,23; kwaliteit van bewijs: laag)
  • Er is onzekerheid over verschil in effectiviteit van fluoxetine ten opzichte van paroxetine (RR 1,54; 95%-BI 1,07 tot 2,21; kwaliteit van bewijs: zeer laag)
Conclusie: verdraagbaarheid (uitval)

Agomelatine heeft minder uitval dan amitriptyline (RR 0,32; 95%-BI 0,14 tot 0,73), citalopram (RR 0,40; 95%-BI 0,18 tot 0,90), fluoxetine (RR 0,39; 95%-BI 0,19 tot 0,78), paroxetine (RR 0,39; 95%-BI 0,17 tot 0,90), sertraline (RR 0,36; 95%-BI 0,16 tot 0,83) en venlafaxine (RR 0,37; 95%-BI 0,17 tot 0,79).

Beschrijvende conclusies over respons en uitval

Mogelijk betere respons dan placebo en andere antidepressiva

Agomelatine en mirtazapine lijken effectiever dan placebo, maar de verschillen zijn klein (mogelijk klinisch relevant, niet statistisch significant). Hierbij geeft agomelatine mogelijk een lager risico op uitval dan placebo (wel klinisch relevant, niet statistisch significant). Mirtazapine geeft geen hoger risico op uitval ten opzichte van placebo (verschil niet klinisch relevant, niet statistisch significant). Geen enkel geïncludeerd antidepressivum heeft bij ouderen een bewezen, statistisch significante werkzaamheid (> 50% reductie van de symptomen) ten opzichte van placebo.

Mogelijk vergelijkbare respons met placebo en andere antidepressiva

Bupropion, citalopram sertraline en venlafaxine lijken geen betere werkzaamheid te hebben dan placebo (niet klinisch relevant en niet statistisch significant), maar geven ten opzichte van placebo mogelijk wel een hoger risico op uitval (wel klinisch relevant, niet statistisch significant).

Grote kans op uitval

Amitriptyline en fluoxetine lijken de meeste uitval te geven ten opzichte van placebo, voor beide middelen is dit verschil klinisch relevant en statistisch significant. Dit wordt ondersteund door de onderlinge vergelijkingen.

Effect erg onzeker

Escitalopram geeft mogelijk een hoger risico op uitval (niet klinisch relevant, niet statistisch significant), evenals paroxetine (klinisch relevant, niet statistisch significant). In de onderlinge vergelijkingen zijn respons en uitval bij deze middelen gemiddeld.

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen

Agomelatine (een melatonineagonist) en mirtazapine (een tetracyclisch antidepressivum) komen uit de systematische review van Krause et al naar voren als mogelijk effectieve antidepressiva bij ouderen. Bij agomelatine lijkt sprake te zijn van minder uitval, maar dit gebaseerd op 1 onderzoek naar agomelatine en 1 onderzoek naar mirtazapine. 153
De twijfel over de effectiviteit van antidepressiva bij ouderen in het algemeen wordt ondersteund door de in de inleiding van dit detail beschreven literatuur, waarin op groepsniveau de effectiviteit beoordeeld is. 151 152 Ook sluit de twijfel aan bij de bevindingen van het Expertisecentrum Pharmacotherapie bij Ouderen. 154
Tot op heden hebben in Nederland SSRI’s de voorkeur als medicamenteuze behandeling van een depressie bij ouderen. 154 83  Vooralsnog zijn citalopram en sertraline de middelen van eerste keus, onder andere in verband met een relatief klein interactiepotentieel en een goed gebruiksgemak. 154 Deze middelen komen in de systematische review van Krause et al. echter niet als werkzaam naar voren (> 50% reductie van symptomen). 153

Agomelatine en mirtazapine

De bevindingen ten aanzien van agomelatine en mirtazapine zijn opmerkelijk omdat deze middelen in Nederland expliciet géén voorkeursmiddelen zijn bij ouderen. Een belangrijk nadeel van agomelatine is dat voorafgaand aan en tijdens het gebruik controles van de leverfunctie nodig zijn in verband met risico op leverschade. Mirtazapine kan een negatief effect hebben op het cognitief functioneren en is daarom (relatief) gecontra-indiceerd bij patiënten met cognitieve stoornissen.

Kwaliteit van bewijs

Met betrekking tot werkzaamheid (respons) is de kwaliteit van de systematische review van Krause et al. laag tot zeer laag, met name door de heterogeniteit van de resultaten en vaak ook de onnauwkeurigheid van de effectschatting. Een deel van de uitkomsten is afgewaardeerd voor beperkingen in de onderzoeksopzet. Publicatie bias kon niet na worden gegaan, maar is wel waarschijnlijk. Voor de uitkomst verdraagbaarheid (uitval) zijn de resultaten onzeker, doordat er geen GRADE is toegepast en doordat het een inconsistent netwerk betreft, de resultaten zijn slechts indicatief.

Waarden en voorkeuren

Voor patiënten > 70 jaar is het belangrijk dat een antidepressivum effectief is en zo min mogelijk bijwerkingen heeft. Het is ook van belang dat een antidepressivum veilig ingenomen kan worden bij bestaande comorbiditeit en overige medicatie, zonder dat er aanvullende diagnostiek verricht moet worden, zoals bij agomelatine.

Kosten

Agomelatine is verhoudingsgewijs duurder dan de andere middelen (agomelatine Teva® tablet filmomhuld 25 mg, € 0,71 per dag, mirtazapine Aurobindo® tablet filmomhuld 30 mg € 0,06 per dag (medicijnkosten.nl, geraadpleegd maart 2021)

Aanvaardbaarheid

In verband met vaak voorkomende comorbiditeit en somatische medicatie zal het voor een groot deel van de patiënten > 70 jaar minder wenselijk zijn om te starten met mirtazapine (of een TCA) als middel van eerste keus, aangezien mirtazapine een vergroot risico geeft op verslechtering van cognitieve stoornissen en cardiale problematiek, en een interactie geeft met bloedverdunners.

Haalbaarheid

De noodzaak tot het vooraf verrichten van een ecg (bij TCA’s) of herhaaldelijk bloedonderzoek in verband met leverfuncties (bij agomelatine) kan problemen geven met betrekking tot de haalbaarheid van behandeling met deze middelen. Deze factoren spelen bij SSRI’s geen rol.

Waarom deze aanbeveling?

In algemene zin lijkt het effect van antidepressiva bij patiënten > 70 jaar minder groot dan bij jongere volwassenen. Dit leidt tot de conclusie dat het bij patiënten > 70 jaar nog meer van belang is om de effecten van behandeling met antidepressiva goed te evalueren en zo nodig de behandeling aan te passen.
Indien medicamenteuze behandeling van een depressie noodzakelijk is, adviseren we bij patiënten > 70 jaar SSRI’s als eerstekeuzemiddelen. De beschreven review geeft onvoldoende aanleiding om deze voorkeur aan te passen. Er zijn (grote) nadelen: het gebrek aan ervaring met andere middelen, de geldende contra-indicaties zoals cognitieve problemen of een cardiale voorgeschiedenis, en de noodzaak tot aanvullend onderzoek rondom de start van behandeling (ecg, bloedonderzoek op leverfuncties). Daar staat tegenover dat er met SSRI’s uitgebreide ervaring is opgedaan in de hiusartsenpraktijk, dat ze minder bijwerkingen hebben en dat het doseringsgemak groter is. Ook zijn SSRI’s veiliger bij overdosering. 154
Citalopram en sertraline blijven de SSRI van voorkeur in verband met ervaring, gunstiger bijwerkingenprofiel, kleiner interactiepotentieel, beperkte risico’s bij overdosering en gebruiksgemak.

Risico op hyponatriëmie door antidepressiva bij ouderen

Vanwege het risico op hyponatriëmie wordt aangeraden om bij ouderen die een SSRI in combinatie met een diureticum gebruiken, het natriumgehalte 5-9 dagen na de start te controleren. Bij patiënten die geen diuretica gebruiken, is natriumcontrole van belang bij andere vormen van volumedepletie (zoals braken en diarree), bij signalen van verwardheid of bij veel plassen (zie Farmacotherapeutisch Kompas). 155 156 157

Tabel 9. Antidepressiva van eerste keus bij patiënten ≥ 18 jaar

Antidepressivum *

(Jong)volwassenen (18-70 jaar)

Ouderen (> 70 jaar)

Interacties, contra-indicaties en bijwerkingen

Citalopram

Tablet 10, 20, 30 en 40 mg

Druppelvloeistof 40 mg/ml**

Start 1 dd 20 mg

Zo nodig mits goed verdragen, na 1-2 weken ophogen, tot max. 1 dd 40 mg

Start 1 dd 10 mg, na 1-2 weken ophogen

Zo nodig mits goed verdragen tot max. 1 dd 20 mg

Escitalopram

Tablet 5, 10, 15 en 20 mg

Druppelvloeistof 20 mg/ml

Start 1 dd 10 mg

Zo nodig mits goed verdragen, na 1-2 weken ophogen, tot max. 1 dd 20 mg

Geen eerste keus

Fluoxetine

Capsule/tablet 5 en 20 mg

Start met 1 dd 20 mg

Zo nodig mits goed verdragen, na 3-4 weken ophogen tot max. 1 dd 60 mg

Geen eerste keus

Sertraline

Tablet 50 en 100 mg

Concentraat voor oplossing 20 mg/ml

Start 1 dd 50 mg

Zo nodig mits goed verdragen ophogen met tussenpozen van minimaal 1 week met 50 mg/dag tot max. 1 dd 200 mg

Start 1 dd 25 mg

Zo nodig mits goed verdragen ophogen met tussenpozen van ≥ 1 week met 25 mg/dag tot max. 1 dd 100 mg

* Gebruik in de ochtend
** Let op: bij gebruik van citalopramdruppels lager doseren. Een dosering van 10 mg in tabletvorm is gelijk aan 8 mg van de druppelvloeistof.

Onvoldoende verbetering of non-respons na 4-6 weken

Naar Samenvatting ›
  • Bij onvoldoende verbetering: ga na of er in stand houdende factoren zijn, zoals comorbiditeit en ongunstige sociale omstandigheden, hoe de motivatie en therapietrouw zijn en/of meer ondersteuning gewenst is.
  • Overweeg bij een gedeeltelijke respons om de behandelperiode te verlengen tot maximaal tien weken.
  • Indien de dosering qua verdraagbaarheid verder verhoogd kan worden (tot maximale dosering) zou dit (wanneer nog niet geprobeerd) alsnog een mogelijkheid zijn.
  • Wissel bij onvoldoende verbetering op een antidepressivum na 4 tot 6 weken naar een ander antidepressivum uit tabel 3. Wisselen van escitalopram naar citalopram en vice versa is niet zinvol. 
  • Een dagdosering van het ene middel kan van de ene dag op de andere vervangen worden door een dagdosering van een ander middel. Raadpleeg bij onzekerheid bij het overzetten van het ene op het andere antidepressivum de apotheker of psychiater.
  • Heroverweeg de diagnose indien er wederom na 4 tot 6 weken geen respons optreedt of indien er onacceptabele bijwerkingen optreden, bouw de medicatie af en bied psychotherapie aan indien dit nog niet is gegeven of overleg met een psychiater. 

Details
Ophogen antidepressiva

Indien patiënten met een depressie na vier tot zes weken niet of onvoldoende verbeteren bij gebruik van een SSRI in een standaarddosering, heeft verdere dosisophoging geen zin; het leidt tot meer bijwerkingen, maar niet tot verdere verbetering. 158

Omzetten antidepressiva

Een andere mogelijkheid dan de standaarddagdosering van het ene middel van de ene dag op de andere te vervangen door een standaarddagdosering van een ander middel is de kruislingsmethode. Hierbij wordt de dosering van middel één gehalveerd en tegelijkertijd met de halve dosering van middel twee gestart. Na een week wordt middel één gestopt en middel twee in de volledige dagdosering gegeven. Houd hierbij wel de halfwaardetijd van middel één in de gaten; als die lang is (zoals bij fluoxetine), werkt dit middel nog dagen tot een week door. Met standaarddoseringen levert dat echter geen problemen op. Bij onzekerheid over het overzetten naar een ander antidepressivum doet de huisarts er goed aan de apotheker of een psychiater te raadplegen.

Afbouwen van SSRI’s

Naar Samenvatting ›
  • Bespreek met de patiënt het afbouwen van het antidepressivum.
  • Raad acuut stoppen met een antidepressivum af, omdat dit tot onttrekkingsverschijnselen kan leiden. Vanwege de lange halfwaardetijd is afbouwen bij fluoxetine waarschijnlijk niet nodig. Indien gewenst is een tussenstap door af te bouwen naar 20 mg/dag mogelijk. 
  • Het Engelse acroniem FINISH is een geheugensteun voor de belangrijkste onttrekkingsverschijnselen: flu-like symptoms, insomnia, nausea, imbalance, sensory disturbances en hyperarousal . De verschijnselen treden meestal op binnen enkele dagen na het stoppen met een antidepressivum of (minder vaak) na het verlagen van de dosis.
  • Het risico op het optreden van onttrekkingsverschijnselen neemt bij SSRI’s toe als: 
    • tijdens de behandeling hogere doseringen nodig waren voor een therapeutisch effect
    • onttrekkingsverschijnselen werden ervaren bij een gemiste dosis/therapie-ontrouw
    • eerdere stoppogingen zijn mislukt
  • Overleg zo nodig met de apotheker over de beschikbaarheid van lagere doseringen van het antidepressivum dat de patiënt gebruikt. 
Adviezen
  • Maak samen met de patiënt afspraken over het tempo en de doseringsstappen bij afbouwen.
  • Geef altijd uitleg over mogelijke onttrekkingsverschijnselen.
  • Maak afspraken over beschikbaarheid voor tussentijds contact.
Tempo en doseringsstappen
  • Halveer, bij afwezigheid van risicofactoren voor het optreden van onttrekkingsverschijnselen, de dosis en staak vervolgens na 2-4 weken volledig.
  • De snelheid van het doorlopen van de stappen is onderwerp van gedeelde besluitvorming en is afhankelijk van het verloop van het proces.
  • Het standaardtempo is 1 week per stap. Op geleide van ervaringen en optreden van onttrekkingsverschijnselen kan de snelheid van afbouw worden aangepast en eventuele tussenliggende doseringen worden toegevoegd.
  • Tussenliggende doseringen zijn (nog) niet geregistreerd in de handel verkrijgbaar en zullen door een apotheek vervaardigd moeten worden. Overleg met een apotheker over de mogelijkheden.
  • Consulteer zo nodig een psychiater of apotheker met uitgebreide kennis over het afbouwen van antidepressiva.
Onttrekkingsverschijnselen
  • Stel bij milde of matige onttrekkingsverschijnselen gerust en schrijf zo nodig kortdurend ondersteunende medicatie voor.
  • Keer bij het optreden van ernstige onttrekkingsverschijnselen terug naar de laagste dosis zonder onttrekkingsverschijnselen, en kies voor een afbouw vanaf deze dosis met een meer geleidelijk afbouwschema qua doseringsstappen en tempo (tabel 10). De snelheid van het doorlopen van de stappen is onderwerp van gedeelde besluitvorming en afhankelijk van het verloop van het proces.
  • Kies bij de aanwezigheid van 1 of meer risicofactor(en) voor het optreden van onttrekkingsverschijnselen voor een afbouw tot 0 met een meer geleidelijk afbouwschema qua doseringsstappen en tempo (tabel 10). 
  • Doseer antidepressiva bij het afbouwen niet om de dag, omdat dit grote veranderingen in plasmaconcentratie geeft met een risico op onttrekkingsverschijnselen.
  • Aarzel niet om bij ernstige onttrekkingsverschijnselen de dosis weer te verhogen. Dit maakt het onderscheid tussen onttrekkingsverschijnselen en terugval of recidief helder. Bij ontrekkingsverschijnselen verdwijnen de klachten snel en bij een terugval of recidief niet. Leg dit goed uit aan de patiënt.

