Obesitas

• De rol van de huisarts bij kinderen met obesitas is duidelijker beschreven. De huisarts heeft een signalerende rol om vervolgens te verwijzen naar passende zorg binnen het sociaal domein (meestal de jeugdgezondheidszorg (jgz)) of naar de kinderarts.
• Er is meer aandacht voor de combinatie van verschillende oorzaken van obesitas.
• Gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico (GGR) is toegevoegd als criterium om het beleid te bepalen.
• Bij een bepaalde groep volwassenen met obesitas is er op basis van BMI en comorbiditeit plaats voor medicatie naast een gezonde leefstijl. Het voorschrijven van gewichtsreducerende medicatie is facultatief.

• Preventie van overgewicht ligt grotendeels buiten het werkterrein van de zorg. De overheid heeft hier een belangrijke taak.
• Signalering van overgewicht en obesitas bij kinderen vindt vaak plaats bij de jgz. De huisarts signaleert ook, en bespreekt overgewicht en obesitas bij kinderen, ongeacht de reden van het spreekuurbezoek.
• Maak bij volwassenen het onderwerp ‘gewicht’ bespreekbaar als overgewicht in belangrijke mate bijdraagt aan de klacht, hulpvraag of ziekte.
• Vraag naast leefstijl ook naar psychische of sociaal-economische factoren en naar medicatiegebruik. Verwijs naar een internist bij een vermoeden van een hormonale, hypothalame of genetische oorzaak.
• Een gezonde leefstijl is de basis van elke behandeling. Doel van behandeling is verbeterde gezondheid (cardiovasculair risico, comorbiditeit, fitheid, kwaliteit van leven en levensverwachting). Bij volwassenen geeft 5-10% gewichtsverlies al aanzienlijke gezondheidswinst. Bij kinderen in de groei is gewichtsstabilisatie vaak al voldoende.
• Gewichtsreducerende medicatie (facultatief) of bariatrische chirurgie zijn behandelmogelijkheden bij volwassenen met een BMI ≥ 35 met gewichtsgerelateerde comorbiditeit of BMI ≥ 40. Bij patiënten met obesitas en diabetes mellitus type 2 kunnen deze interventies al bij een lagere BMI worden ingezet.
• Nazorg na bariatrische chirurgie is geen huisartsenzorg.

• Richtlijnen voor diagnostiek en beleid bij kinderen met overgewicht en obesitas. De rol van de huisarts bestaat uit signaleren en verwijzen.
• Richtlijnen voor diagnostiek en beleid bij volwassenen met obesitas, indien de obesitas in belangrijke mate bijdraagt aan klachten, hulpvraag of ziekte.
• Richtlijnen voor diagnostiek en beleid bij volwassenen met overgewicht én een ernstig vergrote buikomvang of met gewichtsgerelateerde comorbiditeit, indien overgewicht in belangrijke mate bijdraagt aan klachten, hulpvraag of ziekte.

• Indicaties voor het opstellen van een cardiovasculair risicoprofiel, zie NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement.
• Voor de dosering van GLP-1 agonisten en medicamenteuze behandeling van diabetes mellitus type 2 bij volwassenen met obesitas, zie NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2.

• De NHG-Standaard Obesitas sluit zoveel mogelijk aan bij de multidisciplinaire richtlijn (MDR) Overgewicht en obesitas bij volwassenen en kinderen (Partnerschap Overgewicht Nederland, 2023).
• De NHG-Standaard Obesitas wijkt af van de MDR voor wat betreft de plaatsbepaling van gewichtsreducerende medicatie bij volwassenen.
• Zie ook Organisatie van zorg.

Kinderen en volwassenen worden gezamenlijk besproken in de onderdelen Achtergronden en Organisatie van zorg, omdat bijvoorbeeld de definities en de pathofysiologie veel overlap vertonen. De richtlijnen voor diagnostiek en beleid zijn voor kinderen en volwassenen apart geformuleerd.

De Wereldgezondheidsorganisatie WHO definieert obesitas als een chronische ziekte waarbij een zodanig overmatige vetstapeling in het lichaam bestaat dat dit aanleiding geeft tot gezondheidsrisico’s.

• Voor de referentiewaarden van de BMI voor obesitas bij kinderen, zie tabel H3 en Voedingscentrum| BMI jongens en meisjes van Hindostaanse afkomst.
• De referentiewaarde voor obesitas bij volwassenen is BMI ≥ 30.
• De referentiewaarde voor volwassenen met een Aziatische (inclusief Hindostaanse), Midden-Oosterse, Afrikaanse of Afrikaans-Caribische achtergrond is BMI ≥ 27,5.

• Voor kinderen gelden geslachts- en leeftijdsafhankelijke BMI-referentiewaarden, zie tabel H3 en Voedingscentrum | BMI jongens en meisjes van Hindostaanse afkomst.
• Bij volwassenen is er sprake van overgewicht bij een BMI ≥ 25; bij ouderen > 70 jaar is de referentiewaarde BMI ≥ 28; voor volwassenen met een Aziatische (inclusief Hindostaanse), Midden-Oosterse, Afrikaanse of Afrikaans-Caribische achtergrond is de referentiewaarde BMI ≥ 23.

Het gewichtsgerelateerde gezondheidsrisico (GGR) geeft aan in welke mate overgewicht of obesitas het gezondheidsrisico verhoogt en wordt gebruikt om het beleid te bepalen. De gezondheidsschade ziet men terug in verminderde kwaliteit van leven, verlies van gezonde levensjaren, ontstaan van chronische aandoeningen of overlijden.

• Bij kinderen wordt het GGR bepaald door BMI, risicofactoren en comorbiditeit.
• Bij volwassenen wordt het GGR bepaald door BMI, buikomvang en comorbiditeit.
• Het GGR wordt ingedeeld in graden van licht tot extreem verhoogd (zie tabel H4 en tabel H5).

• In 2021 had 8% van de 2-jarige kinderen in Nederland overgewicht of obesitas.
• In 2023 had 9% van de kinderen van 4-17 jaar in Nederland overgewicht en 4% obesitas.

• In 2023 had 50% van de volwassenen in Nederland overgewicht of obesitas en had 15% obesitas.
• Overgewicht komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen (54 versus 46%).
• Obesitas komt iets vaker voor bij vrouwen dan bij mannen (16 versus 14%).
• De prevalentie van overgewicht en obesitas neemt toe met de leeftijd.
• Er zijn sociaal-economische verschillen: overgewicht en obesitas komen minder vaak voor bij hoogopgeleide mensen, bij mensen met een betaalde baan en bij mensen met een hoger inkomen.

Obesitas is een chronische complexe ziekte met verhoogd risico op gewichtsgerelateerde comorbiditeit. Vaak spelen meerdere oorzaken en factoren een rol die de obesitas in stand houden.

