Diverticulitis

Hoewel diverticulitis vaker voorkomt aan de linkerkant van het colon (sigmoïddiverticulitis), kan rechtzijdige diverticulitis ook optreden. Rechtzijdige diverticulitis komt vaker voor in Aziatische landen en bij jongere patiënten, mogelijk vanwege genetische en voedingsgerelateerde factoren. 1  Rechtszijdige diverticulitis is klinisch niet te onderscheiden van een acute appendicitis. Aangenomen wordt dat voor de behandeling, controles en verwijsindicaties dezelfde aanbevelingen gelden als voor linkszijdige diverticulitis.

Samenwerking en afstemming

Deze standaard is afgestemd op de NVVH-Richtlijn Acute diverticulitis (2018).

Classificatie van Hinchey

Tabel d1 toont de gemodificeerde classificatie van Hinchey voor diverticulitis. 2 3

In de ICPC-classificatie worden diverticulose en diverticulitis onder dezelfde code geregistreerd, wat de bepaling van de incidentie van alleen diverticulitis in de huisartsenpraktijk onmogelijk maakt. De incidentie van diverticulose en diverticulitis tezamen bedroeg in Nederland in 2023 1,6 en de prevalentie 23,5 per 1000 patiënten per jaar. Zowel de incidentie als de prevalentie waren bij vrouwen iets hoger dan bij mannen: respectievelijk 1,7 versus 1,4 en 26,2 versus 20,7 per 1000 patiënten per jaar. 4  In een groot Zweeds onderzoek over de periode 2000–2010 was het lifetime-risico op een ziekenhuisopname wegens diverticulitis voor mannen ≥ 30 jaar 3,1% en voor vrouwen ≥ 30 jaar 5,0%. 5
Het ontstaan van divertikels wordt beschouwd als een fysiologisch verouderingsproces van de darm. Diverticulose komt dan ook meer voor op oudere leeftijd. Van de volwassenen tussen de 30 en 40 jaar heeft ongeveer 10% diverticulose, bij mensen van 70-80 jaar is dat 70%. 6  Geschat wordt dat 15-25% van de mensen met diverticulose een diverticulitis ontwikkelt en dat 5-15% (ook) een divertikelbloeding krijgt.
In de afgelopen decennia is de incidentie van diverticulitis aanzienlijk gestegen, met name onder mensen < 50 jaar. De redenen zijn nog niet volledig opgehelderd. Waarschijnlijk speelt leefstijl een belangrijke rol. 6

Oorzaak en risicofactoren van diverticulose

Het is niet precies bekend hoe divertikels ontstaan. Leeftijd blijkt een onafhankelijke risicofactor voor het optreden van diverticulose, waarschijnlijk als gevolg van het normale verouderingsproces van de darmwand, waarbij zwakke plekken in de spierlaag van de darmwand ontstaan. 7 8  Daarnaast wordt verondersteld dat genetische factoren een causale rol spelen 7 , maar bewezen is dit niet. Diverticulose komt namelijk vaker voor bij bepaalde syndromen, zoals het ehler-danlossyndroom, het williams-beurensyndroom, polycysteuze nierziekte en het coffin-lowrysyndroom.7 9  Deze syndromen gaan gepaard met een defect in de extracellulaire matrix waardoor collageen en elastine zich opstapelen in de gladde spiercellen. 7  De daardoor ontstane verdikking van de wand van het colon zou resulteren in een verkleining van het intraluminale volume en een verhoging van de intraluminale druk, wat predisponerend zou zijn voor het ontstaan van divertikels.
Ook het westerse voedingspatroon kan mogelijk bijdragen aan het ontstaan van diverticulose. Dit voedingspatroon wordt gekenmerkt door een hoge inname van rood vlees, bewerkt vlees en suikerrijke producten, en een lage inname van volkorenproducten, groenten, fruit en gezonde vetten. Mogelijk leidt dit tot een verhoogde opname van proline in de darmwand, wat leidt tot stapeling van elastine in de taeniae van het sigmoïd en uiteindelijk in verkorting van de darm. Bij een vezelarm dieet kan persen leiden tot intraluminale drukverhoging, waardoor herniaties kunnen ontstaan op zwakke plekken in de spierlaag van de darmwand (waar de vasa recti de wand penetreren). De exacte pathogenese van diverticulose is echter nog onduidelijk. 10

Oorzaak van diverticulitis

De oorzaak van diverticulitis is onbekend. Verondersteld wordt dat onverteerde voedselresten de nauwe hals van het divertikel afsluiten, waardoor de bloedvoorziening van de darmwand afneemt. Diverticulitis ontstaat dan door bacterie-overgroei in het afgesloten divertikel, dat niet leeggeperst kan worden doordat een spierwand ontbreekt. Zo ontstaat fecale stagnatie en daarmee risico op infectie.