Tabel 10. Voorbeelden van afbouwschema’s bij aanwezigheid van ≥ 1 risicofactor* of ernstige ontrekkingsverschijnselen

Stap

Dosering (mg/dag)

Citalopram

Sertraline

Escitalopram

1

20

50

10

2

10

25

5

3

6

15

3

4

4

10

2

5

3

7,5

1,5

6

2

5

1

7

1

2,5

0,5

8

0,5

1,25

0,25

9

0

0

0

* Risicofactoren:

  • onttrekkingsverschijnselen bij gemiste dosis
  • eerdere mislukte stoppoging
  • hogere dosering nodig tijdens behandeling

Bron: Multidisciplinair document Afbouwen SSRI’s & SNRI’s. Zie hierin ook afbouwschema’s voor andere SSRI’s

Details
Afbouwen antidepressiva

De aanbevelingen en adviezen over het afbouwen van antidepressiva zijn gebaseerd op het Multidisciplinair document ‘Afbouwen SSRI’s & SNRI’s’, dat is opgesteld door afgevaardigden namens huisartsen (NHG), psychiaters (NVvP), apothekers (KNMP) en patiënten (MIND).
Zie voor voor voorbeeldafbouwschema’s en benodigde minimale doseereenheden van antidepressiva dit Multidisciplinair document. 129
De noodzakelijke doseereenheden voor de geleidelijkere afbouwschema’s zijn niet geregistreerd in de handel beschikbaar. Niet iedere apotheek heeft bereidingsfaciliteiten en zal daarom, in samenwerking met een wel bereidende apotheek, naar een passende oplossing zoeken voor het leveren van het gewenste maatwerk voor de patiënt. De bereidende apotheek moet een kwaliteitssysteem bezitten dat afgestemd is op de schaalgrootte van bereiding. De in een apotheek bereide producten moeten voldoen aan wettelijke kwaliteitseisen.

Controles

Naar Samenvatting ›
  • Vraag tijdens een controle naar:  
    • het beloop van de klachten
    • de aanwezigheid van resterende depressieve symptomen (interesse in activiteiten, neerslachtigheid of depressief gevoel, slaapproblemen, vermoeidheid, gevoel van teleurstelling of mislukking, concentratieproblemen, traagheid, rusteloosheid, suïcidaliteit)
    • de aanwezigheid van andere psychische klachten (piekeren, angstklachten)
    •  alcohol- en drugsgebruik 
    • het (sociale) functioneren (taken in en om het huis, werk, afspraken andere mensen, daginvulling)
    • de ondernomen activiteiten
  • Overweeg gebruik van een vragenlijst om de ernst van de klachten te kunnen volgen, zoals de Patient Health Questionnaire (PHQ-9), bijvoorbeeld bij de start van medicatie en/of wanneer meerdere behandelaren van verschillende echelons zijn betrokken.
Details
Waarom deze aanbeveling?

Hoewel er geen bewijs is voor het effect op het behandelresultaat van het gebruik van vragenlijsten bij de monitoring van depressie, denken we dat het toch zinvol kan zijn om (in ieder geval in sommige gevallen) gedurende het behandeltraject bij (een) depressie(ve klachten) gebruik te maken van een monitoringsvragenlijst. De praktische voordelen van het gebruik geven hierbij de doorslag: de handvatten die de lijst voor het consult kan geven, alsmede de mogelijkheid om het beloop van de klachten objectief in kaart te brengen. Deze voordelen van het gebruik van vragenlijsten spelen vooral bij patiënten waarbij medicatie gestart wordt, waarbij verschillende behandelaars betrokken zijn en bij patiënten die mogelijk naar de 2e lijn verwezen zouden kunnen worden.
De voorkeur gaat hierbij uit naar de PHQ-9, omdat dit de kortste geschikte vragenlijst is voor dit doel. De PHQ-9 bestaat uit 9 items en geeft een score tussen 0 en 27. De ontwikkelaars beschrijven hierbij scores van 5, 10, 15 en 20 als afkapwaarden voor milde, matige, matig ernstige en ernstige depressieve klachten. Het invullen duurt 5 minuten.

Van bewijs naar aanbeveling

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs voor het mogelijke effect van vragenlijsten als instrument voor monitoring van een depressie op behandeluitkomsten is laag. Bewijs voor de validiteit van depressievragenlijsten ten behoeve van monitoring in de eerste lijn ontbreekt. De kwaliteit van bewijs voor de validiteit van depressievragenlijsten ten behoeve van monitoring in andere settings is laag.

Voor- en nadelen van monitoring met vragenlijsten

Het is onduidelijk of het routinematig invullen van vragenlijsten over de ernst van depressieve klachten een positief effect heeft op het behandelresultaat. Ook is er geen bewijs voor de validiteit van depressievragenlijsten voor dit doel in de eerste lijn.
Desondanks kan het gebruik van vragenlijsten de behandelaar en patiënt ondersteunen bij het verkrijgen van een volledig beeld van de depressieve klachten. Ook kan de ernst van de klachten objectief vergeleken worden met de ernst op eerdere momenten, zelfs wanneer de patiënt eerder door een andere behandelaar gezien is. Tot slot is het bespreken van de score op een vragenlijst een taak die door verschillende zorgverleners in de keten uitgevoerd kan worden. In de huisartsenpraktijk kan dat (afhankelijk van de werkafspraken) zowel de huisarts als de poh-ggz zijn.

Waarden en voorkeuren van patiënten

De patiënt zou het invullen van vragenlijsten als een belasting kunnen zien, omdat het extra tijd kost voorafgaand aan een consult. Ook zou er, met name wanneer de uitslag tijdens het consult niet (goed) nabesproken wordt, een gevoel van afstandelijke of onpersoonlijke zorg kunnen ontstaan. De werkgroep heeft echter de ervaring dat patiënten het prettig vinden om met een vragenlijst inzicht te krijgen in de mate van klachten.
Het invullen van een vragenlijst voorafgaand aan een controleafspraak kan er echter ook voor zorgen dat de patiënt even de tijd neemt om over de klachten en veranderingen hierin na te denken. Dit kan het gevoel van grip op de klachten vergroten en handvatten bieden voor het gesprek met de behandelaar. Ook kunnen veranderingen in scores op de vragenlijst de patiënt zelf meer inzicht geven in het beloop van de klachten.

Kosten

Het invullen en nabespreken van een vragenlijst kost geen geld, maar wel tijd. Tijd die, zeker tijdens het consult zelf, schaars is. Om die reden is het van belang dat de vragenlijst die gebruikt wordt zo kort mogelijk is. De kortste beschikbare vragenlijst voor monitoring van de ernst van depressie is de PHQ-9. Deze bevat slechts 9 items en het invullen kost de patiënt 5 minuten. Omdat de validiteit van de beschikbare vragenlijsten in de eerste lijn onbekend is en in andere settings min of meer vergelijkbaar is, vormt de beperkte tijdsinvestering die de PHQ-9 vergt ten opzichte van de andere vragenlijsten een voordeel. 

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid

  • We verwachten dat het invullen van een korte vragenlijst voorafgaand aan een consult voor de meeste patiënten aanvaardbaar en haalbaar zal zijn. We verwachten dat het bespreken van de uitslagen ook voor de huisarts of poh-ggz aanvaardbaar en haalbaar is, omdat de thema’s die in de vragenlijst naar voren komen ook zonder vragenlijst aan de orde zouden moeten komen tijdens de evaluatie van een depressie.
  • In de geneeralistische basis-ggz en de specialistische ggz is het gebruik van vragenlijsten aanvaardbaar en gebruikelijk, en wordt het als ondersteunend ervaren om de klachten te kunnen objectiveren.
Samenvatting van bewijs
Uitgangsvraag

Welke in Nederland gebruikte depressievragenlijsten zijn gevalideerd voor het monitoren van de ernst van depressieve klachten bij patiënten met een depressie in de eerste lijn?

Achtergrond

De behandeladviezen voor depressieve klachten en depressie in deze standaard zijn opgebouwd volgens het principe van stepped care. Dit houdt in dat men start met de eenvoudigste interventie die passend wordt geacht bij de ernst van de klachten en vervolgens kijkt of gekozen interventie voldoende effect heeft, dan wel moet worden uitgebreid.
Om het effect van de gekozen behandelstappen en het bepalen of aanvullende behandelstappen nodig zijn) is monitoring van de klachten van belang. 
Doorgaans worden depressieve klachten door huisartsen gemonitord door te vragen hoe het gaat en door gebruik te maken van de klinische blik. Hierbij wordt geen gebruik gemaakt van meetinstrumenten waarin systematisch relevante symptomen nagevraagd worden. Een risico van deze methode is dat soms  belangrijke symptomen gemist worden, wanneer dezedie niet gestructureerd uitgevraagd zijn soms gemist en bovendien is de ernst van de klachten op verschillende momenten lastig te vergelijken. Daarom worden in de tweedelijns ggz, maar ook in zorgprogramma’s in huisartsenpraktijken, de laatste jaren vaker systematisch vragenlijsten ingezet voor de monitoring van depressieve klachten tijdens een behandeltraject. 159
Vragenlijsten helpen de behandelaar een volledig beeld van de klachten te verkrijgen en de ernst van de klachten objectief te vergelijken met de ernst op eerdere momenten. En bij een eventuele overdracht geeft een overzicht van de scores gedurende de behandelperiode de andere behandelaar (bijvoorbeeld in de tweede lijn) een inzichtelijk beeld in het beloop van de depressie tot dat moment. Vragenlijsten kunnen dus een zinvolle bijdrage leveren aan de monitoring van depressieve klachten. Het is echter onduidelijk welke vragenlijsten voor dit doel gevalideerd zijn in de eerste lijn.

Methode

De Zorgstandaard Depressieve stoornissen noemt enkele vragenlijsten die te gebruiken zijn voor het monitoren van depressieve klachten: de Inventory of Depressive Symptomatology (IDS, 30 items), de Quick Inventory of Depressive Symptomatology (QIDS, 16 items), de Patient Health Questionnaire 9 (PHQ-9, 9 items), de Beck Depression Inventory, second edition (BDI-II, 21 items), de Hamilton Depression Rating Scale 17 (HDRS-17, 17 items) en de Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS, 10 items). 160 Deze lijst is opgesteld op basis van een peiling onder professionals en patiënten in Nederland naar veelgebruikte vragenlijsten ten behoeve van monitoring. De werkgroep heeft besloten de instrumenten uit deze lijst te gebruiken als basis voor het literatuuronderzoek. Onderzocht is welke van de in de Zorgstandaard Depressieve stoornissen geadviseerde vragenlijsten in de literatuur valide zijn bevonden voor monitoringdoeleinden in de eerste lijn.

De Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL)

De 4DKL is in de huisartsenpraktijk vaak gebruikte vragenlijst voor depressieve klachten, angst, distress en somatisatie. 75 76 De 4DKL is ontwikkeld als screeningsinstrument voor psychosociale klachten en ondersteunt de differentiatie tussen de genoemde 4 dimensies: welke klachten staan het meest op de voorgrond? De Generieke module Psychische klachten in de huisartsenpraktijk adviseert de 4DKL ook te gebruiken bij het monitoren van algemene psychische klachten, maar de 4DKL is daar niet voor gevalideerd en wordt ook niet genoemd in de Zorgstandaard Depressieve stoornissen. Tot slot wordt de 4DKL in de ggz nauwelijks gebruikt, waardoor bijgehouden scores minder zinvol zijn wanneer een patiënt later toch naar de ggz verwezen wordt.
We concluderen dat de 4DKL erg zinvol kan zijn tijdens de diagnostische fase van psychosociale klachten in de huisartsenpraktijk, maar niet tijdens de monitoring van een depressie.

Zoeken en selecteren literatuur

Er is een systematische zoekactie (december 2020) uitgevoerd in PubMed en Embase (zie Totstandkoming en methoden) naar systematische reviews en overige onderzoeken. Tabel 11 toont de selectiecriteria. 

Tabel 11. Selectiecriteria voor vragenlijsten bij het monitoren van depressieve klachten

Onderzoeken

Systematische reviews

Overige onderzoeken

Patiënten

Patiënten met een major depressive disorder

Vragenlijsten

Veelgebruikte vragenlijsten in Nederland voor het meten van de ernst van depressieve klachten op basis van peiling Zorgstandaard:

  • Inventory of Depressive Symptomatology (IDS)
  • Quick Inventory of Depressive Symptomatology (QIDS)
  • Patient Health Questionnaire 9 (PHQ-9)
  • Beck Depression Inventory (BDI-II)
  • Hamilton Depression Rating Scale 17 (HDRS-17)
  • Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS)

Referentietest

Gestructureerde interviews (bijvoorbeeld MINI of SCID)

Andere vragenlijsten

Uitkomstmaten

Ernst van depressie

Setting

Eerste lijn

Resultaten

Resultaten zoekactie

De zoekactie leverde 22 systematische reviews op en 231 overige onderzoeken. Helaas bleek geen van de onderzoeken te gaan over de validering van depressievragenlijsten voor monitoring in de eerste lijn.
Besloten is handmatig een aanvullend literatuuronderzoek te verrichten naar mogelijk relevante onderzoeken, die toch zouden kunnen bijdragen aan het beantwoorden van de vraag. De resultaten hiervan worden beschreven.