• Bijna altijd spelen er meerdere oorzaken en bijdragende factoren tegelijkertijd, die ook weer met elkaar samenhangen. Regelmatig is er sprake van een wisselwerking, bijvoorbeeld bij depressie en obesitas.
• De volgende oorzaken of bijdragende factoren worden onderscheiden (zie tabel H1, zie ook Check Oorzaken Overgewicht):
  • leefstijl
  • sociaal-economisch
  • psychisch
  • medicamenteus
  • hormonaal
  • hypothalaam
  • genetisch
• Vaak hebben ook de ouders obesitas en zijn er gedeelde genetische, leefstijl- en omgevingsfactoren. 

Leefstijlfactoren

• Een veelvoorkomende oorzaak van overgewicht is een ongezonde leefstijl met (een periode van) te weinig bewegen en te veel of te ongezond eten, met name ultrabewerkt voedsel. Er zijn echter ook andere oorzaken.
• Er zijn vele leefstijlfactoren die het gewicht beïnvloeden: denk aan voeding, beweging (veel zitten, veel schermgebruik), slaap, ontspanning, middelengebruik.

Sociaal-economische factoren

• Medebepalend voor het ontstaan van obesitas is de sociaal-economische positie van de patiënt. Deze bestaat uit een sociale component (netwerk, gezondheidsvaardigheden), een economische component (financiële situatie, werk) en een fysieke component (huisvesting).

• Zo’n 20-50% van de mensen met overgewicht of obesitas heeft een depressie. Vaak is er een wisselwerking tussen overgewicht/obesitas en depressie.
• Chronische stress, ADHD, psychotrauma en andere psychische factoren kunnen het risico op obesitas verhogen.
• De prevalentie van de eetbuistoornis (binge eating disorder) bij patiënten met overgewicht of obesitas is niet duidelijk. De literatuur laat hierover een grote spreiding zien (1-57%).
• De eetbuistoornis wordt gekenmerkt door terugkerende eetbuien waarbij gevoelens van gebrek aan controle en angst een rol spelen.

Er zijn vele geneesmiddelen die mede gewichtstoename kunnen veroorzaken (zie tabel H2). Voorbeelden zijn corticosteroïden, antidepressiva, antipsychotica en bètablokkers. Ook in het verleden gebruikte medicatie kan een rol spelen. 

Hormonale factoren

Endocriene aandoeningen die leiden tot gewichtstoename zijn onder andere hypothyreoïdie, syndroom van Cushing, polycysteusovariumsyndroom (PCOS) en mannelijk hypogonadisme. Ook bij gewichtsbehoud post partum spelen hormonale factoren een rol.

Hypothalame factoren

Hypothalame obesitas is zeldzaam. Het kan voorkomen na aandoeningen of behandelingen die leiden tot schade aan de hypothalamusregio, zoals hoofdtrauma of craniale radiotherapie.

Genetische factoren

• De genetica van obesitas is complex. Of iemand obesitas ontwikkelt, is vaak een samenspel van enerzijds genetische aanleg en anderzijds omgevings- en leefstijlfactoren.
• In meerdere genen zijn variaties gevonden die samenhangen met een verhoogd risico op het ontwikkelen van obesitas (polygenetische factoren).
• Bij < 5% van de patiënten met obesitas zijn deze het gevolg van een variatie in 1 gen (monogenetische of syndromale obesitas).

• Honger en verzadiging worden aangestuurd door een complex regelmechanisme in de hersenen. Dit mechanisme heeft 3 componenten:
  • het hedonische systeem zorgt ervoor dat eten een fijn gevoel geeft en dat er dopamine vrijkomt
  • het homeostatische systeem in de hypothalamus reageert op darm- en vethormonen, het reguleert de stofwisseling en het gevoel van honger en verzadiging
  • het cognitieve systeem bepaalt de keuze om al dan niet te eten
• Bij obesitas is de gecontroleerde samenwerking tussen de 3 systemen verstoord. Endocriene disregulatie (van darm- en vethormonen) speelt daarbij een belangrijke rol. Het zorgt bijvoorbeeld voor overeten door een gebrek aan verzadigingsgevoel, of voor een vertraagde stofwisseling na langdurig en veel lijnen.
• Bij fors gewichtsverlies heeft het lichaam de fysiologische neiging om terug te keren naar het oude gewicht (het oude setpoint). Er is bewijs dat lijnen het gevoel van honger en verzadiging langdurig, en mogelijk permanent, kan ontregelen. Bij mensen die afvallen vertraagt ook hun stofwisseling. Dit effect lijkt bij mensen met obesitas nog sterker te zijn dan bij mensen zonder overgewicht. Mede door deze vertraagde stofwisseling kunnen patiënten met obesitas steeds minder eten als ze het bereikte gewicht willen vasthouden of verder willen afvallen. In de praktijk houden patiënten dit vaak niet vol en komen ze na (streng) lijnen vaak meer aan dan ze oorspronkelijk wogen (‘jojo-effect’). Het kost na gewichtsverlies dus extra veel moeite om op het lagere gewicht te blijven.

• Kinderen met obesitas hebben een verhoogd risico op obesitas op volwassen leeftijd. Dit risico is extra verhoogd bij kinderen met ouders met obesitas.
• Kinderen met obesitas hebben meer kans op gewichtsgerelateerde comorbiditeit op latere leeftijd, een verminderde kwaliteit van leven en een kortere levensverwachting.
• Volwassenen met obesitas hebben een verhoogd risico op gewichtsgerelateerde comorbiditeit, verminderde kwaliteit van leven en arbeidsongeschiktheid of werkverzuim. Hun levensverwachting is 6-7 jaar korter dan die van leeftijdgenoten met een gezond gewicht.

Obesitas bij kinderen geeft een verhoogd risico op comorbiditeit. Specifiek voor kinderen met obesitas spelen ook zaken zoals vervroegde puberteit, menstruatiestoornissen en gepest worden een rol. Zie verder hieronder overeenkomstig met volwassenen.

• Metabole aandoeningen zoals diabetes mellitus type 2
• Cardiovasculaire risicofactoren zoals hypertensie en dyslipidemie, en cardiovasculaire aandoeningen zoals coronaire hartziekten en beroerte
• Respiratoire aandoeningen zoals astma en obstructief slaapapneu
• Meerdere vormen van kanker zoals darmkanker en baarmoederhalskanker
• Artrose van dragende gewrichten
• Gastro-intestinale ziekten zoals gastro-oesofageale reflux en metabole-disfunctiegeassocieerde steatotische leverziekte (MASLD)
• Urogenitale of gynaecologische problemen zoals urine-incontinentie, nierstenen, nierfalen, fertiliteitsproblemen, seksuele disfunctie en complicaties tijdens zwangerschap en bevalling
• Auto-immuunziekten en infectieziekten
• (Psycho)sociale aandoeningen zoals angst en depressie

Signaleer en bespreek overgewicht en obesitas bij kinderen als zij:

• ondersteuning vragen in verband met gewichtsproblemen (zijzelf of ouders/verzorgers)
• klachten of aandoeningen hebben waarbij een relatief hoog lichaamsgewicht een rol kan spelen
• de indruk maken een te hoog gewicht te hebben, ongeacht de vraag waarvoor ze op het spreekuur komen

Verwijs zo nodig naar passende zorg binnen het sociaal domein (meestal de jgz) of naar de kinderarts. Laat de uitgebreidheid van anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek afhangen van de context. Zie ook Organisatie van zorg.