Risicofactoren voor diverticulitis

• Leefstijl: uit verschillende onderzoeken komen leefstijlfactoren naar voren die zijn geassocieerd met het ontstaan van diverticulitis. Uit een groot prospectief onderzoek onder 47.228 mannen die niet bekend waren met diverticulose bleek lichaamsbeweging geassocieerd met een lager risico op diverticulitis en divertikelbloedingen. Mannen met de meeste lichaamsbeweging hadden 25% minder risico op diverticulitis en 46% minder risico op divertikelbloedingen dan mannen met de minste lichaamsbeweging. 11 12  Ook een hoge BMI, een grote middelomtrek en een grote middel-heupratio zijn geassocieerd met een verhoogd risico op diverticulitis en divertikelbloedingen. 11 12
• Voedingsgewoonten: een westers voedingspatroon draagt mogelijk bij aan het ontstaan van diverticulitis. 13 14  In een groot Amerikaans prospectief onderzoek onder 46.461 mannen bleek een hoge consumptie van rood vlees, met name onbewerkt rood vlees, geassocieerd met een verhoogd risico op diverticulitis. 15  Een ander groot Amerikaans prospectief onderzoek onder 50.019 vrouwen liet zien dat een hoge vezelinname het risico op diverticulitis verlaagt. Het ging hierbij met name om fruit- en graanvezels; vezels uit groenten hadden geen beschermend effect. 16

Exacte cijfers over het natuurlijke beloop van ongecompliceerde diverticulitis en over de kans op complicaties of recidieven in de huisartsenpraktijk zijn moeilijk te geven, omdat bestaand onderzoek uitsluitend is uitgevoerd bij patiënten in de tweede lijn. Wel kan geconcludeerd worden dat ongecompliceerde diverticulitis doorgaans een zelflimiterende en milde aandoening is.

Duur van klachten

Bij een ongecompliceerde diverticulitis treedt in de meeste gevallen herstel op binnen 1-2 weken. 17  In een prospectief onderzoek uit het Verenigd Koninkrijk onder 163 naar het ziekenhuis verwezen patiënten met ongecompliceerde diverticulitis (veelal vastgesteld met coloscopie), met een mediane follow-up van 66 maanden, had 97% na de follow-upperiode geen of slechts milde symptomen. 18  Uit een cohortonderzoek met 528 patiënten in Nederlandse ziekenhuizen die conservatief waren behandeld, bleek dat ongeveer een derde van de patiënten 1-2 jaar na een episode van ongecompliceerde diverticulitis aanhoudende symptomen ervoer. Winderigheid, een rommelende buik, een opgeblazen gevoel, volheidsgevoel en frequente stoelgang waren de meest gerapporteerde klachten. 19  Aangezien deze onderzoeken werden uitgevoerd in een (specifieke) ziekenhuispopulatie zijn de resultaten mogelijk niet representatief voor de huisartsenpraktijk.

Risico op een gecompliceerde diverticulitis

Uit een Zweeds retrospectief cohortonderzoek bij 809 patiënten met ongecompliceerde diverticulitis (vastgesteld op een CT-scan), die in het ziekenhuis waren opgenomen of zich op de SEH presenteerden, bleek dat slechts 2% van de deelnemers binnen 1 maand een gecompliceerde diverticulitis ontwikkelde. Er werd geen verschil gevonden in het risico op complicaties tussen patiënten met een eerste episode of een recidief. 20  Een crosssectioneel onderzoek in Nederlandse ziekenhuizen onder 942 verwezen patiënten met diverticulitis toonde dat 18% een gecompliceerde diverticulitis had. 21  De meeste patiënten die naar de tweedelijnszorg worden verwezen, blijken dus een ongecompliceerde diverticulitis te hebben.

