NHG-Standaard

Langdurige klachten na COVID-19

Richtlijnen diagnostiek

Naar Volledige tekst ›

Anamnese

Naar Volledige tekst ›

Vraag in algemene zin naar:

  • de aard, ernst, ontstaanswijze (acuut/geleidelijk), beloop en duur van de klachten
  • de impact van de klachten op werk, gezin en dagelijks functioneren

Overweeg exploratie van de klachten via het SCEGS-model (somatische, cognitieve, emotionele, gedragsmatige en sociale dimensie)

Vraag meer specifiek naar:

  • bij patiënten met een hoger risico op spiermassaverlies en bij klachten over spierzwakte of balansproblemen: gewichtsverlies, verminderde eetlust, verminderde spierkracht, valneiging
  • bij dyspneu:
    • beloop en moment van optreden: aanvalsgewijs, persisterend, bij inspanning of juist in rust
    • thoracale klachten: uitstraling, uit te lokken door lokale druk/beweging  
    • ademhalingsklachten, klachten bij het spreken, gevoel van dichtgeknepen keel 
  • bij cognitieve klachten en/of overprikkelingsverschijnselen:
    • concentratie- of geheugenstoornissen en vergeetachtigheid
    • prikkelbaarheid, overgevoeligheid voor zintuiglijke prikkels
    • problemen met plannen en organiseren
  • bij reuk-/smaakstoornissen:
    • invloed op eetlust en voedingsinname
  • bij angst, somberheidsklachten, slaapproblemen en andere psychische klachten:
    • eventuele relatie met acute fase of andere langdurige klachten na COVID-19 
    ​​​​​Overweeg een angststoornis of depressie (zie de betreffende NHG-Standaarden). 

Lichamelijk onderzoek

Naar Volledige tekst ›

Voer gericht lichamelijk onderzoek uit op grond van het klachtenpatroon en de differentiaaldiagnose.

Aanvullend onderzoek

Naar Volledige tekst ›

Verricht uitsluitend aanvullend onderzoek om andere aandoeningen aan te tonen of uit te sluiten (zie Evaluatie: differentiaal diagnostische overwegingen).

Evaluatie

Naar Volledige tekst ›

Maak onderscheid tussen:

  • klachten en symptomen die (meest waarschijnlijk) passen bij langdurige klachten na COVID-19
  • klachten en symptomen door complicaties van COVID-19 (bijvoorbeeld doorgemaakte diepveneuze trombose, beroerte, drukneuropathie)
  • aandoeningsspecifieke klachten, (mogelijk) passend bij andere aandoeningen dan COVID-19
  • bijkomende aandoeningen veroorzaakt door doorgemaakte COVID-19, zoals een angststoornis, PTSS, depressie of slaapstoornis

Langdurige klachten na COVID-19

Naar Volledige tekst ›
  • Vermoeidheid/verminderde inspanningstolerantie
    • Vermoeidheidsklachten die leiden tot problemen in de uitvoer van dagelijkse activiteiten en/of werkhervatting 
    • Vermoeidheidsklachten die leiden tot een verminderde inspanningstolerantie
  • Risico op spiermassaverlies/spierkrachtverlies
    • Onbedoeld gewichtsverlies na doorgemaakte COVID-19 (afgelopen 6 maanden ≥ 4 kg of ≥ 5%)
    • Spierzwakte, balansproblemen
    • Verminderde voedingsinname door weinig eetlust, reuk- en/of smaakverlies of andere COVID-19 gerelateerde maag-darmproblemen 
  • Dyspneu met of zonder aspecifieke thoracale klachten
    • Dyspneu bij fysieke inspanning met een negatieve invloed op het dagelijks functioneren  
    • Geen aanwijzingen voor een specifieke aandoening, zoals myocarditis/pericarditis (zie volledige tekst), hartfalen, COPD 
  • Disfunctioneel ademen
    • Onregelmatige ademhaling, ademhalingspatroon dat niet past bij de geleverde inspanning, soms in combinatie met vermoeidheid tijdens het spreken, gevoel van een samengeknepen keel/globusgevoel of het niet onder controle krijgen van de ademhaling in rust, tijdens of na lichte inspanning 
  • Cognitieve klachten en overprikkelingsverschijnselen
    • Concentratie- of geheugenproblemen, vergeetachtigheid of verhoogde prikkelbaarheid
    • Geen aanwijzingen voor een specifieke aandoening, zoals dementie, delier, neurologische of psychische aandoening
  • Reuk-/smaakstoornissen
    • Als deze klachten ontstonden tijdens COVID-19 en een andere verklaring minder waarschijnlijk is.

Ga daarnaast na of er sprake is van:

  • angst, somberheidsklachten, slaapproblemen en andere psychische klachten met een negatieve invloed op het dagelijks functioneren en/of het herstel 
  • aanwijzingen voor een herstelbelemmerende copingstijl

Richtlijnen beleid

Naar Volledige tekst ›

Algemeen

Naar Volledige tekst ›
  • Licht de patiënt in over het mogelijke beloop van de herstelperiode. 
  • Geef de eerste 6 weken na COVID-19 leefstijladviezen, zoals voldoende bewegen, rust en slaap, goede voeding en matig tot geen alcoholinname.
  • Langdurige klachten na COVID-19 komen bij veel patiënten voor. Ongeveer de helft van alle patiënten die COVID-19 doorgemaakt heeft, is na 3 maanden klachtenvrij.

Vermoeidheid / verminderde inspanningstolerantie/cognitieve klachten

Naar Volledige tekst ›

Bespreek het belang van een goede balans tussen rust en activiteit, en de verhoogde kans op een terugslag na fysieke dan wel mentale inspanning (zie ook Bewegen).

Risico op spiermassaverlies

Naar Volledige tekst ›
  • Leg uit dat spiermassaverlies snel optreedt, maar zonder aanvullende maatregelen op het gebied van voeding en bewegen langzaam herstelt. 
  • Adviseer voor het opbouwen van spiermassa eiwitrijke voeding, extra eetmomenten (4-6 x per dag) in combinatie met bewegen. 

Arbeid

Naar Volledige tekst ›
  • Leg uit dat de kans groot is dat klachten spontaan herstellen. Verreweg de meeste patiënten kunnen < 6 maanden na COVID-19 hun werk hervatten, al dan niet met enige aanpassing. Vraag de werk(zoek)ende patiënt contact op te nemen met de bedrijfs- of verzekeringsarts indien: 
    • de eigen werkzaamheden zodanig belastend of niet-passend zijn dat er sprake is van dreigend ziekteverzuim 
    • er sprake is van ziekteverzuim door medische belemmeringen en iemand zich niet in staat acht om te werken of iemand juist weer aan het werk wil
    • er behoefte is aan bedrijfsartsgeneeskundige expertise om op het werk (de gevolgen van) de medische beperkingen te bespreken
  • Wijs de werk(zoek)ende patiënt en zelfstandig werkende patiënt op de website c-support.nu, waar veel informatie staat over werkgerelateerde vragen na COVID-19.

Niet-medicamenteuze behandeling

Naar Volledige tekst ›

Bij verwijzing naar meerdere paramedici is de aanbeveling dat deze onderling op de hoogte zijn van elkaars behandeling en die waar nodig samen afstemmen (zie Multidisciplinaire zorg).

Persisterende reukstoornissen

Naar Volledige tekst ›

Bespreek de mogelijkheid van reuktraining. Bij keuze voor reuktraining: adviseer de reuktraining tweemaal per dag uit te voeren gedurende tenminste 3-6 maanden (zie Thuisarts voor de praktische uitvoering).

Psychische klachten en copingstijl

Naar Volledige tekst ›
  • Overweeg tijdens de eerste 3 maanden van het herstel af te wachten bij milde angst- en/of somberheidsklachten (zie onder Verwijzing voor uitzonderingen).  
  • Bespreek met de patiënt of hij behoefte heeft aan extra begeleiding (eventueel door de POH-ggz).

Controles

Naar Volledige tekst ›
  • Controleer de patiënt in het begin met relatief korte intervallen om het beloop (herstel en eventuele stagnatie) van het proces te monitoren.
  • Controleer bij risico op spiermassaverlies en alleen algemene adviezen na 2 weken. 
  • Exploreer zo nodig (opnieuw), zoals bij klachten die ≥ 3 maanden na COVID-19 aanhouden, alle dimensies van de klachten, aan de hand van bijvoorbeeld het SCEGS-model.  
  • Bespreek bij een herstelbelemmerende copingstijl hoe de patiënt het beste met zijn klachten kan omgaan.

Consultatie en verwijzing

Naar Volledige tekst ›

Vermoeidheid

Naar Volledige tekst ›

Overweeg verwijzing naar een ergotherapeut (begeleiding energiemanagement) bij patiënten die ≥ 6 weken na COVID-19 vermoeidheidsklachten houden en ernstige problemen ervaren in de uitvoer van hun dagelijkse activiteiten en/of werkhervatting.

Verminderde inspanningstolerantie/dyspneu bij fysieke inspanning/spierzwakte

Naar Volledige tekst ›
  • Overweeg verwijzing naar een oefen- of fysiotherapeut bij patiënten die ≥ 6 weken na COVID-19 nog beperkingen ervaren in het dagelijks functioneren ten gevolge van een verminderde inspanningstolerantie, vermoeidheid of dyspneu bij fysieke inspanning, disfunctionele ademhaling, balansproblemen en/of een verminderde spierkracht.  
  • Overweeg verwijzing naar een longarts, sportarts of cardioloog bij patiënten bij wie het herstel ondanks eerstelijnsbehandeling uitblijft. 

Risico op spiermassaverlies

Naar Volledige tekst ›

Verwijs naar een diëtist bij:

  • evident onvoldoende eiwitinname of wanneer een algemeen voedingsadvies niet toereikend is (geweest)
  • onvoldoende herstel van de spierzwakte na een toereikend algemeen voedingsadvies

Dyspneu/disfunctioneel ademen

Naar Volledige tekst ›
  • Overweeg verwijzing naar een logopedist voor ademhalingsoefeningen bij patiënten die ≥ 6 weken na COVID-19 nog klachten rapporteren, zoals: 
    • vermoeidheid tijdens het spreken 
    • gevoel van een samengeknepen keel of globusgevoel
  • Overweeg verwijzing naar een logopedist, fysio- of oefentherapeut bij patiënten die ≥ 6 weken na COVID-19 klachten rapporteren als/passend bij:
    • een disfunctioneel ademhalingspatroon 
    • het niet onder controle krijgen van de ademhaling in rust, tijdens of na lichte inspanning 
  • Overweeg verwijzing naar een long- of sportarts bij patiënten bij wie het herstel ondanks eerstelijnsbehandeling uitblijft.

Cognitieve klachten

Naar Volledige tekst ›
  • Overweeg verwijzing naar een ergotherapeut bij patiënten met aanhoudende (≥ 3 maanden na COVID-19) cognitieve klachten, die problemen geven in het dagelijks functioneren. 
  • Indien psychosociale factoren (zoals copingstijl) de opbouw in de weg staan, overweeg dan behandeling door de POH-ggz of verwijzing naar een eerstelijns psycholoog.
  • Overweeg, als het herstel ondanks begeleiding door een ergotherapeut (≥ 3 maanden) uitblijft of bij het vermoeden van ernstigere cognitieve problematiek, een verwijzing naar de specialistische zorg (revalidatiearts, neuropsycholoog, neuroloog).

Multidisciplinaire zorg

Naar Volledige tekst ›
  • Overweeg multidisciplinaire behandeling in de eerste lijn bij matig ernstige, samenhangende klachten die ≥ 6 weken na COVID-19 aanhouden, waarbij op basis van de gestelde doelen interventies op elkaar worden afgestemd en zo nodig (gezamenlijk) worden geëvalueerd.  
  • Overweeg verwijzing naar de tweede lijn voor een multidisciplinair overleg bij: 
    • onvoldoende herstel van matige ernstige samenhangende klachten ≥ 6 maanden behandeling in de eerste lijn 
    • grote complexiteit van klachten 
    • diagnostische twijfel of de combinatie van klachten en het beloop passend zijn bij herstel na COVID-19  

Kernboodschappen

Naar Samenvatting ›
  • Veel patiënten hebben langdurige klachten na het doormaken van COVID-19. Uitgaande van (de data van) ongevaccineerde patiënten is ongeveer de helft na 3 maanden klachtenvrij.
  • De meest voorkomende klachten zijn vermoeidheid, verminderde inspanningstolerantie, spierzwakte, dyspneu, cognitieve klachten en reuk- of smaakstoornissen. Ook hebben veel patiënten last van angst en slaapproblemen na COVID-19. 
  • De behandeling neemt vaak meerdere consulten in beslag, met aandacht voor de biologische, psychologische en sociale aspecten. 
  • De basis van de behandeling bestaat uit voorlichting en adviezen, in samenspraak met de patiënt. Verwijs bij specifieke problematiek zo nodig voor een paramedische behandeling of tweedelijns consultatie.  
  • Overweeg verwijzing naar de tweede lijn voor een multidisciplinair overleg in de volgende gevallen: 
    • onvoldoende herstel van matig ernstige samenhangende klachten na 6 maanden behandeling in de eerste lijn 
    • grote complexiteit van de klachten
    • diagnostische twijfel of de combinatie van klachten en het beloop passen bij langdurige klachten na COVID-19 
  • Blijf bij langdurige (of verergerende) klachten na COVID-19 alert op andere of bijkomende oorzaken, zoals hartfalen, astma/COPD, angina pectoris, longembolie of een (nieuwe) respiratoire infectie. 

Inleiding

Naar Samenvatting ›

Scope

Naar Samenvatting ›

Volwassen patiënten met een doorgemaakte SARS-CoV-2-infectie die zich bij de huisarts melden met aanhoudende klachten, ≥ 4 weken na de start van de COVID-19-klachten (of ≥ 4 weken na een positieve PCR-test bij een asymptomatische acute infectie).

Buiten de scope

Naar Samenvatting ›
  • Patiënten met een doorgemaakte SARS-CoV-2-infectie en klachten < 4 weken; raadpleeg hiervoor de NHG-Standaard COVID-19
  • Kinderen met een doorgemaakte SARS-CoV-2-infectie
  • Deze NHG-Standaard verwijst regelmatig naar andere NHG-Standaarden. Langdurige klachten na COVID-19 kunnen veelzijdig zijn, en deels overlappen met klachten die ook beschreven worden in andere NHG-Standaarden. Van belang is dat in dat geval de meest passende NHG-Standaard gekozen wordt. 

Samenwerking

Naar Samenvatting ›

Deze NHG-Standaard is onderdeel van de integrale, evidencebased multidisciplinaire richtlijn ‘Langdurige klachten na COVID-19’, die is ontwikkeld op initiatief van het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Federatie Medisch Specialisten en de Long Alliantie Nederland (LAN). 

Achtergronden

Naar Samenvatting ›

Begrippen

Naar Samenvatting ›
  • SARS-CoV-2: het coronavirus dat de ziekte COVID-19 veroorzaakt. SARS-CoV-2 staat voor Severe Acute Respiratory Syndrome-Corona Virus-2.
  • COVID-19: de acute infectieziekte die veroorzaakt wordt door het SARS-CoV-2-virus, en staat voor COronaVIrusDisease-2019. De acute fase start bij het ontstaan van klachten en duurt 4 weken.
  • Klachten passend bij herstel na COVID-19: klachten bij patiënten met doorgemaakte COVID-19 die  aanwezig zijn, maar nog sterk verbeteren, en daarmee passen bij het herstel van de ziekte.  
  • Klachten passend bij langdurige klachten na COVID-19: klachten bij patiënten met doorgemaakte COVID-19 ≥ 4 weken na de start van de klachten (of ≥ 4 weken na een positieve PCR-test bij een asymptomatische acute infectie), waarbij het herstel stagneert en/of onvoldoende verdere verbetering laat zien. 

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›

SARS-CoV-2

Naar Samenvatting ›

Eind februari 2020 werd het coronavirus ‘SARS-CoV-2’ voor het eerst aangetoond bij een patiënt in Nederland, nadat er in China in december 2019 voor het eerst ernstige infecties werden vastgesteld. Inmiddels hebben in Nederland meerdere infectiegolven plaatsgevonden. Eind december 2021 waren er in totaal > 3 miljoen bewezen positief geteste personen. Het RIVM houdt voor Nederland de actuele informatie bij wat betreft het aantal patiënten met een bevestigde infectie. Voor Europa is dit het European Center for Disease prevention and Control (ECDC), en wereldwijd de World Health Organization (WHO)

Etiologie en pathofysiologie

Naar Samenvatting ›

Het SARS-CoV-2-virus is een coronavirus, net zoals het MERS-CoV- of het SARS-CoV-1-virus. Inmiddels zijn er talloze varianten van het virus, waarvan het voorkomen en de verspreiding middels de wekelijkse epidemie-update van het RIVM in de gaten worden gehouden.

De pathofysiologie van langdurige klachten na COVID-19 is nagenoeg onbekend. Er zijn veel theorieën over de onderliggende factoren die bepalen of iemand langdurige klachten na COVID-19 ontwikkelt, waaronder dysregulatie van het autonome zenuwstelsel of immuunsysteem. Ook worden er overeenkomsten beschreven tussen postinfectieuze klachten na COVID-19 en andere virusinfecties, zoals SARS-CoV-1 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-1), MERS-CoV (Middle-East Respiratory Syndrome Coronavirus) en Q-koorts.  

Natuurlijk beloop

Naar Samenvatting ›

Naast de acute infectie die SARS-CoV-2 veroorzaakt, houdt een aanzienlijk deel van de patiënten ≥ 4 weken klachten. Hiervoor worden onder meer termen gebruikt als ‘long-COVID’ of ‘post-COVID-syndrome’. In deze standaard spreken we van langdurige klachten na COVID-19. Er zijn veel overeenkomsten tussen de beschreven klachten na doorgemaakte COVID-19 en de eerdere coronavirusuitbraken MERS-CoV en SARS-CoV. 

Ongeveer de helft van alle patiënten die COVID-19 doorgemaakt heeft, is na 3 maanden nog niet geheel klachtenvrij. Dit geldt voor zowel gehospitaliseerde als niet-gehospitaliseerde patiënten. Precieze frequenties variëren zeer per onderzoek en zijn grotendeels afhankelijk van de onderzochte populatie en het tijdstip na infectie. Om die reden is het moeilijk om de prevalentie van specifieke klachten met zekerheid in getallen uit te drukken. Belangrijk om hierbij te vermelden is dat er nog geen data zijn over het voorkomen van langdurige klachten na COVID-19 bij volledig gevaccineerde patiënten. Het is aannemelijk dat iedereen die COVID-19 doorgemaakt heeft, langdurige klachten kan ontwikkelen, inclusief patiënten die geen klachten hadden tijdens de acute fase of gevaccineerden met een doorbraakinfectie. 

Voor de gedetailleerde uitwerking van het natuurlijk beloop van langdurige klachten na COVID-19, zie het detail aan het eind van deze paragraaf.

Vermoeidheidsklachten

Naar Samenvatting ›

Aanhoudende vermoeidheid is de meest voorkomende langdurige klacht na COVID-19; vrijwel iedere patiënt met langdurige klachten rapporteert vermoeidheidsklachten. Opvallend is dat het aantal patiënten dat vermoeidheidsklachten rapporteert niet of nauwelijks afneemt in de eerste 3 maanden na de infectie. De aard van de vermoeidheid kan zeer divers zijn: vermoeidheid die ontstaat gedurende de dag, vermoeidheid bij fysieke of mentale inspanning, vermoeidheid bij spreken of een combinatie. Sommige patiënten ervaren overprikkelingsverschijnselen ook als vermoeidheid. Vermoeidheid kan ook ontstaan of verergerd worden door slaapproblemen, piekeren of angst- dan wel somberheidsklachten. Soms zijn de klachten zo beperkend dat dit een impact heeft op dagelijkse bezig- of werkzaamheden.

Spiermassaverlies/ spierzwakte/ (onder)voeding

Naar Samenvatting ›

Er is nog veel onduidelijk over de prevalentie van voedingsgerelateerde klachten (zoals een verminderde eetlust) die invloed hebben op de voedingstoestand en het risico op spiermassaverlies bij patiënten met COVID-19. Net als bij andere (inflammatoire) aandoeningen met een langere periode van inactiviteit gaat het spiermassaverlies bij COVID-19-patiënten die acuut ziek en bedlegerig zijn geweest snel. Het herstel duurt vaak lang. In een groot Nederlands onderzoek onder COVID-19-patiënten die in het ziekenhuis opgenomen geweest zijn, had 58% van de patiënten last van een verminderde eetlust bij ontslag naar huis, en bijna 75% een hoog risico op spiermassaverlies. Spiermassaverlies is een belangrijk kenmerk van een ondervoedingssituatie en komt tot uiting als spierzwakte. Zie ook Risico op spiermassaverlies onder onderdeel Voorlichting.

Dyspneu met of zonder thoracale klachten

Naar Samenvatting ›

Eén van de meest voorkomende langdurige klachten na COVID-19 is dyspneu, of (een gevoel van) kortademigheid. Grofweg 1 op 3 patiënten rapporteert deze klacht 4 weken na COVID-19; 2 maanden later is dit gedaald naar ongeveer 1 op 4. De dyspneuklachten kunnen geïsoleerd voorkomen, maar ook in samenhang met thoracale klachten (zoals pijn of een beklemmend gevoel op de borst) of bijvoorbeeld pijn/een brandend gevoel in de longen. Patiënten beschrijven ook palpitaties. Vaak zijn de klachten inspanningsgerelateerd, en in sommige gevallen gaan de klachten gepaard met (enige) saturatiedaling. 

Een deel van de patiënten heeft bovendien last van disfunctioneel ademen zonder pathofysiologisch substraat, dat wil zeggen: een gevoel van benauwdheid in combinatie met een snelle, oppervlakkige of thoracale ademhaling. Soms zijn deze klachten stressgerelateerd en gaan ze samen met een onvolledige uitademing. 