• Vraag toestemming om het over het gewicht te hebben, of vraag of het goed is om het kind te wegen en te meten.
• Gewicht is vaak een gevoelig onderwerp. Ouders kunnen er verschillend over denken: sommigen ervaren het gewicht van hun kind niet als een probleem, anderen ervaren juist een gewichtsstigma. Een verkeerde benadering kan negatieve gevolgen hebben voor de arts-patiëntrelatie, maar ook voor de (psychische) gezondheid van het kind. De Praatplaat kan helpen om in het gesprek alle factoren aan bod te laten komen: eten en drinken, bewegen, slapen, (bio)medische, psychische en sociale factoren.
• Houd rekening met voorkeuren hoe te spreken over het gewicht: vaak is er een voorkeur voor ‘stevig’ of ‘groot’ boven ‘overgewicht’.
• Overweeg de groeicurve te beoordelen, indien deze beschikbaar is.

Maak eventueel gebruik van de Praatplaat of laat indien haalbaar voor ouders en/of kind (vooraf) een vragenlijst invullen op Checkoorzakenovergewicht.nl.

Vraag naar:

• gewichtscontroles (in het verleden) bij de jgz. Is ooit kleine gestalte, afbuigende groeicurve, acuut ontstane obesitas geconstateerd? Overweeg de groeicurve te beoordelen, indien deze beschikbaar is
• familieanamnese diabetes: diabetes mellitus type 2 bij eerste- of tweedegraads familielid, zwangerschapsdiabetes bij de moeder
• onderliggende oorzaken en factoren, zoals leefstijl, psychische conditie, of medicatie, zie voorbeelden in tabel H1
• obesitas ontstaan < 5 jaar, ongeremde eetlust (hyperfagie), afwijkend lichaamsgewicht in vergelijking met de rest van het gezin, ontwikkelingsachterstand (vermoeden genetische oorzaak)

• Vraag naar:
  • dyspneu
  • pijn in dragende gewrichten
  • symptomen van obstructief slaapapneu (slaperigheid overdag, snurken)
  • psychische klachten
  • overmatig veel drinken, dorst of plassen
• Vraag op indicatie naar andere gewichtsgerelateerde comorbiditeit zoals astma (zie ook Gewichtsgerelateerde comorbiditeit).

• Meet de lengte (doe dit ook als het kind of de ouder de lengte al weet: een correcte uitgangswaarde is belangrijk) en het gewicht (eventueel met lichte kleding). Bepaal de BMI, bijvoorbeeld via Voedingscentrum | BMI-meter.
• Let op aanwijzingen voor onderliggende aandoeningen:
  • vetverdeling en lichaamsbouw: buffalo hump, kleine gestalte, vollemaansgezicht, overmatige vetopslag in buikregio (centrale obesitas)
  • huidafwijkingen: hirsutisme, striae, acne, acanthosis nigricans (verdikking en donkere huidverkleuring in oksels, liezen, bilnaad en nek, en rond de navel)
  • (vervroegde) puberteitskenmerken (zie JGZ-richtlijn Seksuele ontwikkeling (2014))
  • dysmorfe kenmerken

Bepaal bij kinderen ≥ 5 jaar met obesitas graad 1 (zie tabel H3) de nuchter glucosewaarde (eventueel vingerprik).

• Stel op basis van BMI de diagnose overgewicht, obesitas of ernstige obesitas, afhankelijk van leeftijd en geslacht (zie tabel H3 en Voedingscentrum| BMI jongens en meisjes van Hindostaanse afkomst).
• Houd rekening met lichaamsbouw, puberteit en vetverdeling. 

Beoordeel of er sprake is van:

• risicofactoren:
  • positieve familieanamnese voor diabetes (zie Onderliggende oorzaken)
  • acanthosis nigricans
  • nuchter glucose ≥ 5,6 mmol/l bij kinderen ≥ 5 jaar met obesitas graad 1
• comorbiditeit: obstructief slaapapneu

Bepaal het gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico (GGR) aan de hand van tabel H4. 

Schat in of er aanwijzingen zijn voor zeldzamere onderliggende oorzaken en factoren:

• gebruik van gewichtsverhogende medicatie (zie Medicamenteuze factoren)
• hormonale, hypothalame of genetische oorzaak:
  • abnormale vetverdeling (buffalo hump, vollemaansgezicht)
  • hirsutisme, irregulaire menstruatie, acne (PCOS)
  • vervroegde puberteitskenmerken
  • kleine gestalte, afbuigende groeicurve, acuut ontstane obesitas, ontwikkelingsachterstand
  • dysmorfe kenmerken
  • obesitas ontstaan < 5 jaar in combinatie met ongeremde eetlust (hyperfagie) en/of afwijkend lichaamsgewicht in vergelijking met de rest van het gezin

• Verwijs, na signalering en eventuele diagnostiek, kind en ouders naar het sociaal domein (meestal de jgz) of naar de kinderarts. Voor de regionale organisatie van de zorg voor kinderen met obesitas, zie Organisatie van zorg voor kinderen.
• Prioriteer het beleid op basis van de onderliggende oorzaken (besteed bijvoorbeeld eerst aandacht aan psychische oorzaken alvorens te starten met leefstijladvies).
• Doel van de behandeling is fysieke en mentale gezondheidswinst. Bij toenemende lengte kan gewichtsbehoud vaak al voldoende zijn omdat de BMI afneemt.

Geef voorlichting over onderliggende oorzaken van overgewicht en obesitas, de gezondheidsrisico’s en de behandelmogelijkheden. Voor het effect van gewichtsverlies op comorbiditeit en kwaliteit van leven, zie Voorlichting bij volwassenen.

Zie Onderliggende oorzaken en gezondheidsrisico’s bij volwassenen.

Bespreek:

• dat een gezonde leefstijl met name gezondheidswinst geeft op kwaliteit van leven en fitheid
• dat gewichtsverlies vaak geen doel op zich is, en dat gewichtsbehoud bij toenemende lengte vaak voldoende is doordat de BMI dan afneemt
• dat het kind ondersteuning nodig heeft van het (opvoed)systeem: ouders, gezin, familie, school
• dat gedragsverandering om een gezonde leefstijl te bereiken en te behouden gericht moet zijn op de lange termijn en niet op korte snelle successen, zodat een jojo-effect voorkomen wordt

Leg uit dat de behandeling zal plaatsvinden in het sociaal domein (meestal de jgz) of door de kinderarts, die zal kijken welke behandeling passend en beschikbaar is:

• leefstijladviezen
• begeleiding door een (kinder)fysio- of oefentherapeut
• begeleiding door en (kinder)diëtist
• kinder-GLI (zie Gecombineerde leefstijlinterventie (GLI), zie ook Organisatie van zorg)
• psychologische of pedagogische ondersteuning
• tweedelijns behandeling van eventuele onderliggende oorzaken

Bied voorlichtingsmateriaal aan en verwijs naar de informatie op thuisarts.nl. Hier zijn veel verwijzingen naar handige websites en tools voor kind en ouders te vinden.