Onderzoekskarakteristieken

Algemene effectiviteit van routine outcome monitoring in de ggz

  • Kendrick 2016: In een cochranereview is onderzocht of routine outcome monitoring (ROM; het invullen van vragenlijsten en het terugkoppelen van de scores aan behandelaar en/of patiënt) bij veelvoorkomende psychische stoornissen in algemene zin de behandeluitkomsten verbetert . In deze review werden 17 RCT’s geïncludeerd (n = 8787), waarvan 9 uitgevoerd in een multidisciplinaire psychische zorgsetting, 6 in een psychologische zorgsetting en 2 in de eerste lijn (n = 1260). De onderzoekspopulaties bestonden uit patiënten met diverse psychische stoornissen, vastgesteld met behulp van DSM- of ICD-criteria. De 2 eerstelijns RCT’s werden niet in de meta-analyses meegenomen omdat de gebruikte vragenlijsten te beperkt waren of afweken van de andere onderzoeken. Er werd op basis van de meta-analyse geen bewijs gevonden dat ROM een gunstig effect heeft op de ernst van de klachten, de kwaliteit van leven of andere uitkomsten. De auteurs beoordeelden de kwaliteit van bewijs van de geïncludeerde onderzoeken als laag. De 2 eerstelijns RCT’s werden apart beschreven en lieten conflicterende resultaten zien. 161
  • Chang 2012: Het eerste onderzoek betrof een cluster-RCT (n = 642) bij patiënten met depressieve klachten (gemiddelde PHQ-9 score bij aanvang 15,4). Deelnemers werden 6 maanden gemonitord middels de PHQ-9 vragenlijst. In de interventiegroep werden de scores teruggekoppeld aan behandelaar en patiënt, in de controlegroep gebeurde dit niet. In dit onderzoek werden hogere verbeteringspercentages (≥ 50% afname van de PHQ-9-score) en herstelpercentages gevonden in de groep die de terugkoppeling kreeg ten opzichte van de groep die dit niet kreeg (OR voor verbetering 2,02; 95%-BI 1,36 tot 3,02; OR voor herstel 1,59; 95%-BI 1,07 tot 2,37). Er werd echter geen verschil in de gegeven behandeling gevonden tussen de 2 groepen. Als mogelijke verklaring voor het gunstige effect van terugkoppeling gaven de auteurs het effect van het invullen van vragenlijsten en monitoring op het zelfbewustzijn van de patiënt zelf. 162
  • Mathias 1994: Het tweede onderzoek betrof een cluster-RCT (n = 618) bij patiënten met hoofdzakelijk angstklachten (70% had ook depressieve klachten volgens de SCL-90-R) die gemonitord werden middels een voor het onderzoek samengestelde PROM, opgebouwd uit diverse vragenlijsten. Ook hier werden in de interventiegroep de scores teruggekoppeld en in de controlegroep niet. In dit onderzoek werd juist een significant verschil gevonden in herkenning en/of behandeling door de clinicus: 35,6% van de patiënten in de interventiegroep versus 20,8% in de controlegroep (p < 0,01), en geen verschil in respons- en herstelpercentages (verandering op Global Severity index 3,81 (SE 0,45) in de interventiegroep versus 3,71 (SE 0,59) in de controlegroep; p = 0,89). 163
  • Het risico op bias werd voor beide onderzoeken hoog ingeschat. Bij Chang et al. speelden onder andere hoge uitval en niet rapporteren van gemeten uitkomstmaten een rol, bij Mathias et al. een gebrek aan adequate randomisering en blindering. 162 163

Validiteit van specifieke depressievragenlijsten in andere settings dan de eerste lijn

Het literatuuronderzoek leidde niet tot de identificatie van valideringsonderzoeken van depressievragenlijsten voor monitoring in de eerste lijn. Wel werden er voor alle beschreven vragenlijsten relevante validiteitonderzoeken gevonden die in andere settings zijn verricht.

  • Rush 2003: Rush et al. vergeleken de psychometrische eigenschappen van de IDS-SR en de QIDS-SR bij monitoring van de ernst van depressie in een populatie van poliklinische patiënten met een depressie (n = 596). De score op de QIDS-SR werd vergeleken met die op de IDS-SR en de Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D). De totaalscores op de QIDS-SR correleerden in hoge mate met de IDS-SR (0,96) en HAM-D (0,86). De QIDS-SR bleek net zo gevoelig voor veranderingen als de IDS-SR en HAM-D. De auteurs concludeerden dan ook dat de validiteit van alle 3 de vragenlijsten vergelijkbaar is. 164
  • Löwe 2004: Löwe et al onderzochten in verschillende settings veranderingen in scores op de PHQ-9 over de tijd en vergeleken deze met gestandaardiseerde interviews (n = 434, gemiddelde leeftijd 71 jaar). De veranderingen op de PHQ-9 discrimineerden accuraat tussen persisterende depressie, gedeeltelijke remissie en volledige remissie gebaseerd op het gestandaardiseerde interview. De minimal clinically important difference voor individuele verandering was 5 punten (op een schaal van 27 punten). De auteurs concludeerden de PHQ-9 een betrouwbaar instrument is voor de evaluatie van de effecten van behandeling. 81
  • Hiroe 2005: Hiroe et al onderzochten bij poliklinische patiënten met een depressie (n = 80) de verschillen in score op de BDI-II tussen het eerste consult en 2 weken daarna, vergeleken met de scores op de Clinical Global Impression-Change Scale. De BDI-II bleek alle ernststadia van depressie te kunnen onderscheiden en bleek ook gevoelig voor verandering: de minimally important clinical difference was 5 punten. Een matig verschil correspondeerde met een verschil van 10-19 punten en een groot verschil met ≥ 20 punten. 165
  • Fantino 2009: Tot slot is ook de bruikbaarheid van de MADRS voor monitoring van de ernst van depressie in verschillende settings onderzocht. In een 8 weken durende RCT werden 278 patiënten met een depressie gemonitord middels een MADRS afgenomen door de arts. 166 Cronbachs alfa (een maat voor de betrouwbaarheid van de test) was 0,84, en de stabiliteit van de vragenlijstscore over de tijd bij patiënten van wie de klachten niet veranderden was goed (intraklassecorrelatiecoëfficiënt 0,78). De vragenlijst had voor de uitkomst ‘ervaren remissie’ een sensitiviteit van 82% en een specificiteit van 75%. De auteurs concludeerden dat de MADRS geschikt is voor evaluatiedoeleinden bij patiënten met een depressie.

Vergelijkbaarheid van scores op de verschillende vragenlijsten

  • Zimmerman 2017: Zimmerman et al. vergeleken 3 verschillende vragenlijsten voor het vaststellen van remissie van een depressie. Aan poliklinische patiënten met een depressie (n = 153) werd gevraagd bij aanvang en na 4 maanden 3 depressievragenlijsten in te vullen: de CUDOS, de QIDS-SR en de PHQ-9. Daarnaast werden de HDRS-17 en de MADRS afgenomen door de behandelend arts. Vervolgens werd op basis van de bijbehorende afkapwaarden gekeken naar de overeenkomst in vastgestelde remissies tussen de vragenlijsten onderling. De mate van overeenstemming tussen de vragenlijsten was 79-84%. Het percentage depressies in remissie bij gebruik van de HDRS was significant hoger dan bij de QIDS-SR (35 vs. 23%; p < 0,001) en significant lager dan bij de CUDOS (35 vs. 47%; p < 0,001). De auteurs concludeerden dat het belangrijk is deze mogelijke verschillen tussen vragenlijsten in acht te nemen. 167
  • Zimmerman 2012: Een eerder cross-sectioneel onderzoek van dezelfde onderzoeksgroep toonde al aan dat ook de indeling in ernstcategorieën tussen de verschillende vragenlijsten kan verschillen. Aan poliklinische patiënten met een depressie (n = 245) werd gevraagd de CUDOS, de QIDS-SR en de PHQ-9 in te vullen. De HDRS-17 werd afgenomen door de behandelend arts. Bij de CUDOS en de HDRS-17 was een milde depressie de meest voorkomende ernstcategorie, bij de PHQ-9 en de QIDS-SR werd de meerderheid van de patiënten als ernstig depressief bestempeld. Bij gebruik van de CUDOS werden significant minder patiënten als ernstig depressief geclassificeerd dan bij de PHQ-9 (McNemar = 153,8; p < 0,001) en de QIDS (McNemar = 114,0; p < 0,001). 168
Conclusie
  • Het is onduidelijk of bij patiënten met depressieve klachten het routinematig gebruik maken van vragenlijsten gedurende een behandeltraject invloed heeft op het resultaat van de behandeling.
  • Er zijn geen onderzoeken over validiteit van vragenlijsten voor monitoring van depressieve klachten in de eerste lijn.
  • Voor alle genoemde vragenlijsten (IDS, QIDS, PHQ-9, BD-II, HDRS-17, MADRS) is enige onderbouwing voor de validiteit met betrekking tot monitoring van depressie in andere settings dan de eerste lijn. De psychometrische eigenschappen vertonen onderling geen grote verschillen.
  • De ernstcategorieën van de verschillende vragenlijsten kunnen onderling wel verschillen.

Aandachtspunten bij antidepressiva

Naar Samenvatting ›
  • Vraag expliciet naar bijwerkingen (ook seksuele bijwerkingen)en therapietrouw.
  • Besteed bij jongvolwassenen (18-25 jaar) aandacht aan (het ontstaan van) suïcidaliteit. 
    •  Controleer hen na de start van de SSRI wekelijks, gedurende minimaal 1 maand.
    • Bij een gunstig beloop kan de periode tussen de controles daarna langer worden.
  • Besteed bij de start van een antidepressivum bij patiënten >70 met een depressie veel aandacht aan de evaluatie van het effect en bijwerkingen. Dit in verband met een waarschijnlijk lagere effectiviteit van antidepressiva en grotere gevoeligheid voor bijwerkingen dan bij jongere volwassenen. 
  • Bepreek bij langdurig gebruik van antidepressiva (> 1jaar) jaarlijks de voor- en nadelen van gebruik.
  • Overleg met de patiënt of controle na afsluiting van een behandeling in de ggz gewenst is. Indien er een afbouwadvies van antidepressiva is gegeven; begeleid de patiënt bij het afbouwen van antidepressiva. 

Frequentie

Naar Samenvatting ›
  • Bespreek de frequentie van de controles met de patiënt.
  • De frequentie van de vervolgcontacten is afhankelijk van de ernst van de klachten en de wijze waarop de patiënt ermee omgaat en de leeftijd: 
    • bij depressieve klachten: een periode van 3-4 weken
    • bij een depressie: een periode van 1-2 weken
    • bij een depressie bij jongvolwassenen: wekelijkse controles de eerste maand na start antidepressiva
    • bij een gunstig beloop kan de periode tussen de controles geleidelijk aan langer zijn

Postpartumdepressie

Naar Samenvatting ›
  • Controleer vrouwen met een postpartumdepressie intensief, afhankelijk van de ernst; wees alert op het welzijn van het kind en op het ontstaan van een psychose bij de moeder.
  • Bespreek met vrouwen die eerder een postpartumdepressie hebben doorgemaakt, dat extra controles mogelijk zijn tijdens de zwangerschap en na de bevalling, vanwege de hoge kans op herhaling.
Details
Preventie recidief postpartumdepressie

In een cochranereview over de effectiviteit van antidepressiva bij de preventie van postpartumdepressie werd geconcludeerd dat er onvoldoende bewijs is om medicamenteuze profylaxe aan te bevelen. 169

Herstel en re-integratie/participatie

Naar Samenvatting ›
  • Ga, als de patiënt door de klachten (nog) niet kan werken, na of de bedrijfsarts het proces van arbeidsre-integratie begeleidt.
  • Stem in overleg en met toestemming van de patiënt zo mogelijk af met de bedrijfsarts.
Terugvalpreventie
  • Besteed na het herstel aandacht aan terugvalpreventie.
  • Geef de instructie vroegtijdig contact op te nemen bij recidiefklachten.
  • Voor patiënten die een ernstige episode of meer dan 3 depressieve episodes hebben doorgemaakt is een langdurige behandeling met antidepressiva en/of psychotherapie (bijvoorbeeld cognitieve therapie op basis van mindfulness) een zinvolle aanpak om een recidief te voorkomen.
  • Bied patiënten met een aanhoudende depressie, ondanks behandeling binnen de gespecialiseerde ggz, aanvullende ondersteuning en begeleiding in de huisartsenpraktijk aan. Deze moet vooral gericht zijn op het sociaal functioneren en het welzijn van de patiënt.
Details
Arbeid en re-integratie

Bij de afwegingen over werkhervatting moet rekening worden gehouden met de ingezette behandeling en de fase waarin de behandeling zich bevindt. Als vanwege de ernst van de symptomen behandeling geïndiceerd is, moeten eerst de symptomen naar een aanvaardbaar niveau worden teruggebracht, voordat de werkzaamheden weer opgepakt kunnen worden. Een te vroege confrontatie met weer te moeten werken, zonder een goede voorbereiding, kan decompenserend werken. Het advies om een depressieve medewerker tijdelijk met andere werkzaamheden te belasten moet zorgvuldig worden afgewogen, in goed overleg met de werknemer. 103 Factoren die re-integratie begunstigen zijn: mogelijkheden voor positieve (succes)ervaringen in het werk, de mogelijkheid van een aangepaste productienorm en een omgeving die sociale participatie stimuleert. Uit een overzicht over de onderzoeken naar de prognose van werkhervatting bij psychische aandoeningen, blijkt dat een aantal factoren de duur tot werkhervatting voorspellen: verzuimduur (bij reeds langer verzuim is hervatting vaker problematisch); cognitief functioneren (concentratieproblemen belemmeren werkhervatting); rol leidinggevende (een actieve leidinggevende bespoedigt de werkhervatting); geslacht (mannen hervatten sneller dan vrouwen); leeftijd (jongeren hervatten sneller dan ouderen); opleiding (laagopgeleiden hervatten sneller dan hoogopgeleiden). 170

Mindfulness-based cognitieve therapie (MBCT)

Mindfulness is de belangrijkste component van MBCT (aandachtsgerichte cognitieve therapie). Mindfulness heeft twee componenten. De eerste betreft zelfregulatie van de aandacht. De aandacht is gericht op de onmiddellijke ervaringen en het herkennen van mentale gebeurtenissen in het huidige moment. De tweede component is de nieuwsgierige en accepterende houding tegenover dat wat ervaren wordt. Elke gedachte, elk gevoel en elke lichamelijke gewaarwording wordt toegelaten, zonder er onmiddellijk een waardeoordeel over uit te spreken en zonder er iets aan te willen veranderen. In een RCT (n = 145) waarin het effect van MBCT toegevoegd aan reguliere behandeling werd vergeleken met alleen reguliere behandeling, bleek dat voor herstelde mensen met 3 of meer episoden met een depressie in de voorgeschiedenis de kans op terugval na MBCT significant kleiner was (hazardratio 0,47; 95%-BI 0,27 tot 0,84). 171 Dit onderzoek werd in 2004 herhaald, waarbij dezelfde uitkomst werd gevonden. 172 In een RCT onder eerstelijnspatiënten met 3 of meer episoden met een depressie in de voorgeschiedenis (n = 123), waarin MBCT werd vergeleken met antidepressiva, bleek tussen beide groepen geen significant verschil in terugval gedurende 15 maanden. De auteurs concluderen dat MBCT een alternatief kan zijn voor medicatie ter preventie van terugval. 173

Conclusie

MBCT en antidepressiva blijken vergelijkbaar effectief voor terugvalpreventie bij patiënten met 3 of meer episoden met een depressie in de voorgeschiedenis.

Consultatie en verwijzing

Naar Samenvatting ›

Een groot deel van de behandeling kan in de huisartsenpraktijk plaatsvinden. Dagstructurering, activiteitenplanning en kortdurende psychologische behandelingen kunnen verricht worden door de huisarts of poh-ggz. 