Tot slot zijn er enkele beschrijvingen van myocarditis en pericarditis na COVID-19. Dyspneu, thoracale pijn en subfebriele temperatuur zijn eventuele bijbehorende klachten. De klachten zijn veelal mild en aspecifiek, maar kunnen ook helemaal afwezig zijn. Resultaten van onderzoeken naar myocarditis en pericarditis na doorgemaakte COVID-19 berusten veelal op routinematige screening bij specifieke groepen (zoals atleten), die kort (< 4 weken) na de acute infectie plaatsvond. De klinische relevantie van deze bevindingen is vooralsnog twijfelachtig. 

Cognitieve klachten en overprikkelingsverschijnselen

Naar Samenvatting ›

Sinds de eerste beschrijvingen van langdurige klachten na COVID-19 wordt ook gesproken over brain fog of ‘hersenmist’. Vaak betreft dit concentratieproblemen, vergeetachtigheid, maar ook het overlopen van emoties of verminderde tolerantie voor prikkels van buitenaf is typerend. Denk aan problemen bij het opnemen en verwerken van prikkels. Het aantal onderzoeken dat deze klachten beschrijft, is zeer beperkt. Bovendien betreffen deze onderzoeken gehospitaliseerde patiënten die enkel gaan over de eerste 3 maanden na infectie. Prevalenties liggen rond de 16-34%. Zoals verwacht kunnen deze klachten ernstig beperkend zijn en bijdragen aan langdurig werkverzuim of problemen met het hervatten van dagelijkse (sociale) activiteiten.

Reuk-/ smaakstoornissen

Naar Samenvatting ›

Reuk- en smaakstoornissen herstellen bij de overgrote meerderheid (> 90%) binnen een maand na de acute infectie. Langdurige klachten op dit gebied kunnen zeer beperkend zijn, en in sommige gevallen zorgen voor problematisch gewichts- en spiermassaverlies en ondervoeding. Het betreft niet altijd reuk- of smaakverlies, maar soms ook een veranderde reuk/smaak, of de patiënt ervaart normale luchtjes als ‘naar’ of ‘vies’.  Zie Niet-medicamenteuze behandeling Persisterende reukstoornissen en Medicamenteuze behandeling Persisterende reukstoornissen.

Angst, somberheidsklachten, slaapproblemen en andere psychische klachten

Naar Samenvatting ›

Angst- en somberheidsklachten na COVID-19 komen veelvuldig voor in vergelijking met non-COVID-19-patiënten (grofweg 1 op de 5 patiënten). Patiënten beschrijven ook posttraumatische stressklachten. 

Niet-gehospitaliseerde patiënten, vrouwen en patiënten met een psychiatrische voorgeschiedenis lijken iets vaker angst- en somberheidsklachten te ervaren dan anderen. Mogelijke stressoren zijn doorgemaakte sociale isolatie, angst voor of herinneringen aan ernstig ziek zijn of worden, stigma en (voor niet-gehospitaliseerden) minder zorgondersteuning.

Veel patiënten ervaren slaapproblemen (moeite met inslapen of doorslapen) na COVID-19. Er zijn diverse redenen voor het ontstaan van slaapproblemen. Een mogelijke reden is angst; bijvoorbeeld angst om dood te gaan, angst dat naasten iets overkomt of herinneringen aan traumatische gebeurtenissen omtrent ziekte/opname. Ook de klachten zelf, bijvoorbeeld pijn op de borst of dyspneu, kunnen redenen zijn voor slaapproblemen, ook als deze klachten alleen overdag voorkomen. Tot slot kan mentale of fysieke overprikkeling ook voor slaapproblemen zorgen. 

Overige klachten

Naar Samenvatting ›

Patiënten rapporteren in de eerste 3 maanden na het doormaken van COVID-19 nog regelmatig hoesten, gewrichtsklachten en spierpijn . Tot slot zijn er nog talloze minder vaak voorkomende langdurige klachten, zoals maag-darmklachten, duizeligheid, hoofdpijn, keelpijn of stemklachten. 

Details
Natuurlijk beloop
Uitgangsvraag

Wat is bekend over het natuurlijk beloop van aanhoudende klachten na COVID-19?

Achtergrond

Het herstel na COVID-19 is voor iedereen anders. Mensen met milde klachten kunnen binnen een week al beter zijn, maar kunnen ook weken- tot maandenlang last houden en regelmatig een terugval ervaren. Bij mensen die ernstigere klachten tijdens COVID-19 hebben gehad, en al dan niet opgenomen zijn geweest in het ziekenhuis, duurt het herstel veelal enkele weken, maar dit kan ook (veel) langer zijn. Het is van belang om goed in kaart te hebben welke klachten of schade kunnen persisteren na een doorgemaakte SARS-CoV-2-infectie, wat er voor nodig is om deze restklachten te herstellen en hoelang het herstel kan duren. In dit detail beschrijven we wat bekend is over het natuurlijk beloop van aanhoudende klachten na een SARS-CoV-2-infectie.

Methoden

Voor de uiteenzetting van het bewijs is gebruik gemaakt van de NICE-richtlijn ‘COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19' (laatste update: november 2021). 1

Resultaten (in het Engels)

NICE included six studies, three systematic reviews of highest quality (which included a range of 28-45 studies, with some overlap) and three large cohort studies. 1 The reviews had different study populations and different approaches to the analysis. For details see NICE.

If possible, subgroup analyses were performed for hospitalized vs. non-hospitalized patients. The majority of studies were studies without a control group; describing the first three months after COVID-19 and were performed among patients that were hospitalized during COVID-19.

Table 1 shows the most important complaints and their frequencies, calculated from the included studies, per review and timeframe.

NICE included six studies, three systematic reviews of highest quality (which included a range of 28-45 studies, with some overlap) and three large cohort studies. 1 The reviews had different study populations and different approaches to the analysis. For details see NICE.

If possible, subgroup analyses were performed for hospitalized vs. non-hospitalized patients. The majority of studies were studies without a control group; describing the first three months after COVID-19 and were performed among patients that were hospitalized during COVID-19.

Table 1 shows the most important complaints and their frequencies, calculated from the included studies, per review and timeframe.

Table 1. Most frequent important complaints and their frequencies, calculated from the included studies, per review and timeframe.

Sign or symptom

Nasserie 2021

Domingo 2021

Domingo 2021

Michelen 2021

 

Population: Confirmed or suspected COVID-19 reporting ongoing symptoms at 4 or more weeks

Median frequency

(IQR)

Population: COVID-19 positive reporting ongoing symptoms between 4-12 weeks

Prevalence % (95%

CI)

Population: COVID-19 positive reporting ongoing symptoms 12+ weeks

Prevalence % (95%

CI)

Population: Confirmed or suspected COVID-19 reporting ongoing symptoms at 12 or more weeks

Proportion %

(95% CI)

Fatigue

40% (31 to 57%)

(25 studies)

51% (39% to 64%)

(9 studies)

47% (27% to 68%)

(3 studies)

31% (24% to 39%)

(17 studies)

Dizziness

None reported

6% (0% to 5%)

(1 study)

6% (5% to 7%)

(1 study)

4.5% (2.5% to 7.9%)

(5 studies)

Fever

1% (0 to 3%)

(10 studies)

1% (0% to 5%)

(4 studies)

0% (0% to 1%)

(3 studies)

1.18% (0.2% to 4.7% (7 studies)

Dyspnoea

36% (27.6% to 50%)  (26 studies)

38% (27% to 51%)

(10 studies)

22% (12% to 35%)

(4 studies)

25.1% (17.9% to 34.0%)

(20 studies)

Chest pain

13.1% (10.8% to 18%) (11 studies)

9% (4% to 19%)

(2 studies)

5% (2% to 12%)

(1 study)

6.4% (3.2% to 12.4%)

(11 studies)

Palpitations

None reported

11% (5% to 16%)

(1 study)

9% (8% to 11%)

(1 study)

9.7% (6.0% to 15.3%)

(8 studies)

Blocked nose

None reported

15% (10% to 20%)

(1 study)

None reported

5.0% (2.7% to 8.9%)

(3 studies)

Cough

16.9% (14.4% to 25.1%)

(18 studies)

28% (22% to 35%)

(6 studies, any type of cough)

6% (4% to 8%)

(2 studies, dry cough only)

8.17% (4.85% to 13.44%)

(16 studies)

Sore throat

None reported

7% (5% to 10%)

(2 studies)

4% (2 to 8%)

(2 studies)

4.7% (2.4% to 8.9% )

(5 studies)

Voice change

None reported

20% (12% to 28%)

(1 study)

None reported

8.2% (4.2% to 14.2%)

(1 study)

Nausea

None reported

1% (0% to 3%)

(1 study)

4% (1% to 8%)

(1 study)

None reported

Diarrhoea

None reported

5% (3% to 7%) Prevalence % (95% CI) (3 studies)

2% (1% to 4%)

(2 studies)

4% (2.1% to 7.6%)

(10 studies)

Weight loss

None reported

12% (6% to 17%)

(1 study)

None reported

21.0% (8.1% to 44.5%)

(2 studies)

Joint pain

None reported

19% (14% to 25%) (3 studies)

9% (8% to 11%) (3 studies)

9.4% (5.7% to 15.1%)

(9 studies)

Muscle pain

None reported

22% (16% to 28%)

(1 study)

5% (2% to 12%)

(3 studies)

11.3% (6.2% to 19.8%)

(12 studies)

Headache

None reported

12% (10% to 15%)

(3 studies)

4% (2% to 10%)

(3 studies)

4.9% (2.3% to 10.1%) (11 studies)

Smell dysfunction

23.6% (12.4% to 40.7%)

(12 studies)

13% (12% to 36%)

(5 studies)

14% (9% to 22%)

(3 studies)

15.2% (10.8% to 21.0%)

(19 studies)

Taste dysfunction

15.6% (10.1% to 23.9%)

(13 studies)

7% (5% to 11%)

(3 studies)

10% (7% to 15%)

(3 studies)

13.5% (9.0% to 19.9%) (17 studies)

Anxiety

22.1% (10% to 29.6%)

(10 studies)

29% (16% to 48%)

(2 studies)

23% (21% to 25%)

(1 study, anxiety or depression)

18.7% (8.9% to 32.3%)

(7 studies)

Depression

None reported

22% (19% to 25%) (2 studies)

None reported

8.1% (4.1% to 15.1%) (6 studies)

PTSD

None reported

22% (14% to 34%)

(3 studies)

17% (8% to 27%)

(1 study)

9.1% (3.7% to 21.0%)

(6 studies)

Sleep disturbance

None reported

36% (10% to 74%)

(2 studies)

26% (24% to 29%)

(1 study)

18.2% (9.6% to 31.6%)

 (9 studies)

Memory problem

28.3% (18.6% to 35.8%)

(5 studies)

19% (17% to 22%)

(2 studies)

None reported

17.9% (5.3% to 46.3%)

(5 studies)

Concentration difficulties

22% to 28% Range

(4 studies)

25% (22% to 28%)

(2 studies)

None reported

26.0% (21.0% to 31.7%)

(2 studies)

Cognitive impairment

17.6% (15% to 21.6%)

(6 studies)

24% (18% to 21%)

(2 studies)

None reported

17.77% (0.08% to 98.23%)

(3 studies)

Confusion

None reported

9% (5% to 13%)

(1 study)

2% (1% to 4%) Prevalence % (95% CI) (1 study)

2.7% (1.9% to 3.8% )

(2 studies)

Hair loss

None reported

10% (8% to 12%)

(1 study)

22% (20% to 24%)

(1 study)

14.3% (5.3% to 33.2%)

(5 studies)

 

Most prevalent complaints overall were

  • fatigue
  • dyspnoea
  • cough
  • sleep disturbances
  • anxiety and depression
  • cognitive impairment
  • concentration difficulties.

There was variation in symptoms prevalence at 4-12 weeks and 12+ weeks. Fatigue was commonly reported at both 4-12 weeks (51%) and 12 + weeks (47% and 31%). Concentration difficulties also remained prevalent over time (25% at 4-12 weeks and 26% at 12+ weeks). However, other commonly reported symptoms at 4-12 weeks, such as cough, sleep disturbance, anxiety and depressive symptoms appear to decrease in prevalence over time. Cough was much more prevalent at 4-12 weeks (28%) compared to 12 or more weeks (6% and 8%). Sleep disturbance was more prevalent at 4-12 weeks (36%) compared to 12 or more weeks (18% and 26%). This was similar for anxiety and depression. In contrast, hair loss was less prevalent at 4-12 weeks (10%) but more studies reported this symptoms at 12 or more weeks (14% or 22%).

Subgroup analysis

If possible, subgroup analyses were carried out in the reviews based on whether patients had been hospitalized or not for their acute illness. For fatigue there was higher prevalence in those who had previously been hospitalized (59% at 4-12 weeks; 37.1% and 63% at 12+ weeks) compared to those who had not been hospitalized (16% at 4-12 weeks and 24.6% at 12+ weeks). This was similar for dyspnoea (hospitalized 57% at 4-12 weeks and 29% at 12+ weeks; non-hospitalized 24% at 4-12 weeks and 13.72% at 12+ weeks). A separate cohort study confirmed this. 1

Conclusies

Kwaliteit van bewijs

NICE beoordeelt de kwaliteit van het bewijs als matig tot zeer laag. Voor alle geïncludeerde onderzoeken geldt dat er sprake is van een matig tot hoog risico op bias. Redenen voor dit risico op bias zijn onder meer loss to follow-up, het ontbreken van een controlegroep, kans op recall bias (vanwege zelfgerapporteerde uitkomsten) en de manier van deelnemersselectie. In een minderheid van de onderzoeken werden ook niet-PCR-bevestigde gevallen van COVID-19 meegenomen. De werkgroep schat de kwaliteit in als laag tot zeer laag, omdat het merendeel van de patiënten een matig tot ernstige acute fase doormaakten en/of gehospitaliseerd waren (extra afwaardering voor indirectheid). Tegelijkertijd worden symptomen als vermoeidheid en dyspneu consistent gerapporteerd in alle studies, wat de zekerheid over de prevalentie van deze symptomen vergroot. 

Het NICE-panel was van mening dat het helpend kan zijn voor zowel arts als patiënt om een idee te hebben wat zij kunnen verwachten in het beloop van de ziekte. Hierbij dient uiteraard wel in acht genomen te worden dat het duidelijk is dat niet alle patiënten dezelfde klachten hebben en er dus ook geen strikte criteria voor langdurige klachten na COVID-19 gehanteerd moeten worden. 

Conclusie

  • Hoewel er veel onderzoeken zijn verricht, is de kwaliteit van bewijs matig tot zeer laag ten aanzien van het natuurlijk beloop van de klachten in de post-acute fase van COVID-19. 
  • De meest beschreven klachten zijn vermoeidheid (31-51%), dyspneu (22-38%), hoesten (6-28%), slaapproblemen (18-36%), angstklachten (19-29%), somberheidsklachten (8-22%) en cognitieve stoornissen (18-28%). 
  • Hoesten, slaapproblemen en angst- en somberheidsklachten kwamen minder vaak voor in de periode ≥ 3 maanden na COVID-19, terwijl de prevalentie van vermoeidheid en cognitieve stoornissen ongeveer gelijk blijft door de tijd heen. 
  • Patiënten die tijdens de acute fase gehospitaliseerd waren, rapporteerden vaker vermoeidheids- en benauwdheidsklachten in vergelijking tot patiënten die dat niet waren.

Prognose

Naar Samenvatting ›

De grootste afname van het aantal klachten bij de individuele patiënt wordt gezien in de eerste 3 maanden na de acute infectie. Grofweg de helft van alle patiënten rapporteert na 3 maanden nog klachten, hoewel de precieze frequenties sterk variëren per onderzochte populatie. 
Na 3 maanden gaat de afname van klachten (zowel in aantal als intensiteit) minder snel. In sommige gevallen rapporteren patiënten na 3 maanden een toename van de klachten of juist nieuwe, bijkomende klachten. Patiënten met een ernstiger beloop van de acute infectie of meer klachten tijdens de acute infectie lijken een hoger risico te lopen op langdurige klachten.  Het is onduidelijk of langdurige klachten na COVID-19 minder frequent voorkomen bij patiënten die tijdens de acute infectie volledig gevaccineerd waren. Zie Natuurlijk beloop.

Prevalentie nieuwe aandoeningen na COVID-19

Naar Samenvatting ›

De kans op het ontwikkelen van specifieke andere nieuwe aandoeningen > 3 maanden na COVID-19 lijkt niet verhoogd ten opzichte van patiënten die geen COVID-19 hebben doorgemaakt.

Details
Prevalentie nieuwe aandoeningen na COVID-19
Uitgangsvraag

Wat is de prevalentie van aandoeningen als longembolie, myocarditis, pericarditis, dementie, myocardinfarct, depressie en PTSS bij patiënten die COVID-19 (≥ 3 maanden geleden) hebben doorgemaakt in vergelijking tot patiënten die nooit COVID-19 hebben doorgemaakt? 

Achtergrond

Er zijn aanwijzingen dat de incidentie van bijvoorbeeld cardiovasculaire events verhoogd is bij de groep patiënten die COVID-19 doormaakten. In dit detail beschrijven we wat er bekend is over de prevalentie van de meest belangrijke aandoeningen bij patiënten na een SARS-CoV-2-infectie. Hierbij keken we vooral (maar niet uitsluitend) naar longembolie, myocarditis, pericarditis, dementie, myocardinfarct, depressie en posttraumatische stressstoornis (PTSS). 

Methoden

Op 18-06-2021 is een literatuurzoekactie naar systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en observationeel onderzoek uitgevoerd in PubMed en Embase. Voor deze vraag is gezocht met de elementen post-acute covid (P), specifieke aandoeningen en prevalentie/epidemiologie. Studies werden geselecteerd op basis van full-tekst, gebaseerd op de criteria zoals genoemd in de uitgangsvraag. 

Resultaten (in het Engels)

The search yielded 381 unique references. Of these, 6 were included for review. In addition 1 references were included that were identified outside the search. 

General

Ayoubkhani (UK, 2021): This matched, retrospective cohort study included 47780 hospitalized COVID-19 patients (mean age 65 years, 55% male), and matched these in a 1:1 ratio to the general population based on a large set of confounding variables, using electronic health records from the last 10 years. 2 Mean follow-up was 140 days. Most important results are 7.7 times greater death rate in post-COVID-19 group (320 [312-328] vs 41 [39-44] per 1000 person years), higher rates of respiratory diseases (6 times more often in total, and up to 27 times when only counting new respiratory diagnoses), but also higher rates of diabetes, chronic kidney / liver disease and major adverse cardiovascular events. 

Respiratory disease was diagnosed in 14 140 individuals (29.6%) after discharge, with 6085 of these being new onset diagnoses; the resulting rates of 770 (95% confidence interval 758 to 783) and 539 (525 to 553) per 1000 person years, respectively, were 6.0 (5.7 to 6.2) and 27.3 (24.0 to 31.2) times greater than those in controls.

Psychiatric diseases

Non-western studies;

Oh (South Korea, 2021); population-based cohort study (n=129,120 patients, of whom 8,070 post-COVID-19 patients), based on health record screening, investigating new diagnoses of depression, psychosis, drug/alcohol abuse. 3 No timing after COVID-19 mentioned. Incidence post-COVID-19 for depression 4.9 vs 1.0%. Incidence post-COVID-19 for psychosis 0.2 vs 0.0.% and alcohol abuse (0.4 vs 0.2%). Drug abuse incidence was 0.0% in both groups (NS). After accounting for competing events / confounders, incidence of depression and psychosis remained significantly higher post-COVID-19. ORs 3.3 for depression, 2.5 for psychosis. (3.0 in total for psychological sequelae)

Chang (South Korea, 2020); 107 post hospitalized COVID-19 patients, FU average ~107 days after hospital admission. 4 All were called, 64 were reached for phone interview, where a self-report screening tool was used; 13 (20.3%) had PTSD based on this. The tool used (Post-traumatic Stress Disorder Checklist-5), normally is only used for assessment of PTS symptoms, not for confirming a diagnosis. 

Simani (Iran, 2021); assessment of PTSD and/or CFS/ME (chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis). 5 N=120 (out of 240 eligible), questionnaires 6 months after hospitalization; CFS prevalence 17.5%, PTSD 5.8%. 

Western studies;

Tarsitani (Italy, 2021); N=115 post-hospitalized patients (but 77% non-critical disease), FU 3 months after discharge. 6 PTSD was present in 12 (10.4%) of the patients. 2 of these had been hospitalized on ICU. 

Einvik (Norway, 2021); N=583, 125 hospitalized, 458 non hospitalized. FU 1.5-6 months after infection. 7 PTSD was present in 11 (9.5%) of hospitalized and 32 (7.0%) of non-hospitalized patients. 8.6% in women, 6.3% in men. Being born outside of Norway was associated with PTSD (so hospitalization was not). 

Cardiovascular diseases

No separate studies on cardiovascular events only.

Pulmonary

Rogliani (Italy, 2020); Very small study investigating changes in high resolution CT scan (HRCT), looking for pulmonary fibrosis. 8 27 out of 109 hospitalized subjects were included, as they had a follow-up HRCT (bias). Disease severity was mostly mild to moderate. All pulmonary opacities had resolved at follow-up (average 47 days after discharge). None had pulmonary fibrosis.

Conclusies

Kwaliteit van bewijs

Het onderzoek van Ayoubkhani is van lage kwaliteit. De andere beschreven onderzoeken zijn van zeer lage kwaliteit, met name vanwege het ontbreken van een controlegroep. Daarnaast speelt bij niet-Westerse onderzoeken naar psychologische/psychiatrische sequelae het probleem van generaliseerbaarheid naar de Nederlandse situatie, gezien de grote cultuurverschillen en normen en waarden ten aanzien van de omgang met ziekte en tegenslag. 

Conclusie

  • Gehospitaliseerde -patiënten met doorgemaakte COVID-19 hebben mogelijk een hogere kans op morbiditeit (respiratoire aandoeningen, diabetes, cardiovasculaire aandoeningen, chronische nier- en/of leverschade) ten opzichte van patiënten die geen COVID-19 doormaakten (kwaliteit van bewijs: laag).
  • We zijn onzeker of patiënten met doorgemaakte COVID-19 een verhoogde kans hebben op psychiatrische stoornissen, zoals PTSS, depressie of psychose (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
  • Er zijn geen onderzoeken van voldoende kwaliteit om iets te kunnen zeggen over de prevalentie van specifieke andere aandoeningen na COVID-19. 
  • Bovenstaande resultaten leiden niet tot specifieke aanbevelingen over aanvullend onderzoek, controles of verwijzing.