• Geef een voedingsadvies op basis van de Schijf van Vijf (zie Voedingscentrum | Schijf van Vijf) en stimuleer variatie (zie Voedingscentrum | Slim koken).
• Beperk het eten van ultrabewerkt voedsel (zoals snacks, frisdranken en kant-en-klaarmaaltijden).
• Adviseer eventueel een app die inzicht geeft in het eetpatroon (zie Voedingscentrum | Eetmeter, met onder andere Mijn nieuwe balans of De eetwissel).
• Ontmoedig streng (en herhaald) lijnen. Dit is niet vol te houden en werkt het jojo-effect in de hand.

Adviezen uit de Beweegrichtlijn voor kinderen:

• bewegen is goed, meer bewegen is beter
• doe ≥ 1 uur per dag aan matig intensieve inspanning, zoals fietsen, wandelen, zwemmen of buiten spelen (langer, vaker en intensiever is nog gezonder)
• doe ≥ 3 × per week aan spier- en botversterkende activiteiten, zoals springen, dansen of krachtoefeningen
• voorkom veel stilzitten

• Benoem het belang van voldoende en gezonde slaap (zie NHG-Standaard Slaapproblemen).
• Bespreek vermindering van eventuele chronische stress (zie Psychische factoren, zie ook NHG-Praktijkhandleiding Leefstijl).
• Verwijs bij sociale of financiële hulpvragen (van ouders), en voor informatie over ontspanning, sport of zingeving naar het sociaal domein (zie bijvoorbeeld Landelijk kennisnetwerk Welzijn op Recept).
• Adviseer het gebruik van sociale media, mobiele telefoon en gamen te beperken.

In sommige regio’s is een kinder-GLI beschikbaar (zie Organisatie van zorg voor kinderen).

Er is in de eerste lijn geen plaats voor gewichtsreducerende medicatie bij kinderen.

Controles worden gedaan door het sociaal domein (meestal de jgz), paramedici of kinderartsen.

Verwijs in principe alle kinderen met een hulpvraag omtrent overgewicht of obesitas naar het sociaal domein (meestal de jgz) of naar een kinderarts, tenzij kind en/of ouders hier niet voor openstaan. Overweeg verwijzing naar een (kinder)diëtist of (kinder)fysio- of oefentherapeut bij een specifieke hulpvraag omtrent voeding, beweging en/of bijvoorbeeld bewegingsbeperking, of als de ouders hier niet voor openstaan, naar het sociaal domein of naar een kinderarts.

• Verwijs bij een sociale of financiële hulpvraag (van ouders), en voor mogelijkheden tot ontspanning, sport of zingeving, laagdrempelig naar het sociaal domein (zie Landelijk kennisnetwerk Welzijn op Recept).
• Verwijs naar de jgz bij:
  • overgewicht zonder risicofactoren of comorbiditeit (licht verhoogd GGR)
  • obesitas graad 1 zonder risicofactoren of comorbiditeit (matig verhoogd GGR)
• Verwijs naar een kinderarts bij:
  • obesitas op leeftijd < 5 jaar (vermoeden genetische oorzaak)
  • overgewicht of obesitas (graad 1) en vermoeden van een onderliggende aandoening op grond van anamnese en/of lichamelijk onderzoek (zie Onderliggende aandoeningen)
  • overgewicht of obesitas (graad 1) en risicofactoren of comorbiditeit die diagnose en behandeling in de tweede lijn vereisen (obstructief slaapapneu, acanthosis nigricans, nuchter glucose ≥ 5,6 mmol/l)
  • ernstige obesitas (≥ graad 2)

• Vraag toestemming om het over het gewicht te hebben, of vraag of het goed is om de patiënt te wegen en te meten. Geeft de patiënt geen toestemming, benoem dan dat de patiënt hier later op terug mag komen.
• Wees bewust dat patiënten vaak een gewichtsstigma ervaren vanuit zorgverleners en dat dit negatieve gevolgen kan hebben voor de arts-patiëntrelatie, maar ook voor de (psychologische) gezondheid van de patiënt zelf. Vermijd uitspraken als ‘minder eten, meer bewegen’.
• Reserveer voldoende tijd voor de diagnostiek bij obesitas. Vaak spelen er meerdere problemen een rol en soms zijn meerdere consulten nodig.

De uitgebreidheid van de anamnese is afhankelijk van de context. Vraag naar onderliggende oorzaken (zie tabel H1 of haal de antwoorden uit de (eventueel vooraf) ingevulde vragenlijst op Check Oorzaken Overgewicht):

• leefstijlfactoren: voeding, beweging, slaap, ontspanning, middelengebruik
• sociaal-economische factoren: gezondheidsvaardigheden, financiële zorgen, werk, huisvesting
• psychische factoren: depressie, psychotrauma, eetbuistoornis, (chronische) stress
• medicamenteuze factoren: medicatiegebruik nu en in het verleden zoals prednison, anti-epileptica, antipsychotica, antidepressiva (zie tabel H2)
• hormonale factoren: klachten passend bij hypothyreoïdie (zie NHG-Standaard schildklieraandoeningen), PCOS (overbeharing, onregelmatige menstruatie) of mannelijk hypogonadisme (verminderd libido, verminderde spiermassa, erectiestoornis)
• hypothalame factoren: neurologische klachten, visus, tumor of behandeling/trauma in het gebied van de hypothalamus
• genetische factoren: obesitas ontstaan < 5 jaar, ongeremde eetlust (hyperfagie) en/of afwijkend lichaamsgewicht in vergelijking met de rest van het gezin

Ga na of er sprake is van:

• cardiovasculaire aandoeningen (coronaire hartziekten, beroerte, perifeer arterieel vaatlijden)
• diabetes mellitus type 2
• artrose van dragende gewrichten
• (symptomen van) obstructief slaapapneu, zoals slaperigheid overdag of snurken (zie NHG-Standaard Slaapproblemen)
• Inventariseer op indicatie andere gewichtsgerelateerde comorbiditeit zoals astma, zie ook Gewichtsgerelateerde comorbiditeit.

Meet de lengte (doe dit ook als de patiënt de eigen lengte weet, een correcte uitgangswaarde is belangrijk) en het gewicht (eventueel met lichte kleding). Bepaal de BMI, bijvoorbeeld via Voedingscentrum | BMI-meter.

Meet bij patiënten met BMI ≤ 35 de buikomvang (zie figuur H1). 

• Bepaal het nuchter glucose bij patiënten > 45 jaar én BMI ≥ 27 (zie NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2).
• Stel een cardiovasculair risicoprofiel op bij patiënten met BMI ≥ 30 (zie NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement).
• Overweeg TSH te bepalen, tenzij < 6 maanden geleden bepaald, alleen bij klachten passend bij een hypothyreoïdie.
• Overweeg ALAT te bepalen, tenzij < 6 maanden geleden bepaald (screening op MASLD).

Stel de diagnose overgewicht of obesitas op basis van de BMI.