Consulteer en/of verwijs naar de generalistische basis-ggz:

  • Een depressie of persisterende depressie met onvoldoende effect van het initiële beleid; kortdurende psychologische begeleiding en/of antidepressivum
  • Behandeling van winterdepressie met lichttherapie

Indicaties voor directe consultatie van en/of verwijzing naar de specialistische ggz

  • Verhoogd suïciderisico (zie Module suïcidaliteit)
  • Ernstige bipolaire stoornis of psychotische kenmerken
  • Postpartumdepressie met psychotische kenmerken of inadequate verzorging van het kind

Overige indicaties voor consultatie van en/of verwijzing naar de specialistische ggz 

  • Milde klachten bij bipolaire stoornis of psychotische kenmerken
  • Een depressie tijdens zwangerschap, kraambed of lactatie. Verwijs dan naar gespecialiseerde GGZ of een multidisciplinair team (bijvoorbeeld ‘POP-poli’ meestal bestaande uit een psychiater, een gynaecoloog, en een kinderarts) voor behandeling en medicatieadvies afhankelijk van de hulpvraag, voorgeschiedenis en ernst van de klachten. Consulteer of verwijs ook indien de vrouw al voor de zwangerschap werd behandeld met antidepressiva. 
  • Recidief depressie met ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk, of ernstige psychische comorbiditeit
  • Ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische comborbiditeit 
  • Onvoldoende herstel op psychotherapie en/of antidepressiva
  • Niet kunnen afbouwen antidepressiva
  •  Contra-indicaties voor eerste keus antidepressiva (meestal volstaat consultatie)
Details
Antidepressiva tijdens zwangerschap en lactatie

Als een antidepressivum geïndiceerd is, moet het middel zo worden gekozen dat het risico van bijwerkingen en aangeboren afwijkingen zo klein mogelijk is. 174
Bij zwangerschap kan citalopram gestart worden, bij zwangerschap en lactatie sertraline (zie Voorkeursmiddelen antidepressiva). De start en keuze van een antidepressivum tijdens zwangerschap en lactatie vergt extra aandacht en expertise. Bij de afweging of een antidepressivum noodzakelijk is, spelen de ernst van de depressie, de mogelijkheid van alternatieve behandelingen en de duur van de zwangerschap een rol.
Bij gebruik van SSRI’s in het laatste trimester worden poliklinische bevalling en observatie aanbevolen, onder andere in verband met risico op persisterende pulmonale hypertensie bij de neonaat (PPHN) (zie Richtlijnmodule SSRI-antidepressiva in zwangerschap, concept geraadpleegd 9 mei 2022). Wanneer een vrouw zwanger is en al een SSRI gebruikt, kan deze worden gecontinueerd. 

Farmacogenetisch onderzoek
Naar Samenvatting ›

Bij herhaaldelijke ineffectiviteit of ernstige bijwerkingen van (es)citalopram of sertraline kan farmacogenetisch onderzoek (CYP2C19) worden overwogen. Doorgaans zal de psychiater dit aanvragen indien geïndiceerd. 

Details
Plaatsbepaling farmacogenetisch onderzoek

Achtergrond

Variaties in DNA kunnen invloed hebben op de effectiviteit en verdraagbaarheid van sommige antidepressiva. Zo kan een genetisch bepaalde afwijkende activiteit van een van de cytochroom P450 (CYP-)enzymen, die een rol spelen bij het metaboliseren van medicatie in de lever, de oorzaak zijn dat een antidepressivum niet effectief is of veel bijwerkingen heeft bij de patiënt in kwestie. De in deze standaard aanbevolen antidepressiva worden met name door CYP2C19 en CYP2D6 omgezet in werkzame en niet-werkzame metabolieten. Een genvariatie kan zorgen voor een andere enzymactiviteit. Een afwijkende activiteit van CYP2C19 komt voor bij 4-25% van de wereldbevolking (veel vaker bij mensen van Aziatische afkomst dan bij mensen van Europese afkomst). Een afwijkende activiteit van CYP2D6 komt voor bij 20-30% van mensen van Europese afkomst en veel minder vaak bij mensen van Aziatische afkomst [KNMP-Kennisbank, geraadpleegd 2 september 2021]. Het onderzoeksveld met betrekking tot farmacogenetica en antidepressiva is nog volop in ontwikkeling (zie ook Leidraad farmacogenetica NVvP). 175 176 Het is nog onvoldoende duidelijk bij hoeveel antidepressiva en in welke mate (nog onontdekte) farmacogenetische aspecten een rol spelen.

Overwegingen

Farmacogenetisch onderzoek vóór start

Het NHG-Standpunt Farmacogenetisch onderzoek in de huisartsenpraktijk adviseert geen standaard farmacogenetisch onderzoek te doen bij geneesmiddelen die door CYP450-enzymen gemetaboliseerd worden. De startdosering van antidepressiva is laag, waardoor bij trage metaboliseerders in theorie geen bijwerkingen te verwachten zijn. Indien verdere dosisverhoging gebeurt op geleide van effectiviteit en bijwerkingen, zullen bijwerkingen vanzelf blijken en zal farmacogenetisch onderzoek vooraf niet bijdragen aan het beleid. Daarnaast leiden bijwerkingen niet tot blijvende schade, waardoor het acceptabel is om pas achteraf te corrigeren.

Farmacogenetisch onderzoek tijdens gebruik
  • Farmacogenetisch onderzoek kan in specifieke gevallen overwogen worden. Bijvoorbeeld bij een patiënt met onverwacht veel bijwerkingen. In de praktijk zal het antidepressivum bij onverwacht veel bijwerkingen of onvoldoende effectiviteit veelal gestaakt worden en zal worden overgestapt op een ander antidepressivum of verwezen worden naar de psychiater.
  • Farmacogenetisch onderzoek is alleen zinvol als bekend is dat een genvariatie kan leiden tot afwijkend metabolisme van een bepaald geneesmiddel én als er een advies beschikbaar is hoe de therapie aangepast moet worden om te lage effectiviteit of overmatige bijwerkingen te voorkomen. Het effect van genvariaties die gevonden worden bij trage, intermediaire of ultrasnelle metaboliseerders kan zo klein zijn dat dit niet tot een aangepast doseeradvies leidt.
  • Bij genvariaties van CYP2D6 is geen aanpassing nodig voor citalopram, escitalopram, fluoxetine en sertraline. In die gevallen is farmacogenetisch onderzoek dus niet zinvol.
  • Bij genvariaties van CYP2C19 daarentegen is wel een advies beschikbaar voor aanpassing van citalopram, escitalopram en sertraline, en kan farmacogenetisch onderzoek overwogen worden (zie tabel 12).

Tabel 12. Farmacogenetisch onderzoek bij genvariaties van CYP2C19

Geneesmiddel

Advies voor aanpassing beschikbaar

Overweeg farmacogenetisch onderzoek

Citalopram

IM, PM

Bij onverwacht veel bijwerkingen

Scitalopram

UM, IM, PM

Bij onverwacht veel bijwerkingen of lage effectiviteit

Sertraline

PM

Bij onverwacht veel bijwerkingen

UM = ultrasnelle metaboliseerder; IM = intermediaire metaboliseerder; PM = trage metaboliseerder(poor metaboliser).

De uitslag van een farmacogenetisch onderzoek naar CYP2D6 is na ongeveer 2 weken bekend. Bij vragen over de interpretatie of aanpassing van de therapie kan de huisarts contact opnemen met het uitvoerend laboratorium of met een (ziekenhuis)apotheker.

Bron: KNMP-Kennisbank, geraadpleegd 2 september 2021

 

Kosten

De kosten van het onderzoek bedragen ongeveer € 50-75 (zie NHG-Standpunt Farmacogenetisch onderzoek in de huisartsenpraktijk).

Waarom deze aanbeveling?

  • De werkgroep is van mening van er nog weinig bekend is over de kosteneffectiviteit van farmacogenetisch onderzoek. Omdat het onderzoek tijd in beslag neemt en er een alternatief is (wisselen van antidepressivum), is de plaats van dit onderzoek in de eerste lijn beperkt. 
  • Wanneer een patiënt bekend is met een polymorfisme van het CYP450-systeem vindt de werkgroep het wel zinvol om hiermee rekening te houden in de keuze en dosering van antidepressiva.
  • In de klinische praktijk heeft dit onderzoek vooral een plaats in de gespecialiseerde ggz; zo nodig kan de huisarts in overleg met de psychiater alvast het onderzoek inzetten.

Overige verwijzingen

Naar Samenvatting ›
  • Bij werknemers kunnen via de bedrijfsarts de mogelijkheden van de betrokken arbodienst verkend worden.
  • Overweeg een verwijzing naar het algemeen maatschappelijk werk (vaak onderdeel van sociale wijk- of buurtteams), bedrijfsmaatschappelijk werk (bij werkgerelateerde problemen) of welzijnsorganisaties (Centrum Jeugd en Gezin) bij vragen over welzijn en jeugdzorg en bij complexe, met elkaar verweven problemen zoals: 
    • sociaal-materiële problemen (huisvesting en financiën)
    • ontbreken van dagbesteding
    • eenzaamheid en relatieproblemen
    • problemen met de opvoeding
  • Evalueer de voortgang. Besteed zorgvuldig aandacht aan de privacy van patiënten bij samenwerking met en verwijzing naar sociale wijkteams, omdat daarin ook niet-BIG-geregistreerde hulpverleners werken. 
  • Besteed bij verwijzing van migranten specifieke aandacht aan de communicatie 
  • Consulteer bij afbouwen van antidepressiva de apotheker over beschikbare afbouwmedicatie.
Details
Verwijzing van migranten naar ggz

Voor een onderzoek naar hulpzoekgedrag en hulpbehoeften van migranten in de ggz werden ggz-patiënten geïnterviewd met een Surinaamse, Marokkaanse, Turkse en Nederlandse achtergrond. Ongeveer een derde vond het zeer moeilijk om hulp te vragen bij de ggz, onder meer vanwege de angst niet serieus genomen te worden, de schaamte om over de problemen te praten en het idee dat een psychiater alleen gekken behandelt. 177 Voor alle groepen migranten geldt dat de zorgconsumptie van de ggz achterblijft bij die van autochtone Nederlanders. Er is een geringer aantal contacten en de uitval is hoger. Het contact met vrouwelijke migranten blijft vaak beperkt tot de intake. Marokkaanse vrouwen maken het minst gebruik van de ambulante ggz. 178
Sommige Turkse en Marokkaanse patiënten hechten aan een behandelaar die dezelfde sekse en achtergrond heeft als zijzelf. Momenteel zijn er verschillende plaatsen in Nederland waarin hulpverleners zich specialiseren in de behandeling van migranten. Ook is het van belang te weten dat de directe communicatiestijl van Nederlandse hulpverleners soms af kan schrikken, evenals het bespreken van onderwerpen die in de eigen cultuur taboe zijn. Dit kan leiden tot passief gedrag (vanuit respect voor de behandelaar) en tot het gevoel geen controle te hebben over de klachten. 179

Conclusie

Zowel de diagnose stellen als aansluiten bij de hulpbehoefte kan lastig zijn bij migranten. Dit maakt dat migranten minder kans op passende zorg hebben. Het is van belang hierop alert te zijn.

Module suïcidaliteit

Naar Samenvatting ›

Kernboodschappen

Naar Samenvatting ›
  • Gedachten over suïcide zijn gebruikelijk bij depressie. Deze module bevat handvatten om hierover te spreken. 
  • Het vragen naar suïcidaliteit hoort bij een goede beoordeling van depressie. 
  • Een gesprek leidt niet tot een verhoogde kans op suïcide, en kan zelfs beschermend werken.
  • Een non-suïcidecontract wordt afgeraden; een veiligheidsplan opstellen is wel onderdeel van de behandeling van suïcidaliteit.

Achtergronden

Naar Samenvatting ›
  • In ongeveer 50% van de suïcides gaat het om mensen met een reeds bekende psychische stoornis, zoals een depressie. Bij de overige suïcides is er geen diagnose van een psychiatrische stoornis, maar spelen psychologische (of lichamelijke) klachten en persoonlijke omstandigheden die leiden tot wanhoop vaak een rol.
  • ‘Suïcidaliteit’ omvat het geheel aan gedachten, plannen en pogingen die een zekere intentie uitdrukken om zichzelf te doden. Een synoniem voor suïcidaliteit is ‘suïcidaal gedrag’, waarbij ‘gedrag’ verwijst naar handelingen zowel als gedachten. Deze termen worden uitwisselbaar gebruikt.
  • Motieven voor suïcidaliteit kunnen sterk uiteenlopen. Zo kan er een weloverwogen en uitgesproken wens zijn te sterven. Soms volgt suïcidaal gedrag uit de behoefte om anderen iets duidelijk te maken. Het kan ook een wanhoopsdaad zijn, waarbij de patiënt zich gedreven voelt door de omstandigheden en/of door onmacht waarbij suïcide de enige mogelijke uitweg lijkt.
  • Biologische, psychologische en sociale factoren zijn van invloed op de aanwezigheid en mate van suïcidaliteit. Suïcidaal gedrag komt regelmatig voor bij depressies. Voor een inschatting van de ernst zijn zowel de suïcidale toestand (suïcidegedachten en suïcidale handelingen in de voorgeschiedenis en gedachten over de nabije toekomst) als de achterliggende factoren (stress- en kwetsbaarheidsfactoren en beschermende factoren) van belang. 
Details
Oorzaken van suïcidaliteit

Het is niet precies duidelijk waarom de ene persoon in een bepaalde situatie suïcidaal gedrag ontwikkelt en een ander in dezelfde omstandigheden niet. Wel is bekend dat allerlei biologische, psychologische en sociale factoren een rol spelen rondom de aanwezigheid en ernst van suïcidaliteit. Kwetsbaarheid, stressoren en entrapment (‘klem zitten’) vormen samen de centrale elementen die suïcidaal gedrag kunnen verklaren. Zie figuur 1 voor een schematische weergave van deze samenhang. 