Richtlijnen diagnostiek

Naar Samenvatting ›

Anamnese

Naar Samenvatting ›

De ingangsklachten kunnen zeer verschillend zijn. Afhankelijk van het moment van presentatie, de aard van de (ingangs)klachten en de hulpvraag van de patiënt, kan de anamnese meer of minder uitgebreid zijn. Klachten komen vaak samen voor en dienen in samenhang te worden beoordeeld. Gezien de uitgebreidheid van de eventuele differentiaaldiagnose is onderstaande opsomming niet uitputtend, maar richt de anamnese zich op de meest voorkomende klachten. De inventarisatie van de klachten en symptomen en de invloed ervan op het dagelijks functioneren kunnen meerdere consulten in beslag nemen.

Anamnese algemeen

Naar Samenvatting ›

Vraag in het algemeen naar:

  • het verloop van de acute fase 
    • het begin van de klachten
    • bevestiging middels een PCR- of antigeentest
    • de aard, ernst, en het beloop van de klachten
    • eventuele ziekenhuisopname (en eventuele IC-opname/mechanische beademing, duur van de opname)
    • overdracht vanuit de tweede lijn, diagnose en eventuele aanbevelingen over het voortzetten van een (paramedische) behandeling in de thuissituatie
  • de aard, ernst en duur van de klachten
  • Overweeg bij meerdere klachten om de verschillende dimensies van de klachten te exploreren. Gebruik hiervoor bijvoorbeeld het SCEGS-model (somatische, cognitieve, emotionele, gedragsmatige en sociale dimensie).

Vermoeidheidsklachten

Naar Samenvatting ›
  • Aard, ernst en beloop; bv. is er al sprake van vermoeidheid bij het opstaan, of ontstaat dit gedurende de dag. 
  • Context: afwisseling inspanning en ontspanning, krijgt de patiënt voldoende slaap, is er praktische en emotionele steun beschikbaar?
  • Zie ook: dyspneuklachten, thoracale klachten, risico op spiermassaverlies, cognitieve klachten.

Risico op spiermassaverlies

Naar Samenvatting ›

Vraag bij patiënten met een risico op spiermassaverlies en bij klachten over spierzwakte of balansproblemen naar:

  • onbedoeld gewichtsverlies na COVID-19 (of, indien van toepassing, de afgelopen 6 maanden)
  • verminderde eetlust, maag-darmklachten in de afgelopen week met verminderde inname/opname van voeding tot gevolg
  • verminderde spierkracht (bijvoorbeeld: kan de patiënt een trap van 10-15 treden op- en aflopen zonder tussendoor te rusten of heeft de patiënt moeite om uit een stoel op te staan?)
  • verhoogde valneiging, instabiel gevoel

Er is sprake van een hoger risico op spiermassaverlies bij:

  • ziekenhuisopname zonder revalidatietraject
  • een verminderde voedingstoestand door een verminderde eetlust, reuk- en smaakverlies, misselijkheid, braken en/of diarree
  • patiënten die > 1 week bedlegerig waren

Dyspneuklachten

Naar Samenvatting ›

Vraag bij dyspneuklachten naar:

  • duur, progressie en beloop
  • acute of geleidelijke ontstaanswijze
  • klachten in rust of juist bij inspanning
  • vermoeidheid bij fysieke inspanning
  • persisterend of aanvalsgewijs gevoel van een brok in de keel of een dichtgeknepen keel
  • vermoeidheid of onrustige/oncontroleerbare ademhaling tijdens het spreken, in rust, of rondom lichte inspanning
  • uitlokkende factoren, piepende ademhaling, orthopneu, nycturie

Thoracale klachten

Naar Samenvatting ›

Vraag bij thoracale klachten naar:

  • aspecten zoals benoemd bij dyspneuklachten
  • aard (pijn, beklemming, palpitaties), locatie, uitstraling, uit te lokken door lokale druk of beweging, vastzittend aan ademhaling
  • Zie ook de NHG-Standaard Stabiele angina pectoris

Cognitieve klachten

Naar Samenvatting ›

Vraag bij cognitieve klachten en/of overprikkelingsverschijnselen naar: 

  • ontstaanswijze, duur, progressie en beloop
  • concentratie- of geheugenstoornissen, vergeetachtigheid
  • prikkelbaarheid, overgevoeligheid voor zintuiglijke prikkels
  • problemen met plannen en organiseren

Reuk- en/ of smaakstoornissen

Naar Samenvatting ›

Vraag bij reuk- en/ of smaakstoornissen naar:

  • aard en ernst
    • kwantiteit: afgenomen/afwezig/toegenomen
    • kwaliteit: verandering; anders of onaangenaam
  • invloed op de eetlust en voedingsinname (zie ook ‘hoger risico op spiermassaverlies’)
  • bijkomende klachten, zoals een verstopte neus, rinorroe, een vol gevoel, bekende allergieën
  • geneesmiddelen die mogelijk van invloed zijn, zoals het gebruik van corticosteroïdenneusspray

Angst, somberheidsklachten, slaapproblemen en andere psychische klachten

Naar Samenvatting ›

Vraag naar:

  • aard, ernst en beloop
  • een eventuele relatie met de acute fase, of andere langdurige klachten post-COVID-19; denk aan angst, hoesten of thoracale klachten als reden voor slecht slapen.
  • Overweeg gebruik te maken van de 4DKL.
  • Overweeg of er sprake kan zijn van een angststoornis of depressie (zie de NHG-Standaarden Angst en Depressie).
  • Zie bij slaapproblemen ook de NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen.

Omgang met klachten en de impact op het dagelijks functioneren/sociale omgeving/werk

Naar Samenvatting ›
  • Vraag naar de impact van de klachten op werk, gezin en dagelijks functioneren. 
    • Denk hierbij aan het onvermogen om gebruikelijke bezigheden/plichten/activiteiten thuis uit te voeren, of het niet toekomen aan activiteiten die voor ontspanning zorgen.
    • Vraag hoe de patiënt met de klachten omgaat: denk aan vermijdingsgedrag en sociaal-emotionele steun uit de omgeving. 
    • Denk hierbij ook aan gezinsleden die COVID-19 hebben doorgemaakt en de impact hiervan op de patiënt en zijn klachten.
  • Maak een inschatting van het huidige functioneren. Ga na of: 
    • de patiënt (momenteel) aan het werk is; 
    • de klachten invloed hebben op het werk of andersom; 
    • de patiënt contact heeft met de bedrijfsarts en zo ja, hoe dat verloopt. 

Algemeen

Naar Samenvatting ›
  • Beïnvloedende factoren, zoals roken, het gebruik van alcohol/drugs of (nieuwe) medicijnen.
  • Andere (minder vaak gerapporteerde langdurige) klachten: koorts, hoesten, hoofdpijn, stemklachten.
  • Ga na of er sprake is van (relevante) comorbiditeit. 

Lichamelijk onderzoek

Naar Samenvatting ›
  • Voer gericht lichamelijk onderzoek uit op grond van het individuele klachtenpatroon en de differentiaaldiagnose. 
  • De bijdrage van lichamelijk onderzoek bij enkel vermoeidheidsklachten, slaapproblemen, angst of somberheid is zeer gering. 

Risico op spiermassaverlies

Naar Samenvatting ›
  • Meet het gewicht en de lengte, bereken de BMI en beoordeel indien mogelijk het percentage gewichtsverlies.
  • Beoordeel de mobiliteit en het evenwicht bij opstaan en lopen in de spreekkamer.

Verminderde inspanningstolerantie/dyspneu/thoracale klachten

Naar Samenvatting ›
  • Bepaal het ademhalingspatroon en de -frequentie; bijvoorbeeld een snelle, onregelmatige of hoge ademhaling (of afwezigheid van buikademhaling). 
  • Meet de lichaamstemperatuur, bloeddruk en pols. 
  • Bij klachten/tekenen van dyspneu: bepaal de zuurstofsaturatie.
  • Ausculteer de longen en het hart. 
  • Ga na of er sprake is van perifeer oedeem. 

Reuk- en/ of smaakstoornissen

Naar Samenvatting ›

Beoordeel de neus, mondholte en het aangezicht op aanwijzingen voor bijvoorbeeld neuspoliepen, dan wel infecties in de mond-/neusholte. 

Aanvullend onderzoek

Naar Samenvatting ›

Algemeen

Naar Samenvatting ›

Er zijn geen aanwijzingen dat oriënterend laboratoriumonderzoek, X-thorax of inspanningstesten bijdragen aan het aantonen dan wel uitsluiten van COVID-19 gerelateerde pathologie. Verricht aanvullend onderzoek uitsluitend om andere aandoeningen aan te tonen/uit te sluiten (zie Evaluatie).

Details
Aanvullend onderzoek algemeen
Uitgangsvraag

Welke diagnostiek wordt aanbevolen bij patiënten met aanhoudende klachten na COVID-19 in de huisartsenpraktijk?

Achtergrond

Het herstel na COVID-19 is voor iedereen anders. Mensen met milde klachten in de acute fase kunnen binnen een week al beter zijn, maar kunnen ook weken- tot maandenlang last houden en regelmatig een terugval ervaren. Bij mensen die ernstigere klachten hebben gehad, en al dan niet opgenomen zijn geweest in het ziekenhuis, duurt het herstel veelal enkele weken, maar dit kan ook langer zijn. Het is van belang om goed in kaart te hebben welke klachten of schade er kunnen persisteren na een doorgemaakte SARS-CoV-2-infectie, wat er voor nodig is om deze restklachten te herstellen en hoelang het herstel kan duren. In dit detail beschrijven we wat bekend is over resultaten van aanvullende diagnostiek verricht na SARS-CoV-2-infectie.

Methoden/zoeken en selecteren

Voor de uiteenzetting van het bewijs is gebruik gemaakt van de NICE-richtlijn ‘COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19. Evidence review 4: investigations' (laatste update: december 2020). 9 Op 14 april 2021 is een aanvullende literatuurzoekactie naar systematische reviews (SR’s), randomized controlled trials (RCT’s) en observationeel onderzoek uitgevoerd in PubMed en Embase. 

Resultaten (in het Engels)

NICE included 18 references in their review, concerning 15 studies that reported on the results of supplementary examinations and/ or diagnostics during the period between 4 and 12 weeks after COVID-19: 11 cohort studies, 2 cross-sectional studies, 1 case-control study and one case-report. Additionally, there was one cohort study reporting on this covering the period >12 weeks after COVID-19. Lastly, they included 1 narrative review and 1 expert opinion. 

The supplementary literature search yielded four additional cohort studies.

Hospitalized patients

Psychological health

Four studies reviewed psychological health, using screening instruments, All found abnormal / raised values in post-COVID-19 patients. One study reported that this was significantly more compared to a non-infected group of matched controls (2-3 months post-COVID-19, PHQ-9 score). 10

Functional assessment

Three studies reported on functional assessment. Raman et al. (again the only one using a control group) concluded that 2-3 months post-COVID-19 functional status (including physical and social functioning) was significantly worse compared to those that did not suffer from COVID-19. 10

Imaging studies

Many studies used imaging when following up patients after COVID-19. This was mostly X-thorax, CT and MRI; one study (only hospitalized patients) reported COVID-19 related lung disease (as found on X-thorax) in 15/119 patients (13%). 11 However, the same study also concluded X-thorax to be an unreliable marker for recovery, considering that any abnormalities on CT were not related to the presence of abnormalities on X-thorax. A Chinese study investigated 41 post-COVID-19 patients who had been hospitalized and undergone CT imaging during hospitalization by performing a follow-up CT scan at 3 months and 7 months after discharge, 12 follow-up. They concluded that the majority of patients did not have any abnormalities on CT scan anymore at the last moment of follow-up (66% for the complete group, 86% if only including those without signs of pulmonary fibrosis). In an English study (n=125, hospitalized patients, median follow-up 113 days) 77% of the post-COVID-19 patients had a normal X-ray, 8% had a decrease of >50% of the abnormalities, and the remainder had persisting non-COVID-19 related deviations. 13 A Chinese study (n=107 post-hospitalized patients, 100 days after discharge), on the other hand reported complete resolution of pulmonary abnormalities (CT thorax) in only 28%. 14  

Pulmonary function tests

Spirometry and or Medical Research Council Breathlessness Scale were used frequently in the included studies. One study used a COVID-negative control group, and found that hospitalized post-COVID-19 patients more frequently had increased scores for dyspnoea 2-3 months after infection (MRC dyspnoea score ≥2) compared to patients not having suffered from COVID-19 (36/53 [64%] vs. 3/29 [10.3%], p<0.0001). 10 The same study found a minimal difference in FEV1/FVC (0.77 vs 0.75, p=0.027) between post-COVID-19 patients and controls; FVC and FEV1 individually were not significantly different. Other studies (not using a control group) showed varying results on spirometry (mild abnormalities in ~25-55%), in general not related to the severity of disease during the acute phase. 

Additionally, exercise tests were performed, during which exercise tolerance and desaturation (during physical exercise) were measured in patients post-COVID-19. One Italian study (n=238, average age 68, 60% male, all hospitalized patients), performed a pulmonary function test in 224 post-COVID-19 patients 3-4 months after hospital discharge, finding a decreased diffusion capacity in 52% (DLCO <80% of expected). In 16% this was as bad as <60% of expected. 15  

Laboratory investigations

Investigated laboratory values mostly concerned inflammatory parameters, markers for iron deficiency and anaemia or lipid profile. Dennis et al. found (in unadjusted analysis) abnormal triglycerides (p=0.002), cholesterol (p=0.021), LDL-cholesterol (p=0.005) and transferrin saturation (p=0.005) in hospitalized patients after COVID-19. 16 Li et al. (China n=107, 100 days after discharge), had a similar conclusion; they found raised LDL-c and HCL values in patients that survived severe tot critical COVID-19. 14  

Non-hospitalized patients

None of the included studies only included non-hospitalized patients. There were a few studies that had a combined population of hospitalized and non-hospitalized post-COVID-19 patients. 

Pulmonary function tests

Two studies described spirometry in post-COVID-19 patients, also including non-hospitalized patients. Frija et al. (18% non-hospitalized patients) found no association between the result of the spirometry and the severity of abnormalities on CT-thorax. 17 Valiente et al. (preprint, included in NICE review) performed spirometry in 32/108 patients 12 weeks after the acute phase, which was abnormal in 28% of the patients (mostly showing an obstructive. 

Functional status

One study (Aliae et al., preprint, included in NICE review) included 98 (24%) non-hospitalized patients and described basic daily functioning using the new post-COVID-19 functional status assessment (PCFS). In this study 11 patients (2.5%) reported moderate to severe limitations in functioning.

Imaging

None of the included studies described imaging in non-hospitalized patients post-COVID-19. 

Laboratory investigations

Dennis et al. reported on differences between hospitalized and non-hospitalized post-COVID-19 patients (see in section ‘hospitalized patients’). 16 Sonnweber et al. (20% non-hospitalized patients) reported that iron homeostasis was more frequently abnormal post-COVID-19. 18 Additionally they reported an association between the level of ferritin and the severity of acute illness. 

Conclusies

Kwaliteit van bewijs

De beschreven onderzoeken zijn van zeer lage kwaliteit en hebben relatief lage patiënten aantallen (grotendeels < 500 patiënten). Geen van de onderzoeken was specifiek ontworpen om de onderzoeksvraag te beantwoorden en deze dienen dus enkel als indirect bewijs. Het risico op bias wordt op 1 onderzoek (matig) na bij alle onderzoeken hoog ingeschat. Redenen hiervoor zijn onder andere het ontbreken van een controlegroep (of een vergelijking met pre-COVID-19-status) en risico op selectiebias.
Daarnaast wordt de generaliseerbaarheid zeer laag geacht, gezien het feit dat de onderzoeken voornamelijk 1) in de tweede lijn werden gedaan (in totaal < 10% niet-gehospitaliseerde patiënten), 2) met een beperkte follow-up (meestal 4-6 weken) en 3) geen kinderen/ouderen beschreven. 

Conclusie

  • Er is nog zeer weinig bekend over de waarde van aanvullend onderzoek in de post-acute fase van COVID-19. 
  • We zijn onzeker, maar X-thorax is mogelijk geen goede marker van herstel (kwaliteit van bewijs: zeer laag).

D-dimeer

Naar Samenvatting ›

Vraag alleen een D-dimeerbepaling aan bij patiënten met een vermoeden van een longembolie, na risico-inschatting en volgens de NHG-Standaard Diepveneuze trombose en longembolie.

Details
Waarom deze aanbeveling?

Er is geen wetenschappelijk bewijs dat een D-dimeer bepaling zinvol is bij patiënten met aanhoudende dyspneuklachten na COVID-19 voor het uitsluiten van een longembolie. Veel patiënten met aanhoudende klachten zullen uiteindelijk naar de longarts worden verwezen. Bij patiënten met progressieve dyspneu speelt er wel een (sub)acute component en kan een D-dimeer overwogen worden.

Er zijn geen aanwijzingen dat de huidige afkapwaarde van D-dimeer (500 ng/ml) onveilig zou zijn (inschatting werkgroep). COVID-19 zorgt eerder voor een verhoging dan een verlaging van het D-dimeer. Dit vergroot bij het hanteren van dezelfde afkapwaarde het risico op (te) veel CT-angiografieën en/of V/Q-scans. Gezien de aantallen lijkt dit risico mee te vallen en levert minder gezondheidsrisico’s op voor de patiënt, zoals onterechte blootstelling aan röntgenstraling versus het missen van een eventuele klinisch relevante longembolie (inschatting werkgroep).

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen van de interventie 

Het is onbekend of het zinvol is om een D-dimeerbepaling te verrichten bij patiënten met aanhoudende dyspneuklachten na COVID-19 voor het uitsluiten van een longembolie. 

Kwaliteit van bewijs

Er zijn geen onderzoeken over de accuratesse van een D-dimeerbepaling bij patiënten na doorgemaakte COVID-19 voor het uitsluiten van een longembolie. 

Waarden en voorkeuren van patiënten 

Voor de meeste mensen wegen de nadelen van een bloedbepaling (tijdsinvestering, minimaal invasief, klein risico op complicaties, eventuele kosten) op tegen de eventuele voordelen van het uitsluiten van mogelijk ernstige pathologie. Bij toenemende onzekerheid over de waarde van de uitslag van de bloedbepaling neemt de bereidheid van patiënten naar verwachting enigszins af. 

Kosten

De kosten van een normale D-dimeerbepaling liggen bij klinische laboratoria rond de € 10-12. Voor ‘point-of-care’-metingen is dit vergelijkbaar. Er zijn echter ook kosten verbonden aan het traject na de D-dimeerbepaling indien deze positief uitvalt. Bij deze patiënten vindt namelijk vervolgonderzoek plaats in de tweede lijn. De werkgroep schat op basis van de beschikbare literatuur in dat de grootte van deze groep niet groter is dan de ‘normale’ populatie die een D-dimeerbepaling ondergaat. De werkgroep verwacht dat die groep maximaal 25-35% van de patiënten betreft bij wie het D-dimeer wordt gemeten. De precieze kosten van een eventueel natraject zijn voor elke individuele patiënt verschillend, maar bedragen minimaal enkele honderden euro’s.

Aanvaardbaarheid

De meerderheid van de mensen zal een bloedbepaling aanvaardbaar vinden. 

Haalbaarheid

Op dit moment is een D-dimeerbepaling in de huisartsenpraktijk al zeer gangbaar, onder meer omdat de test aanbevolen wordt in de NHG-Standaard Diep veneuze trombose en longembolie

Samenvatting van bewijs (in het Engels)
Clinical question

Is a D-dimer blood test recommended to rule out pulmonary embolism in post-COVID-19 patients with persisting dyspnoea ≥4 weeks in primary care?

Search and select

PICO

Population

Adults with persisting dyspnoea ≥ 4 weeks from onset of COVID-19 (low Wells score)

Index test

D-dimer (laboratory and point-of-care-testing)

Reference

Spiral-CT / CT-angiography

Outcomes

Test accuracy (sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value), pulmonary embolism

Other selection criteria

Study design: systematic reviews, RCTs, observational research

Follow-up: cross-sectional design

 

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2020 until 23-4-2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods / in the Annex (Totstandkoming). Studies were selected based on the following criteria as described in the PICO. The Totstandkoming contain the PRISMA flowchart showing the number of hits, and the reasons of exclusion. Based on the title and abstract screening, we found no study that met the criteria for inclusion in this summary of literature.

The search was updated on August 31st 2021.

Relevant outcome measures

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above.

Results

No systematic reviews or primary research was found that met the criteria for inclusion. 

As none of the studies fulfilled all pre-specified criteria, we decided to describe studies that tested for D-dimer in adult patients ≥4 weeks after COVID-19, by matters of routine testing, so disregarding specific presenting symptoms and if pulmonary embolism testing was performed or not.
The search update yielded one additional study that performed D-dimer testing in adult patients ≥4 weeks after COVID-19. 19

D-dimer with pulmonary embolism testing

Townsend (2021) investigated 150 (69 hospitalized [46%], of which 16 in ICU) consecutively enrolled post-COVID-19 patients at a minimum of 6 weeks after hospital discharge or symptom resolution (n=150, Ireland, median follow-up 81 days, mean age 47 years, 57% women, 63% still experienced breathlessness). 20 In 38 patients (25%) D-dimer levels were elevated (higher than 500mg/ml, median level 327 ng/ml) at follow-up; 11 of these patients were in the non-hospitalized group. 8 patients (all with elevated D-dimer) underwent CT pulmonary angiogram (CTPA) based on clinical findings, but none revealed pulmonary embolisms (PE). One patient (in elevated D-dimer group) later presented with bilateral PE. Additionally, there was no relationship between ongoing breathlessness and elevated D-dimer level in multivariate analysis (beta coefficient -0.33 [95% CI -1.45 –0.79]). Patients with elevated D-dimer did have a 3.12 (95% CI 0.87-11.13) tendency to have an abnormal chest X-ray result. CRP had normalized in >90% of the patients at follow-up. 