• Referentiewaarden voor overgewicht en (ernstige) obesitas:
  • overgewicht: BMI 25-29,9
  • obesitas: BMI 30-34,9
  • ernstige obesitas: BMI 35-39,9
  • zeer ernstige obesitas: BMI ≥ 40
• Afwijkende referentiewaarden voor patiënten ≥ 70 jaar
  • overgewicht: BMI 28-29,9
• Afwijkende referentiewaarden voor patiënten met een Aziatische (inclusief Hindostaanse), Midden-Oosterse, Afrikaanse of Afrikaans-Caribische migratieachtergrond:
  • overgewicht: BMI 23-27,4
  • obesitas: BMI 27,5-32,4
  • ernstige obesitas: BMI 32,5-37,4
  • zeer ernstige obesitas: BMI ≥ 37,5

Ga vervolgens na of er sprake is van comorbiditeit:

• cardiovasculaire aandoeningen (coronaire hartziekten, beroerte en perifeer arterieel vaatlijden)
• diabetes mellitus type 2
• obstructief slaapapneu
• artrose van dragende gewrichten

• Een ernstig vergrote buikomvang (≥ 88 cm bij vrouwen, ≥ 102 cm bij mannen) is een aanwijzing voor ernstig verhoogd cardiovasculair risico.
• Voor patiënten met een migratieachtergrond gelden afwijkende referentiewaarden (zie tabel 12.2 in MDR Overgewicht en obesitas bij volwassenen en kinderen (2023)).

Bepaal het gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico (GGR), zie tabel H5.

Registreer bij patiënten met BMI ≥ 40 de contra-indicatie ‘Obesitas met BMI ≥ 40’ in het HIS, zodat medicatieadviezen getoond kunnen worden (zie ook Registratieadvies bij de NHG-Standaard Obesitas). Een BMI ≥ 40 kan invloed hebben op de werking van geneesmiddelen.

• Vermoeden van een schildklieraandoening: zie NHG-Standaard Schildklieraandoeningen.
• Aanwijzingen voor een hormonale, hypothalame of genetische oorzaak (zie ook Oorzaken en Consultatie en verwijzing).

• Formuleer samen met de patiënt het persoonlijke doel van de behandeling, inclusief kortetermijndoelen: welke verandering heeft de patiënt voor ogen? Zie ook NHG-Praktijkhandleiding Leefstijl.
• Bepaal samen met de patiënt welke behandeling passend is. Sommige patiënten geven misschien de voorkeur aan een wandelgroep of diëtist boven een GLI.
• Inventariseer de motivatie (voor motiverende gespreksvoering, zie NHG-Praktijkhandleiding Leefstijl).

• Vaak spelen naast leefstijlfactoren ook psychische en sociaal-economische factoren een rol (zie tabel H1). Meestal moeten deze factoren eerst behandeld worden voordat er aandacht kan zijn voor leefstijl. Dit vereist maatwerk (zie ook Consultatie en verwijzing).
• Bepaal samen met de patiënt welke oorzaken er spelen:
  • leefstijlfactoren: zie tabel H5 voor behandelmogelijkheden op basis van het GGR als leefstijl de voornaamste oorzaak is
  • sociaal-economische factoren: verwijs naar het sociaal domein (maatschappelijk werk, buurt- of wijkteam, Welzijn op Recept)
  • psychische factoren: behandel deze of verwijs voor behandeling (zie Consultatie en verwijzing)
  • medicamenteuze factoren: vervang medicatie die gewichtstoename als bijwerking heeft (zie tabel H2) indien mogelijk door een alternatief zonder gewichtsverhogende bijwerking. Overleg zo nodig met de tweede lijn of een apotheker
  • hormonale factoren (buiten schildklieraandoening), hypothalame of genetische factoren: verwijs naar de tweede lijn, zie Consultatie en verwijzing

Behandel eventuele comorbiditeit volgens de betreffende NHG-Standaarden. 

Geef voorlichting over onderliggende oorzaken en gezondheidsrisico’s, en over de behandelmogelijkheden.

Leg het volgende uit.

• Te veel of ongezond eten en te weinig beweging zijn een veelvoorkomende oorzaak, maar vaak niet de enige. Stress, slaapproblemen en psychische klachten (bijvoorbeeld trauma, schulden, scheiding) kunnen het moeilijker maken om een gezonde leefstijl te behouden.
• Bepaalde geneesmiddelen kunnen gewichtstoename veroorzaken. Ook hormonale of genetische factoren kunnen een rol spelen.
• Obesitas verhoogt het risico op allerlei aandoeningen zoals diabetes mellitus type 2, hypertensie, cardiovasculaire aandoeningen, gewrichtsklachten, bepaalde vormen van kanker, angst en depressie.

Leg het volgende uit.

• Het doel van de behandeling is gezondheidswinst. Ook zonder gewichtsverlies is een behandeling geslaagd als de comorbiditeit, fitheid en kwaliteit van leven verbeteren.
• Een gewichtsverlies van 5-10% geeft al aanzienlijke gezondheidswinst en verkleint de kans op cardiovasculaire ziekten, diabetes mellitus type 2 en hypertensie. Reeds aanwezige comorbiditeit (hypertensie, diabetes mellitus type 2, obstructief slaapapneu) kan door gewichtsverlies verminderen of in remissie komen, waardoor minder of geen medicatie nodig is.
• Het is belangrijk om de partner en het gezin te betrekken bij de behandeling. Vaak hebben zij dezelfde eet- en leefgewoonten.
• Om een gezonde leefstijl te bereiken en duurzaam te behouden moet gedragsverandering gericht zijn op de lange termijn en niet op korte snelle successen. Het is belangrijk een jojo-effect te voorkomen.
• Een combinatie van voldoende bewegen en spierversterkende oefeningen (krachttraining in de brede zin van het woord) voorkomt dat men bij het afvallen alleen vetvrije massa en spieren verliest.
• Om na het afvallen het gewichtsverlies te behouden is het belangrijk te blijven bewegen boven de norm (zie Lichaamsbeweging).

Zie ook Behandeling van de oorzaken.

Leg het volgende uit.

• Een gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) is gericht op gedragsverandering om een gezonde leefstijl te bereiken en te behouden door middel van advies en begeleiding over gezonde voeding, beweging, ontspanning en goede slaap.
• Een GLI bestaat uit groepsbijeenkomsten en individuele begeleiding. De vorm verschilt per programma. Er zijn ook onlineprogramma’s beschikbaar.
• Een GLI zorgt voor een gemiddelde afname van 5% in gewicht en buikomvang na 2 jaar, en voor toename van de kwaliteit van leven met 7,5-11,3 punten op een schaal van 0-100. Van de deelnemers bereikt 80% gewichtsverlies of stabilisatie van het gewicht.

Leg het volgende uit.