Figuur 1. Geïntegreerd model van stress- en kwetsbaarheidsfactoren en entrapment voor suïcidaliteit

 

Tabel 12. Stress- en kwetsbaarheidsfactoren voor suïcidaliteit en beschermende factoren

Stress- en kwetsbaarheidsfactoren

Algemeen:

  • Suïcidepoging
  • Letaliteit van de poging
  • Suïcidegedachten, intentie, plannen
  • Beschikbaarheid van een middel
  • Eerdere pogingen of zelfdestructief gedrag
  • Suïcide in de familie

Psychische aandoeningen:

  • Stemmingsstoornis
  • Angststoornis
  • Schizofrenie of psychotische stoornis
  • Intoxicatie (alcohol en/of drugs)
  • Verslaving
  • Eetstoornis
  • Persoonlijkheidsstoornis
  • Voorgeschiedenis van psychiatrische behandeling
  • Slaapstoornis

Psychologische factoren:

  • Wanhoop
  • Negatief denken
  • Denkt een last te zijn voor anderen
  • Angst
  • Agitatie en/of agressie
  • Impulsiviteit

Gebeurtenissen en verlies:

  • Verlieservaringen
  • Ingrijpende gebeurtenissen (onder andere huiselijk geweld, seksueel misbruik, verwaarlozing)
  • Lichamelijke ziekte, pijn
  • Werkloosheid
  • Detentie

Overig:
Onvoldoende contact bij onderzoek (te weinig informatie)

Beschermende factoren (selectie)

Goede sociale steun

  • Verantwoordelijkheid tegenover anderen, kinderen
  • Deel uitmaken van religieuze gemeenschap
  • Goede therapeutische relatie

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›
  • In 2020 overleden 1825 mensen in Nederland door suïcide. 
  • Het aantal mannen dat suïcide pleegt is ongeveer 2 × zo hoog als het aantal vrouwen; vrouwen doen vaker suïcidepogingen.
  • De incidentie van een suïcide(poging) in de huisartsenpraktijk (P77) was in 2018 1,1 per 1000 patiënten. 
  • Gemiddeld krijgt een huisarts 1 × per 4 jaar te maken met een sterfgeval door suïcide. 
  • Elke vorm van suïcidaal gedrag is geassocieerd met een verhoogd risico op suïcide. 
Details
Suïcides en suïcidepogingen
  • Van de 1829 suïcides die in 2018 plaatsvonden werden er 1176 door mannen en 653 door vrouwen gepleegd; 55% was 50-65 jaar oud. In verhouding is de sterfte door suïcide in de leeftijdgroep > 80 jaar het hoogst: 15,2 per 100.000 in 2020 (CBS Statline, geraadpleegd 10 februari 2022). Het totale aantal suïcides is al sinds 2013 relatief stabiel. Hoewel dit aantal ook in 2021 stabiel bleef, overleden dat jaar 15% meer jongeren < 30 jaar door suïcide dan in voorgaande jaren (113.nl, geraadpleegd 10 februari 2022).
  • Uit onderzoeken blijkt dat een depressie of andere stemmingsstoornis een belangrijke risicofactor is voor suïcidaal gedrag (OR 3,4-5,9) [Bertolote 2004, Nock 2008]. 180 181 Jaarlijks doen in Nederland bijna 100.000 mensen een suïcidepoging [Marquet 2009]. 182 In tegenstelling tot suïcides komen suïcidepogingen vaker voor bij vrouwen. Bijna 16% van de mensen die in hun leven een depressie hebben gehad, hebben ook ooit een suïcidepoging gedaan [Chen 1996]. Onderzoek heeft uitgewezen dat deze pogingen meestal plaatsvinden gedurende een actieve depressie [Holma 2010, Riihimäki 2014]. 183 184
  • Van de patiënten die overlijden als gevolg van een suïcide heeft 45-66% in de laatste maand voor de dood nog contact met een huisarts gehad [Andersen 2000, Luoma 2002]. 185 186 Onderzoek wijst uit dat huisartsen suïcidaliteit lang niet altijd uitvragen: slechts bij 44% van de patiënten met een bekende depressie en bij 66% van de patiënten met een nieuwe depressie wordt suïcidaliteit uitgevraagd [Elzinga 2019]. 187 Mogelijk wordt hierdoor suïcidaliteit slecht herkend door huisartsen: bij minder dan 30% van de suïcides of ernstige suïcidepogingen heeft de huisarts de suïcidaliteit herkend tijdens een contact in de maand ervoor.
  • In Nederland zijn suïcidepogingen geanalyseerd in het kader van NESDA, een grootschalig onderzoek naar het beloop van stemmingsstoornissen in verschillende settings (algemene populatie, eerste lijn en specialistische zorg). Van de 1713 deelnemers die in het verleden een depressie hadden doorgemaakt en die gedurende 6 jaar gevolgd werden, deed 3,4% deelnemers een suïcidepoging in deze periode. Ruim een derde van deze patiënten deed > 1 poging (mediaan na 3 jaar). Gedachten aan suïcide, een suïcidepoging in de voorgeschiedenis, jongere leeftijd, lager opleidingsniveau, werkloosheid, slapeloosheid en gebruik van antidepressiva hingen samen met een hoger risico op een suïcidepoging [Eikelenboom 2019]. 188
  • In een ander onderzoek werd vastgesteld dat ongeveer 25% van de mensen die een niet-fatale suïcidepoging doet binnen 4 jaar opnieuw een suïcidepoging onderneemt [Neeleman 2001]. 189
Suïcidaliteit in verschillende bevolkingsgroepen

Ten opzichte van Nederlanders met een Nederlandse achtergrond zijn suïcideaantallen bovengemiddeld bij Nederlanders met een Surinaamse migratieachtergrond en benedengemiddeld bij Nederlanders met een Turkse of Marokkaanse migratieachtergrond. Onder jongeren met een niet-westerse migratieachtergrond komt, behalve bij Marokkanen, relatief meer suïcide voor dan onder jongeren met een Nederlandse achtergrond. 190 In Den Haag blijkt dat jonge vrouwen met een Turkse migratieachtergrond ruim 3 × zo vaak en jonge vrouwen met een Surinaamse (met name Hindoestaanse) migratieachtergrond ongeveer 2 × zo vaak een suïcidepoging doen als jonge vrouwen met een Nederlandse achtergrond. 191 190 Uit een onderzoek bij Utrechtse tieners komt naar voren dat meisjes met een Turkse migratieachtergrond 2 × zo vaak suïcide overwegen als meisjes met een Nederlandse achtergrond en 3 × zo vaak als meisjes met een Marokkaanse migratieachtergrond. Hetzelfde geldt, in mindere mate, voor jongens met een Turkse migratieachtergrond. 192
Binnen (streng) religieuze gemeenschappen zijn suïcide en suïcidaliteit vaker een taboe. Daarom is het bij vermoedens van suïcidaliteit goed om na te gaan of de patiënt de gepresenteerde klachten verenigbaar acht met diens geloof. Het kan een ingang zijn om eventuele suïcidale gedachten bespreekbaar te maken. 193

Richtlijnen diagnostiek

Naar Samenvatting ›

Besteed bij alle patiënten met depressieve klachten aandacht aan het onderwerp suïcidaliteit. Vraag niet alleen bij somberheid naar suïcidaliteit, maar ook bij andere klachten die passen bij een depressie zoals interesseverlies, gevoelens van waardeloosheid, piekeren of slaapproblemen.

Aandachtspunten

Naar Samenvatting ›
  • Het vragen naar suïcidaliteit hoort bij een goede beoordeling van depressie, werkt beschermend en wordt door patiënten gewaardeerd. Een gesprek leidt niet tot een verhoogde kans op suïcide.
  • Goed contact met de patiënt is belangrijk. Alleen wanneer de patiënt zich veilig en gehoord voelt zal de patiënt zich vrij voelen om open over suïcidaliteit te spreken. Sta open voor de patiënt, wees empathisch, onbevooroordeeld en toon begrip voor eventuele onmacht of wanhoop.
  • Leg uit dat mensen die dit soort gedachten hebben vaak niet dood willen, maar het leven zoals ze dat op dat moment ervaren, niet meer willen. 
    • Probeer te achterhalen wat het leven op dit moment ondraaglijk maakt. Erken de lijdensdruk. 
    • Onderzoek of er mogelijk nog een alternatief anders dan de dood kan zijn. 
    • Ga na of er factoren zijn die beschermen/ zorgen voor twijfel over suïcidaliteit.
  • Leg indien mogelijk contact met eventuele naasten van de patiënt en betrek deze waar mogelijk. Naasten kunnen niet alleen een vangnet en belangrijke bron van informatie zijn, maar ook een bron van steun bij de behandeling. Nodig bijvoorbeeld naasten uit bij een vervolggesprek. 
  • Stel het gesprek uit bij een patiënt die onder invloed is van alcohol, drugs en/of medicatie tot hij/zij goed aanspreekbaar is. Waarborg in de tussentijd de veiligheid van de patiënt. Dit is maatwerk: soms kan de veiligheid geborgd worden door supervisie van een naaste, soms is observatie of opname via de crisisdienst, Opvang Verwarde Personen van de politie of de SEH geïndiceerd. 
Details
Het gesprek over suïcidaliteit

De basis voor de gehanteerde methode van gespreksvoering over de suïcidale toestand is Chronologic Assessment of Suicide Events (CASE) [Shea 1998]. 194 In deze benadering wordt eerst gevraagd naar actuele gedachten en gebeurtenissen, vervolgens naar de recente en ruimere voorgeschiedenis, en tot slot hoe de patiënt over de toekomst denkt en wat er zou kunnen veranderen om dat beeld van de toekomst te verbeteren. De CASE-benadering is de meest gangbare gestructureerde methode voor het uitvragen van suïcidaliteit en toepassing ervan is in lijn met de Multidisciplinaire richtlijn Depressie, de Generieke module Diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag en de Handreiking zelfmoordpreventie voor de huisartsenpraktijk van 113 zelfmoordpreventie.
Voor de inschatting van de ernst van suïcidaliteit zijn naast de suïcidale toestand zelf ook de achterliggende factoren van belang (zie tabel 12; zie ook de Generieke module Diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag en de Multidisciplinaire richtlijn Suïcidaal gedrag). Elke praktijkmedewerker kan, indien bekwaam, dit gesprek voeren. Wel blijft de huisarts eindverantwoordelijk. Als een patiënt voor het eerst suïcidale klachten benoemt in een gesprek met een andere praktijkmedewerker (bijvoorbeeld de poh-ggz of de praktijkassistente), moet deze overleggen met de huisarts.
Meer adviezen voor het gesprek over suïcidaliteit zijn terug te vinden in de Handreiking zelfmoordpreventie voor de huisartsenpraktijk van 113 zelfmoordpreventie, het boek GGZ in de huisartsenpraktijk en de Generieke module Diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag.

Anamnese

Naar Samenvatting ›
Huidige situatie
  • Begin met het uitvragen van de huidige situatie. Voorbeelden zijn:
    • Hoe gaat het met u?
    • Hoe ziet u de toekomst op dit moment?
    • Heeft u wel eens het idee dat het leven niet meer de moeite waard is?
    • Veel mensen denken aan zelfdoding als ze het erg moeilijk hebben. Hoe denkt u daarover?
    • Wanneer heeft u voor het laatst aan zelfdoding gedacht? Zo ja, wat zijn dat voor gedachten?
  • Exploreer bij aanwijzingen voor suïcidale gedachten. Voorbeelden zijn:
    • Hoe vaak heeft u deze gedachten? 
    • Heeft u ook plannen? Hoe concreet zijn de plannen? 
    • Heeft u ook voorbereidingen getroffen? Welke voorbereidingen? 
    • Hoeveel haast heeft u met uw plannen? 
    • Wat hoopt u dat de dood voor u zal veranderen? 
    •  Is er nog tijd om naar uw situatie te kijken en mee te denken over eventuele oplossingen?
    • Wat zou de dood voor gevolgen hebben voor uw naasten? Ervaart u uzelf als last voor anderen?
  • Vraag ook naar voorgeschiedenis en toekomst:
    •  suïcidale gedachten en plannen in de recente voorgeschiedenis (4-8 weken) 
    • voorgeschiedenis van eerdere episodes van suïcidaliteit
    • welke plannen heeft u voor de toekomst?
    • wat er zou moeten veranderen om het toekomstbeeld te verbeteren?
Achterliggende factoren
  • Exploreer achterliggende factoren die mogelijk invloed hebben op de aanwezigheid van en mate van suïcidaliteit. Zo zijn er stress- en kwetsbaarheidsfactoren en beschermende factoren.
  • Voorbeelden van stress- en kwetsbaarheidsfactoren zijn:
    • persoonskenmerken (oudere leeftijd, man) 
    • algemeen (eerdere suïcidepoging, beschikbaarheid middel, suïcide in de familie)
    • psychische aandoeningen (stemmingstoornis, angststoornis, schizofrenie, psychotische stoornis, intoxicatie, verslaving, persoonlijkheidsstoornis etc.)
    • psychologische factoren (wanhoop)
    • gebeurtenissen en verlies (verlieservaringen, ingrijpende gebeurtenissen, lichamelijke ziekte, pijn, werkloosheid)
  • Voorbeelden van beschermende factoren zijn:
    • goede sociale steun
    • verantwoordelijkheid tegenover anderen, kinderen
    •  actief betrokken bij een (religieuze) gemeenschap
    •  goede behandelrelatie

Evaluatie

Naar Samenvatting ›
  • Maak een inschatting van de ernst van de suïcidaliteit op basis van:
    • de suïcidale toestand (gedachten, intenties, plannen, motieven)
    • de belangrijkste stress- en kwetsbaarheidsfactoren en beschermende factoren
    • de mate van wilsbekwaamheid en de mate waarin de patiënt in staat geacht wordt om zijn of haar belang te overzien
  • Maak bij deze inschatting eventueel gebruik van het stroomdiagram (zie Stroomschema), en betrek, indien mogelijk, naasten bij de inschatting. 

 
Geen suïcidaliteit

Geen gedachten over suïcide, maar er zijn wel gedachten over de dood; dit is normaal en geen teken van suïcidaliteit.

Lichte suïcidaliteit

Af en toe vluchtige gedachten over suïcide, maar geen plan. Controle over de suïcidale gedachten. Liever willen leven dan sterven.

Ambivalente suïcidaliteit

Sterk impulsief gekleurde gedachten over suïcide. Er zijn suïcideplannen, maar deze zijn niet uitgebreid uitgewerkt. De patiënt wil suïcide plegen, maar ook leven.

Ernstige suïcidaliteit

Structureel aanwezige gedachten over suïcide, wanhoopgevoelens. Bang voor eigen impulsiviteit. Verschillende methoden zijn overwogen, er is een uitgebreid plan. Liever willen sterven dan leven.

Zeer ernstige suïcidaliteit

Kan niet langer wachten met suïcide plegen of heeft al een suïcidepoging gedaan. Blikvernauwing, onrust, grote wanhoop en radeloosheid. Geen oog hebben voor de consequenties voor achterblijvers. Geen energie meer om door te leven.

Details
Indeling mate van suïcidaliteit

De mate van suïcidaliteit kan worden ingedeeld in geen, licht, ambivalent, ernstig en zeer ernstig. Maak bij deze inschatting gebruik van figuur 1.

  • Geen suïcidaliteit: Geen gedachten over suïcide. Wellicht wel gedachten over de dood, dit is normaal en geen teken van suïcidaliteit.
  • Lichte suïcidaliteit: Af en toe vluchtige gedachten over suïcide, maar geen plan. Controle over de suïcidale gedachten. Liever willen leven dan sterven.
  • Ambivalente suïcidaliteit: Sterk impulsief gekleurde gedachten over suïcide. Er zijn suïcideplannen maar deze zijn niet uitgebreid uitgewerkt. De patiënt wil suïcide plegen, maar ook leven.
  • Ernstige suïcidaliteit: Structureel aanwezige gedachten over suïcide, wanhoopgevoelens. Bang voor eigen impulsiviteit. Verschillende methoden zijn overwogen, er is een uitgebreid plan. Liever willen sterven dan leven.
  • Zeer ernstige suïcidaliteit: Kan niet langer wachten met suïcide plegen of heeft al een suïcidepoging gedaan. Blikvernauwing, onrust, grote wanhoop en radeloosheid. Geen oog meer voor de consequenties voor achterblijvers. Geen energie meer om door te leven.