Daher (2020) investigated 33 hospitalized non-ICU post-COVID-19 patients on routine basis at 6 weeks after hospital discharge (Germany, tertiary hospital, mean age 64 years, 33% women). 21 At that time 11 (33%) were still experiencing dyspnea. The median D-dimer level was 474 ng/ml (IQR 323-675) at follow-up. C-reactive protein values had normalized in virtually all patients at follow-up (average 2 mg/L, IQR 1.1-7.9). Patients with elevated D-dimer levels underwent V / Q scan, excluding pulmonary embolism in all patients. 

Skala (2021, short report) described an ongoing cohort study, with preliminary results of 102 post-COVID-19 patients (Czechia, mean age 47 years, 54% female, 15% hospitalized). 19 All underwent, among other investigations D-dimer testing. In case of elevated D-dimer CT angiography was performed. In total 10% of the patients had elevated D-dimer at three months post-COVID-19. No pulmonary embolisms were found.

D-dimer without pulmonary embolism testing

Venturelli (2021) routinely investigated 767 post-COVID patients (678 hospitalized [88%], of which 66 in ICU), 2-3 months after hospital/ED discharge (n=767, Italy (Bergamo), median follow-up 81 days, mean age 63 years, 33% women, 49% no symptoms). 22 No pulmonary embolism testing was performed. The mean D-dimer value at follow-up was 700 ng/ml; 290 (37.8%) patients had D-dimer values higher than 500 mg/ml. C-reactive protein values had normalized in virtually all patients at follow-up.

Mandal (2021, brief communication) investigated 384 hospitalized (of which 54 in ICU [15%]) post-COVID-19 patients at a median of 54 days following hospital discharge (post COVID-19 follow-up service, England, mean age 60 years, 38% women). 23 At this time 53% reported ongoing breathlessness; there was a trend in decreasing breathlessness with increasing follow-up time. The average D-dimer level at follow-up (performed in 45%) was 384 ng/ml (IQR 242-665 ng/ml), with elevated values in 30.1% in those tested. C-reactive protein values had normalized in >90% of tested patients (n=332) at follow-up. No pulmonary embolism testing was performed.

Sibila (2021, letter to editor, possibly non-peer reviewed) investigated 172 hospitalized (of which 74 in ICU [43%]) COVID-19 patients 3 months after hospital discharge (Spain, mean age 56 years, 43% women). 24 At that time 39.5% of the patients still experienced dyspnea. The average D-dimer value at 3 months was 582.6 ng/ml. In patients with lung function sequelae (carbon monoxide lung diffusion capacity <80% of reference) values were higher (697.6 ng/ml). C-reactive protein values had normalized in virtually all patients at 3 months. No pulmonary embolism testing was performed.

Conclusions
  • We found no studies that described the yield of D-dimer testing for pulmonary embolism ≥4 weeks after COVID-19 (regardless the presence of any dyspnoea).
  • We found six studies that assessed D-dimer levels ≥4 weeks after for COVID-19 (mixed populations discharged or recovered at home). All studies did describe elevated D-dimer levels in post-COVID-19 patients, in roughly a quarter to a third of the patients (10% in one study). In three studies pulmonary embolism testing was performed on indication, all excluding pulmonary embolism.
Uitgangsvraag

Is een D-dimeertest aan te bevelen voor het uitsluiten van een longembolie bij patiënten met doorgemaakte COVID-19 en ≥ 4 weken aanhoudende dyspneuklachten in de huisartsenpraktijk, uitgaand van een lage Wells-score?

Achtergrond

Huisartsen worden regelmatig geconfronteerd met patiënten met benauwdheidsklachten. Inmiddels is bekend dat bij een aanzienlijk deel van de patiënten die COVID-19 hebben doorgemaakt benauwdheidsklachten in meer of mindere mate kunnen persisteren. Dit kan, zeker bij verergering, aanleiding geven tot diagnostische onzekerheid. Een gevreesde diagnose is bijvoorbeeld een longembolie. In de huisartsenpraktijk wordt D-dimeer vaak gebruikt om een longembolie uit te sluiten indien er een lage verdenking hierop bestaat (lage Wells-score). Gezien de interactie van het SARS-CoV-2-virus en het coagulatiesysteem is het de vraag of de betrouwbaarheid van D-dimeer om een longembolie uit te sluiten ook van toepassing is op patiënten die COVID-19 hebben doorgemaakt. In dit detail beschrijven we wat bekend is over de waarde van een D-dimeerbepaling voor het uitsluiten van een longembolie bij patiënten met doorgemaakte COVID-19 en aanhoudende dyspneuklachten ≥ 4 weken na COVID-19. Patiënten met een hoge Wells-score vallen buiten de scope van dit detail omdat een D-dimeerbepaling daar überhaupt niet bij geïndiceerd is gezien de hoge voorafkans op een longembolie.

Correspondeert met MDR-Module 4 ‘D-dimeer’ van de multidisciplinaire richtlijn ‘Langdurige klachten na COVID-19'.

ECG

Naar Samenvatting ›

Wees terughoudend met ecg-onderzoek om myocarditis en/of pericarditis aan te tonen dan wel uit te sluiten bij patiënten met persisterende pijn op de borst na COVID-19. Een normaal ecg sluit een myocarditis of pericarditis niet uit.

Details
Waarom deze aanbeveling?

Er is geen wetenschappelijk bewijs dat een ecg zinvol is bij patiënten met aanhoudende klachten van pijn op de borst of dyspneu na COVID-19 om relevante COVID-19 gerelateerde cardiale pathologie aan te tonen dan wel uit te sluiten. Er zijn aanwijzingen dat afwijkingen die op het ecg worden gezien niet specifiek genoeg en ongeschikt zijn hiervoor. Om deze reden adviseren we terughoudendheid ten aanzien van het routinematig verrichten van een ecg bij patiënten met aanhoudende klachten na COVID-19.

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen van de interventie

Het is onbekend of het zinvol is om een ecg te maken bij patiënten met aanhoudende klachten van pijn op de borst en/of dyspneu na COVID-19 voor het uitsluiten van relevante cardiale pathologieën. We vonden alleen 1 kleine studie die de accuratesse van een ecg voor het aantonen van myocarditis beschreef bij patiënten ≥ 3 maanden na ontslag uit het ziekenhuis en hersteld van COVID-19. 

Kwaliteit van bewijs

Laag, vanwege afwaardering voor risk of bias en onnauwkeurigheid; kleine onderzoeken waarbij niemand myocarditis had. Er is niet afgewaardeerd voor indirect bewijs, omdat het bij 2 van de 3 onderzoeken patiënten met aanhoudende klachten betrof.

Waarden en voorkeuren van patiënten 

Het maken van een ecg kent weinig nadelen; het is non-invasief en heeft geen risico op complicaties (behalve eventuele beschadiging van de huid bij het verwijderen van ecg-plakkers). Daarbij wegen voor de meeste mensen de nadelen, zoals bijvoorbeeld de tijdsinvestering en eventuele kosten (indien het eigen risico nog niet is opgebruikt) op tegen de eventuele voordelen van het uitsluiten van mogelijk ernstige pathologie. Bij toenemende onzekerheid over de waarde van het ecg neemt de bereidheid van patiënten mogelijk enigszins af.

Kosten

De kosten voor het maken van een ecg bij de huisarts liggen rond de € 50. Indien het ecg gemaakt wordt bij een diagnostisch centrum (zoals Saltro), liggen de kosten hoger: rond de € 80-90. 

Aanvaardbaarheid

Voor de meerderheid van de mensen is een ecg een aanvaardbare optie.

Haalbaarheid

Op dit moment is het gebruik van een ecg test als diagnosticum in de huisartsenpraktijk al zeer gangbaar. Het wisselt per praktijk (en eventueel per indicatie) of een ecg kan worden afgenomen in de praktijk zelf of dat hiervoor wordt doorverwezen naar een diagnostisch centrum of de polikliniek in het ziekenhuis.

Samenvatting van bewijs (in het Engels)
Clinical question

Is an ECG recommended to rule out relevant cardiac pathologies (myocarditis, pericarditis) in COVID-19 patients with persistent chest pain or dyspnoea on exercise ≥ 4 weeks in primary care?

Search and select

PICO

Population

Adults with persistent chest pain or dyspnoea on exercise 4 weeks from onset of COVID-19 in primary care

Index test

12-lead ECG

Reference

Cardiovascular magnetic resonance (CMR)

Outcomes

Test accuracy (sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value), myocarditis, pericarditis, other relevant cardiac pathologies

Other selection criteria

Study design: systematic reviews, RCTs, observational research

Follow-up: cross-sectional design

 

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2020 until 7-4-2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods / in the Annex (Totstandkoming). Studies were selected based on the following criteria as described in the PICO. The Totstandkoming contain the PRISMA flowchart showing the number of hits, and the reasons of exclusion.

The search was updated on August 30th 2021.

Relevant outcome measures

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above.

Results

No systematic reviews or primary research was found that met the criteria for inclusion. In the search update one systematic review was checked for relevant references, but none were relevant.

As none of the studies fulfilled all pre-specified criteria, we decided to describe studies that performed ECG registration in adult patients ≥4 weeks after COVID-19 illness, by matters of routine testing, so disregarding specific presenting symptoms and if cardiovascular magnetic resonance (CMR) was performed or not. 25 26
The search update yielded two additional studies that performed both ECG and CMR in adult patients ≥4 weeks after COVID-19. 27 28

ECG registration and CMR

Wang (2021) examined consecutive patients recovered from COVID-19 >12 weeks after discharge irrespective of cardiac symptoms (n=44; China; mean age 48 year; 43% men). 26 Cardiac screening included an ECG and cardiovascular magnetic resonance (CMR). They detected myocardial injury (manifested as late gadolinium enhancement) in 13 COVID-19 patients (30%), while only 1 patient had abnormal ECG findings. Data of healthy control subjects were used as a comparison on certain CMR characteristic.

Kravchenko (2021) examined 41 post-COVID-19 patients (mean age 39 years, 43% men) with persistent symptoms like fatigue, or exertional dyspnoea. 28 Median time between COVID-19 and examinations was 103 days. All underwent both CMR as well as ECG. All ECG results were normal. CMR results did not show edema in any of the patients. Three (7%) showed non ischemic LGE lesions, but without other Lake Louise criteria, thus not consistent with myocarditis.

Breitbart (2021) examined 56 post-COVID-19 patients, with persistent symptoms 71 +/- 66 days after COVID-19 as chest pain, (exertional) dyspnoea (suspected myocarditis). 27 All received both ECG and CMR. Nine patients had CMR results that were suspicious for myocarditis, but of only one these could be confirmed as myocarditis (others did not fulfil Lake Louise criteria of ECG, echocardiogram and lab). This case did not have suspicious ECG findings. In total 3 had suspicious ECG findings (ST deviations), but none of these had myocarditis.

ECG registration, no CMR

Sechi (2021) examined 105 discharged COVID-19 patients (27 [26%] had severe COVID-19 required mechanical ventilation) that consecutively attended scheduled outpatient follow-up visits irrespective of cardiac symptoms (n=105, Italy, median follow-up 41 days, mean age 57 years, 47% women, >10% symptoms, 61% attended follow-up visits). 25 No significant differences were detected in ECG tracings and structural and functional characteristics between patients who had recovered from mild-to-moderate or severe illness. In addition, in these patients, cardiac structure and function that were assessed by two-dimensional, Doppler, and TDI echocardiography did not differ from controls who were matched for age, sex, body mass index, blood pressure, and major coexisting conditions. 

Conclusions
  • Two small studies described both ECG assessment and CMR in adults ≥4 weeks after COVID-19 with persisting symptoms. Both studies are suggestive that ECG findings are not useful in ruling out myocarditis (quality of evidence: low). 
  • Two studies described the yield of an ECG assessment by matters of routine testing in adults ≥4 weeks after COVID-19. Abnormalities seen on ECG seem non-specific and unable to adequately assess for relevant cardiac pathologies.
Uitgangsvraag

Is een ecg aan te bevelen voor het uitsluiten van relevante cardiale pathologieën (myocarditis, pericarditis) bij COVID-19-patiënten met ≥ 4 weken aanhoudende klachten van pijn op de borst of dyspneu bij inspanning in de huisartsenpraktijk?

Achtergrond

Om te bepalen of er sprake is van myocarditis en/of pericarditis kan een arts verschillende onderzoeken uitvoeren: algemeen lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek, ecg, cardiale MRI, SPECT-scan, echografie of hartbiopsie. Het ecg is een eenvoudig diagnostisch hulpmiddel. Ecg-veranderingen (hartritmestoornissen of repolarisatie-afwijkingen) dragen mogelijk bij aan de diagnose myocarditis. Een biopt uit het hart is de gouden standaard, maar gezien het risico gebeurt dit niet vaak. Daarom worden verschillende criteria gebruikt om de diagnose op indirecte wijze te stellen. Cardiale MRI is de beeldvormende modaliteit die de voorkeur heeft voor de niet-invasieve evaluatie van myocarditis en/of pericarditis. In dit detail beschrijven we wat bekend is over de waarde van een ecg voor het aantonen dan wel uitsluiten van relevante cardiale pathologieën bij patiënten met aanhoudende cardiale klachten ≥ 4 weken na COVID-19.

Correspondeert met Module 3 ‘Ecg’ van de multidisciplinaire richtlijn ‘Langdurige klachten na COVID-19'.

Cognitieve screening

Naar Samenvatting ›

Wees terughoudend met (herhaalde) cognitiescreening door middel van een kort screeningsinstrument (zoals Montreal Cognitive Assessment) bij post-COVID-19-patiënten met aanhoudende cognitieve klachten ≥ 4 weken (bijvoorbeeld concentratie- en/of geheugenstoornissen).

Details
Waarom deze aanbeveling?

Er zijn aanwijzingen dat COVID-19 kan leiden tot cognitieve klachten, zoals geheugenproblemen en concentratiegebrek. Het is van belang dat de huisarts dit soort klachten serieus neemt. Het afnemen van een goede anamnese gericht op cognitieve functies en betekenis voor het dagelijks leven kan de huisarts helpen om de ernst van de klachten goed in te schatten. We zijn onzeker of een kort screeningsinstrument zoals MOCA hier iets aan toevoegt.

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen van de interventie

Er zijn aanwijzingen dat cognitieve klachten frequent voorkomen bij patiënten die COVID-19 doorgemaakt hebben. Ze kunnen worden opgespoord middels een goede anamnese gericht op cognitieve functies en de betekenis voor het dagelijks leven. 

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs is zeer laag. Het betreft een observationeel onderzoek met kleine patiëntenaantallen of het ontbreken van een controlegroep (case series). Bovendien betreft het voornamelijk patiënten die opgenomen zijn geweest. 

Waarden en voorkeuren van patiënten 

Patiënten met aanhoudende cognitieve klachten na COVID-19 zullen over het algemeen openstaan voor een korte cognitieve anamnese/screening om de ernst en aard van de klachten in kaart te brengen.

Kosten

De kosten van het uitvoeren van een korte cognitieve anamnese/screening door een (medewerker van de) huisarts zijn beperkt in vergelijking met het uitvoeren van een uitgebreid neuropsychologisch onderzoek (inschatting van de werkgroep). 

Aanvaardbaarheid

Een korte cognitieve anamnese/screening is voor de meerderheid van de mensen acceptabel.

Haalbaarheid

Tijdgebrek in de eerstelijnssetting kan een probleem zijn. Eventuele kennistekorten bij het toepassen en interpreteren van een cognitief screeningsinstrument kunnen relatief gemakkelijk worden opgelost (inschatting van de werkgroep). 

Samenvatting van bewijs (in het Engels)
Clinical question

Is a (repeated) cognition screening (I) recommended in patients with ongoing symptoms of cognitive difficulties (brain fog, i.e. difficulties with concentration, memory, language and/or executive function) ≥4 weeks after COVID-19 (P) in primary care?

Search and select

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2020 until 28-4-2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods / in the Annex (Totstandkoming). Studies answering the clinical question were selected. The Totstandkoming contain the PRISMA flowchart showing the number of hits, and the reasons of exclusion. The search was updated on August 31st 2021. 

Results

No systematic reviews or primary research was found that met the criteria for inclusion. The search for primary research yielded four studies that are described below. 
The search update yielded one additional study. 29

Morin (2021) systematically performed a telephone assessment in survivors of COVID-19 four months after hospital discharge (n=478, France, mean age 61, 58% male, 30% ICU patients). 30 Respiratory, functional and cognitive symptoms were assessed; cognitive symptoms were assessed with the Q3PC cognitive screening questionnaire (e.g. three questions on memory difficulties, mental slowness, concentration problems). Among the 1151 adult patients hospitalized, 834 were eligible for telephone assessment and 478 (57%) consented. Cognitive problems were frequent: 21% (86/416) of the patients reported at least 1 cognitive symptom. All patients who still had symptoms were invited for further evaluation in the ambulatory setting (n=177, 55% ICU patients). Global cognitive assessment was performed with the Montreal Cognitive Assessment (MoCA, 11 items, takes approximately 10 minutes). Attention was assessed through the d2-R test (instrument for measuring visual attention, information processing speed and the ability to concentrate). Memory complaints were assessed through the McNair self-questionnaire. Cognitive impairment was confirmed in 38% (61/159).

Raman (2021) investigated cognitive functioning as part of a multidisciplinary evaluation at the outpatient clinic in survivors of moderate to severe COVID-19 2-3 months after hospital discharge (n=58, UK, mean age 55, 59% male) and in 30 matched controls. 10 Cognitive function was assessed using the Montreal Cognitive Assessment (MoCA). Patients demonstrated impaired cognitive performance, specifically in the executive and visuospatial domains. 28% (16/58) of the patients had a total MoCA score that was abnormal according to the established cut-off of <26, compared to 17% (5/30) of controls.

Woo (2020) assessed cognitive deficits in young, mild to moderate COVID-19 patients who visited an outpatient clinic for post-COVID-19 care (n=18, Germany, mean age 42, 42% male) and 10 age-matched healthy controls. 31 Patients and controls were interviewed with the Modified Telephone Interview of Cognitive Status (TICS-M), in person or by phone. This screening instrument consists of 12 items (TICS-M, total score 50 points, takes approximately 15-20 minutes). Post-COVID-19 patients scored significantly lower results in the TICS-M (mean, 38.8; range, 31–46) compared to healthy controls (mean, 45.8; range, 43–50), especially regarding short-term memory, attention and concentration/language tasks.

De Graaf (2021) evaluated cognitive functioning as part of a multidisciplinary evaluation in COVID-19 patients at the outpatient clinic 6 weeks after hospital discharge (n=81, the Netherlands, mean age 61, 63% male). 32 Patients filled out the Cognitive Failure Questionnaire (CFQ-25, 25 questions, takes approximately 5-10 minutes) and patients’ partners/caregivers filled out an adapted version of the Informant Questionnaire on Cognitive Functioning in the Elderly (IQ-CODE-N). Cognitive impairments were reported by approximately one quarter of patients.

Liu (2021) evaluated the Telephone Interview of Cognitive Status-40 (TICS-40 almost identical to TICS-M) in elderly post-COVID-19 patients 6 months after COVID-19. 29 They found no differences in TICS-40 score between COVID-19 patients with non-severe acute phase and controls after an average follow-up of 6 months (median both 24, IQR 18 to 28). COVID-19 patients who suffered a severe acute phase, had significantly lower TICS-40 scores (median 30, IQR 26 to 33, p < 0.001). 

Conclusions
  • Cognitive impairments were reported by approximately one quarter of post-COVID-19 patients when assessed with a single cognitive screening test (quality of evidence: very low).
  • Cognitive screening tests that were used were the Montreal Cognitive Assessment (MoCA, objective measurement [impaired/unimpaired]), Telephone Interview of Cognitive Status (TICS, objective measurement) and the Cognitive Failure Questionnaire (CFQ-25, subjective measurement [low/high]).
  • We found no research that repeated cognitive testing over time.
Uitgangsvraag

Is een (herhaalde) cognitiescreening (I) aan te bevelen bij patiënten met doorgemaakte COVID-19 en aanhoudende cognitieve klachten ≥ 4 weken (bijvoorbeeld concentratie- en/of geheugenstoornissen, ‘brain fog’) (P) in de huisartsenpraktijk? 

Achtergrond

Er zijn aanwijzingen dat COVID-19 kan leiden tot aanhoudende cognitieve klachten, zoals geheugenproblemen en concentratiegebrek. Voor het in kaart brengen van cognitieve klachten is een grote range aan meetinstrumenten beschikbaar. De meeste zijn echter zeer uitgebreid of vergen een getrainde zorgverlener die het afneemt, waardoor ze ongeschikt zijn voor de huisartsenpraktijk. Het is dus (nog) onduidelijk hoe de huisarts het beste de ernst van de cognitieve klachten objectief in kaart kan brengen en/of kan vervolgen. In dit detail beschrijven we wat bekend is over de resultaten van (herhaalde) cognitiescreening bij patiënten met aanhoudende cognitieve klachten ≥ 4 weken na COVID-19.

Correspondeert met Module 5 ‘Cognitieve screening’ van de multidisciplinaire richtlijn ‘Langdurige klachten na COVID-19'.

Overzicht cognitieve screeningsinstrumenten

Montreal Cognitive Assessment (MoCA, 11 opdrachten, 10 min.)

De MoCA is een beknopt screeningsinstrument voor het objectief meten van cognitieve achteruitgang. Het bevat de volgende 8 cognitieve domeinen: executieve functies, visuospatiële vaardigheden, aandacht, concentratie en werktempo, taal, kortetermijngeheugen en oriëntatie. Oorspronkelijk is de MoCA ontwikkeld voor Mild Cognitive Impairment (MCI). De diagnose MCI betreft een lichte cognitieve achteruitgang die erger is dan men op basis van leeftijd mag verwachten, maar die niet aan de diagnose dementie voldoet. De MoCA kan ook gebruikt worden bij neurologische ziektebeelden die gepaard gaan met cognitieve achteruitgang. De maximale score is 30 punten; een score ≥ 26 punten wordt beschouwd als normaal.

Cognitive Failure Questionnaire (CFQ, 25 items, 5-10 min.)