• Gewichtsreducerende medicatie kan bij patiënten met een extreem verhoogde GGR worden ingezet als aanvulling op een GLI bij voldoende inzet maar met onvoldoende resultaat. Doel van de medicatie is ondersteuning van blijvende gedragsverandering.
• Over de langetermijneffecten van gewichtsreducerende medicatie na 2 jaar is weinig bekend (effectiviteit, nadelige effecten, hoe af te bouwen).
• De voorwaarden waaronder gewichtsreducerende medicatie vergoed wordt, verschillen per middel.
• GLP1-agonisten vertragen de maaglediging en vergroten daardoor het verzadigingsgevoel. Van naltrexon/bupropion is het werkingsmechanisme nog niet geheel duidelijk.
• Zonder een gezonde leefstijl zal gewichtsreducerende medicatie minder of niet effectief zijn. Bewegen volgens de beweegnorm, met name krachttraining, is essentieel voor het behoud van spiermassa. Dit geldt in het bijzonder voor patiënten die weinig bewegen of immobiel zijn. Weinig beweging en immobiliteit leiden tot afname van de spiermassa en tot een verhoogd risico op sarcopenie.
• De effectiviteit van gewichtsreducerende medicatie varieert tussen 5-15% gewichtsverlies. Het is niet te voorspellen welk middel bij welke patiënten goed zal aanslaan. Na een aantal maanden wordt een plateau bereikt.
• Abrupt stoppen met gewichtsreducerende medicatie leidt vaak tot opnieuw gewichtstoename.
• Bijwerkingen zoals misselijkheid komen vaak voor.

Leg het volgende uit.

• Bariatrische chirurgie is een optie bij patiënten met een extreem verhoogde GGR.
• De patiënt zal na de operatie levenslang de leefstijl en de gedragsregels rondom eten en drinken moeten aanpassen (bijvoorbeeld kleinere porties).
• De patiënt wordt jaarlijks gecontroleerd en zal levenslang multivitaminen moeten nemen.
• Patiënten hebben na 10 jaar gemiddeld ongeveer 25% gewicht verloren.
• Er kunnen korte- en langetermijncomplicaties optreden zoals galsteenlijden, reflux en dumping.

Bied voorlichtingsmateriaal aan en verwijs naar de informatie op thuisarts.nl.

• Geef een voedingsadvies op basis van de Schijf van Vijf (zie Voedingscentrum | Schijf van Vijf) en stimuleer variatie (zie Voedingscentrum | Slim koken).
• Beperk het eten van ultrabewerkt voedsel (zoals snacks, frisdranken en kant-en-klaarmaaltijden).
• Adviseer eventueel een app die inzicht geeft in het eetpatroon (zie Voedingscentrum | Eetmeter, met onder andere Mijn nieuwe balans of De eetwissel).
• Ontmoedig streng (en herhaald) lijnen. Dit is niet vol te houden en werkt het jojo-effect in de hand.
• Overweeg verwijzing naar een diëtist bij wens van patiënt voor begeleiden naar een gezond en volwaardig eetpatroon (zie Consultatie en verwijzing).

• Adviseer de patiënt te bewegen en te trainen passend bij diens wensen en mogelijkheden. Streef naar een verdeling over de week met minimaal 30-60 minuten per keer, en een geleidelijke opbouw (om blessures te voorkomen):
  • per week ≥ 150-200 minuten matig tot zwaar intensieve aerobe lichaamsbeweging (ademhaling is versneld, praten is nog mogelijk), bijvoorbeeld stevig doorwandelen, doorfietsen, tennissen, traplopen of cardiofitness
  • 2 × per week krachttraining, bijvoorbeeld fitness gericht op kracht, klussen, zware boodschappen tillen
  • voorkom veel stilzitten
• Adviseer bij chronische gewrichtsklachten of aandoeningen met inspanningsbeperking bewegen onder begeleiding van een fysio- of oefentherapeut, of groepsgewijs sporten. Vanuit het sociaal domein kan vaak een buurtsportcoach ingeschakeld worden (bijvoorbeeld bij gebrek aan financiële middelen).
• Bespreek eventuele weerstanden tegen bewegen. Leg uit dat verschijnselen als een snelle hartslag en transpiratie normaal zijn bij sporten.
• Sommige patiënten zullen het fijn vinden om met een smartwatch of stappenteller op de mobiele telefoon inzicht te krijgen in de dagelijkse beweging.

Adviseer per week 200-300 minuten matige intensieve lichaamsbeweging plus 2 × per week krachttraining om het gewichtsverlies te behouden.

Alcohol

• Adviseer geen alcohol te drinken (of in ieder geval niet > 1 glas per dag). Naast andere negatieve gezondheidseffecten bevat alcohol veel calorieën.
• Voor zelfhulp bij stoppen met alcohol, zie Alles over drinken.
• Voor verwijscriteria, zie NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik.

Slaap, stress en ontspanning

• Benoem het belang van voldoende en gezonde slaap (zie NHG-Standaard Slaapproblemen).
• Geef uitleg over vermindering van eventuele chronische stress (zie Psychische factoren, zie ook NHG-Praktijkhandleiding Leefstijl en Praatplaat Begrijp je stress (Pharos 2024)).
• Verwijs bij sociale of financiële hulpvragen en voor informatie over ontspanning, sport of zingeving naar het sociaal domein (zie bijvoorbeeld Welzijn op Recept).

GLI

Overweeg, indien gedragsinterventie naar een gezondere leefstijl geïndiceerd is én patiënt gemotiveerd is, een GLI (zie Voorlichting) bij:

• BMI ≥ 25 in combinatie met:
  • ernstig vergrote buikomvang (≥ 88 cm voor vrouwen en ≥ 102 voor mannen) of
  • gewichtsgerelateerde comorbiditeit
• BMI ≥ 35
• Voor patiënten met een migratieachtergrond gelden soms andere referentiewaarden voor BMI en buikomvang (zie Evaluatie).

Praktische informatie

• Voor de verschillende GLI-programma’s, zie Loket Gezond Leven, inclusief kaart met erkende (online) GLI-programma’s per gemeente.
• Overweeg als aanvulling op de GLI bij bijvoorbeeld diabetes mellitus type 2 of depressie paramedische zorg door een diëtist, fysio- of oefentherapeut, of psychische begeleiding.

• Het voorschrijven van gewichtsreducerende medicatie is extra aanbod en daarom facultatief.
• Een gezonde leefstijl is de basis van de behandeling, ook tijdens het gebruik van gewichtsreducerende medicatie.

• Overweeg medicatie bij:
  • patiënten met BMI 35-39,9 en gewichtsgerelateerde comorbiditeit (coronaire hartziekten, beroerte, perifeer arterieel vaatlijden, diabetes mellitus type 2, obstructief slaapapneu of artrose van een dragend gewricht)
  • patiënten met BMI ≥ 40
  • patiënten met een Aziatische (inclusief Hindostaanse), Midden-Oosterse, Afrikaanse of Afrikaans-Caribische achtergrond met BMI 32,5-37,4 en bovengenoemde gewichtsgerelateerde comorbiditeit, of een BMI ≥ 37,5
• Schrijf alleen medicatie voor bij patiënten die:
  • ≥ 1 jaar gemotiveerd hebben deelgenomen aan een (gecombineerde) leefstijlinterventie met onvoldoende gewichtsreductie (< 10% gewichtsverlies vanaf extreem verhoogde GGR, zie tabel H5) én
  • blijven deelnemen aan deze leefstijlinterventie, of na afronding van het 2-jarige GLI-programma gemotiveerd zijn voor continuering van de gezonde leefstijl
• Stop met medicatie bij een gewichtsverlies < 5% na 12 weken gebruik van de maximaal verdraagbare dosis.
• Bespreek de voor- en nadelen (zie Voorlichting).
• Schrijf medicatie niet voor bij patiënten > 75 jaar en tijdens zwangerschap of lactatie.