Beleid

Naar Samenvatting ›
  • Bij lichte suïcidaliteit kan de behandeling in de huisartsenpraktijk plaatsvinden, mits:
    • huisarts of POH-GGZ voldoende ervaring hebben met de behandeling van een depressie met bijkomende suïcidaliteit.
    • er sprake is van een goede behandelrelatie 
    • er continuïteit van zorg is door contact met dezelfde behandelaars
  • Betrek indien mogelijk de naasten bij de behandeling. 
  • De behandeling bestaat uit:
    • Psycho-educatie. Voorlichting over suïcidaliteit, achterliggende factoren en hiermee gepaard gaande gedachten en gevoelens (bijvoorbeeld wanhoop, schuld, waardeloosheid). 
    • Bied voorlichtingsmateriaal aan en verwijs naar de informatie op Thuisarts.nl en/of 113 zelfmoordpreventie op 113.nl
    • Behandeling van de onderliggende problemen, zoals depressie, angst (zie NHG-Standaard Angst) of slaapproblemen (zie NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen). 
    •  Waarborgen van de veiligheid. Een veiligheidsplan kan hierbij behulpzaam zijn. Dit plan bevat 6 items voor de patiënt; onder andere vragen over signalen, afleiding, veiligheid met daarbij een overzicht van contactpersonen, naasten en professionals. Zie voor een voorbeeld 113.nl. Een non-suïcidecontract is géén onderdeel van een veiligheidsplan. Dit is niet effectief en is mogelijk escalerend. 
    • Bespreek de beschikbaarheid van geneesmiddelen voor de patiënt, zoals antidepressiva, als er concrete plannen over suïcide zijn, bijvoorbeeld met geneesmiddelen.
    • Terugvalpreventie met bijvoorbeeld het veiligheidsplan voor het omgaan met toekomstig suïcidaal gedrag.

Controles

  • Spreek samen met de patiënt frequente controles af, afhankelijk diens voorkeur en situatie. Leg vast in het veiligheidsplan bij welke alarmsignalen er extra contact is.
  • Vraag bij elke controle-afspraak bij patiënten met depressieve klachten naar suïcidaliteit en besteed aandacht aan de ernst van de suïcidaliteit. De aanwezigheid en ernst van suïcidaliteit kan erg fluctueren.
  • Wees alert op toename van suïcidaliteit op kritische momenten, bijvoorbeeld bij levensgebeurtenissen of plotselinge veranderingen in het klinisch beeld, overdracht aan een andere behandelaar.
  • Bij toename van suïcidaliteit dient de poh-ggz altijd te overleggen met de huisarts. De huisarts blijft eindverantwoordelijk. 

Consultatie en verwijzing (zie ook Stroomschema)

  • Verwijs naar de crisisdienst voor directe beoordeling bij:
    • (zeer) ernstige suïcidaliteit
    • ambivalente suïcidaliteit
    • bij twijfel over de inschatting van de ernst van de suïcidaliteit
  • Bel 112 indien er gevaar is voor patiënt of omstanders bij zeer ernstige suïcidaliteit
  • Consulteer en/of verwijs naar de gespecialiseerde ggz bij:
    • lichte suïcidaliteit wanneer er in de huisartsenpraktijk onvoldoende expertise of vertrouwen aanwezig is voor behandeling. 
Details
Lichte suicidaliteit
  • Voor de behandeling van suïcidaliteit is weinig empirisch bewijs. Een non-suïcidecontract biedt mogelijk schijnzekerheid en wordt afgeraden. 195 196
  • Een meta-analyse over de effectiviteit van veiligheidsplannen bij suïcidaliteit includeerde 6 onderzoeken, waaronder 4 RCT’s, uit de Verenigde Staten (k = 3), Taiwan (k = 2) en Zwitserland (k = 1). De controlegroep kreeg gebruikelijke zorg (in 1 onderzoek was dat een veiligheidscontract). De follow-up was 3-24 maanden. Het relatief risico op suïcidaal gedrag bij patiënten met een veiligheidsplan ten opzichte van de controlegroep was 0,57 (95%-BI 0,41 tot 0,80). Er werd geen significant effect gevonden bij suïcidale gedachten. 197
  • Er is geen Nederlands onderzoek bekend. Momenteel is het gangbaar om samen met de patiënt een veiligheidsplan op te stellen (zie 113.nl, geraadpleegd 10 februari 2022).