De CFQ-25 is een vragenlijst voor het meten van subjectief cognitief functioneren, waarmee de frequentie van alledaagse cognitieve vergissingen wordt nagegaan. De items hebben globaal gezien betrekking op geheugen en aandacht. De CFQ is bruikbaar in zowel klinisch als niet-klinisch onderzoek waarbij het cognitief functioneren wordt bestudeerd. Broadbent en collega’s beschouwden de CFQ vooral als maat voor cognitieve competentie of belastbaarheid {Broadbent}. Daarmee kon deze ook worden beschouwd als kwetsbaarheidsfactor voor wat betreft het ontwikkelen van psychische klachten in stressvolle situaties met een hoog informatieaanbod. De maximale score is 100, waarbij een hogere score verwijst naar meer cognitieve vergissingen.

Modified Telephone Interview for Cognitive Status (TICS-M, 12 items, 15-20 min.)

De TICS-M is een telefonisch interview voor het bepalen van de cognitieve status. Het is een veelgebruikt screeningsinstrument voor dementie/de ziekte van Alzheimer.

Evaluatie

Naar Samenvatting ›

Maak onderscheid tussen:

  • Klachten en symptomen die (meest waarschijnlijk) passen bij het geheel van langdurige klachten na COVID-19. Stel tevens de ernst en het beloop van de klachten vast en de lijdensdruk/invloed ervan op het dagelijks functioneren. 
  • Klachten en symptomen door complicaties van COVID-19 (bijvoorbeeld doorgemaakte DVT, beroerte, drukneuropathie). Het beleid bij deze aandoeningen valt buiten het bestek van deze standaard.
  • Aandoeningspecifieke klachten, (mogelijk) passend bij andere aandoeningen dan COVID-19. Differentiaaldiagnostische overwegingen zijn onder andere acuut coronair syndroom, longembolie, myocarditis/pericarditis, hartfalen, pneumonie, maligniteiten, COPD, astma, andere infectieuze aandoeningen en/of inflammatoire systemische aandoeningen, dementie, delier en neurologische of psychische aandoeningen. Het beleid hiervan valt buiten het bestek van deze standaard. 
  • Bijkomende aandoeningen veroorzaakt door doorgemaakte COVID-19, zoals een angststoornis, PTSS, depressie,  of een slaapstoornis. Zie hiervoor de betreffende NHG-Standaarden.

Langdurige klachten na COVID-19

Naar Samenvatting ›

Bij langdurige klachten na COVID-19 passen:

  • vermoeidheid/verminderde inspanningstolerantie
    • Vermoeidheidsklachten die leiden tot problemen in de uitvoer van dagelijkse activiteiten en/of werkhervatting. 
    • Vermoeidheidsklachten die leiden tot een verminderde inspanningstolerantie.
  • risico op spiermassaverlies/spierkrachtverlies bij:
    • Onbedoeld gewichtsverlies sinds COVID-19 (of afgelopen 6 maanden ≥ 4 kg of ≥ 5%)
    • Spierzwakte, onvoldoende balans (bijvoorbeeld bij opstaan)
    • Verminderde voedingsinname door weinig eetlust, reuk- en/of smaakverlies of andere COVID-19 gerelateerde maag-darmproblemen 
  • dyspneu met of zonder aspecifieke thoracale klachten
    • dyspneu bij fysieke inspanning met een negatieve invloed op het dagelijks functioneren 
    • geen aanwijzingen voor een specifieke aandoening, zoals myocarditis/pericarditis (niet inspanningsgebonden pijn op de borst, in combinatie met (sub)febriele temperatuur en perifeer oedeem), hartfalen, COPD of een andere aandoening
  • disfunctioneel ademen
    • klachten passend bij een disfunctioneel ademhalingspatroon (bijvoorbeeld onregelmatige ademhaling, ademhalingspatroon dat niet past bij de geleverde inspanning), soms in combinatie met:
      • vermoeidheid tijdens het spreken
      • gevoel van een samengeknepen keel of globusgevoel
      • het niet onder controle krijgen van de ademhaling in rust, tijdens of na lichte inspanning 
  • cognitieve klachten 
    • Concentratie- of geheugenproblemen, vergeetachtigheid of verhoogde prikkelbaarheid, verminderde tolerantie voor prikkels, problemen met plannen of organiseren, met een negatieve invloed op het dagelijks functioneren.
    • Geen aanwijzingen voor een specifieke aandoening (dementie, delier, neurologische of psychische aandoening). 
  • reuk- en/ of smaakstoornissen
    • Als deze klachten ontstonden tijdens COVID-19 en een andere verklaring minder waarschijnlijk is (bijvoorbeeld reeds reukverlies vóór COVID-19, allergische rinitis, neuspoliep)
  • stemklachten (zie het onderdeel Verwijzing)

Ga daarnaast na of er sprake is van:

  • Angst, somberheidsklachten, slaapproblemen of andere psychische klachten met een negatieve invloed op het dagelijks functioneren en/of het herstel. 
  • Aanwijzingen voor een copingstijl die het herstel belemmert.

Stel tot slot vast of er sprake is van meerdere samenhangende klachten na COVID-19 (zie ook het onderdeel Niet-medicamenteuze behandeling). 

Richtlijnen beleid

Naar Samenvatting ›

De aanpak bij langdurige klachten na COVID-19 beslaat vaak meerdere consulten, waarbij aandacht is voor de biologische, psychologische en sociale aspecten. Bepaal, in samenspraak met de patiënt, of behandeling gewenst is of dat in eerste instantie een afwachtend beleid kan worden gevoerd. Dit onderscheid hangt onder andere af van de ernst en het beloop van de (doorgemaakte) klachten, samenhang van klachten, comorbiditeit en de ervaren kwaliteit van leven. Stel bij de keus voor behandeling in overleg met de patiënt de behandeldoelen vast en bepaal samen het evaluatiemoment.

Voer de behandeldoelen bij meerdere of met elkaar samenhangende klachten in samenhang met elkaar uit. Zie ook het onderdeel Niet-medicamenteuze behandeling.

Voorlichting

Naar Samenvatting ›

Algemeen

Naar Samenvatting ›
  • Licht de patiënt in over het mogelijke beloop van de herstelperiode. Leg uit dat iedereen die COVID-19 heeft doorgemaakt langdurig klachten kan houden. Uitgaande van ongevaccineerde patiënten is ongeveer de helft na 3 maanden klachtenvrij. Een klein deel houdt > 6 maanden klachten. 
  • Leg uit dat aanhoudende lichamelijke klachten gevolgen hebben op biologisch, psychologisch en sociaal gebied. Om deze reden is het belangrijk om aan al deze gebieden aandacht te besteden en zo factoren op te sporen die het herstel mogelijk belemmeren.
  • Bespreek dat gedurende de eerste 6 weken na COVID-19 de nadruk ligt op leefstijladviezen. Adviseer voldoende te bewegen, maar ook voldoende rust te nemen, zorg voor goede voeding, voldoende slaap en matig tot geen alcoholinname.
  • Leg uit dat veel patiënten, naast lichamelijke klachten, ook psychische klachten, zoals angst, slaapproblematiek en somberheid kunnen ervaren, zonder dat hiervoor altijd een aanwijsbare oorzaak is. Leg hierbij eventueel uit dat lichaam en geest 1 geheel vormen, en niet onafhankelijk van elkaar functioneren. Daarnaast is het virus ook in de hersenen aanwezig en draagt het hierdoor mogelijk bij aan de cognitieve, psychologische en slaapklachten.
  • Besteed zo nodig aandacht aan de gesteldheid en het welzijn van naasten en mantelzorgers.
Thuisarts
Naar Samenvatting ›

Verwijs naar de informatie over COVID-19 op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Standaard.

Of verwijs naar Coronaplein.nu, het platform van de patiëntenorganisatie voor mensen met langdurige klachten na COVID-19. Wijs de patiënt ook op de website C-support.nu. Deze netwerkorganisatie ondersteunt mensen met > 3 maanden (complexe) klachten na COVID-19.

Vermoeidheidsklachten

Naar Samenvatting ›
  • Leg uit dat het van belang is om een goede balans te vinden tussen rust en activiteit, om verergering van vermoeidheid en andere klachten te voorkomen (energiemanagement). Nadat patiënt een balans bereikt heeft, kan deze proberen geleidelijk en stapsgewijs activiteiten weer op te bouwen, bijvoorbeeld lichamelijke activiteit (zie het onderdeel Bewegen).
  • Adviseer de patiënt keuzes te maken en prioriteiten te stellen in dagelijkse activiteiten, passend bij de fysieke en mentale belastbaarheid.
  • Leg uit dat er een verhoogde kans is op een terugslag na fysieke dan wel mentale inspanning. Adviseer de patiënt om die reden om niet te veel in 1 keer te bewegen. Voor opbouw van conditie heeft vaker en korter bewegen de voorkeur (zie ook Bewegen).

Bewegen

Naar Samenvatting ›
  • Leg uit dat lichaamsbeweging belangrijk is voor zowel fysiek als mentaal herstel.
  • Adviseer om dagelijks te bewegen, maar laat de patiënt kiezen wat hij prettig vindt en binnen zijn huidige mogelijkheden past, bijvoorbeeld wandelen, fietsen, tuinieren of klusjes doen in huis. 
  • Voor het opbouwen van spiermassa is voldoende eiwitinname naast bewegen een voorwaarde (zie Risico op spiermassaverlies). 

Risico op spiermassaverlies

Naar Samenvatting ›
  • Leg bij patiënten met een risico op spiermassaverlies (zie Spiermassaverlies/ spierzwakte/ (onder)voeding) uit dat spiermassaverlies snel optreedt, maar langzaam herstelt zonder aanvullende maatregelen op het gebied van voeding en bewegen. 
  • Geef informatie over de gevolgen van spiermassaverlies en het belang van goede voeding. Mogelijke gevolgen van spiermassaverlies zijn: een langzamer herstel, meer complicaties na een medische behandeling, meer behoefte aan zorg, minder zelfstandigheid, minder kracht en afname van de ADL.  
  • Adviseer eiwitrijke voeding en extra eetmomenten (4-6 x per dag). Monitor na 2 weken of de adviezen toereikend zijn geweest en er geen sprake is van verdere achteruitgang in gewicht of spierzwakte. 
  • Combineer bovenstaande adviezen altijd met bewegen (zie Bewegen).
  • Het gebruik van voedingssupplementen wordt niet aanbevolen. 
  • Verwijs zo nodig naar Thuisarts.nl.
Details
Waarom deze aanbeveling?
  • Veel mensen met langdurige klachten na COVID-19, die thuis door ziekte meerdere dagen geen of nauwelijks beweging hebben gehad of in het ziekenhuis opgenomen zijn geweest, hebben een risico op ondervoeding en een verminderde spiermassa. Er zijn geen onderzoeken beschikbaar over het effect van voedingsinterventies bij patiënten met langdurige klachten na COVID-19.
  • Dieetbehandeling kan, in combinatie met beweging, bijdragen aan een goed gewicht en een gunstige lichaamssamenstelling c.q. opbouw van spiermassa en verbetering van de voedingstoestand en functionaliteit 
Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen van de interventie 

Er is geen wetenschappelijk onderzoek gedaan naar voeding/dieetadviezen bij patiënten met langdurige klachten na COVID-19. Resultaten van het COVOED-onderzoek laten zien dat de prevalentie van voedingsgerelateerde klachten hoog is onder COVID-19-patiënten die in het ziekenhuis opgenomen zijn geweest. Goede, eiwitrijke voeding kan in combinatie met beweging zorgen voor opbouw van spiermassa en preventie van verlies van spiermassa bij ziekte, slechte voedingsinname en inactiviteit. Helaas is er nog geen onderzoek gedaan naar de invloed van voedingsinterventies bij patiënten met langdurige klachten na COVID-19.

Kwaliteit van bewijs

Er zijn geen onderzoeken beschikbaar over het effect van voedingsinterventies bij patiënten met langdurige klachten na COVID-19.

Waarden en voorkeuren van patiënten 

De werkgroep schat in dat patiënten met langdurige klachten na COVID-19 graag hulp willen om zich beter te voelen en beter te herstellen, en voedingsadviezen van de huisarts en/of diëtist daarom graag ter harte nemen. 

Kosten

Algemeen voedingsadvies bij de huisarts valt, afhankelijk van de duur van het consult, onder de kosten van een enkel of dubbel consult (€ 10,51 of € 21,03). 
Behandeling door een diëtist is opgenomen in de regeling Paramedische herstelzorg COVID-19 voor 7 uur voor een eerste behandeltermijn van 6 maanden. Indien nodig kan dit verlengd worden met nog een behandeltermijn van 6 maanden en dan nogmaals 7 uur. 

Aanvaardbaarheid

Er zijn geen noemenswaardige bezwaren met betrekking tot de aanvaardbaarheid van het krijgen van een voedings-/dieetadvies.

Haalbaarheid

Elke (huis)arts is in staat om algemene voedingsadviezen te geven. Mocht dit onvoldoende zijn en/of als de (huis)arts zich hier niet bekwaam in voelt, dan kan de patiënt verwezen worden naar de diëtist. Een bezoek aan de diëtist of huisbezoek door de diëtist is relatief laagdrempelig, is vaak in de buurt bij de patiënt. Met goede begeleiding is het voor veel patiënten haalbaar om hun voedingspatroon aan te passen.

Samenvatting van bewijs (in het Engels)
Clinical question

Correspondeert met Module 16 ‘Voedingsinterventies' van de multidisciplinaire richtlijn ‘Langdurige klachten na COVID-19'.

Which nutrition management is helpful in the recovery process of patients at risk for loss of muscle mass ≥ 4 weeks after COVID-19?

Search and select

PICO

Population

Adults at risk for loss of muscle mass ≥ 4 weeks after COVID-19

Intervention

Any type of nutrition management

Comparison

Usual care

Outcomes

Crucial
Physical functioning

Important

  • Muscle mass
  • Muscle strength
  • Exercise intolerance
  • Body weight
  • Protein intake
  • Quality of life

Other selection criteria

Study design: systematic reviews, RCTs
Follow-up: not specified

 

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2020 until 12-4-2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods / in the Annex (Totstandkoming). Studies were selected based on the following criteria as described in the PICO. The Totstandkoming contains the PRISMA flowchart showing the number of hits, and the reasons of exclusion. The search was updated on September 3rd 2021.

Relevant outcome measures

The working group defined the outcome measures as follows:

  • Physical functioning: as assessed by a validated performance questionnaire/test (e.g. the Short Physical Performance Battery, Barthel Index, 6 minute walk-test)
  • Muscle mass: estimated by bioelectrical impedance analysis (BIA), whole-body DXA scans, computed tomography (CT) analysis or air displacement plethysmography.
  • Muscle strength: as assessed by dynamometry.

The working group defined 5.0 to 6.5 kg as reasonable estimates of meaningful changes in grip strength measured with a hand dynamometer. 33 For all other continuous outcomes, the working group defined 10% of the mean or median baseline value of the study groups as a minimal clinically (patient) important difference

Results

Only one systematic review was found that met the criteria for inclusion in this summary of literature. 34 However, they reported that no original research was found for nutrition risk assessment during outpatient follow-up; weight management (loss, maintenance, or gain) to improve recovery; the effect of targeted protein-energy goals on reducing risk of post–COVID-19 complications; the impact of registered dietitian nutritionist (RDN) counseling; energy expenditure and goal-directed nutrition therapy with prolonged critical illness and post-ICU care. No additional RCTs (published after the systematic review) were found.

Conclusion

We found no original research for any type of nutrition management in the chronic/post-COVID patients. 

Uitgangsvraag

Welke voedingsinterventie kunnen we aanbevelen bij patiënten die risico lopen op spiermassaverlies ≥ 4 weken na COVID-19?

Achtergrond

Bij COVID-19 kunnen symptomen optreden die ondervoeding en sarcopenie in de hand werken. Uit het COVOED-onderzoek onder 407 COVID-19-patiënten opgenomen in 4 algemene en academische ziekenhuizen in Nederland, blijkt dat bijna de helft ondervoed was en bijna driekwart een hoog risico op spiermassaverlies had. 35 Verlies van gewicht en spiermassa blijkt veelvuldig voor te komen, zowel onder COVID-19-patiënten die in het ziekenhuis opgenomen zijn geweest als onder patiënten die thuis uitgeziekt zijn. 36 Bij personen die voldoende eten en inactief zijn, is er een gevaar voor gewichtstoename en zelfs een afname van spiermassa in combinatie met gewichtstoename, waardoor het spiermassaverlies gemaskeerd kan worden. Bij patiënten met spiermassaverlies zou een voedingsbehandeling moeten worden ingezet en worden voortgezet, ook na behandeling in het ziekenhuis. De LESA Ondervoeding geeft hiervoor handvaten (https://www.nhg.org of zie LESA Ondervoeding). Onduidelijk is of er onderzoek gedaan is naar voedingsinterventies ter preventie of behandeling van ondervoeding bij specifiek patiënten met doorgemaakte COVID-19.

Correspondeert met Module 16 ‘Voedingsinterventies' van de multidisciplinaire richtlijn ‘Langdurige klachten na COVID-19'.

Cognitieve klachten

Naar Samenvatting ›
  • Erken de cognitieve klachten van de patiënt en geef er uitleg over. 
  • Bespreek dat:
    • de klachten naar verwachting tijdelijk zijn
    • het belangrijk is om in- en ontspanning af te wisselen en om activiteiten geleidelijk op te bouwen (zie ook Vermoeidheidsklachten/ Bewegen).

Psychische klachten en copingstijl

Naar Samenvatting ›
  • Leg uit dat angst- en somberheidsklachten vaak voorkomen na COVID-19 en erken de klachten van de patiënt. 
  • Geef voorlichting, adviezen en/of psycho-educatie aan de patiënt. Zie ook de NHG-Standaarden Angst en Depressie).
  • Geef zo nodig slaapvoorlichting. Zie de NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen.

Arbeid

Naar Samenvatting ›
  • Leg uit dat de kans groot is dat de klachten spontaan herstellen. Verreweg de meeste patiënten kunnen < 6 maanden na COVID-19 hun werk hervatten, al dan niet met enige aanpassing. Vraag de werk(zoek)ende patiënt contact op te nemen met de bedrijfsarts of verzekeringsarts indien:
    • de eigen werkzaamheden zodanig belastend of niet-passend zijn dat er sprake is van dreigend ziekteverzuim. Welke aanpassingen van het werk of de werkplek zijn mogelijk om in het werkproces te blijven?
    • er sprake is van ziekteverzuim door medische belemmeringen en iemand zich niet in staat acht om te werken of iemand juist weer aan het werk wil.
    • er behoefte is aan bedrijfsartsgeneeskundige expertise om op het werk (de gevolgen van) de medische beperkingen te bespreken.
  • Wijs de werk(zoek)ende en zelfstandig werkende patiënt op de website c-support.nu. Deze website bevat veel informatie over werkgerelateerde vragen na COVID-19 (ook zorgprofessionals kunnen een beroep doen op C-support ter ondersteuning of advisering). 
Details
Van bewijs naar aanbeveling

Het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) registreert en signaleert jaarlijks beroepsziekten (Zie Kerncijfers beroepsziekten, 2021). De Kerncijfers beroepsziekten 2021 geven enig inzicht in de mate van verzuim bij COVID-19 als beroepsziekte. Uit deze cijfers blijkt dat de incidentie van beroepsziekten in 2020 is gestegen naar 243 (95%-BI 229-258) per 100.000 werknemers in 2020. Dit cijfer is substantieel hoger dan de voorgaande jaren, toen de incidentie varieerde van 121-191 per 100.000 werknemers. In 2020 zijn er bij het NCvB 1918 meldingen gedaan van COVID-19 als beroepsziekte. De meeste COVID-19-meldingen als beroepsziekte zijn afkomstig uit de gezondheidszorg. Uit de verzuimduur van deze meldingen blijkt dat 44% < 1 maand verzuimt (waarschijnlijk de isolatieperiode), in 30% van de gevallen is de verzuimperiode tussen 1 en 3 maanden, in 18% van de gevallen is de verzuimduur 3-6 maanden en 8% verzuimt > 6 maanden. De kans op spontaan herstel, en daardoor terugkeer naar werk, < 6 maanden na COVID-19 is dus > 90%. Hierbij geldt wel de kanttekening dat informatie over het totaal aantal positief geteste medewerkers ontbreekt en dit alleen over medewerkers gaat die geregistreerd zijn door een bedrijfsarts en bij wie er al minstens een paar weken sprake was van medische beperkingen. Een eventuele onderrapportage van beroepsziekten door bedrijfsartsen kan hierbij ook nog van invloed zijn op de genoemde cijfers.

De bedrijfs- of verzekeringsarts die een werk(zoek)ende met langdurige klachten na COVID-19 ziet, kan de richtlijn ‘Chronisch Zieken en Werk’ 37 en/of de multidisciplinaire LCI-richtlijn ‘Q-koortsvermoeidheidssyndroom’ 38 raadplegen voor informatie over de terugkeer naar werk. Hoewel beide richtlijnen de suggestie wekken zich alleen te richten op blijvende/chronische beperkingen door onder andere vermoeidheid, is dat niet juist. Beide richtlijnen richten zich op het hele palet van klachten, variërend van mentaal en fysiek tot sociaal-maatschappelijk participeren in de brede zin van het woord. De richtlijnen bevatten adviezen die de bedrijfs-/verzekeringsarts kunnen helpen bij de begeleiding van werk(zoek)enden. Hierbij gaat het om een inventarisatie van de medische beperkingen, de bevorderende en belemmerende factoren en het herstelgedrag, en het opstellen van een re-integratieadvies. Hierbij geldt wel de kanttekening dat bij langdurige klachten na COVID-19 het vaak een mengbeeld is van overbelasting, systeemproblematiek en klachten gerelateerd aan COVID-19, iedere beeld met zijn eigen natuurlijk beloop. 

In mei 2021 is de eerste versie van de dynamische Leidraad ‘Herstel & Re-integratie in het kielzog van COVID-19; Post-Acute gevolgen van SARS CoV-2 infectie (PASC)’ 39 van de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde verschenen. Naarmate er meer kennis beschikbaar komt, wordt het document aangepast. Interventies over terugkeer naar werk worden in een volgende versie uitgewerkt.

Zorgprofessionals kunnen een beroep doen op C-support ter ondersteuning of advisering.

Samenvatting van bewijs (in het Engels)
Clinical questions
  • What are the effects of persistent symptoms beyond 4 weeks from the onset of COVID-19 on participation at work (and/or study)?
  • Can we identify barriers and facilitators for return to work?
  • Which actions are recommended to healthcare professionals to promote return to work in patients ≥4 weeks of persistent symptoms after COVID-19?