Toelichting

• Het voorschrijven van gewichtsreducerende medicatie is extra aanbod en daarom facultatief.
• Verwijs naar de tweede lijn (bij voorkeur naar een obesitascentrum in een ziekenhuis of een internist gespecialiseerd in obesitas) wanneer medicatie niet door huisarts zelf wordt voorgeschreven.
• Voor vergoeding en voorwaarden per middel, zie ZN | Machtigingsformulieren.

Keuze van het middel

• In deze standaard worden de volgende gewichtsreducerende middelen aanbevolen:
  • GLP1-agonist (liraglutide subcutaan 3 mg of semaglutide subcutaan 2,4 mg)
  • naltrexon/bupropion
• Het gewichtsreducerende effect is bij individuele patiënten niet op voorhand vast te stellen. Semaglutide 2,4 mg lijkt effectiever dan liraglutide 3 mg of naltrexon/bupropion. Liraglutide en naltrexon/bupropion lijken even effectief. Naltrexon/bupropion heeft relatief meer contra-indicaties en interacties, en is daardoor minder breed toepasbaar.  
• Maak samen met de patiënt de keuze voor een middel op basis van effectiviteit, comorbiditeit en contra-indicaties (zie tabel H6).
• De geregistreerde dosering van GLP1-agonisten is lager voor patiënten met obesitas en diabetes mellitus type 2 dan voor patiënten met obesitas zonder diabetes mellitus type 2. Zie daarom voor de doseringen van GLP1-agonisten bij patiënten met diabetes mellitus type 2 en obesitas de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. De dosering naltrexon/bupropion is onafhankelijk van het al dan niet aanwezig zijn van diabetes mellitus type 2.

Niet aanbevolen middelen

Schrijf de volgende middelen niet voor.

• Metformine wordt niet aanbevolen omdat het gewichtsreducerende effect beperkt is en omdat het niet geregistreerd is voor deze indicatie.
• Semaglutide oraal wordt niet aanbevolen vanwege beperkt bewijs.
• Tirzepatide (GIP/GLP1-agonist) wordt afgeraden omdat hier nog nauwelijks ervaring mee opgedaan is, er nog te veel onzekerheid is over de veiligheid en de kosten zeer hoog zijn. 

Tijdens het gebruik

Adviseer ook na de start van medicatie een gezonde leefstijl te behouden met bewegen boven de norm in combinatie met spierversterkende oefeningen (zie Behoud van gewichtsverlies). Zonder een gezonde leefstijl zal gewichtsreducerende medicatie minder of niet effectief zijn.

Voor de start van medicatie

• Meet lengte, gewicht en buikomvang en bepaal BMI. Hanteer een vaste manier van meten (met/zonder kleding, zonder schoenen).
• Geef uitleg over gebruik, bijwerkingen en opbouwschema (zie tabel H6).

Opbouw en dosering

• Instrueer de patiënt om bij bijwerkingen of bij direct groot gewichtsverlies een langzamer opbouwschema aan te houden.
• Verhoog de dosering geleidelijk, afhankelijk van effectiviteit en bijwerkingen, tot de maximaal verdraagbare dosering. De patiënt kan dit vaak zelf inschatten, tot aan het eerste controlemoment op 5 weken. Het is belangrijk dat de patiënt noteert op welke dag(en) de dosis is opgehoogd.
• Naltrexon/bupropion heeft invloed op de rijvaardigheid. Adviseer de patiënt om bij de start van het middel en na elke dosisverhoging 1 week niet te rijden.

• Overweeg verwijzing naar een bariatrisch centrum bij patiënten met:
  • BMI ≥ 30 en slecht gereguleerde diabetes mellitus type 2 (via internist)
  • BMI 35-39,9 en gewichtsgerelateerde comorbiditeit
  • BMI 35-39,9 en onvoldoende controleerbare astma ondanks optimale leefstijl en behandeling
  • BMI ≥ 40
• Er is geen leeftijdsgrens, deze wordt individueel bepaald.
• Het multidisciplinaire team in het bariatrisch centrum stelt de definitieve indicatie voor bariatrische chirurgie.
• De meest gebruikte operaties zijn de gastric bypass en de gastric sleeve. Maagbanden worden niet meer geplaatst.
• Het totale gewichtsverlies is 2 jaar na bariatrische chirurgie circa 32% en na 10 jaar gemiddeld 25%.
• Gewichtsgerelateerde comorbiditeit (zoals diabetes mellitus type 2) neemt na de operatie vaak sterk af of gaat in remissie. De 10-jaarsmortaliteit daalt met de helft en de kwaliteit van leven neemt toe, ook op langere termijn.

• Een aanzienlijk deel van de patiënten zal na verwijzing onder controle zijn bij een diëtist, fysiotherapeut of oefentherapeut, een GLI of specialist. Bij voorkeur wordt vanuit deze interventies teruggerapporteerd over het beloop.
• Overweeg indien een patiënt niet verwezen wordt in overleg een controleafspraak om te evalueren.

5 weken na start gewichtsreducerende medicatie

• Bij liraglutide 3 mg en naltrexon/bupropion is na 5 weken vaak de maximaal verdraagbare dosis bereikt. Eventuele bijwerkingen zijn vaak weer verdwenen. Semaglutide 2,4 mg is nog in de opbouwfase.
• Bespreek leefstijl, therapietrouw, effectiviteit en bijwerkingen.
• Indien bij liraglutide 3 mg en naltrexon/bupropion de maximale dosis nog niet bereikt is, overleg dan of de opbouwfase verlengd wordt of dat de actuele dosis als maximaal verdraagbare dosis moet worden beschouwd.

Na 12 weken maximaal verdraagbare dosis

• Bespreek leefstijl, therapietrouw, effectiviteit en bijwerkingen.
• Meet gewicht en buikomvang, bepaal BMI.
• Stop met gewichtsreducerende medicatie bij gewichtsverlies < 5% na 12 weken maximaal verdraagbare dosis.

Jaarlijkse controle (vaker op indicatie)

• Bespreek leefstijl, effectiviteit en bijwerkingen en eventuele nieuwe contra-indicaties.
• Meet gewicht en buikomvang, bepaal BMI.
• Bepaal bij patiënten met obesitas elke 3 jaar het nuchter glucose en bepaal elke 5 jaar het cardiovasculaire risicoprofiel (zie NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 en NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement).
• Indien het gewicht toeneemt bij (langdurig) gebruik van gewichtsreducerende medicatie, probeer de oorzaak te achterhalen en/of consulteer of verwijs naar een internist gespecialiseerd in obesitas.