Kans op recidief

In een groep van 317 patiënten met diverticulitis die in het ziekenhuis conservatief werd behandeld, kreeg 24,6% eenmaal, 3,8% tweemaal en 1,6% driemaal een recidief. 22  In dit onderzoek werd ‘recidief’ niet nader gedefinieerd; de duur van de follow-up varieerde van 1-16 jaar. Er zijn geen aanwijzingen dat een recidief diverticulitis ernstiger verloopt dan een voorgaande episode. 22 23 24
Er zijn meerdere tweedelijnsonderzoeken naar de incidentie, recidiefkans en beloop bij diverticulitis op jongere leeftijd (< 50 jaar). 25 26 27  Hieruit blijkt dat diverticulitis op jonge leeftijd vaker tot een recidief leidt dan op oudere leeftijd (> 50 jaar). Dit wordt toegeschreven aan een groter lifetimerisico op een recidief en niet aan een agressiever beloop van de diverticulitis. 28  Het is aannemelijk dat dit ook geldt voor patiënten met diverticulitis in de huisartsenpraktijk.

Vroege complicaties (meestal binnen dagen tot weken na het begin van diverticulitis) zijn peridiverticulitis, abcesvorming, darmperforatie met risico op peritonitis, obstructie-ileus (meestal bij een recidiverende diverticulitis) en divertikelbloeding. Bij een peridiverticulitis is de patiënt meestal ernstig ziek met pijn links onderin de buik, peritoneale prikkeling en hoge koorts. Een divertikelbloeding kan ook zonder ontsteking van een divertikel ontstaan. Late complicaties zijn strictuur- en fistelvorming.
Fistels komen bij mannen tweemaal zo vaak voor als bij vrouwen. 29  Van alle fistels ontstaat ongeveer 65% tussen het sigmoïd en de blaas. 30  Bij een dergelijke fistel komt darminhoud met bacteriële darmflora in de blaas terecht en veroorzaakt urineweginfecties. Er kunnen ook fistels ontstaan vanuit de dikke darm naar dunne darm, baarmoeder, vagina, buikwand en zelfs heup of thorax. 29

Immuungecompromitteerde patiënten met diverticulitis hebben een verhoogd risico op complicaties. Een systematische review en meta-analyse van 10 observationele onderzoeken (in totaal 5339 immuungecompromitteerde en 1.941.122 immuuncompetente patiënten met diverticulitis) toonde aan dat immuungecompromitteerde patiënten een hoger risico hebben op spoedoperaties en op postoperatieve mortaliteit na spoedoperaties dan immuuncompetente patiënten (respectievelijk RR 1,76; 95%-BI 1,31 tot 2,38 en RR 3,05; 95%-BI 1,70 tot 5,45). Ook de algehele mortaliteit ongeacht operatie was hoger bij immuungecompromitteerde patiënten (RR 3,65; 95%-BI 1,73 tot 7,69). De postoperatieve mortaliteit na electieve chirurgie verschilde daarentegen niet significant tussen beide groepen. 31

Immuunsuppressie treedt onder andere op bij:

• medicatiegebruik (corticosteroïden (prednisolon), TNF-alfablokkers, chemotherapie)
• chronische ziekten (diabetes mellitus, maligniteiten, aids)
• terminale nierinsufficiëntie (GFR < 10/ml/min, nierdialyse)

Er zijn aanwijzingen dat de hoogte van het CRP gerelateerd is aan de aanwezigheid van een (gecompliceerde) diverticulitis. De optimale afkapwaarde is alleen onduidelijk. Dit detail gaat daar verder op in.

Afkapwaarde voor CRP bij vermoeden van diverticulitis

In een prospectief tweedelijnsonderzoek onder 3349 patiënten die werden opgenomen met acute buikpijn werden de verschillen tussen diverticulitis (n = 145) en niet-specifieke buikpijn (NSBP) (n = 1142) geanalyseerd. Patiënten met diverticulitis hadden ten opzichte van patiënten met NSBP gemiddeld een hogere CRP-waarde (73 versus 20 mg/L). 32  Een systematische review uit 2024 concludeerde, op basis van 3 onderzoeken, dat een CRP-waarde < 10 mg/L mogelijk nuttig kan zijn voor het uitsluiten van diverticulitis. De kwaliteit van de geïncludeerde onderzoeken was echter laag. 33

Diagnostische modellen

Er zijn meerdere diagnostische modellen ontwikkeld waarin combinaties van gegevens uit anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek (waaronder CRP-bepaling) zijn gebruikt om de diagnostische accuratesse voor het vaststellen van diverticulitis te beoordelen. 34 35 36  Deze onderzoeken werden echter uitgevoerd in de tweede lijn.