Search and select

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2020 until 17-5-2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods / in the Annex (Totstandkoming). Studies answering at least one of the clinical questions were selected. The Totstandkoming contain the PRISMA flowchart showing the number of hits, and the reasons of exclusion. The search was updated on September 3rd 2021. 

Relevant outcome measures

The working group defined the outcome measures as follows:

  • Sick leave: as determined as paid time off of work due to illness.
  • Work productivity: as measured with the Work productivity and impairment questionnaire (WPAI), the Work Ability Index (WAI), or the Treatment Inventory of Costs in Patients with psychiatric disorders (TIC-P, part II: questions about work).
  • Barriers and facilitators for return to work

The working group did not predefine the outcome measure return to work, but used the definitions used in the included studies.

Results

One study was found and included in this summary of literature. 40 The search update yielded a systematic review about the long-term impact of COVID-19 on patients ability to return to work, in which three additional studies were included. 41 The search update yielded also one additional cohort study. 42

Description of the study

Garrigues (2020) assessed the prevalence of persistent symptoms > 100 days after hospitalization for COVID-19 by a short phone questionnaire (n=120; France; 100% hospitalized). 41

Liang (2020) aimed to assess persistent symptoms of COVID-19 patients 3 months after discharge by interview with a standardized questionnaire (n=76; China; 100% hospitalized). 41

Zhao (2020) studied the pulmonary function in COVID-19 patients 3 months after discharge (n=55; China; 100% hospitalized). 41

Jacobsen (2021) assessed the prevalence of persistent functional impairment after COVID-19 with a symptom survey, work productivity and activity index questionnaire, and 6-minute walk test, 3-4 months after initial COVID-19 diagnosis (n=118; United States; 19% hospitalized). 40

Huang (2021) described the health consequences between 6 and 12 months and work status at 12 months after COVID-19 (n=1276; China; 100% hospitalized; 68% had at least one sequelae symptom at 6 months). 42

Results

Return to work

Garrigues (2020) reported that 38 (68%) had gone back to work at 3-months after discharge.
Liang (2020) reported that 69 (91%) patients had returned to their original work at 3-months after discharge. 41

Zhao (2020) reported that all 55 patients had returned to their original work. 41

Jacobsen (2021) reported that 9 (12%) of currently employed patients missed work due to health problems in the past 7 days. 40

Huang (2021) reported that 422 (88%) of patients who were employed before COVID-19 had returned to their original work at 12 months. 42

Work productivity

Jacobsen (2021) reported that 39% (28/72) reported impairment at work due to health problems in the past 7 days. 40

Barriers and facilitators for return to work

We found no study that reported on hindering and promoting factors for return to work.

Conclusions
  • Results from four studies indicate that on average >85% of patients had returned to their previous work at three months follow up (quality of evidence: low).
  • We are very uncertain about the prevalence of impairment at work due to health problems (quality of evidence: very low).
  • We found no study that reported on hindering and promoting factors for return to work.
Uitgangsvragen
  • Welke effecten hebben ≥ 4 weken aanhoudende klachten na COVID-19 op het functioneren op werk (en/of opleiding)?
  • Wat zijn de bevorderende en belemmerende factoren voor werkhervatting?
  • Welke adviezen zijn er voor zorgprofessionals om de terugkeer naar werk bij patiënten met ≥ 4 weken aanhoudende klachten na COVID-19 te bevorderen?

Achtergrond

Een deel van de patiënten met doorgemaakte COVID-19 houdt langdurig klachten. Veelvoorkomende klachten die ≥ 4 weken aanhouden, zijn vermoeidheid, spiermassaverlies/spierzwakte, dyspneu, cognitieve stoornissen en verlies van reuk en/of smaak. Patiënten met langdurige klachten na COVID-19 kunnen naast fysieke en mentale klachten ook negatieve psychosociale en sociaal-emotionele gevolgen ondervinden. Dit kan samen met de fysieke en mentale klachten leiden tot een langere verzuimduur en stagnerende re-integratie. 

Correspondeert met Module 13 ‘Arbeid’ van de multidisciplinaire richtlijn ‘Langdurige klachten na COVID-19'.

Niet-medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›

Als de klachten > 6 weken na COVID-19 aanhouden, worden in de regel bijna altijd ≥ 1 van de volgende paramedici bij de behandeling betrokken: fysiotherapeut, ergotherapeut, diëtist, logopedist (zie Verwijzing). Bij verwijzing naar meerdere paramedici is de aanbeveling dat deze onderling op de hoogte zijn van elkaars behandeling en die waar nodig samen afstemmen (zie Multidisciplinaire zorg).

Cognitieve klachten

Naar Samenvatting ›
  • Zie onderdeel Voorlichting vermoeidheidsklachten
  • Overweeg bij vergeetachtigheid, overprikkelingsverschijnselen of andere cognitieve klachten na COVID-19 paramedische behandeling (ergotherapeut), begeleiding door de POH-ggz, sociaal werker of eerstelijns psycholoog. Zie ook Verwijzing.
Details
Waarom deze aanbeveling?

Er zijn geen vergelijkende onderzoeken gevonden die de zoekvraag beantwoorden. De werkgroep doet een sterke aanbeveling om bij cognitieve klachten te starten met het erkennen en uitleg geven over de mogelijke etiologie en samenhangende factoren. De werkgroep doet een zwakke aanbeveling voor verwijzing voor diverse interventies, gezien de schaarsheid van wetenschappelijke literatuur. We kiezen voor een termijn van 3 maanden voor deze interventies, omdat in de eerste periode na de infectie vaak nog spontaan herstel optreedt. 

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen van de interventie

Er zijn geen onderzoeken gevonden die de zoekvraag beantwoorden. Het is dus onbekend of de interventies bij patiënten die COVID-19 hebben doorgemaakt en ≥ 4 weken na infectie aanhoudende cognitieve klachten hebben, effectief zijn met betrekking tot subjectieve cognitieve klachten, cognitief functioneren, kwaliteit van leven, terugkeer naar werk, angst en depressie. Hier ligt duidelijk een kennislacune.

De werkgroep adviseert enkel cognitieve revalidatie voor patiënten met hersenletsel. Aanvullende diagnostiek (zie module MRI-hersenen) wordt alleen geadviseerd als COVID-19 heeft geleid tot aantoonbaar of aannemelijk hersenletsel door complicaties, zoals een hersenbloeding, herseninfarct of ernstig zuurstoftekort. Bij patiënten die niet ernstig ziek zijn geweest door COVID-19 en bij wie er geen sprake is van een afwijkend beloop, ligt de aanwezigheid van hersenletsel niet voor de hand. De cognitieve klachten die deze groep ervaart moeten wel degelijk serieus genomen worden, gezien de mogelijk negatieve invloed op onder andere het dagelijkse handelen, emotioneel functioneren, kwaliteit van leven, terugkeer naar werk, belastbaarheid en relaties.

De werkgroep is van mening dat het biopsychosociale model passend is bij het verklaren en aanpakken van de cognitieve klachten na COVID-19, omdat cognitief functioneren wordt beïnvloed door meerdere factoren (sociaal, psychologisch, fysiek).

De werkgroep adviseert het ‘stepped care’-principe te volgen bij cognitieve klachten na COVID-19:

  1. Start met het erkennen van de cognitieve klachten en geef goede uitleg en tips. Erken en normaliseer cognitieve klachten na COVID-19: goede educatie kan eventuele onzekerheden bij patiënten wegnemen. Benadruk dat goed en spontaan herstel te verwachten is enkele maanden na COVID-19. Leg uit dat cognitieve klachten een logisch gevolg zijn van het feit dat het lijf bij het herstellen meer energie verbruikt. Hierdoor is er minder energie over voor het brein, leidend tot mentale vermoeidheid en cognitieve klachten. Naast de fysieke impact kan ook de emotionele impact van COVID-19 een negatief effect hebben op het cognitieve functioneren, omdat de emotionele aanpassing energie kost. Leg hiernaast eventueel uit dat er een langer durende disbalans kan zijn tussen het sympathische zenuwstelsel (stresssysteem) en het parasympatische zenuwstelsel (ontspanningssysteem), met cognitieve klachten tot gevolg. Het is daarom belangrijk om in- en ontspanning af te wisselen en rustig op te bouwen (zie ook de modules Energiemanagement en Fysiek trainingsprogramma). Als de patiënt meer balans ervaart en energie heeft, nemen de cognitieve klachten naar verwachting spontaan af.

Wijs patiënten ook op de informatie op Thuisarts.nl en geef eventueel de zelfhulptips van Ergotherapie Nederland. 43 Deze tips zijn waarschijnlijk behulpzaam bij cognitieve klachten en herstel van COVID-19.

  1. Overweeg een verwijzing naar een ergotherapeut bij patiënten met aanhoudende cognitieve klachten ≥ 3 maanden, die problemen geven in het dagelijks functioneren. We kiezen voor een termijn van 3 maanden, omdat de verwachting is dat een gedeelte van de klachten spontaan herstelt. De ergotherapeut kan interventies inzetten die aansluiten op de mogelijkheden van de patiënt. De interventies bestaan bijvoorbeeld uit:
    • begeleiding met betrekking tot energiemanagement (zie Module Energiemanagement); hiermee wordt bedoeld dat de patiënt leert om de beschikbare energie goed over de dag te verdelen, keuzes te maken en prioriteiten te stellen in dagelijkse activiteiten, passend bij de maximale fysieke en mentale belastbaarheid. Het beoogt een geleidelijke opbouw in activiteiten ().
    • cognitieve compensatiestrategieën: hiermee wordt het (tijdelijk) toepassen van strategieën bedoeld, die de patiënt kan inzetten om de cognitieve klacht te compenseren. Dit kunnen interne strategieën zijn (zoals het inzetten van bewuste aandacht en verbale ondersteuning voor het onthouden van informatie) en externe strategieën (zoals het gebruik maken van een herinnering in de telefoon).
  2. Als er aanwijzingen zijn voor psychosociale factoren die een negatieve invloed hebben op het cognitieve functioneren of de opbouw van activiteiten in de weg staan (zoals emotionele problemen, persoonlijkheidsfactoren, inadequate copingstijl, gestoord dag-nachtritme), overweeg dan begeleiding door de POH-ggz maatschappelijk werk/sociaal werk of een verwijzing naar de generalistische basis-ggz (BGGZ).
  3. Overweeg, als het herstel van de cognitieve klachten ondanks adequate eerstelijnsbehandeling uitblijft of bij het vermoeden van ernstigere cognitieve problematiek, verwijzing naar de specialistische zorg (bijvoorbeeld revalidatiearts, neuropsycholoog of neuroloog).

Bij patiënten met vraag naar aanvullende diagnostiek volstaat over het algemeen psycho-educatie en uitleg over de zeer beperkte waarde van aanvullende diagnostiek (zie Module MRI-hersenen). Mocht dit niet voldoen, overweeg dan volgens het ‘stepped care’-model de inzet van een psycholoog, revalidatiearts of neuroloog.

Kwaliteit van bewijs

Er zijn geen onderzoeken gevonden. De kwaliteit van het bewijs is dus zeer laag.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Het belangrijkste doel voor de patiënt is om goed te kunnen participeren. Hiervoor is het van belang dat de cognitieve klachten verminderen. Patiënten hechten verder aan (h)erkenning van de klachten en vinden het belangrijk om betrouwbare informatie te ontvangen. Sommige patiënten zullen behoefte hebben aan aanvullende diagnostiek.

In het geval van een verwijzing in verband met de cognitieve klachten hebben sommige patiënten een voorkeur voor een specifiek type zorgverlener (bijvoorbeeld POH-ggz, ergotherapeut, revalidatiearts of (neuro)psycholoog). Het is belangrijk om de verschillende opties met de patiënt te bespreken.

Kosten

Er zijn geen gegevens over de kosteneffectiviteit van de mogelijke verwijzingen en interventies bekend. De werkgroep adviseert behandeling volgens het ‘stepped care’-principe. Daarbij zijn de kosten veelal gedekt door de basis- of aanvullende verzekering.

Aanvaardbaarheid

Behandeling volgens het ‘stepped care’-principe is in Nederland mogelijk en geaccepteerd.

Haalbaarheid

Er worden geen haalbaarheidsproblemen verwacht. Er is in Nederland voldoende kennis en kunde beschikbaar.

Samenvatting van bewijs (in het Engels)
Clinical question

What is the value of cognitive rehabilitation, psycho-education and/or cognitive behavioural therapy in patients at least 4 weeks after COVID-19 with cognitive complaints, without brain injury?

Search and select

PICO

Patients

Patients at least 4 weeks after COVID-19 with cognitive complaints, without brain injury

Intervention

Cognitive rehabilitation, psycho-education, cognitive behavioural therapy

Comparison

No intervention, waiting list control

Outcome measures

Crucial

  • (Subjective) cognitive complaints
  • cognitive functioning

Important

  • quality of life
  • return to work
  • anxiety
  • depression

Other selection criteria

Study design: systematic review or meta-analysis, RCT, other comparative research

For the search update (September 2011): randomized controlled trials and systematic reviews of randomized controlled trials

 

The databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) and Psycinfo were searched with relevant search terms from 2019 until May 18th, 2021. The search was updated on September 9th, 2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods / in the Annex (Totstandkoming). Studies were selected based on the following criteria as described in the PICO. The Totstandkoming contain the PRISMA flowchart showing the number of hits, and the reasons of exclusion.

Relevant outcome measures

The working group defined the outcome measures as follows:

  • (Subjective) cognitive complaints, as assessed by a trained health care professional or determined using a validated questionnaire.
  • Cognitive functioning, as determined using a validated test/screening instrument or questionnaire.
  • Quality of life: as determined with a validated quality of life questionnaire (e.g., 36-item Short Form Health Survey-36 (SF-36), EuroQol-5D).
  • Anxiety: as determined using a validated questionnaire (e.g., the Hospital Anxiety and Depression Scale – Anxiety subscale (HADS-A))
  • Depression: as determined using a validated questionnaire (e.g., the Hospital Anxiety and Depression Scale – Depression subscale (HADS-D))

The working group did not predefine the important outcome return to work, but used the definitions used in the included studies.

For all continuous outcomes, the working group defined 10% of the mean or median baseline value of the study groups as a minimal clinically (patient) important difference.

Results

No studies were included in the analysis of the literature. 

Description of studies

It was not possible to provide a summary of literature, because none of the studies fulfilled the PICO-criteria.

Conclusions

No conclusions could be drawn because of the absence of relevant comparative studies.

Uitgangsvraag

Wat is de waarde van cognitieve revalidatie, psycho-educatie en/of cognitieve gedragstherapie bij patiënten met cognitieve klachten ≥ 4 weken na COVID-19, zonder aantoonbaar of aannemelijk hersenletsel?

Achtergrond

Cognitieve klachten behoren tot de meest frequente langetermijnklachten na COVID-19. 1 44 45 Patiënten die COVID-19 hebben doorgemaakt kunnen cognitieve klachten ervaren, zoals vergeetachtigheid, concentratie- en aandachtsproblemen en overprikkelingsverschijnselen. In deze module wordt onderzocht of de inzet van cognitieve revalidatie, psycho-educatie en/of cognitieve gedragstherapie meerwaarde heeft bij patiënten met cognitieve klachten zonder aantoonbaar of aannemelijk hersenletsel. Voor patiënten met hersenletsel na COVID-19 wordt verwezen naar de richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding. 46

Correspondeert met module 20 ‘Behandeling van cognitieve klachten’ van de multidisciplinaire richtlijn ‘Langdurige klachten na COVID-19'.

Persisterende reukstoornissen

Naar Samenvatting ›
  • Bespreek de mogelijkheid van reuktraining bij patiënten die ≥ 4 weken na COVID-19 nog een reukstoornis hebben. Verwijzing naar een KNO-arts voor reuktraining is niet nodig.
  • Adviseer, bij de keuze voor reuktraining, dit 2 keer per dag uit te voeren gedurende tenminste 3-6 maanden (zie Thuisarts.nl voor de praktische uitvoering van de reuktraining).
Details
Waarom deze aanbeveling?

Er is geen wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van reuktraining bij patiënten met doorgemaakte COVID-19 en langdurig reukverlies. Bij andere postvirale infecties met reukverlies bespoedigt en vergroot reuktraining mogelijk het reukherstel. Omdat reuktraining mogelijk helpt in het herstelproces en geen bijwerkingen kent, doen we een zwakke aanbeveling voor reuktraining bij deze patiënten.

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen van de interventie 

We hebben geen onderzoeken gevonden over de effectiviteit van reuktraining bij patiënten met doorgemaakte COVID-19. 
Uit onderzoek bij andere postvirale infecties met reukverlies blijkt dat reuktraining mogelijk het reukherstel bespoedigt en vergroot. 47 De therapie is niet invasief en weinig belastend. Om resultaat te bereiken, moet de patiënt de reuktraining tweemaal per dag doen gedurende tenminste 3-6 maanden. Indien de training na 3 maanden nog geen of onvoldoende effect heeft, dient de patiënt op een nieuwe set geuren over te stappen voor de volgende 3 maanden. 

Kwaliteit van bewijs

Er is geen wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van reuktraining bij post-COVID-19-patiënten met langdurig reukverlies; bij andere postvirale infecties met reukverlies is de bewijskracht voor reukherstel door reuktraining laag.

Waarden en voorkeuren van patiënten 

De motivatie van patiënten is voor deze behandeling naar verwachting groot. 

Kosten

De kosten bedragen € 25-50. De kosten zijn € 25 per set (inhoud: 4 etherische oliën). Na 3 maanden dient de patiënt over te stappen op een andere set geuren indien er nog onvoldoende effect is opgetreden.

Aanvaardbaarheid

Reuktraining kost de patiënt weinig tijd en moeite, geeft geen bijwerkingen en is daardoor een aanvaardbare behandeling.

Haalbaarheid

De werkgroep verwacht geen haalbaarheidsproblemen.

Samenvatting van bewijs (in het Engels)
Clinical question

Is olfactory training helpful in the recovery process of people with smell/taste disorders ≥ 4 weeks after COVID-19?

Search and select

PICO

Population

Adults who are experiencing ongoing smell/taste disorders ≥ 4 weeks from onset of COVID-19

Intervention

Olfactory training

Comparison

No therapy

Outcomes

Crucial
Olfactory function

Important

  • Subjective olfactory function (VAS)
  • Recovery
  • Quality of life

Other selection criteria

Study design: systematic reviews, RCTs

Follow-up: not specified

 

The databases [Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com)] were searched with relevant search terms from 2020 until 30-4-2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods / in the Annex (Totstandkoming). The systematic literature search resulted in 122 hits. Studies were selected based on the criteria as described in the PICO. Only systematic reviews and randomized controlled trials (RCTs) were included. Seven studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, five studies were excluded (see the PRISMA flowchart and the table with reasons for exclusion in the Totstandkoming, and two studies were included. The search was updated on September 3rd 2021.

Relevant outcome measures

The working group defined the outcome measures as follows:

  • Olfactory function as determined with validated olfactory tests (e.g. Sniffin’ Sticks test, University of Pennsylvania Smell Identification Test or Connecticut chemosensory clinical research center test).
  • Subjective olfactory function as determined with a visual analogue scale (VAS).
  • Quality of life as determined with a validated questionnaire (e.g. EQ-5D-5L).

The working group defined 5.5 points on the TDI score (composite score from Sniffin’ Stick test) 48 as minimal clinically (patient) important difference. For all other continuous outcomes, the working group defined 10% of the mean or median baseline value of the study groups as a minimal clinically (patient) important difference.

Results

Two systematic reviews were found that met the criteria for inclusion in this summary of literature. 49 50 The search update yielded one living systematic review (Cochrane review) about interventions for the treatment of persistent post-COVID-19 olfactory dysfunction. 51 However, they found no original research for olfactory training (OT) specifically for post COVID-19 olfactory dysfunction.

As none of the studies fulfilled all pre-specified criteria, we decided to describe studies that evaluated the efficacy of OT for specifically postinfectious olfactory dysfunction (PIOD). 47 Two RCTs were found and included in the analysis of the literature; results are summarized in the Totstandkoming. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

Description of studies

Damm (2014) aimed to evaluate the efficacy of OT in patients with persistent PIOD for at least 8 weeks. 52 Patients were randomized to OT with either high or low odorant concentrations for 18 weeks. 144 of the 171 randomized patients completed the second visit at week 16-18 (Germany; mean age 55 years; 37% men; mean duration PIOD 10.5 months). Follow-up: 18 and 36 weeks.

Altundag (2015) aimed to evaluate the efficacy of OT in patients with persistent PIOD referred to the Department of Otorhinolaryngology of Istanbul Surgery Hospital. Patients were randomized to modified OT, classical OT or no treatment. 53 All 48 patients randomized patients (classical OT or control group) completed the study (Turkey; mean age 46 years; 47% men; mean duration PIOD 7.0 months).
Follow-up: 12, 24 and 36 weeks.

Results

Table shows the summary of findings for the various outcome measures. More detailed information on the outcomes can be found below.

Olfactory function

Damm (2014) examined the improvement in olfactory function (change in the TDI score ≥6). At 18 weeks, olfactory function improved in the high-training group in 18 of 70 participants (25.7%), whereas only 11 of 74 improved in the low-training group (14.9%). 52

Altundag (2015) examined the improvement in olfactory function (change in the TDI score ≥6). At 12 weeks, olfactory function improved in the classical OT group in 7 of 33 participants (21%), whereas none improved in the control group. 53

Subjective olfactory function

Altundag (2015) examined the subjective olfactory function on visual analogue scales ranging from 1 to 10, with 10 indicating excellent olfactory function. Patients in the classical OT reported significant higher olfactory function than patients in the control group [4.1 versus 2.7, mean difference 1.4; 95%CI 0.7-2.1]. 53

Quality of life

No studies reported on quality of life.

Conclusions
  • We found no studies that investigated the efficacy of olfactory training specifically for post COVID-19 olfactory dysfunction.
  • Olfactory training may improve (subjective) olfactory function in patients with postinfectious olfactory dysfunction (certainty of evidence: low)
  • No studies reported on quality of life.
Uitgangsvraag

Is een behandeling met reuktraining aan te bevelen bij patiënten die ≥ 4 weken na COVID-19 aanhoudende reuk- of smaakklachten hebben?