Referenties

  1. Gold LH. Postpartum disorders in primary care: diagnosis and treatment. Prim Care 2002;29:27-41, vi
  2. Checkley SA, Murphy DG, Abbas M, Marks M, Winton F, Palazidou E, et al. Melatonin rhythms in seasonal affective disorder. Br J Psychiatry 1993;163:332-7.
  3. Coiro V, Volpi R, Marchesi C, De Ferri A, Davoli C, Caffarra P, et al. Abnormal serotonergic control of prolactin and cortisol secretion in patients with seasonal affective disorder. Psychoneuroendocrinology 1993;18:551-6.
  4. Tam EM, Lam RW, Robertson HA, Stewart JN, Yatham LN, Zis AP. Atypical depressive symptoms in seasonal and non-seasonal mood disorders. J Affect Disord 1997;44:39-44.
  5. NICE. Impact of the DSM-IV to DSM-5 Changes on the National Survey on Drug Use and Health [Internet]. 2016 Ga naar bron: NICE. Impact of the DSM-IV to DSM-5 Changes on the National Survey on Drug Use and Health [Internet]. 2016
  6. Nielen MMJ, Hek K, Schermer TRJ. Jaarcijfers aandoeningen: incidenties en prevalenties. Uit: Nivel Zorgregistraties Eerste Lijn [internet] (2020). Ga naar bron: Nielen MMJ, Hek K, Schermer TRJ. Jaarcijfers aandoeningen: incidenties en prevalenties. Uit: Nivel Zorgregistraties Eerste Lijn [internet] (2020).
  7. De Graaf R, Ten Have M. NEMESIS-2. De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking. Eerste resultaten (2010). Ga naar bron: De Graaf R, Ten Have M. NEMESIS-2. De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking. Eerste resultaten (2010).
  8. Ten Have M, Penninx B, Tuithof M, van Dorsselaer S, Kleinjan M, Spijker J, et al. Duration of major and minor depressive episoden and associated risk indicators in a psychiatric epidemiological cohort study of the general population. Acta Psychiatr Scand 2017;136:300-12
  9. Magnusson A. An overview of epidemiological studies on seasonal affective disorder. Acta Psychiatr Scand 2000;101:176-84.
  10. Pop V, van Son M, Wijnen H, Spek V, Denollet J, Bergink V. Increase of depressive symptomatology during pregnancy over 25 years' time in four population based cohorts. J Affect Disord 2019;259:175-9.
  11. NICE. Antenatal and postnatal mental health: clinical management and service guidance (2014) Ga naar bron: NICE. Antenatal and postnatal mental health: clinical management and service guidance (2014)
  12. Paulson JF, Bazemore SD. Prenatal and postpartum depression in fathers and its association with maternal depression: a meta-analysis. JAMA 2010;303:1961-9.
  13. Stek ML, Gussekloo J, Beekman AT, Van Tilburg W, Westendorp RG. Prevalence, correlates and recognition of depression in the oldest old: the Leiden 85-plus study. J Affect Disord 2004;78:193-200.
  14. Licht-Strunk E, Van der Kooij KG, Van Schaik DJ, Van Marwijk HW, Van Hout HP, De Haan M, et al. Prevalence of depression in older patients consulting their general practitioner in The Netherlands. Int J Geriatr Psychiatry 2005;20:1013-9.
  15. De Wit MA, Tuinebreijer WC, Dekker J, Beekman AJ, Gorissen WH, Schrier AC, et al. Depressive and anxiety disorders in different ethnic groups: a population based study among native Dutch, and Turkish, Moroccan and Surinamese migrants in Amsterdam. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2008;43:905-12.
  16. Schrier AC, De Wit MA, Rijmen F, Tuinebreijer WC, Verhoeff AP, Kupka RW, et al. Similarity in depressive symptom profile in a population-based study of migrants in the Netherlands. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2010;45:941-51.
  17. Van der Wurff FB, Beekman AT, Dijkshoorn H, Spijker JA, Smits CH, Stek ML, et al. Prevalence and risk-factors for depression in elderly Turkish and Moroccan migrants in the Netherlands. J Affect Disord 2004;83:33-41.
  18. Fassaert T, Nielen M, Verheij R, Verhoeff A, Dekker J, Beekman A, et al. Quality of care for anxiety and depression in different ethnic groups by family practitioners in urban areas in the Netherlands. Gen Hosp Psychiatry 2010;32:368-76.
  19. Swinnen SG, Selten JP. Mood disorders and migration: meta-analysis. Br J Psychiatry 2007;190:6-10.
  20. Lewinsohn PM, Klein DN, Durbin EC, Seeley JR, Rohde P. Family study of subthreshold depressive symptoms: risk factor for MDD? J Affect Disord 2003;77:149-57.
  21. Janzing JG, De Graaf R, Ten Have M, Vollebergh WA, Verhagen M, Buitelaar JK. Familiality of depression in the community; associations with gender and phenotype of major depressive disorder. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2009;44:1067-74.
  22. Noordenbos G. Aandacht voor sekse- en cultuurspecifieke aspecten in de behandeling van depressie. Een aanvulling op de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie (2007). MOVISIE. Ga naar bron: Noordenbos G. Aandacht voor sekse- en cultuurspecifieke aspecten in de behandeling van depressie. Een aanvulling op de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie (2007). MOVISIE.
  23. Van Mens-Verhulst J. Mannetjesputters of vrouwtjes putters, wat maakt het uit? Humanistiek 2001;2:34-40.
  24. Gijsbers - van Wijk C. Depressie: genderverschillen in prevalentie, klinisch beeld en behandelrespons. Ned T Psychiatrie 2002;44:377-82.
  25. Egede LE. Major depression in individuals with chronic medical disorders: prevalence, correlates and association with health resource utilization, lost productivity and functional disability. Gen Hosp Psychiatry 2007;29:409-16.
  26. Moussavi S, Chatterji S, Verdes E, Tandon A, Patel V, Ustun B. Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the World Health Surveys. Lancet 2007;370:851-8.
  27. Knol MJ, Twisk JW, Beekman AT, Heine RJ, Snoek FJ, Pouwer F. Depression as a risk factor for the onset of type 2 diabetes mellitus. A meta-analysis. Diabetologia 2006;49:837-45.
  28. Mezuk B, Eaton WW, Albrecht S, Golden SH. Depression and type 2 diabetes over the lifespan: a meta-analysis. Diabetes Care 2008;31:2383-90.
  29. Luppino FS, De Wit LM, Bouvy PF, Stijnen T, Cuijpers P, Penninx BW, et al. Overweight, obesity, and depression: a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. Arch Gen Psychiatry 2010;67:220-9.
  30. Cuijpers P, Smit F. Excess mortality in depression: a meta-analysis of community studies. J Affect Disord 2002;72:227-36.
  31. Penninx BWJH, Van Dyck R. Depressie en somatische comorbiditeit. Ned Tijdschr Geneeskd 2010;154:722-7
  32. Middeldorp CM, Cath DC, Beem AL, Willemsen G, Boomsma DI. Life events, anxious depression and personality: a prospective and genetic study. Psychol Med 2008;38:1557-65.
  33. Hegarty K, Gunn J, Chondros P, Small R. Association between depression and abuse by partners of women attending general practice: descriptive, cross sectional survey. BMJ 2004;328:621-4.
  34. Rees S, Silove D, Chey T, Ivancic L, Steel Z, Creamer M et al. Lifetime prevalence of gender-based violence in women and the relationship with mental disorders and psychosocial function. JAMA 2011;306:513-21.
  35. Prosman GJ, Jansen SJ, Lo Fo Wong SH, Lagro-Janssen AL. Prevalence of intimate partner violence among migrant and native women attending general practice and the association between intimate partner violence and depression. Fam Pract 2011;28:267-71.
  36. King M, Semlyen J, Tai SS, Killaspy H, Osborn D, Popelyuk D, et al. A systematic review of mental disorder, suicide, and deliberate self harm in lesbian, gay and bisexual people. BMC Psychiatry 2008;8:70.
  37. Van Weel-Baumgarten E, Van den Bosch W, Van den Hoogen H, Zitman FG. Ten year follow-up of depression after diagnosis in general practice [see comments]. Br J Gen Pract 1998;48:1643-6.
  38. Spijker J, De Graaf R, Bijl RV, Beekman AT, Ormel J, Nolen WA. Duration of major depressive episodes in the general population: results from The Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Br J Psychiatry 2002;181:208-13.
  39. Licht-Strunk E, Van Marwijk HW, Hoekstra T, Twisk JW, De Haan M, Beekman AT. Outcome of depression in later life in primary care: longitudinal cohort study with three years’ follow-up. BMJ 2009b;338:a3079.
  40. Spijker J, De Graaf R, Bijl RV, Beekman AT, Ormel J, Nolen WA. Determinants of persistence of major depressive episodes in the general population. Results from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). J Affect Disord 2004;81:231-40.
  41. Brown GW, Harris TO. Depression and the serotonin transporter 5-HTTLPR polymorphism: a review and a hypothesis concerning gene-environment interaction. J Affect Disord 2008;111:1-12.
  42. Licht-Strunk E, Beekman AT, De Haan M, Van Marwijk HW. The prognosis of undetected depression in older general practice patients. A one year follow-up study. J Affect Disord 2009a;114:310-5.
  43. Licht-Strunk E, Van der Windt DA, Van Marwijk HW, De Haan M, Beekman AT. The prognosis of depression in older patients in general practice and the community. A systematic review. Fam Pract 2007;24:168-80.
  44. Van Weel-Baumgarten EM, Van den Bosch WJ, Van den Hoogen HJ, Zitman FG. The validity of the diagnosis of depression in general practice: is using criteria for diagnosis as a routine the answer? Br J Gen Pract 2000b;50:284-7.
  45. Yiend J, Paykel E, Merritt R, Lester K, Doll H, Burns T. Long term outcome of primary care depression. J Affect Disord 2009;118:79-86.
  46. Van Balen J, Kremer A, Buijs P, Hulshof C, Goudswaard A. NHG-Standaarden doorgelicht op arbeid. H&W 2010;53:6-12.
  47. Penninx BWJH, Van Dyck R. Depressie en somatische comorbiditeit. Ned Tijdschr Geneeskd 2010;154:722-7.
  48. Ruijs CDM, Burg-Van Walsum M, De Melker RA. Wat verklaart de onderdiagnostiek van depressie in de eerste lijn? Een literatuurstudie. Huisarts Wet 1999;42:022-5.
  49. Tiemens BG, Van Den Brink W, Van der Meer K, Ormel J. Diagnostiek van depressie en angst in de huisartspraktijk. Huisarts Wet 1998;41:109-16.
  50. Van Weel-Baumgarten EM, Schers HJ, Van den Bosch WJ, Van den Hoogen HJ, Zitman FG. Long-term follow-up of depression among patients in the community and in family practice settings. A systematic review. J Fam Pract 2000a;49:1113-20.
  51. Kirmayer LJ, Robbins JM, Dworkind M, Yaffe MJ. Somatization and the recognition of depression and anxiety in primary care. Am J Psychiatry 1993;150:734-41.
  52. Borra R. Cultuur en psychiatrische diagnostiek: stemmingsstoornissen bij allochtonen. Bijblijven 2003;19:381-93.
  53. Tijdink DWGM, Van Es J. Vertaal- en communicatieproblemen bij de diagnostiek van de depressieve stemming bij berberpatiënten. Tijdschr Psychiatr 2003;45:327-32.
  54. Pharos. Geef me raad. Handboek deskundigheidsbevordering ggz-professionals geestelijke gezondheidszorg Somaliërs (2009). Stichting Pharos. Ga naar bron: Pharos. Geef me raad. Handboek deskundigheidsbevordering ggz-professionals geestelijke gezondheidszorg Somaliërs (2009). Stichting Pharos.
  55. Hirschfeld RM. The comorbidity of major depression and anxiety disorders: recognition and management in primary care. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2001;3:244-54.
  56. Sareen J, Cox BJ, Afifi TO, De Graaf R, Asmundson GJG, Ten Have M, et al. Anxiety disorders and risk for suicidal ideation and suicide attempts: a population-based longitudinal study of adults. Arch Gen Psychiatry 2005;62:1249-57.
  57. Van Balkom AJ, Beekman AT, De Beurs E, Deeg DJ, Van Dyck R, Van Tilburg W. Comorbidity of the anxiety disorders in a community-based older population in The Netherlands. Acta Psychiatr Scand 2000;101:37-45.
  58. Van der Weele GM, Gussekloo J, De Waal MW, De Craen AJ, Van der Mast RC. Co-occurrence of depression and anxiety in elderly subjects aged 90 years and its relationship with functional status, quality of life and mortality. Int J Geriatr Psychiatry 2009;24:595-601.
  59. Gilbody S, Sheldon T, House A. Screening and case-finding instruments for depression: a meta-analysis. CMAJ 2008;178:997-1003.
  60. Cuijpers P, Van Straten A, Van Schaik A, Andersson G. Psychological treatment of depression in primary care: a meta-analysis. Br J Gen Pract 2009;59:e51-e60.
  61. Baas KD, Wittkampf KA, Van Weert HCPM, Lucassen P, Huyser J, Van den Hoogen H, et al. Screening op depressie in hoogrisicogroepen levert te weinig op. Huisarts Wet 2009;52:269-74.
  62. Wittkampf KA. Screenen op depressie? Huisarts Wet 2010;53:571.
  63. Lamers F, Jonkers CC, Bosma H, Kempen GI, Meijer JA, Penninx BW, et al. A minimal psychological intervention in chronically ill elderly patients with depression: a randomized trial. Psychother Psychosom 2010;79:217-26.
  64. Whooley MA, Avins AL, Miranda J, Browner WS. Case-finding instruments for depression. Two questions are as good as many. J Gen Intern Med 1997;12:439.
  65. Arroll B, Khin N, Kerse N. Screening for depression in primary care with two verbally asked questions: cross sectional study. BMJ 2003;327:1144-6.
  66. Arroll B, Goodyear-Smith F, Kerse N, Fishman T, Gunn J. Effect of the addition of a ‘help’ question to two screening questions on specificity for diagnosis of depression in general practice: diagnostic validity study. BMJ 2005;331:884.
  67. Lieberman JA. BATHE: an approach to the interview process in the primary care setting. J Clin Psychiatry 1997;58 Suppl 3:3-6.
  68. Stuart MR, Lieberman JA, III. The pinute hour: applied psychotherapy for the primary care physician. 4th ed. Westport, Conn: Praeger, 2008.
  69. Lowes R. Want to uncover a patient’s real problem? BATHE him! Med Econ 2000;77:117-6.
  70. Van Spaendonck KPM, Van de Lisdonk EH. Het biopsychosociale ziektemodel: een proeve van onderwijskundige operationalisatie. In: Pols J, Ten Cate ThJ, Houtkoop E, Pollemans MC, Smal JA, et al, editors. Gezond Onderwijs-4. Houten/Zaventem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1995: 272-76.
  71. Redactiecommissie Medicatiebewaking. Commentaren medicatiebewaking 2011/2012. Houten: Health Base, 2011.
  72. Zwaanswijk M, Verhaak PFM. Effectieve kortdurende interventies voor psychische problemen. Een kennissynthese over hun toepasbaarheid in de huisartsenvoorziening. Utrecht: NIVEL, 2009.
  73. Dowrick C, Leydon G, Anita M, Amanda H, Hana B, Pamela C, et al. Patients and doctors views on depression severity ques­tionnaires incentivised in UK quality and outcomes framework: qualitative study. BMJ 2009;338.
  74. Van Weel C, Van Weel-Baumgarten E, Van Rijswijk E. Treatment of depression in primary care. BMJ 2009;338:b934.
  75. Terluin B, Rijmen F, Van Marwijk HWJ, Stalman WAB. Waarde van de Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) voor het detecteren van depressieve stoornissen. Huisarts Wet 2007;50:300-5.
  76. Terluin B, Terluin M, Prince K, Van Marwijk H. De Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) spoort psychische problemen op. Huisarts Wet 2008;51:251-5.
  77. Wittkampf KA, Van Ravesteijn H, Baas K, Van de Hoogen H, Schene A, Bindels P, et al. The accuracy of Patient Health Questionnaire-9 in detecting depression and measuring depression severity in high-risk groups in primary care. Gen Hosp Psychiatry 2009;31:451-9.
  78. Arroll B, Goodyear-Smith F, Crengle S, Gunn J, Kerse N, Fishman T, et al. Validation of PHQ-2 and PHQ-9 to screen for major depression in the primary care population. Ann Fam Med 2010;8:348-53.
  79. Lamers F, Jonkers CC, Bosma H, Penninx BW, Knottnerus JA, Van Eijk JT. Summed score of the Patient Health Questionnaire-9 was a reliable and valid method for depression screening in chronically ill elderly patients. J Clin Epidemiol 2008;61:679-87.
  80. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med 2001;16:606-13.
  81. Löwe B, Unutzer J, Callahan CM, Perkins AJ, Kroenke K. Monitoring depression treatment outcomes with the patient health questionnaire-9. Med Care 2004;42:1194-201.
  82. Kendrick T, Dowrick C, McBride A, Howe A, Clarke P, Maisey S, et al. Management of depression in UK general practice in relation to scores on depression severity questionnaires: analysis of medical record data. BMJ 2009;338:b750.
  83. Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Addendum ouderen bij de MDR depressie. Versie 1.0 (2008). Ga naar bron: Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Addendum ouderen bij de MDR depressie. Versie 1.0 (2008).
  84. Boyle LL, Porsteinsson AP, Cui X, King DA, Lyness JM. Depression predicts cognitive disorders in older primary care patients. J Clin Psychiatry 2010;71:74-9.
  85. Luborsky L, Rosenthal R, Diguer L, Andrusyna TP, Berman JS, Levitt J et al. The dodo bird verdict is alive and well – mostly. Clin Psychol Sci Pract 2002;9:2-12.
  86. Wampold BE. Allegiance and adherence: further evidence for the contextual model. In: Wampold BE, editor. The great psychotherapy debate: models, methods, and findings. Mahwak, New Yersey: Lawrence Erlbaum Associates, 2001: 159-83.
  87. Hubble MA, Duncan BL, Miller SD. The heart and soul of change. What works in therapy. Washington DC: American Psychological Association, 1999.
  88. Lambert MJ, Barley DE. Research summary on the therapeutic relationship and psychotherapy outcome. Psychotherapy 2001;38:357-61.
  89. Lambert MJ. Implication of psychotherapy outcome research for psychotehrapy integration. In: Norcross JC, Goldfield MR, editors. Handbook of Psychotherapy Integration. Oxford: Oxford University Press, 2003.
  90. Levinson W, Roter D. Physicians’ psychosocial beliefs correlate with their patient communication skills. J Gen Intern Med 1995;10:375-9.
  91. Cuijpers P, Van Straten A, Warmerdam L. Behavioral activation treatments of depression: a meta-analysis. Clin Psychol Rev 2007b;27:318-26.
  92. Silva de Lima M, Moncrieff J, Soares B. Drugs versus placebo for dysthymia. Cochrane Database Syst Rev 2005; CD001130.
  93. Silva de Lima M, Hotopf M. Pharmacotherapy for dysthymia. Cochrane Database Syst Rev 2003; CD004047.
  94. Cuijpers P, Van Straten A, Schuurmans J, Van Oppen P, Hollon SD, Andersson G. Psychotherapy for chronic major depression and dysthymia: a meta-analysis. Clin Psychol Rev 2010b;30:51-62.
  95. Dennis CL, Hodnett E. Psychosocial and psychological interventions for treating postpartum depression. Cochrane Database Syst Rev 2007;CD006116.
  96. Mulcahy R, Reay RE, Wilkinson RB, Owen C. A randomised control trial for the effectiveness of group Interpersonal Psychotherapy for postnatal depression. Arch Womens Ment Health 2010;13:125-39.
  97. Grote NK, Swartz HA, Geibel SL, Zuckoff A, Houck PR, Frank E. A randomized controlled trial of culturally relevant, brief interpersonal psychotherapy for perinatal depression. Psychiatr Serv 2009;60:313-21.
  98. Rosenthal NE. Light therapy: theory and practice. Primary Psychiatry 1994;31.
  99. Golden RN, Gaynes BN, Ekstrom RD, Hamer RM, Jacobsen FM, Suppes T, et al. The efficacy of light therapy in the treatment of mood disorders: a review and meta-analysis of the evidence. Am J Psychiatry 2005;162:656-62.