• Laméris 2010: Diagnostisch onderzoek naar diverticulitis onder 1021 patiënten met acute buikpijn op de SEH in Nederland. Van de 1021 geïncludeerde patiënten bleken er 112 (11%) diverticulitis te hebben. Bij 126 deelnemers werd op basis van het klinische beeld een diverticulitis vermoed; bij 80 van hen (63%) werd deze diagnose uiteindelijk bevestigd op basis van beeldvormend onderzoek en follow-up. Bij 32 deelnemers werd op basis van het klinische beeld aanvankelijk een andere diagnose vermoed, maar werd uiteindelijk diverticulitis aangetoond. Na multivariate analyse bleken 3 factoren sterk voorspellend voor de diagnose 'diverticulitis': drukpijn die zich beperkt tot links onderin de buik, afwezigheid van braken en CRP > 50 mg/L. Van de 126 deelnemers bij wie diverticulitis werd vermoed, hadden er 30 deze 3 kenmerken en in die groep kregen er 29 uiteindelijk de diagnose diverticulitis (positief voorspellende waarde 97%; 95%-BI 83 tot 99%). Van de 96 patiënten die niet alle factoren hadden, bleken er 45 inderdaad geen diverticulitis te hebben (negatief voorspellende waarde 47%; 95%-BI 37 tot 57%). 34
• Andeweg 2011: In Nederland ontwikkelde diagnostische score voor het vaststellen van diverticulitis, op basis van een onderzoek onder 287 patiënten die met buikpijn in het ziekenhuis waren opgenomen. Het discriminerend vermogen van deze score was 86%. 35  De volgende onafhankelijk voorspellende factoren voor diverticulitis werden gerapporteerd:
  • leeftijd > 50 jaar (OR 2,15; 95%-BI 1,05 tot 4,37)
  • eerdere episode met soortgelijke buikpijn (OR 5,76; 95%-BI 2,36 tot 13,62)
  • vervoerspijn (OR 3,28; 95%-BI 1,71 tot 6,63)
  • braken (verlaagt het risico: OR 0,38; 0,17 tot 0,79)
  • drukpijn in alleen de linker onderbuik (OR 2,96; 95%-BI 1,35 tot 6,49)
  • CRP > 50 mg/L (OR 5,18; 95%-BI 2,11 tot 12,76).
• Sigurdardottir 2022: In 2 Zweedse ziekenhuizen ontwikkelde diagnostische score voor het vaststellen van diverticulitis, op basis van een onderzoek onder 146 opgenomen patiënten (> 50 jaar) met een vermoeden van diverticulitis. Het discriminerend vermogen van deze score was 82%. 36  De volgende onafhankelijk voorspellende factoren voor diverticulitis werden gerapporteerd:
  • vrouwelijk geslacht
  • jongere leeftijd
  • pijn in de linkeronderbuik
  • afwezigheid van braken
  • mictieklachten
  • hogere temperatuur
  • CRP > 5 mg/L.

Conclusie

Er is geen wetenschappelijke literatuur uit de eerste lijn gevonden over de relatie tussen de hoogte van het CRP en de aanwezigheid van diverticulitis. Onderzoek uit de tweede lijn rapporteert afkapwaarden van 5-50 mg/L waarboven een diverticulitis waarschijnlijk is. Het is niet mogelijk om op basis hiervan een afkappunt voor de huisartsenpraktijk te bepalen. De werkgroep is van mening dat een CRP-bepaling bovenop bevindingen uit anamnese en lichamelijk onderzoek weinig aanvullende waarde heeft voor het stellen van de werkdiagnose ‘diverticulitis’. Indien toch een CRP-bepaling is uitgevoerd, maakt een CRP-waarde < 10 mg/L (arbitrair gekozen grens) de diagnose ‘diverticulitis’ minder waarschijnlijk.