Achtergrond

Veel patiënten ervaren reukverlies tijdens COVID-19. Het merendeel (> 90%) herstelt hiervan < 1 maand. Bij ongeveer 6-8% procent van de patiënten persisteert het reukverlies echter. In dit detail bespreken we of er aan te raden behandelingsstrategieën zijn in de vorm van medicatie (corticosteroïd oraal of in neusspray), reuktraining of counseling. Reuktraining is het dagelijks trainen van het reukvermogen door te ruiken aan 4 verschillende etherische oliën: roos, eucalyptus, citroen (limoen) en kruidnagel. Onduidelijk is wat de effectiviteit is van corticosteroïden (oraal of nasaal) of reuktraining bij patiënten met aanhoudende reuk- of smaakklachten na COVID-19.

Correspondeert met Module 15 ‘Behandeling reuk- en smaakstoornissen’ van de multidisciplinaire richtlijn ‘Langdurige klachten na COVID-19'.

Psychische klachten en copingstijl

Naar Samenvatting ›
  • Overweeg bij milde angst- en/of somberheidsklachten tijdens de eerste maanden van het herstel af te wachten (zie Verwijzing voor uitzonderingen voor verwijzing in de eerste 3 maanden).  
  • Bespreek met de patiënt of er behoefte is aan extra begeleiding (eventueel door de POH-ggz).
  • Begeleid bij aanhoudende lichamelijke klachten waarbij er een probleem is in de copingstijl volgens de NHG-Standaard SOLK
  • Behandel na 3 maanden psychische klachten (klachten passend bij PTSS, angst- of depressieve stoornis) volgens de betreffende NHG-Standaarden (zie NHG-Standaarden Angst, Depressie en SOLK). Hierbij hebben voorlichting en gedragsinterventies een belangrijke plek.  
  • Zie voor slaapproblemen de NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen.
Details
Waarom deze aanbeveling?

Het is belangrijk dat de klachten van de patiënt erkend worden en dat de diagnostiek en behandeling volgens het biopsychosociale model plaatsvindt. Er kan gestart worden met voorlichting, adviezen en/of psycho-educatie. De werkgroep doet hiervoor een sterke aanbeveling. Met betrekking tot watchfull waiting kiest de werkgroep voor een zwakke aanbeveling, gezien de beperkte wetenschappelijke literatuur. De werkgroep doet daarnaast sterke aanbevelingen om patiënten wel te verwijzen bij ernstige klachten en/of een copingstijl die het herstel belemmeren, patiënten ≥ 3 maanden volgens de geldende behandelrichtlijnen te behandelen en de geldende richtlijnen te volgen bij chronische slapeloosheid.

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen van de interventie

Er is slechts 1 onderzoek gevonden. In dit onderzoek werd onderzocht of een specifieke vorm van cognitieve gedragstherapie plus een persoonlijke psychologische interventie effectiever was ten opzichte van een persoonlijke psychologische interventie bij patiënten met klachten passend bij PTSS. Er werden alleen groepseffecten gevonden voor de klachten passend bij PTSS. Het is hiermee echter nog grotendeels onbekend of psychologische behandelingen ten opzichte van geen behandeling bij patiënten die COVID-19 hebben doorgemaakt en ≥ 4 weken na infectie aanhoudende psychische en/of lichamelijke klachten hebben effectief is met betrekking tot vermoeidheid, subjectieve cognitieve klachten, angst, depressie, kwaliteit van leven, terugkeer naar werk, slaap en adverse events.

Veelvoorkomende klachten die gezien worden na COVID-19 zijn herbeleving, angst (ook voor herbesmetting), slaapklachten en aanhoudende lichamelijke klachten waarvoor (nog) geen somatische interventies beschikbaar zijn, zoals vermoeidheid en pijn. Deze klachten zijn waarschijnlijk niet specifiek voor COVID-19. Het is belangrijk dat alle zorgprofessionals deze klachten bespreekbaar maken. Ook is het belangrijk dat zorgprofessionals diagnostiek en behandeling inzetten volgens het biopsychosociale model en dat klachten worden erkend, ook als er geen lichamelijke oorzaak vastgesteld kan worden. De eerste onderzoeksresultaten laten zien dat een groot deel van de klachten in de loop van de tijd verdwijnen. Het is belangrijk om dit ook aan de patiënt mee te geven. Voorlichting, adviezen en/of psycho-educatie zijn vaak al behulpzaam.

Gezien de grote kans op natuurlijk herstel wordt aangeraden om in de initiële herstelfase (< 3 maanden) watchful waiting bij angst en/of somberheid toe te passen. Watchful waiting impliceert terughoudend zijn met behandeling, maar alert te zijn op potentiële problemen en indien nodig proactief te handelen. Indien psychische klachten het (functioneel) herstel in de weg staan, dient hiervoor wel professionele ondersteuning te worden aangeboden.

Als de klachten persisteren (≥ 3 maanden), kan een interventie ingezet worden. Voor angst, depressie en trauma zou gebruik gemaakt kunnen worden van de betreffende richtlijnen. Voor de lichamelijke klachten is een benadering vanuit het biopsychosociale model belangrijk. Voorbeelden van een richtlijn die hiervoor gevolgd kunnen worden is het Q-koorts vermoeidheidssyndroom 38 en richtlijnen voor aanhoudende lichamelijke klachten (ALK)/SOLK. 54 Over het algemeen hebben voorlichting, psycho-educatie en gedragsinterventies hierbij een belangrijke plek. Onder deze interventies vallen ACT, mindfullness en CGT.

Ook bij chronische slapeloosheid (insomnie) kunnen de beschikbare richtlijnen worden gevolgd. Hierbij ligt de nadruk op gedragsinterventies, die bijvoorbeeld gericht zijn op verbetering van de slaaphygiëne en het normaliseren van het slaap-waakritme.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs is zeer laag vanwege het feit dat er maar 1 onderzoek is gevonden en niet alle cruciale uitkomstmaten zijn opgenomen.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Voor patiënten is het belangrijk dat de klachten serieus genomen worden en dat de mogelijke oorzaken onderzocht zijn. Het is belangrijk dat de zorgprofessional ruimte biedt voor samen beslissen en de adviezen ook specifiek op de patiënt afstemt.

Over het algemeen zal een groot gedeelte van de patiënten na een overleg met de arts en eventueel zijn/haar omgeving positief staan tegenover een psychologische behandeling.

Kosten

De interventies voor angst, depressie en ALK/SOLK worden vergoed vanuit de basisverzekering. De kosten hebben geen invloed op de besluitvorming.

Aanvaardbaarheid

Gezien de grote aantallen patiënten, lijkt het belangrijk na te gaan welke patiënten ook in de eerste lijn (door een psycholoog werkzaam in de generalistische basis-ggz of POH-ggz) geholpen kunnen worden.

Haalbaarheid

De capaciteit om patiënten met aanhoudende klachten te begeleiden, is beperkt. Dit is een mogelijk knelpunt. Over het algemeen zijn er voldoende POH’s-ggz beschikbaar, maar de wachttijd bij de psychologen is aanzienlijk opgelopen.

Samenvatting van bewijs (in het Engels)
Clinical question

What are the (un) favourable effects of psychological treatment in patients at least 4 weeks after COVID-19 with persistent psychological and / or physical symptoms?

Search and select

PICO

Patients

Patients at least 4 weeks after COVID-19 infection with persistent psychological and / or physical symptoms.

Intervention

Cognitive behavioural therapy (CBT), Acceptance and Commitment Therapy (ACT), Interpersonal Psychotherapy (IPT), Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), psychological intervention, psycho-education.

Comparison

Usual care, waiting list control, no intervention.

Outcome measures

Crucial

  • fatigue
  • subjective cognitive complaints (memory and concentration problems)
  • anxiety (including PTSD)
  • depression

Important

  • quality of life
  • return to work
  • sleep
  • adverse events

Other selection criteria

Study design: systematic review and meta-analysis, randomized controlled trial, other comparative research.

Search update (September 2021): systematic reviews or randomized controlled trial

 

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2019 up to and including May 4, 2021. The search was updated on September 7, 2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods / in the Annex (Totstandkoming). Studies were selected based on the criteria as described in the PICO. The Totstandkoming contains the PRISMA flowcharts of the first search and the update, showing the number of hits, and the reasons of exclusion.

Relevant outcome measures

The working group defined the outcome measures as follows:

  • Fatigue: as assessed using a validated fatigue questionnaire (e.g. Fatigue Severity Scale (FSS), Modified Fatigue Impact Scale (MFIS) or Checklist Individual Strength (CIS)).
  • Subjective cognitive complaints: as assessed using a validated questionnaire (e.g. Cognitive Failure Questionnaire).
  • Anxiety: as assessed using a validated questionnaire (e.g. Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-A)).
  • Depression: As assessed using a validated depression questionnaire (e.g. Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-D))
  • Quality of Life: as determined with a validated quality of life questionnaire (e.g., 36-item Short Form Health Survey-36, EuroQol-5D).

The working group did not predefine the outcome measures return to work, sleep and adverse events, but used the definitions used in the included studies.

For all continuous outcomes, the working group defined 10% of the mean or median baseline value of the study groups as a minimal clinically (patient) important difference.

Given the huge variety in methods to determine and report adverse events, the working group did not a priori define the minimal clinically (patient) important difference for this outcome measure. The differences between the groups were evaluated by the working group after data extraction.

Results

One study was included in the analysis of the literature (Table). 

Description of studies

Fan (2021) 55 performed a randomized controlled trial and evaluated the effect of Narrative Exposure Therapy (NET) on discharged COVID-19 patient with positive screening results for posttraumatic stress symptoms (PTSS). In total, 111 patients (mean age: 46 years; 38% male; mean duration of isolation: 40 days) were randomized (1:1) into two groups. The intervention group (n=56) received eight weeks of NET, a typical cognitive behavioral therapy targeting trauma-related psychological disorders in combination with personalized psychological intervention. The control group (n=55) received personalized psychological intervention. The effects were evaluated on participants’ post-traumatic stress symptoms, assessed with the PTSD Checklist-Civilian Version (PCL-C); anxiety, assessed with the Self-rating Anxiety Scale (SAS) and depression level, assessed with the Self-rating Depression Scale (SDS). 

Conclusions
  • Cognitive behavioral therapy plus personalized psychological intervention may improve PTSD more than a personalized psychological intervention.
  • Cognitive behavioral therapy plus personalized psychological intervention may have little or no difference on anxiety when compared to a personalized psychological intervention.
  • Cognitive behavioral therapy plus personalized psychological intervention may have little or no difference on depression when compared to a personalized psychological intervention.
  • Cognitive behavioral therapy plus personalized psychological intervention may have little or no difference on sleep when compared to a personalized psychological intervention.

Because of the absence of relevant comparative studies, no conclusions could be drawn with regard to 

  • other types of interventions; and 
  • the effectiveness of cognitive behavioral therapy plus personalized psychological intervention when compared to a personalized psychological intervention on the outcome measures fatigue, subjective cognitive complaints, quality of life, return to work and adverse events.
Uitgangsvraag

Wat is de waarde van een psychologische behandeling bij patiënten ≥ 4 weken na COVID-19 met aanhoudende psychische en/of lichamelijke klachten?

Achtergrond

Een deel van de patiënten na doorgemaakte COVID-19 heeft aanhoudende psychische en lichamelijke klachten. Momenteel zijn er alleen richtlijnen voor andere patiëntgroepen die wat betreft klachten deels overlappen met patiënten met aanhoudende klachten na COVID-19, zoals patiënten met Myalgische Encefalomyelitis (ME/CVS), Aanhoudende lichamelijke klachten (ALK)/Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) en Q-koorts vermoeidheidssyndroom.

Correspondeert met Module 21 ‘Psychologische interventies’ van de multidisciplinaire richtlijn ‘Langdurige klachten na COVID-19'.

Medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›

Algemeen

Naar Samenvatting ›
  • Er is geen specifieke medicamenteuze behandeling voor de bevordering van het herstel. We bevelen medicamenteuze therapie (corticosteroïden, inhalatiemedicatie, antitrombotica, pijnstillers, vitaminesuppletie) of COVID-19-vaccinatie niet aan voor de bevordering van het herstel bij patiënten met langdurige klachten na COVID-19. 
  • Behandel pijn als symptoom zo nodig conform de NHG-Standaard Pijn
Details
Waarom deze aanbeveling?

Er is geen wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van medicamenteuze therapie (systemische corticosteroïden, inhalatiemedicatie, antitrombotica, pijnstillers, antifibrotische medicatie, vitaminesuppletie) op het bevorderen van herstel bij patiënten met langdurige klachten na COVID-19. Het is ook onbekend of COVID-19-vaccinatie enig effect heeft op de bevordering van het herstel. Om deze reden bevelen we medicamenteuze therapie of een COVID-19-vaccinatie voor de bevordering van het herstel niet aan bij patiënten met aanhoudende klachten na COVID-19.

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen van de interventie 

Het is onbekend of medicamenteuze therapie effectief is voor de bevordering van het herstel bij patiënten die na COVID-19 ≥ 4 weken aanhoudende klachten hebben. Medicamenteuze therapie kan echter wel bijwerkingen geven.

Kwaliteit van bewijs

Er zijn geen onderzoeken beschikbaar over het effect van medicamenteuze therapie op het herstel bij patiënten met langdurige klachten na COVID-19.

Waarden en voorkeuren van patiënten 

De meeste patiënten hebben waarschijnlijk geen voorkeur voor een medicamenteuze behandeling waarvan de effectiviteit niet is aangetoond en er een kans op bijwerkingen bestaat.

Kosten

De kosten zijn afhankelijk van de gekozen medicamenteuze behandeling.

Aanvaardbaarheid

Medicamenteuze therapie is voor de meeste patiënten waarschijnlijk geen aanvaardbare behandeling, omdat de effectiviteit niet is aangetoond. 

Haalbaarheid

De werkgroep verwacht voor de meeste medicamenteuze behandelopties geen haalbaarheidsproblemen.

Samenvatting van bewijs (in het Engels)
Clinical question

Which drug treatment options are recommended in the recovery process of people with ongoing symptoms other than smell or taste disorders ≥ 4 weeks after COVID-19?

Search and select

PICO

Population

Adults who are experiencing ongoing symptoms 4 weeks from onset of COVID-19

Intervention

Systemic steroids, inhalating agents (salbutamol, steroids), antithrombotic drugs (anticoagulants, antiplatelet drugs), pain relievers (paracetamol, NSAIDs), vitamins/supplements (vitamin C, vitamin D), antifibrotic agents (nintedanib pirfenidone), COVID-19 vaccine

Comparison

Usual care / no pharmacological therapy

Outcomes

Crucial

  • Physical functioning
  • Thrombo-embolic events (venous thrombo-embolism, pulmonary embolism, deep venous thrombosis, ischemic stroke, acute coronary syndrome)

Important

  • Subjective dyspnea perception
  • Pulmonary function
  • Fatigue

Other selection criteria

Study design: systematic reviews, RCTs

Follow-up: not specified

 

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2020 until 12-4-2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods / in the Annex (Totstandkoming). Studies were selected based on the following criteria as described in the PICO. The Totstandkoming contain the PRISMA flowchart showing the number of hits, and the reasons of exclusion. The search was updated on September 3rd 2021.

Relevant outcome measures

The working group defined the outcome measures as follows:

  • Physical functioning: as determined with a validated physical performance test (e.g. the Short Physical Performance Battery, Barthel Index).
  • Subjective dyspnea perception: as assessed with the Basal Dyspnea Index and Visual Analog Scale
  • Lung function: as determined with spirometry. Spirometry measures two key factors: expiratory forced vital capacity (FVC) and forced expiratory volume in one second (FEV1). The FEV1/FVC ratio is used to determine the diagnosis of obstructive and/or restrictive lung disease.
  • Fatigue: as assessed with a validated fatigue questionnaire (e.g. Fatigue Severity Scale, Modified Fatigue Impact Scale).
Results

No systematic reviews or primary research were found that met the criteria for inclusion.

Conclusions

We found no original research for any type of pharmacological therapy or COVID-19 vaccination in chronic/post-COVID-19 patients. 

Uitgangsvraag

Welke medicamenteuze behandelopties zijn aan te bevelen bij patiënten met aanhoudende klachten anders dan reuk- of smaakstoornissen ≥ 4 weken na COVID-19?

Achtergrond

Een deel van de patiënten met doorgemaakte COVID-19 houdt langdurig klachten (≥ 4 weken na COVID-19). Veelvoorkomende klachten die ≥ 4 weken aanhouden zijn kortademigheid, vermoeidheid, hoesten, slaapstoornissen, keelpijn, cognitieve stoornissen en verlies van reuk en/of smaak. Het is onduidelijk of er onderzoek gedaan is naar de rol van medicamenteuze therapie bij het herstel van aanhoudende klachten na COVID-19. Omdat sommige patiënten met aanhoudende klachten minder klachten ervaren na een COVID-19-vaccinatie, hebben we ook COVID-19-vaccinatie als medicamenteuze behandeloptie meegenomen.

Correspondeert met Module 14 ‘Medicamenteuze behandeling’ van de multidisciplinaire richtlijn ‘Langdurige klachten na COVID-19'.

Persisterende reukstoornissen

Naar Samenvatting ›

We bevelen corticosteroïden (systemisch of nasaal) niet aan bij patiënten met persisterend reukverlies (≥ 4 weken)

Details
Waarom deze aanbeveling?

Het is onduidelijk of (nasale of systemische) corticosteroïden de reukfunctie verbeteren bij patiënten met doorgemaakte COVID-19 en langdurig reukverlies, vanwege het gebrek aan wetenschappelijk bewijs. Op basis van het werkingsmechanisme is de werkgroep van mening dat nasaal toegediende steroïden niet aangeraden moeten worden. Systemisch toegediende corticosteroïden kunnen bijwerkingen geven. Om deze reden bevelen we ook het gebruik van systemische corticosteroïden niet aan bij deze patiënten. 

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen van de interventie 

Het is onduidelijk of (nasale of systemische) corticosteroïden de reukfunctie verbeteren bij patiënten met doorgemaakte COVID-19 en langdurig reukverlies. 

Het pathofysiologisch mechanisme van reukverlies door COVID-19 is nog niet geheel bekend. Wel lijkt inflammatie van het reukepitheel en bulbus olfactorius een rol te spelen. Het is maar zeer de vraag of nasale corticosteroïden deze regio kunnen bereiken. Orale corticosteroïden kunnen de regio wel bereiken, maar kunnen bijwerkingen geven.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs is zeer laag. Er is slechts 1 kleine open-label RCT die de effectiviteit van corticosteroïden onderzocht bij patiënten met doorgemaakte COVID-19 en langdurig reukverlies. 

Waarden en voorkeuren van patiënten 

De meeste patiënten zullen geen behandeling met (nasale of systemisch toegediende) corticosteroïden willen, omdat de effectiviteit niet is aangetoond en er een kans op bijwerkingen bestaat.

Kosten

De kosten voor nasale corticosteroïden zijn € 0,06 tot € 0,16 per dag (medicijnkosten.nl, geraadpleegd op 20-05-2021). De kosten voor prednison 40 mg zijn € 0,14 per dag.

Aanvaardbaarheid

Het gebruik van een corticosteroïd neusspray kost de patiënt weinig tijd en moeite en is daardoor een aanvaardbare behandeling. Systemisch toegediende corticosteroïden kunnen bijwerkingen geven.

Haalbaarheid

De werkgroep verwacht geen haalbaarheidsproblemen. 

Samenvatting van bewijs (in het Engels)
Clinical question

Is steroid therapy (nasal and/or systemic) with/without smell training helpful in the recovery process of people with ongoing smell/taste disorders ≥ 4 weeks after COVID-19?

Search and select

PICO

Population

Adults who are experiencing ongoing smell/taste disorders ≥ 4 weeks from onset of COVID-19

Intervention

Corticosteroid therapy (nasal and/or systemic) with or without olfactory training

Comparison

Placebo / no therapy / olfactory training only

Outcomes

Crucial

  • Olfactory function
  • Adverse events

Important

  • Subjective olfactory function (VAS)
  • Recovery
  • Quality of life

Other selection criteria

Study design: systematic reviews, RCTs

Follow-up: not specified

 

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2020 until 30-4-2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods / in the Annex (Totstandkoming). The systematic literature search resulted in 122 hits. Studies were selected based on the criteria as described in the PICO. Only systematic reviews and randomized controlled trials (RCTs) were included. Seven studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, four studies were excluded (see the PRISMA flowchart and the table with reasons for exclusion in the Totstandkoming, and three studies were included. The search was updated on September 3rd 2021.

Relevant outcome measures

The working group defined the outcome measures as follows:

  • Olfactory function as determined with validated olfactory tests (e.g. Sniffin’ Sticks test, University of Pennsylvania Smell Identification Test or Connecticut chemosensory clinical research center test).
  • Subjective olfactory function as determined with a visual analogue scale (VAS).
  • Quality of life as determined with a validated questionnaire (e.g. EQ-5D-5L).

The working group defined 5.5 points on the TDI score (composite score from Sniffin’ Stick test) [Gudziol, 2006] 48 as minimal clinically (patient) important difference. For all other continuous outcomes, the working group defined 10% of the mean or median baseline value of the study groups as a minimal clinically (patient) important difference.

Results

Two systematic reviews were found that met the criteria for inclusion in this summary of literature. 49 50 However, they reported that no original research was found for oral and intranasal corticosteroids post-COVID-19 olfactory dysfunction. In addition, one RCT was found and included in the analysis of the literature; 56 results are summarized in the Totstandkoming. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
The search update yielded one living systematic review (Cochrane review) about interventions for the treatment of persistent post-COVID-19 olfactory dysfunction. 51 The only included study was Vaira et al.. 56

Description of studies

Vaira (2021) aimed to evaluate the efficacy of corticosteroids (systemic and nasal) in patients with COVID-19 related anosmia for more than 30 days. Patients were randomized to corticosteroids (systemic prednisone, starting with 1 mg/kg/day and tapering the dose, for 15 days and nasal irrigation with betamethasone, ambroxol, and rinazine for 15 days) or no treatment. 18 patients underwent randomization; 9 received corticosteroids and 9 received no treatment. All 18 patients completed the study (Italy; mean age 42 years; 39% men). Follow-up: 40 days.