  100. Modell JG, Rosenthal NE, Harriett AE, Krishen A, Asgharian A, Foster VJ, et al. Seasonal affective disorder and its prevention by anticipatory treatment with bupropion XL. Biol Psychiatry 2005;58:658-67.
  101. Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een depressieve stoornis (2009). Ga naar bron: Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een depressieve stoornis (2009).
  102. Prins MA, Verhaak PF, Van der Meer K, Penninx BW, Bensing JM. Primary care patients with anxiety and depression: need for care from the patient’s perspective. J Affect Disord 2009;119:163-71.
  103. Gezondheidsraad. Verzekeringsgeneeskundige protocollen (2006). Ga naar bron: Gezondheidsraad. Verzekeringsgeneeskundige protocollen (2006).
  104. Stammes R, Spijker J. Fysieke training bij depressie; een overzicht. Tijdschr Psychiatr 2009;51:821-30.
  105. Cuijpers P. Bibliotherapy in unipolar depression: a meta-analysis. J Behav Ther Exp Psychiatry 1997;28:139-47.
  106. Kiesbeter.nl. Lichte dagen, donkere dagen. Cursus voor Turken en Marokkanen met depressieve klachten (2010a). Ga naar bron: Kiesbeter.nl. Lichte dagen, donkere dagen. Cursus voor Turken en Marokkanen met depressieve klachten (2010a).
  107. Kiesbeter.nl. De kracht van je leven. Cursus voor Marokkaanse en Turkse vrouwen en mannen van 50 jaar en ouder met klachten (2010b). Ga naar bron: Kiesbeter.nl. De kracht van je leven. Cursus voor Marokkaanse en Turkse vrouwen en mannen van 50 jaar en ouder met klachten (2010b).
  108. Cuijpers P, Donker T, Van Straten A, Li J, Andersson G. Is guided self-help as effective as face-to-face psychotherapy for depression and anxiety disorders? A systematic review and meta-analysis of comparative outcome studies. Psychol Med 2010a;40:1943-57.
  109. Cuijpers P, Donker T, Johansson R, Mohr DC, van SA, Andersson G. Self-guided psychological treatment for depressive symptoms: a meta-analysis. PLoS One 2011a;6:e21274.
  110. Cape J, Whittington C, Buszewicz M, Wallace P, Underwood L. Brief psychological therapies for anxiety and depression in primary care: meta-analysis and meta-regression. BMC Med 2010;8:38.
  111. Bell AC, D’Zurilla TJ. Problem-solving therapy for depression: a meta-analysis. Clin Psychol Rev 2009;29:348-53.
  112. Cuijpers P, Van Straten A, Warmerdam L. Problem solving therapies for depression: a meta-analysis. Eur Psychiatry 2007a;22:9-15.
  113. Huibers MJ, Beurskens AJ, Bleijenberg G, Van Schayck CP. Psychosocial interventions by general practitioners. Cochrane Database Syst Rev 2007;CD003494.
  114. Malouff JM, Thorsteinsson EB, Schutte NS. The efficacy of problem solving therapy in reducing mental and physical health problems: a meta-analysis. Clin Psychol Rev 2007;27:46-57.
  115. Wolf NJ, Hopko DR. Psychosocial and pharmacological interventions for depressed adults in primary care: a critical review. Clin Psychol Rev 2008;28:131-61.
  116. Cuijpers P, Dekker J. Psychologische behandeling van depressie; een systematisch overzicht van meta-analysen. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1892-6.
  117. Cuijpers P, Andersson G, Donker T, Van Straten A. Psychological ­treatment of depression: results of a series of meta-analyses. Nord J Psychiatry 2011a;65:354-64.
  118. De Jong JTVM. Intercultureel addendum angststoornissen. Rotterdam: Mikado, 2008.
  119. Cuijpers P, Geraedts AS, Van Oppen P, Andersson G, Markowitz JC, Van Straten A. Interpersonal psychotherapy for depression: a meta-analysis. Am J Psychiatry 2011c;168:581-92.
  120. Leichsenring F, Rabung S. Effectiveness of long-term psychodynamic psychotherapy: a meta-analysis. JAMA 2008;300:1551-65.
  121. Anderson IM. Meta-analytical studies on new antidepressants. Br Med Bull 2001;57:161-78.
  122. Bijl D, Verhoeven WMA. Antidepressiva bij depressie: een kritische beschouwing. Geneesmiddelen bulletin 2002;36:51-9.
  123. Williams JW, Jr., Mulrow CD, Chiquette E, Noel PH, Aguilar C, Cornell J. A systematic review of newer pharmacotherapies for depression in adults: evidence report summary. Ann Intern Med 2000;132:743-56.
  124. Arroll B, Elley CR, Fishman T, Goodyear-Smith FA, Kenealy T, Blashki G, et al. Antidepressants versus placebo for depression in primary care. Cochrane Database Syst Rev 2009;CD007954.
  125. Turner EH, Matthews AM, Linardatos E, Tell RA, Rosenthal R. Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy. N Engl J Med 2008;358:252-60.
  126. Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, Johnson BT. Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Med 2008;5:e45.
  127. Fournier JC, DeRubeis RJ, Hollon SD, Dimidjian S, Amsterdam JD, Shelton RC, et al. Antidepressant drug effects and depression severity: a patient-level meta-analysis. JAMA 2010;303:47-53.
  128. Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, Chaimani A, Atkinson LZ, Ogawa Y, et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet 2018;391:1357-66.
  129. KNMP, MIND, NHG, NVvP. Multidisciplinair document ‘Afbouwen SSRI’s & SNRI’s’ (2018). Ga naar bron: KNMP, MIND, NHG, NVvP. Multidisciplinair document ‘Afbouwen SSRI’s & SNRI’s’ (2018).
  130. Warner CH, Bobo W, Warner C, Reid S, Rachal J. Antidepressant discontinuation syndrome. Am Fam Physician 2006;74:449-56.
  131. Fava M, Mulroy R, Alpert J, Nierenberg AA, Rosenbaum JF. Emergence of adverse events following discontinuation of treatment with extended-release venlafaxine. Am J Psychiatry 1997;154:1760-2.
  132. van Geffen EC, Hugtenburg JG, Heerdink ER, van Hulten RP, Egberts AC. Discontinuation symptoms in users of selective serotonin reuptake inhibitors in clinical practice: tapering versus abrupt discontinuation. Eur J Clin Pharmacol 2005;61:303-7
  133. Groot PC. Taperingstrips voor paroxetine en venlafaxine. Tijdschr Psychiatr 2013;55:789-94.
  134. Rosenbaum JF, Fava M, Hoog SL, Ascroft RC, Krebs WB. Selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation syndrome: a randomized clinical trial. Biol Psychiatry 1998;44:77-87
  135. Commissie farmaceutische hulp. Farmacotherapeutisch kompas (2012). Ga naar bron: Commissie farmaceutische hulp. Farmacotherapeutisch kompas (2012).
  136. Hall J, Naranjo CA, Sproule BA, Herrmann N. Pharmacokinetic and pharmacodynamic evaluation of the inhibition of alprazolam by citalopram and fluoxetine. J Clin Psychopharmacol 2003;23:349-57.
  137. Luijering JK. Over de teelt van Hypericum perforatum Sint-Janskruid Nederlands Tijdschrift voor Fytotherapie 1998:18-9.
  138. Butterweck V. Mechanism of action of St John's wort in depression: what is known? CNS Drugs 2003;17:539-62.
  139. Apaydin EA, Maher AR, Shanman R, Booth MS, Miles JN, Sorbero ME, et al. A systematic review of St. John's wort for major depressive disorder. Syst Rev 2016;5:148.
  140. De Wit L, Jeurissen S, Chen W. Risk assessment of herbal preparations containing St John’s wort (2019) Ga naar bron: De Wit L, Jeurissen S, Chen W. Risk assessment of herbal preparations containing St John’s wort (2019)
  141. Van de Koppel S, Ekhart C. Risico’s bij gebruik van producten met Sint-Janskruid (2020) Ga naar bron: Van de Koppel S, Ekhart C. Risico’s bij gebruik van producten met Sint-Janskruid (2020)
  142. Joyce PR, Mulder RT, Luty SE, McKenzie JM, Miller AL, Rogers GR, et al. Age-dependent antidepressant pharmacogenomics: polymorphisms of the serotonin transporter and G protein beta3 subunit as predictors of response to fluoxetine and nortriptyline. Int J Neuropsychopharmacol 2003;6:339-46.
  143. Mulder RT, Watkins WG, Joyce PR, Luty SE. Age may affect response to antidepressants with serotonergic and noradrenergic actions. J Affect Disord 2003;76:143-9.
  144. Sharma T, Guski LS, Freund N, Gøtzsche PC. Suicidality and aggression during antidepressant treatment: systematic review and meta-analyses based on clinical study reports. Bmj 2016;352:i65.
  145. Bruijn JA, Moleman P. Suïcidaliteit en suïcide bij behandeling met antidepressiva. Psyfar (2007). Ga naar bron: Bruijn JA, Moleman P. Suïcidaliteit en suïcide bij behandeling met antidepressiva. Psyfar (2007).
  146. Stone M, Laughren T, Jones ML, Levenson M, Holland PC, Hughes A, et al. Risk of suicidality in clinical trials of antidepressants in adults: Analysis of proprietary data submitted to us food and drug administration. BMJ 2009;339:b2880.
  147. Carpenter DJ, Fong R, Kraus JE, Davies JT, Moore C, Thase ME. Meta-analysis of efficacy and treatment-emergent suicidality in adults by psychiatric indication and age subgroup following initiation of paroxetine therapy: A complete set of randomized placebo-controlled trials. J Clin Psychiatry 2011;72:1503-14.
  148. Vanderburg DG, Batzar E, Fogel I, Kremer CM. A pooled analysis of suicidality in double-blind, placebo-controlled studies of sertraline in adults. J Clin Psychiatry 2009;70:674-83.
  149. Martinez C, Rietbrock S, Wise L, Ashby D, Chick J, Moseley J, et al. Antidepressant treatment and the risk of fatal and non-fatal self-harm in first episode depression: Nested case-control study. BMJ 2005;330:389.
  150. Umetsu R, Abe J, Ueda N, Kato Y, Matsui T, Nakayama Y, et al. Association between selective serotonin reuptake inhibitor therapy and suicidality: Analysis of U.S. Food and Drug administration adverse event reporting system data. Biol Pharm Bull 2015;38:1689-99.
  151. Mallery L, MacLeod T, Allen M, McLean-Veysey P, Rodney-Cail N, Bezanson E, et al. Systematic review and meta-analysis of second-generation antidepressants for the treatment of older adults with depression: questionable benefit and considerations for frailty. BMC Geriatr 2019;19:306
  152. Tham A, Jonsson U, Andersson G, Söderlund A, Allard P, Bertilsson G. Efficacy and tolerability of antidepressants in people aged 65 years or older with major depressive disorder – A systematic review and a meta-analysis. J Affect Disord 2016;205:1-12.
  153. Krause M, Gutsmiedl K, Bighelli I, Schneider-Thoma J, Chaimani A, Leucht S. Efficacy and tolerability of pharmacological and non-pharmacological interventions in older patients with major depressive disorder: A systematic review, pairwise and network meta-analysis. Eur Neuropsychopharmacol 2019;29:1003-22
  154. Ephor. Serotonine heropnameremmers en andere tweede generatie antidepressiva. Geneesmiddelbeoordeling voor de (kwetsbare) oude patiënt (2019). Ga naar bron: Ephor. Serotonine heropnameremmers en andere tweede generatie antidepressiva. Geneesmiddelbeoordeling voor de (kwetsbare) oude patiënt (2019).
  155. Pollock BG. Adverse reactions of antidepressants in elderly patients. J Clin Psychiatry 1999;60 Suppl 20:4-8.
  156. Ministerie van VWS. HARM-WRESTLING. Een voorstel van de Expertgroep Medicatieveiligheid m.b.t. concrete interventies die de extramurale medicatieveiligheid op korte termijn kunnen verbeteren. Den Haag: Ministerie van VWS, 2009.
  157. Wijnen HH, Van Schendel FM, Olde Rikkert MG, Van der Hooft CS, Van Puijenbroek EP. Hyponatriëmie bij gebruik van selectieve serotonineheropnameremmers: meldingen in 1992-2002. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:1921-4.
  158. Ruhe HG, Booij J, Van Weert HC, Reitsma JB, Franssen EJ, Michel MC, et al. Dosisverhoging van SSRI’S bij depressie; niet aan te bevelen in richtlijnen. Tijdschr Psychiatr 2010;52:615-25.
  159. Trimbos-instituut. Persoonlijk en maatschappelijk herstel van mensen met ernstige psychische aandoeningen (2014) Ga naar bron: Trimbos-instituut. Persoonlijk en maatschappelijk herstel van mensen met ernstige psychische aandoeningen (2014)
  160. Anonymous. Zorgstandaard Depressieve stoornissen (2018). Ga naar bron: Anonymous. Zorgstandaard Depressieve stoornissen (2018).
  161. Kendrick T, El-Gohary M, Stuart B, Gilbody S, Churchill R, Aiken L, et al. Routine use of patient reported outcome measures (PROMs) for improving treatment of common mental health disorders in adults. Cochrane Database Syst Rev 2016;7:Cd011119
  162. Chang TE, Jing Y, Yeung AS, Brenneman SK, Kalsekar I, Hebden T, et al. Effect of communicating depression severity on physician prescribing patterns: findings from the Clinical Outcomes in MEasurement-based Treatment (COMET) trial. Gen Hosp Psychiatry 2012;34:105-12.
  163. Mathias SD, Fifer SK, Mazonson PD, Lubeck DP, Buesching DP, Patrick DL. Necessary but not sufficient: the effect of screening and feedback on outcomes of primary care patients with untreated anxiety. J Gen Intern Med 1994;9:606-15
  164. Rush AJ, Trivedi MH, Ibrahim HM, Carmody TJ, Arnow B, Klein DN, et al. The 16-Item Quick Inventory of Depressive Symptomatology (QIDS), clinician rating (QIDS-C), and self-report (QIDS-SR): a psychometric evaluation in patients with chronic major depression. Biol Psychiatry 2003;54:573-83
  165. Hiroe T, Kojima M, Yamamoto I, Nojima S, Kinoshita Y, Hashimoto N, et al. Gradations of clinical severity and sensitivity to change assessed with the Beck Depression Inventory-II in Japanese patients with depression. Psychiatry Res 2005;135:229-35.
  166. Fantino B, Moore N. The self-reported Montgomery-Asberg Depression Rating Scale is a useful evaluative tool in Major Depressive Disorder. BMC Psychiatry 2009;9:26.
  167. Zimmerman M, Walsh E, Friedman M, Boerescu DA, Attiullah N. Identifying Remission From Depression on 3 Self-Report Scales. J Clin Psychiatry 2017;78:177-83.
  168. Zimmerman M, Martinez JH, Friedman M, Boerescu DA, Attiullah N, Toba C. How can we use depression severity to guide treatment selection when measures of depression categorize patients differently? J Clin Psychiatry 2012;73:1287-91.
  169. Howard LM, Hoffbrand S, Henshaw C, Boath L, Bradley E. Antidepressant prevention of postnatal depression. Cochrane Database Syst Rev 2005;CD004363.
  170. De Croon EM, Hugenholz NIR, Nieuwenhuijsen K, Van Dijk FJH. Prognose van verzuimduur bij psychische aandoeningen. TBV 2005;13:164-72.
  171. Teasdale JD, Segal ZV, Williams JM, Ridgeway VA, Soulsby JM, Lau MA. Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulness-based cognitive therapy. J Consult Clin Psychol 2000;68:615-23.
  172. Ma SH, Teasdale JD. Mindfulness-based cognitive therapy for depression: replication and exploration of differential relapse prevention effects. J Consult Clin Psychol. 2004;72:31-40
  173. Kuyken W, Byford S, Taylor RS, Watkins E, Holden E, White K, et al. Mindfulness-based cognitive therapy to prevent relapse in recurrent depression. J Consult Clin Psychol 2008;76:966-78.
  174. Bijl D, Verduijn MM. Antidepressiva tijdens zwangerschap en borstvoeding. Geneesmiddelenbulletin 2007;41:59-67.
  175. Hiemke C, Bergemann N, Clement HW, Conca A, Deckert J, Domschke K, et al. Consensus Guidelines for Therapeutic Drug Monitoring in Neuropsychopharmacology: Update 2017. Pharmacopsychiatry 2018;51:9-62.
  176. Milosavljevic F, Bukvic N, Pavlovic Z, Miljevic C, Pešic V, Molden E, et al. Association of CYP2C19 and CYP2D6 Poor and Intermediate Metabolizer Status With Antidepressant and Antipsychotic Exposure: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry 2021;78:270-80
  177. Knipscheer JW, Kleber RJ. Migranten in de ggz: empirische bevindingen rond gezondheid, hulpzoekgedrag, hulpbehoeften en waardering van zorg. Tijdschr Psychiatr 2005;47:753-9.
  178. Raad voor de volksgezondheid en zorg. Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg (achtergrondstudie bij Interculturalisatie van de gezondheidszorg) (2000). Ga naar bron: Raad voor de volksgezondheid en zorg. Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg (achtergrondstudie bij Interculturalisatie van de gezondheidszorg) (2000).
  179. Rabbae N, Smits C, Franx G. Wie kiespijn heeft, zoekt zelf een arts. Informatiebehoeften van Turkse en Marokkaanse cliënten met depressie. Cultuur Migratie Gezondheid 2008;5:86-95.
  180. Bertolote JM, Fleischmann A, De Leo D, Wasserman D. Psychiatric diagnoses and suicide: revisiting the evidence. Crisis 2004;25:147-55.
  181. Nock MK, Borges G, Bromet EJ, Alonso J, Angermeyer M, Beautrais A, et al. Cross-national prevalence and risk factors for suicidal ideation, plans and attempts. Br J Psychiatry 2008;192:98-105
  182. Marquet R, Donker G. Praten over suïcidegedachten. Huisarts Wet 2009;52:267-
  183. Holma KM, Melartin TK, Haukka J, Holma IA, Sokero TP, Isometsä ET. Incidence and predictors of suicide attempts in DSM-IV major depressive disorder: a five-year prospective study. Am J Psychiatry 2010;167:801-8
  184. Riihimäki K, Vuorilehto M, Melartin T, Haukka J, Isometsä E. Incidence and predictors of suicide attempts among primary-care patients with depressive disorders: a 5-year prospective study. Psychol Med 2014;44:291-302.
  185. Andersen UA, Andersen M, Rosholm JU, Gram LF. Contacts to the health care system prior to suicide: a comprehensive analysis using registers for general and psychiatric hospital admissions, contacts to general practitioners and practising specialists and drug prescriptions. Acta Psychiatr Scand 2000;102:126-34.
  186. Luoma JB, Martin CE, Pearson JL. Contact with mental health and primary care providers before suicide: a review of the evidence. Am J Psychiatry 2002;159:909-16.
  187. Elzinga E, Gilissen R, Donker GA, Beekman ATF, de Beurs DP. Discussing suicidality with depressed patients: an observational study in Dutch sentinel general practices. BMJ Open 2019;9:e027624.
  188. Eikelenboom M, Beekman ATF, Penninx B, Smit JH. A 6-year longitudinal study of predictors for suicide attempts in major depressive disorder. Psychol Med 2019;49:911-21
  189. Neeleman J. Suïcidaliteit. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:515-20
  190. Garssen MJ, Hoogenboezem J, Kerkhof AJ. Zelfdoding onder migrantengroepen en autochtonen in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:2143-9.
  191. Bakker H. Eergerelateerd geweld in Nederland. Een bronnenboek. Utrecht: TransAct, 2005.
  192. Van Bergen DD, Smit JH, Van Balkom AJ, Van Ameijden E, Saharso S. Suicidal ideation in ethnic minority and majority adolescents in Utrecht, the Netherlands. Crisis 2008;29:202-8.
  193. Acherrat-Stitou Z. Islam en psychiatrie in Nederland, een verkenning. Psyche & Geloof 2009;20:110-8.
  194. Shea SC. The chronological assessment of suicide events: a practical interviewing strategy for the elicitation of suicidal ideation. J Clin Psychiatry 1998;59 Suppl 20:58-72
  195. De Vries P, Huisman A, Kerkhof AJ, Robben PB. Het non-suïcidecontract: een riskant ritueel. Tijdschr Psychiatr 2008;50:667-71. Ga naar bron: De Vries P, Huisman A, Kerkhof AJ, Robben PB. Het non-suïcidecontract: een riskant ritueel. Tijdschr Psychiatr 2008;50:667-71.
  196. Kerkhof AJFM, Van der Meer CE, Van der Meer-Medendorp AMA, De Beurs D, De Winter R. Is de huisarts machteloos bij suïcidale patiënten? Ned Tijdschr Geneeskd 2020;164:D5058.
  197. Nuij C, van Ballegooijen W, de Beurs D, Juniar D, Erlangsen A, Portzky G, et al. Safety planning-type interventions for suicide prevention: meta-analysis. Br J Psychiatry 2021;219:419-26