Afkapwaarde voor CRP bij vermoeden van gecompliceerde diverticulitis

• Bolkenstein 2018b: Diagnostisch model om de kans op een gecompliceerde diverticulitis te bepalen, ontwikkeld op basis van een retrospectief onderzoek bij patiënten die zich tussen 2005-2017 op een SEH in Nederland presenteerden met ongecompliceerde diverticulitis (vastgesteld op een CT-scan). In totaal werden 942 patiënten met vermoeden van diverticulitis geïncludeerd, van wie 171 (18%) een gecompliceerde diverticulitis hadden. Patiënten die diverticulitis hadden en een CRP < 100 mg/L, leukocyten < 15,0 × 10⁹/L en geen tekenen van défense musculaire, hadden het laagste risico op complicaties (4%). 21
• Bolkenstein 2018a, Kechagias 2018, Mäkelä 2015: Uit 3 andere onderzoeken op SEH’s in Nederland, Griekenland en Finland bleek ook dat verhoogde CRP-waarden (veelal > 150-170 mg/L) samenhangen met een gecompliceerd beloop en een verhoogd risico op therapiefalen bij afwachtend beleid. 37 38 39
• Käser 2010: In een cohortonderzoek onder 247 opgenomen patiënten met diverticulitis was de hoogte van het CRP gecorreleerd met perforatie. De beste nauwkeurigheid werd gevonden voor CRP 150 mg/L (sensitiviteit 44%; specificiteit 81%). Bij CRP < 50 mg/L was de kans op ongecompliceerde diverticulitis 79%, terwijl bij een CRP >150 mg/L de kans op perforatie 57% en bij >200 mg/L 79% was. 40

Conclusie

De werkgroep is van mening dat een CRP-bepaling toegevoegde waarde kan hebben bij twijfel over een al dan niet gecompliceerd beloop, als het klinische beeld onvoldoende uitsluitsel geeft. Er is echter geen wetenschappelijke literatuur gevonden die specifiek de relatie onderzoekt tussen de CRP-waarde en de kans op gecompliceerde diverticulitis in de eerste lijn. Dit betekent dat er geen hard wetenschappelijk bewijs is voor een specifieke afkapwaarde van CRP in de huisartsenpraktijk.
Uit tweedelijnsonderzoek blijkt dat de kans op een gecompliceerde diverticulitis groot is bij een sterk verhoogde CRP-waarde (> 150-200 mg/L). In vergelijking met de eerstelijnspopulatie bestaat de tweedelijnspopulatie uit patiënten met ernstiger klachten of bij wie de klachten al langer bestaan. De werkgroep is van mening dat het afkappunt voor CRP in de huisartsenpraktijk lager zou moeten zijn dan 150-200 mg/L. Daarom stelt de werkgroep voor om een CRP-waarde van > 100 mg/L (arbitrair) als afkappunt te hanteren waarbij huisartsen alert moeten zijn op een mogelijk gecompliceerd beloop.

De diagnose diverticulitis kan gesteld worden met echografie of CT-scan. In de tweede lijn wordt bij patiënten met een klinisch vermoeden van diverticulitis echografie aanbevolen als eerste keuze indien beeldvorming geïndiceerd is. Bij een negatieve of inconclusieve echografie is een CT-scan geïndiceerd. Bij ernstig zieke patiënten en bij patiënten met een vermoedelijke gecompliceerde diverticulitis is een CT-scan het beeldvormend onderzoek van eerste keuze. Een buikoverzichtsfoto of coloninloopfoto wordt niet aanbevolen.
Beeldvormend onderzoek is niet bij elke patiënt in de tweede lijn geïndiceerd. Bij een klinisch vermoeden van ongecompliceerde diverticulitis kan hiervan worden afgezien (zie NVVH-Richtlijn Acute diverticulitis (2018)).
In de huisartsenpraktijk is de meerwaarde van echografie bij patiënten met een vermoeden van diverticulitis niet aangetoond. Daarom adviseren we om in de eerste lijn bij een vermoeden van een ongecompliceerde diverticulitis geen beeldvormend onderzoek te verrichten. Bij differentiaaldiagnostische twijfel kan beeldvormend onderzoek wel toegevoegde waarde hebben.

Zijn dieetadviezen aan te bevelen bij patiënten met een ongecompliceerde diverticulitis? Zie de PICO-tabel.