• Het is onbekend of het nodig is om gewichtsreducerende medicatie langdurig (bijvoorbeeld > 2 jaar) te gebruiken.
• Overweeg daarom in overleg met de patiënt gewichtsreducerende medicatie na 2 jaar geleidelijk af te bouwen tot proefstop indien een langdurig stabiele situatie optreedt (plateaufase) of het behandeldoel behaald is.
• Het is onbekend wat de beste manier van afbouwen is. Abrupt stoppen lijkt te leiden tot gewichtstoename. Pragmatisch kan hetzelfde schema worden aangehouden als bij het opbouwen. Als een patiënt weer aankomt bij een lagere dosis of proefstop, kan een herstart overwogen worden.

De nazorg, inclusief eventuele bloedonderzoeken, vindt plaats in een bariatrisch centrum, zie Organisatie van zorg.

Verminderde werking medicatie

• Registreer de contra-indicatie ‘bariatrische chirurgie’ in het HIS voor het tonen van medicatieadviezen.
• Bariatrische chirurgie heeft invloed op de werking van geneesmiddelen. Dosisaanpassing kan nodig zijn en sommige geneesmiddelen zijn gecontra-indiceerd. Zo worden NSAID’s ontraden vanwege een verhoogd risico op maagulcera. Wees hiervan bewust bij het voorschrijven van medicatie. Overleg zo nodig met de apotheker.

Complicaties

• Veelvoorkomende langetermijncomplicaties zijn ijzer- en vitamine B12-tekorten (ook onder suppletie), osteoporose, galsteenlijden en huidoverschot.
• Bij een gastric sleeve hebben patiënten vaak last van reflux (naar schatting 25%).
• Bij een gastric bypass kan een patiënt last krijgen van dumping. Vroege dumping met misselijkheid en buikpijn treedt 10-30 minuten na een maaltijd op doordat voedsel te snel in grote stukken in de dunne darm terechtkomt. Late dumping treedt 1-3 uur na een maaltijd op doordat de snelle maaglediging de balans tussen glucosespiegel en insulineaanmaak verstoort, waardoor een reactieve hypoglykemie ontstaat.
• Na een gastric bypass kunnen ook enkele specifieke complicaties optreden die vaak minder goed herkend worden, zoals inwendige herniatie (met vaak intermitterende aspecifieke buikpijn).

Acute buik

Voor alarmsymptomen en complicaties na bariatrische chirurgie, zie NHG-Standaard Maagklachten.

• Apotheker: bij vragen over aanpassingen van medicatie bij obesitas of na bariatrische chirurgie
• Voorschrijvend arts: bij vragen over aanpassingen van medicatie met gewichtsverhogend effect

• Diëtist:
  • bij behoefte aan begeleiding naar gezond eten
  • bij dumpingklachten of andere maag-darmklachten na bariatrische chirurgie
• Fysio- of oefentherapeut: bij behoefte aan bewegen onder begeleiding, bijvoorbeeld bij chronische gewrichtsklachten of aandoening met inspanningsbeperking
• GLI-aanbieder: bij indicatie en motivatie (zie Gecombineerde leefstijlinterventie (GLI))
• Sociaal domein (maatschappelijk werk, buurt- of wijkteam, Welzijn op Recept) bij behoefte aan hulp bij bijvoorbeeld financiële of huisvestingsproblemen, en mogelijkheden voor ontspanning, sporten of zingeving
• Ggz: bij psychische klachten, afhankelijk van de lijdensdruk (zie NHG-Standaarden en Landelijke ggz-samenwerkingsafspraken)
• Obesitascentrum in een ziekenhuis of internist (bij voorkeur gespecialiseerd in obesitas): bij overwegen van gewichtsreducerende medicatie als deze niet door huisarts zelf wordt voorgeschreven
• Internist (bij voorkeur gespecialiseerd in obesitas):
  • bij gewichtstoename zonder duidelijke oorzaak tijdens (langdurig) gebruik van gewichtsreducerende medicatie
  • bij vermoeden van een onderliggende oorzaak waarvoor onderzoek of behandeling nodig is (bijvoorbeeld hypothalame of genetische factoren)
• Internist (bij voorkeur gespecialiseerd in bariatrische chirurgie): bij dumpingklachten die onvoldoende reageren op dieetadviezen
• Longarts of kno-arts: bij vermoeden van een obstructief slaapapneu
• Bariatrisch chirurg: bij klachten of complicaties na bariatrische chirurgie
• Centrum of ziekenhuis dat ruime ervaring heeft met bariatrische chirurgie: bij indicatie en motivatie voor bariatrische chirurgie (voor indicaties, zie Bariatrische chirurgie)

De preventie van overgewicht ligt grotendeels buiten het werkterrein van de zorg. De overheid heeft hier een belangrijke taak.

• De zorg voor kinderen met obesitas is in elke regio anders georganiseerd.
• Signalering van overgewicht en obesitas bij kinderen vindt door de vaste contactmomenten vaak plaats bij de jgz. Een deel van de kinderen is hierdoor al in beeld bij de jgz.
• De huisarts heeft naast de jgz een signalerende rol en verwijst naar het sociaal domein (meestal de jgz), of in specifieke situaties naar de kinderarts.
• In steeds meer regio’s kan ook verwezen worden naar een centrale zorgverlener (zie Kind naar gezonder gewicht | Eén vast aanspreekpunt). De centrale zorgverlener, vaak een jeugdverpleegkundige, pedagogisch adviseur of andere wijkprofessional, coördineert het verdere beleid en verwijst naar het sociaal domein (meestal de jgz), naar paramedische, psychologische of pedagogische ondersteuning en/of naar een kinder-GLI. Niet alle verwijsmogelijkheden zijn anno 2025 in alle regio’s beschikbaar.
• Informeer via het regionale huisartsenzorgnetwerk (RHN) of de regionale huisartsenorganisatie (RHO), hoe deze zorg in de eigen regio geregeld is en in hoeverre de rol van centrale zorgverlener al is ingevuld (voor achtergrondinformatie, zie Landelijk model ketenaanpak voor kinderen met overgewicht en obesitas en Kind naar gezonder gewicht).

• Het verschilt per regio welke zorg beschikbaar is voor obesitas. Er zijn bijvoorbeeld in steeds meer ziekenhuizen obesitascentra en leefstijlloketten.
• Er zijn ook initiatieven opgezet om tot een centrale zorgcoördinator voor volwassenen te komen. De voortgang verschilt per regio en deze rol is anno 2025 minder uitgewerkt dan bij kinderen.
• In sommige regio’s bestaat de mogelijkheid om een gespecialiseerde GLI te volgen. Deze GLI’s zijn ontwikkeld voor specifieke doelgroepen.
• De nazorg bij bariatrie is geen huisartsenzorg. Er is geen consensus onder bariatrische centra en er is geen onderbouwing van wat er gecontroleerd moet worden en wat het beleid is bij afwijkingen. Regelmatig onttrekken patiënten zich aan de nazorg.