De werkgroep heeft de volgende verschillen als klinisch relevant vastgesteld:

• pijn en kwaliteit van leven: verschil van 10% op de gebruikte schaal (dus bijvoorbeeld 1 op een VAS van 0-10)
• herstel binnen 10 dagen: absolute toe- of afname ≥ 100 per 1000 patiënten
• ziekenhuisopname: absolute toename ≥ 70 per 1000 patiënten (overgenomen van Mora-López 2021) 41
• duur van ziekenhuisopname: verschil van 1 dag
• complicaties en noodzaak tot chirurgie: absolute toe- of afname ≥ 10 per 1000 patiënten
• bijwerkingen: absolute toe- of afname ≥ 25 per 1000 patiënten

Achtergrond

Traditioneel werd vaak beperking van vezelinname geadviseerd aan patiënten met diverticulitis, met als achterliggende gedachte dat een minder actieve darm irritatie en ontsteking zou verminderen. In recente richtlijnen is dit advies echter verlaten (zie NVVH-Richtlijn Acute diverticulitis (2018)). 42  In dit detail gaan we na of specifieke dieetadviezen zinvol zijn bij patiënten met een ongecompliceerde diverticulitis.

Methoden

Er is een systematische literatuurzoekactie naar systematische reviews (SR’s) en RCT’s uitgevoerd in Pubmed en Embase in oktober 2024, met een update in maart 2025.

Resultaat zoekactie

Uit de zoekresultaten selecteerden we de meest geschiktste SR: zo recent mogelijk, met de beste aansluiting op de PICO en van voldoende kwaliteit. Het betrof een SR over voedingsvezelrestrictie bij ongecompliceerde diverticulitis tijdens en na de acute fase. 43  Voor de onderzoeksvraag met betrekking tot de acute fase zijn in deze review 5 onderzoeken geïncludeerd, waarvan 4 observationele onderzoeken en 1 RCT. 44  Een aanvullende search na de zoekdatum van dit literatuuronderzoek tot maart 2025 leverde geen aanvullende RCT’s op. Er werden geen SR’s of RCT’s gevonden over andere dieetinterventies bij diverticulitis.

Onderzoekskarakteristieken

Ridgway 2009: RCT waarin 79 patiënten met ongecompliceerde diverticulitis op de eerste dag van ziekenhuisopname werden gerandomiseerd naar een oraal dieet zonder restricties (n = 41) of volledig intraveneuze voeding gedurende ≥ 24 uur, waarna overgang op orale voeding naar het oordeel van de behandelend arts (n = 38) (Ierland; mediane leeftijd 67 jaar; 58% vrouw). Beide groepen werden behandeld met antibiotica: ciprofloxacine en metronidazol. 44

Effectiviteit en bijwerkingen

Zie tabel Intraveneus dieet vs. oraal dieet zonder restricties voor de samenvatting van de resultaten. Observationeel onderzoek liet vergelijkbare resultaten zien. 45 46  Andere dieetadviezen zijn niet onderzocht.

Volledig intraveneus dieet gedurende 24 uur vergeleken met oraal dieet zonder restricties

• We zijn onzeker, maar er lijkt weinig tot geen verschil in pijn na 3 dagen en herstel binnen 10 dagen tussen een oraal dieet zonder restricties en een volledig intraveneus dieet gedurende minimaal 24 uur (kwaliteit van bewijs zeer laag).
• Een volledig intraveneus dieet gedurende ≥ 24 uur leidt mogelijk tot een langere ziekenhuisopname dan een oraal dieet zonder restricties (kwaliteit van bewijs laag).
• Er is mogelijk weinig tot geen verschil in optreden van complicaties tussen een oraal dieet zonder restricties en een volledig intraveneus dieet gedurende minimaal 24 uur (kwaliteit van bewijs laag).
• Het effect op kwaliteit van leven en bijwerkingen is niet onderzocht.

Andere dieetadviezen

Andere dieetadviezen zijn niet onderzocht.

NSAID’s

Uit een SR en meta-analyse van 13 observationele onderzoeken blijkt dat het gebruik van NSAID’s mogelijk het risico verhoogt op zowel een gecompliceerde diverticulitis als een divertikelbloeding. In deze SR rapporteerden 5 patiënt-controleonderzoeken, met in totaal 20.777 deelnemers, over de associatie tussen NSAID-gebruik en gecompliceerde diverticulitis. NSAID-gebruik ging gepaard met een mogelijk verhoogd risico op gecompliceerde diverticulitis (OR 3,13; 95%-BI 1,73 tot 5,68). 47
Vanwege dit mogelijk verhoogde risico op een gecompliceerd beloop wordt terughoudendheid met het gebruik van NSAID’s geadviseerd.

Zijn antibiotica aan te bevelen bij patiënten met klachten passend bij een ongecompliceerde diverticulitis in de huisartsenpraktijk? Zie de PICO-tabel.

De werkgroep heeft de volgende verschillen als klinisch relevant vastgesteld:

• pijn en kwaliteit van leven: verschil van 10% op de gebruikte schaal (dus bijvoorbeeld 1 op een VAS van 0-10)
• herstel binnen 10 dagen: absolute toe- of afname ≥ 100 per 1000 patiënten
• ziekenhuisopname: absolute toename ≥ 70 per 1000 patiënten (overgenomen van Mora-López 2021) 41
• complicaties en noodzaak tot chirurgie: absolute toe- of afname ≥ 10 per 1000 patiënten
• bijwerkingen: absolute toe- of afname ≥ 25 per 1000 patiënten

Methoden

We zijn bij de beantwoording van de uitgangsvraag uitgegaan van een cochranereview over antibiotica voor ongecompliceerde diverticulitis. 17  In de cochranereview werd daarnaast 1 RCT genoemd die bij een tussentijdse search werd gevonden, maar nog niet in de review is verwerkt. 41

Onderzoekskarakteristieken

• Dichman 2022: Cochranereview over antibiotica voor ongecompliceerde diverticulitis. De review includeerde 3 RCT’s (n = 1329, Zweden en IJsland, Nederland, Australië en Nieuw-Zeeland). De follow-upduur varieerde van 30 dagen tot 2 jaar. In alle 3 RCT’s werd behandeling met antibiotica vergeleken met behandeling zonder antibiotica. De onderzoeken betroffen uitsluitend opgenomen patiënten bij wie de antibiotische behandeling (deels) intraveneus werd toegediend. In alle gevallen ging het om breedspectrumantibiotica. 17
• Mora-López 2021: RCT met 480 patiënten op de SEH (mediane leeftijd 59 jaar, 53% vrouw, follow-upduur 90 dagen) met ongecompliceerde diverticulitis. Deelnemers werden gerandomiseerd over behandeling met antibiotica (n = 238) en behandeling zonder antibiotica (n = 242). Beide groepen kregen afwisselend ibuprofen 600 mg per 8 uur en paracetamol 1 g per 8 uur. De deelnemers in de antibioticagroep werden daarnaast behandeld met amoxicilline/clavulaanzuur 875/125 mg per 8 uur gedurende 7 dagen. De behandeling werd op de SEH intraveneus gestart maar bij ontslag, na maximaal 24 uur, omgezet in oraal. De primaire uitkomstmaat was ziekenhuisopname binnen 90 dagen, secundaire uitkomstmaten waren nieuwe bezoeken aan of verwijzingen naar de SEH binnen 90 dagen, onvoldoende pijncontrole (VAS ≥ 5), herstel en optreden van complicaties. 41

Effectiviteit en bijwerkingen

Omdat de behandeling in Mora-López 2021 de meest representatieve was voor de behandeling in de huisartsenpraktijk, is deze RCT gebruikt als uitgangspunt bij de onderbouwing van de uitgangsvraag. Het onderzoek werd echter uitgevoerd in een sterk geselecteerde populatie, omdat uit veiligheidsoverwegingen alleen patiënten met een zeer laag risico op complicaties waren geïncludeerd. De in de cochranereview geïncludeerde onderzoeken zijn minder representatief voor de huisartsenpraktijk omdat die populaties bestonden uit opgenomen patiënten en de antibiotica deels intraveneus werden toegediend. We hebben deze cochranereview daarom gebruikt als ondersteunend bewijs. 
Zie tabel Antibiotica vergeleken met geen antibiotica bij ambulante patiënten voor de samenvatting van de resultaten uit de RCT van Mora-López 2021 en tabel Antibiotica vergeleken met geen antibiotica bij opgenomen patiënten voor de samenvatting van de resultaten uit de cochranereview. 
Niet-ernstige bijwerkingen werden niet beschreven in de onderzoeken. Amoxicilline/clavulaanzuur heeft als belangrijkste veelvoorkomende bijwerkingen (1-10%) diarree, misselijkheid, braken en candidiasis. De belangrijkste zeldzame ernstige bijwerkingen zijn anafylactische reacties, zeer ernstige huidreacties en antibioticageassocieerde colitis (KNMP Kennisbank, geraadpleegd februari 2025). De bijwerkingen van andere breedspectrumantibiotica kunnen variëren.

Ambulante patiënten

• Er is mogelijk weinig tot geen verschil in pijn, herstel, aantal ziekenhuisopnames en bezoeken aan de spoedeisende hulp (inclusief spoedchirurgie) tussen behandeling met en zonder antibiotica (kwaliteit van bewijs: laag).
• Complicaties en bijwerkingen zijn niet gerapporteerd. Uit KNMP Kennisbank blijkt dat breedspectrumantibiotica, zoals amoxicilline/clavulaanzuur, vrij veel potentieel hinderlijke bijwerkingen kunnen hebben, zoals diarree en candidiasis (KNMP Kennisbank, geraadpleegd februari 2025). Daarnaast is er een klein risico op ernstige bijwerkingen, zoals een anafylactische reactie of antibioticageassocieerde colitis.

Opgenomen patiënten

• Er is mogelijk weinig tot geen verschil in het optreden van complicaties of de noodzaak tot chirurgie tussen behandeling met en zonder antibiotica (kwaliteit van bewijs: laag).
• Antibiotica verhogen mogelijk het risico op ernstige bijwerkingen (kwaliteit van bewijs: laag).
• We zijn onzeker over het effect op pijn, herstel/ziekteduur en kwaliteit van leven, omdat dit niet is onderzocht.

Diverticulitis en andere colonpathologie

Naast diagnostische onzekerheid in de acute fase kan ook na klinisch herstel twijfel blijven bestaan over de uiteindelijke diagnose en over de noodzaak voor aanvullend onderzoek. Routinematige coloscopie ter uitsluiting van maligniteit of ander onderliggend lijden lijkt niet nodig na een ongecompliceerde diverticulitis (zie NVVH-Richtlijn Acute diverticulitis (2018)). Coloscopie of CT-colografie kan wel passend zijn bij patiënten met een verhoogd risico op coloncarcinoom (zie ook NHG-Standaard Rectaal bloedverlies).

Recidiverende diverticulitis

Het optreden van recidieven blijkt niet geassocieerd met een verhoogd risico op gecompliceerde diverticulitis. 48 49  Op basis hiervan is electieve partiële colonresectie niet geïndiceerd om (gecompliceerde) recidieven te voorkomen. Een electieve resectie zou wel kunnen worden overwogen bij patiënten met langdurig persisterende klachten (buikpijn met of zonder defecatieveranderingen) na conservatieve behandeling, en bij patiënten met anatomische afwijkingen van de colonwand bij beeldvormend onderzoek (zie NVVH-Richtlijn Acute diverticulitis (2018).

Chirurgische interventies bij diverticulitis

Wanneer wordt besloten tot chirurgische interventie (in de acute fase of electief) zijn er verschillende mogelijkheden, waaronder een hartmannprocedure, resectie met primaire anastomose of laparoscopische lavage (zie NVVH-Richtlijn Acute diverticulitis (2018)).

Diverticulitis en andere colonpathologie

Naast diagnostische onzekerheid in de acute fase kan ook na klinisch herstel twijfel blijven bestaan over de uiteindelijke diagnose en over de noodzaak voor aanvullend onderzoek. Routinematige coloscopie ter uitsluiting van maligniteit of ander onderliggend lijden lijkt niet nodig na een ongecompliceerde diverticulitis (zie NVVH-Richtlijn Acute diverticulitis (2018)). Coloscopie of CT-colografie kan wel passend zijn bij patiënten met een verhoogd risico op coloncarcinoom (zie ook NHG-Standaard Rectaal bloedverlies).

Recidiverende diverticulitis

Het optreden van recidieven blijkt niet geassocieerd met een verhoogd risico op gecompliceerde diverticulitis. 48 49  Op basis hiervan is electieve partiële colonresectie niet geïndiceerd om (gecompliceerde) recidieven te voorkomen. Een electieve resectie zou wel kunnen worden overwogen bij patiënten met langdurig persisterende klachten (buikpijn met of zonder defecatieveranderingen) na conservatieve behandeling, en bij patiënten met anatomische afwijkingen van de colonwand bij beeldvormend onderzoek (zie NVVH-Richtlijn Acute diverticulitis (2018)).

Chirurgische interventies bij diverticulitis

Wanneer wordt besloten tot chirurgische interventie (in de acute fase of electief) zijn er verschillende mogelijkheden, waaronder een hartmannprocedure, resectie met primaire anastomose of laparoscopische lavage (zie NVVH-Richtlijn Acute diverticulitis (2018)).