Results

Table shows the summary of findings for the various outcome measures. More detailed information on the outcomes can be found below.

Olfactory function

Vaira (2021) examined the olfactory function with the Connecticut Chemosensory Clinical Research Center (CCCRC) composite score. 56 This composite score allows to classify the olfactory function of patients in normal (score 90 and 100), mild hyposmia (score 70 and 80), moderate hyposmia (score 50 and 60), severe hyposmia (score between 20 and 40) and anosmia (score 0 and 10). Patients in the corticosteroid (systemic and nasal) group reported significantly higher improvements of the olfactory scores than the controls at both the 20-day [40 (IQR 45) versus 10 (IQR 15); p = 0.011] and 40-day [60 (IQR 40) versus 30 (IQR 25); p = 0.024] evaluations.

Recovery of sense of smell

Vaira (2021) examined the olfactory function with the CCCRC score. 56 A score of ≥90 represents normal olfactory function. The evidence is very uncertain about the effect of this intervention on recovery of the sense of smell at 40 days: 5/9 participants in the intervention group scored ≥90 compared to 0/9 in the control group.

Subjective olfactory function

No studies reported on subjective olfactory function.

Quality of life

No studies reported on quality of life.

Adverse events

Vaira (2021) reported that no patient developed any adverse event. 56 However, did not identify any participants of this study; however, it is unclear how these outcomes were assessed and recorded.

Conclusions
  • We are unsure whether a combination of systemic and nasal steroids improve olfactory function in patients with persisting anosmia ≥ 4 weeks after COVID-19 (certainty of evidence: very low)
  • No studies reported on subjective olfactory function or quality of life.
  • We found no studies that investigated the effects of either systemic or nasal steroids separately in patients with long COVID anosmia.
Uitgangsvraag

Is een behandeling met corticosteroïden systemisch en/of nasaal met of zonder reuktraining aan te bevelen bij patiënten die ≥ 4 weken na COVID-19 aanhoudende reuk- of smaakklachten hebben?

Achtergrond

Veel patiënten ervaren reukverlies tijdens COVID-19. Het merendeel (> 90%) herstelt hiervan < 1 maand. Bij ongeveer 6-8% procent van de patiënten persisteert het reukverlies echter. In dit detail bespreken we of er aan te raden behandelingsstrategieën zijn in de vorm van medicatie (corticosteroïd oraal of in neusspray), reuktraining of counseling. Reuktraining is het dagelijks trainen van het reukvermogen door te ruiken aan 4 verschillende etherische oliën: roos, eucalyptus, citroen (limoen) en kruidnagel. Onduidelijk is wat de effectiviteit is van corticosteroïden (oraal of nasaal) of reuktraining bij patiënten met aanhoudende reuk- of smaakklachten na COVID-19.

Correspondeert met Module 15 ‘Behandeling reuk- en smaakstoornissen’ van de multidisciplinaire richtlijn ‘Langdurige klachten na COVID-19'.

Controles

Naar Samenvatting ›
  • Controleer de patiënt in het begin met relatief korte intervallen om de voortgang (en eventuele stagnatie) van het proces te monitoren.
  • Bepaal het interval tussen de controles aan de hand van de ernst van de klachten, de lijdensdruk, het disfunctioneren en de wens van de patiënt.
  • Nodig ook, indien gewenst en met toestemming van de patiënt, de naaste(n) uit voor de controleafspraken.
  • Bij risico op spiermassaverlies waarbij de huisarts algemene adviezen heeft gegeven: controleer na 2 weken. Verwijs naar een diëtist en fysiotherapeut indien er bij controle onvoldoende effect is opgetreden, te weten:
    • afname/gelijkblijvend gewicht
    • geen vooruitgang in spierkracht/balans/uitvoer fysieke activiteiten 
  • Overweeg een (vermoeidheids)dagboek te gebruiken om inzicht te krijgen in het dagelijks functioneren en beïnvloedende factoren.
  • Exploreer zo nodig (opnieuw), bijvoorbeeld bij klachten die > 3 maanden na COVID-19 aanhouden, alle dimensies van de klachten aan de hand van bijvoorbeeld het SCEGS-model (somatische, cognitieve, emotionele, gedragsmatige en sociale dimensie). 
  • Bespreek bij een herstelbelemmerende copingstijl hoe de patiënt het beste met zijn klachten kan omgaan: bespreek gezamenlijk op basis van de klachtenexploratie het exacte probleem; geef voorlichting en advies, bespreek herstelbelemmerende factoren en stel gezamenlijk een tijdcontingent plan op volgens de NHG-Standaard SOLK.
  • Besteed aandacht aan (ernstige) psychische klachten die het herstel belemmeren, geef voorlichting en advies en bespreek niet-medicamenteuze behandelmogelijkheden conform de betreffende NHG-Standaarden.

Algemeen

Naar Samenvatting ›

Er is overlap tussen het geheel van langdurige klachten. Bij verwijzing vanwege langer aanhoudende klachten van vermoeidheid, dyspneu en/of disfunctioneel ademen is er geen strikte scheiding in verwijzing naar fysiotherapie, ergotherapie en logopedie.

Vermoeidheid

Naar Samenvatting ›

Overweeg patiënten die vermoeidheidsklachten houden (≥ 6 weken) en daardoor ernstige problemen ervaren in de uitvoer van dagelijkse activiteiten en/of werkhervatting, te verwijzen naar een gespecialiseerde zorgprofessional, zoals de ergotherapeut, voor begeleiding met betrekking tot energiemanagement.

Details
Waarom deze aanbeveling?

Er is geen wetenschappelijk bewijs beschikbaar. De werkgroep kiest echter op basis van expert opinion en het patiëntenperspectief voor een zwak positieve aanbeveling met betrekking tot energiemanagement. 

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen van de interventie 

Er zijn geen onderzoeken gevonden. Het is onbekend of begeleiding met betrekking tot energiemanagement bij patiënten met aanhoudende vermoeidheid na het doormaken van een SARS-CoV-2-infectie effectief is met betrekking tot vermoeidheid, kwaliteit van leven, terugkeer naar werk, algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL), fysieke activiteitenniveau en adverse events. Hier ligt duidelijk een kennislacune. 

Toch is de werkgroep van mening dat begeleiding bij energiemanagement een waardevolle interventie kan zijn voor patiënten die (≥ 6 weken) vermoeidheidsklachten blijven ervaren na het doormaken van COVID-19. Op basis van praktijkervaring is de ervaring van de werkgroep dat begeleiding met betrekking tot energiemanagement door een ergotherapeut bij patiënten die ernstige vermoeidheidsklachten ervaren en daardoor beperkingen in de uitvoer van dagelijkse activiteiten en/of werkhervatting, zeer nuttig is. Er is gekozen voor ≥ 6 weken, aangezien er in de eerste periode, eventueel met behulp van adviezen door de arts (zie het detail Natuurlijk beloop), ook zonder begeleiding van de ergotherapeut herstel kan optreden. 

Ergotherapeuten en (psychosomatisch) fysio- of oefentherapeuten werken veelal samen bij energiemanagement: een goede energiebalans en een goede opbouw van de eigen mogelijkheden wordt immers bereikt als zowel de uitvoer van dagelijkse activiteiten en/of werkhervatting alsmede een fysieke (oefen)programma goed op elkaar zijn afgestemd. Het uitgangspunt is dat daarmee ook de eigen regie van de patiënt in zijn herstelproces wordt aangesproken en versterkt.

Zie voor meer informatie over ergotherapie en over de begeleiding met betrekking tot energiemanagement de bijlage ‘Toelichting Ergotherapie en Energiemanagement’ bij dit detail. 

Kwaliteit van bewijs

Er zijn geen onderzoeken gevonden. De kwaliteit van het bewijs is dus zeer laag. 

Waarden en voorkeuren van patiënten 

De patiënten hebben voornamelijk als doel om de ADL en hun werkzaamheden beter uit te kunnen voeren, de pieken en dalen te verminderen en minder vermoeidheidsklachten te ervaren. Veel patiënten zijn enthousiast over de inzet van de ergotherapeut en raden deze begeleiding ook aan bij lotgenoten. Patiënten geven voornamelijk aan dat ze meer structuur krijgen en controle ervaren.

Kosten

Anno 2021 is ergotherapie opgenomen in het basispakket (10 uur per patiënt per kalenderjaar). In de huidige regeling Paramedische herstelzorg na COVID-19 is 10 uur per halfjaar beschikbaar. Deze regeling loopt vooralsnog tot 1 augustus 2022. In principe is de vergoeding toereikend. De kosten zijn niet van dien aard dat ze van invloed zijn op de besluitvorming. 

Aanvaardbaarheid 

Er worden geen aanvaardbaarheidsproblemen verwacht.

Haalbaarheid

Ergotherapeuten kunnen specifieke nascholing volgen op het gebied van energiemanagement. De werkgroep is van mening dat het wenselijk is dat de patiënt begeleid wordt door een ergotherapeut die bekwaam is in het geven van begeleiding bij energiemanagement. De verwachting is dat er in de meeste regio’s in Nederland voldoende kennis en kunde op dit vlak aanwezig is. De eventuele inzet van groepsbehandelingen zou de haalbaarheid positief kunnen beïnvloeden.

Samenvatting van bewijs (in het Engels)
Clinical question

What is the value of the teaching patients with persisting fatigue ≥ 4 weeks post SARS-CoV-2 infection energy management strategies?

Search and select

PICO

Patients

Patients who are ≥ 4 weeks post SARS-CoV-2 infection and experience persisting fatigue

Intervention

Energy management, occupational therapy

Comparison

Usual care, which could for instance include physiotherapy / attention control/ waitlist control

Outcome measures

Critical

  • fatigue
  • quality of life

Important

  • return to work
  • ADL
  • physical activity
  • adverse events (incl. post-exertional malaise; PEM)

Other selection criteria

Study design: systematic review, randomized controlled trials and comparative observational studies.

for the search update (September 2021): randomized controlled trials and systematic reviews of randomized controlled trials.

 

The databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) and Cinahl (via Ebsco.com) were searched with relevant search terms from January, 1st 2019 until April 28th. The search was updated on September 9th, 2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. Studies were selected based on the following criteria as described in the PICO. The Totstandkoming contain the PRISMA flowchart showing the number of hits, and the reasons of exclusion.

Relevant outcome measures

The working group defined the outcome measures as follows.

  • Fatigue: as assessed using a validated fatigue questionnaire (e.g. Fatigue Severity Scale (FSS), Modified Fatigue Impact Scale (MFIS)).
  • Quality of Life: as determined with a validated quality of life questionnaire (e.g., 36-item Short Form Health Survey-36 (SF-36), EuroQol-5D).
  • Physical activity: as determined with accelerometry or pedometry.

The working group did not predefine the outcome measures return to work, activities of daily living and return to work, but used the definitions used in the included studies.

For all continuous outcomes, the working group defined 10% of the mean or median baseline value of the study groups as a minimal clinically (patient) important difference. Given the huge variety in methods to determine and report adverse events, the working group did not a priori define the minimal clinically (patient) important difference for this outcome measure. The differences between the groups were evaluated by the working group after data extraction.

Results

No studies were included in the analysis of the literature. 

Description of studies

It was not possible to provide a summary of literature, because none of the studies fulfilled the PICO-criteria.

Conclusions

No conclusions could be drawn because of the absence of relevant comparative studies.

Uitgangsvraag

Wat is de waarde van het inzetten van begeleiding met betrekking tot energiemanagement bij patiënten met aanhoudende vermoeidheidsklachten ≥ 4 weken na COVID-19?

Achtergrond

Na het doormaken van COVID-19 blijven veel mensen lang moe. Een van de behandelmogelijkheden is interveniëren in het kader van energiemanagement. Met energiemanagement wordt bedoeld dat iemand leert de beschikbare energie te verdelen over de dag, keuzes te maken en prioriteiten te stellen in dagelijkse activiteiten passend bij de maximale fysieke en mentale belastbaarheid. Om een gezonde energiebalans te creëren in de dagelijkse activiteiten zijn momenten van rust en ontspanning essentieel. Op dit moment is nog onvoldoende bekend wat het effect is van begeleiding met betrekking tot energiemanagement op de vermoeidheid na COVID-19.

Correspondeert met Module 19 ‘Energiemanagement’ van de multidisciplinaire richtlijn ‘Langdurige klachten na COVID-19'.

Toelichting Ergotherapie en de begeleiding met betrekking tot energiemanagement

Interventies in het kader van energiemanagement bestaan uit het informeren, adviseren en coachen van patiënten in het maken van keuzen en het stellen van prioriteiten in dagelijkse activiteiten, veelal in relatie tot de sociale rollen die men vervult. De interventie wordt door een ergotherapeut aangeboden.

Ergotherapie richt zich op het dagelijks handelen van de patiënt. Vermoeidheid kan een belemmering vormen bij de uitvoering van betekenisvolle activiteiten op het gebied van zelfredzaamheid, werk en ontspanning. Interventies van de ergotherapeut zijn gericht op het verminderen van deze belemmeringen in het dagelijks leven. Dit doet de ergotherapeut door de patiënt te coachen en begeleiden naar een juiste balans in de activiteiten passend bij de maximale belastbaarheid om over- of onderbelasting te voorkomen.

Een activiteit kan vanuit verschillende perspectieven belastend of ontspannend zijn. Sommige activiteiten zijn mentaal ontspannend, omdat ze bijvoorbeeld voor afleiding zorgen, maar kosten wel energie omdat ze fysiek belastend zijn. Bij vermoeidheid is het van belang om de fysieke en mentale belasting van activiteiten in het dagelijks leven in kaart te brengen in relatie tot de maximale belastbaarheid. De kenmerken van de persoon, de omgeving en de activiteiten die iemand doet, bepalen mede in welke mate iemand last heeft van vermoeidheid. De ergotherapeut brengt deze factoren op deze domeinen in kaart en stemt hier de interventies op af.

Indien er sprake is van een disbalans, zal de ergotherapeut als eerste de maximale belastbaarheid van de cliënt vaststellen. Patiënteducatie over hoe om te gaan met vermoeidheid en bijpassende compensatiestrategieën helpen de cliënt een balans te creëren in hun dagelijkse activiteiten passend bij de maximale belastbaarheid. Wanneer een balans is gevonden, kan er gestart worden met de opbouw van energie in (voor de patiënt betekenisvolle) dagelijkse activiteiten.

Een van de mogelijke interventies is de inzet van de Activiteitenweger. Dit middel kan worden gebruikt om de algemene belastbaarheid op te bouwen. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een puntensysteem. Vanuit een basisniveau van activiteiten wordt vastgesteld of de belastbaarheid opgebouwd kan worden en/of energiebesparende strategieën nodig zijn. 57 58 De ervaring van de werkgroep is dat deze inzet waardevol kan zijn. Naast de activiteitenweger zijn er meer ergotherapeutische methodes om de belasting en belastbaarheid in kaart te brengen en energiebesparende strategieën toe te passen. Deze staan beschreven in de handreiking Ergotherapie bij COVID-19 in de herstelfase. 58 De ergotherapeut kan tot slot interventies inzetten uit bijvoorbeeld de Acceptance Commitment Therapy (ACT) om de patiënten zijn eigen waarden en belemmeringen te laten ontdekken wanneer gevoelens of gedachten een belemmering vormen om gegeven adviezen toe te passen.

De ergotherapeut zal aandacht hebben voor specifieke problemen die zich voor kunnen doen bij de patiënten (bijvoorbeeld een verminderd lichaamsbewustzijn, bewegingsangst of psychologische problematiek). Indien de ergotherapeut er zelf niet uitkomt, kunnen er (Via bijvoorbeeld de huisarts) aanvullende zorgprofessionals worden ingeschakeld. Specifieke indicaties worden gegeven in de desbetreffende modules van deze richtlijn.

Verminderde inspanningstolerantie/ dyspneu bij fysieke inspanning/ spierzwakte

Naar Samenvatting ›
  • Overweeg verwijzing naar een oefen- of fysiotherapeut bij patiënten die ≥ 6 weken na COVID-19 nog beperkingen ervaren in het dagelijks functioneren ten gevolge van een verminderde inspanningstolerantie, vermoeidheid of dyspneu bij fysieke inspanning, disfunctionele ademhaling, balansproblemen en/of verminderde spierkracht. 
  • Overweeg verwijzing naar een longarts, sportarts of cardioloog bij patiënten bij wie het herstel ondanks eerstelijnsbehandeling uitblijft. 
Details
Waarom deze aanbeveling?

De werkgroep verwacht op basis van ervaring dat met oefen- en fysiotherapie de ervaren beperkingen in het dagelijks functioneren als gevolg van vermoeidheid, dyspneu bij fysieke inspanning, balansstoornissen en/of krachtsverlies (gedeeltelijk) reversibel zijn. De werkgroep kiest daarom voor een zwakke positieve aanbeveling over de inzet van een fysiek trainingsprogramma. Er is gekozen voor een termijn van 6 weken na infectie omdat een deel van de patiënten tussen 4 en 6 weken nog spontaan herstelt. 

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen van de interventie

Ongeveer 10% van de patiënten na doorgemaakte COVID-19 rapporteert na 4 weken nog beperkingen in het dagelijks functioneren als gevolg van vermoeidheid, dyspneu bij fysieke inspanning, balansstoornissen en/of krachtsverlies. 59 Op dit moment zijn er nog slechts een beperkt aantal onderzoeken beschikbaar waarin het effect van een fysiek trainingsprogramma is onderzocht. Er zijn aanwijzingen dat een ongesuperviseerd fysiek trainingsprogramma van 6 weken positieve effecten heeft bij patiënten na doorgemaakte COVID-19. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat bij oudere mannen met sarcopenie na COVID-19 een trainingsprogramma van 8 weken met een lage intensiteit, gericht op het aerobe uithoudingsvermogen, gunstigere effecten heeft dan een hoogintensief programma. De kwaliteit van het bewijs is echter zeer laag en het is de vraag in hoeverre de resultaten van deze onderzoeken te generaliseren zijn naar de gehele populatie in Nederland.

Ondanks de beperkte wetenschappelijke onderbouwing verwacht de werkgroep dat de klachten na een SARS-CoV-2-infectie (gedeeltelijk) reversibel zijn, naar analogie van de kennis over trainingseffecten bij coronair lijden, COPD en oncologische aandoeningen met oefen- en fysiotherapie.

Het is belangrijk dat de oefen- of fysiotherapeut samen met de patiënt inventariseert wat het huidige en gewenste niveau van fysieke fitheid, functioneren en participatie is, en het trainingsprogramma hierop afstemt. Voor meer handvatten voor mogelijke meetinstrumenten verwijzen we naar de het KNGF-standpunt. 60 Bij sommige patiënten is een cardiopulmonary exercise test (CPET; maximaaltest) geïndiceerd om de belastbaarheid te bepalen en een verwijzing naar de ergotherapeut en/of diëtist gewenst. Zie de modules 7 ‘Inspanningsdiagnostiek’, 19 ‘Energiemanagement’ (correspondeert met Detail ‘Vermoeidheid’) en 16 ‘Voedingsinterventies’ (correspondeert met detail ‘Risico op spiermassaverlies’) van de multidisciplinaire richtlijn ‘Langdurige klachten na COVID-19') voor de betreffende indicaties. Soms is het wenselijk om ook de sociale omgeving van de patiënt bij de interventie te betrekken.

Gezien de beperkte wetenschappelijke literatuur is het niet mogelijk om een specifiek trainingsprogramma of een specifieke dosering aan te raden. Op basis van FITT-principes (Frequentie, Intensiteit, Tijdsduur, Type) dient rekening te worden gehouden met de individuele belastbaarheid van de patiënt en wordt aangeraden om de balans tussen belasting en belastbaarheid regelmatig te evalueren. Hierbij is het belangrijk om ook aandacht te hebben voor het verdelen van energie in het geheel van de dagelijkse activiteiten van de patiënt. Overmatige vermoeidheid na inspanning (post exertional malaise) lijkt na COVID-19 een frequent voorkomend probleem. Hiernaast is de ervaring uit de praktijk dat er soms te intensief getraind werd/wordt, met overtraining als gevolg. De werkgroep acht het dan ook belangrijk dat gedurende de trainingsperiode geregeld wordt nagevraagd of er sprake is van overmatige vermoeidheid, benauwdheid, spierpijn en/of koorts tot 2 dagen na de training. Deze aspecten kunnen gemonitord worden met de Borgschaal (zie ook het KNGF-standpunt voor aanvullende adviezen over de inzet van de Borgschaal). Waar nodig kan de trainingsintensiteit aangepast worden en meer aandacht worden gegeven aan de energieverdeling. Desgewenst kan hierbij worden samengewerkt of afgestemd met een ergotherapeut (zie detail ‘Vermoeidheid’).

Kwaliteit van bewijs

De bewijskracht voor de cruciale uitkomstmaten fysiek functioneren en kwaliteit van leven was laag. Door het ontbreken van data over de cruciale uitkomstmaat fysieke fitheid is de overkoepelende bewijskracht zeer laag. Hier ligt een kennislacune. De aanbevelingen zijn gebaseerd op aanvullende argumenten, waaronder expert opinie, waar mogelijk onderbouwd met (indirect) bewijs.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Er is variatie in de voorkeuren van patiënten over een fysiek trainingsprogramma en over de vorm van een eventueel programma. Begeleiding in een oefenzaal is voor sommige patiënten belangrijk om grip te krijgen op de balans tussen belasting en belastbaarheid. Naast groepsbegeleiding hebben patiënten vaak behoefte hebben aan 1-op-1-begeleiding. Andere patiënten willen het programma juist graag thuis uitvoeren. De ruimte en tijd voor fysieke belasting wisselt ook per patiënt en hangt samen met de fysieke en/of emotionele belasting die thuis, op werk of in de sociale omgeving wordt ervaren. Het is belangrijk om deze voorkeuren te inventariseren en te respecteren.

Kosten

Oefen- en fysiotherapie maakt deel uit van de regeling Paramedisch herstelzorg (2021). De therapie wordt vergoed uit de basisverzekering (maar gaat wel ten koste van het eigen risico) indien de huisarts of medisch specialist de patiënt < 6 maanden na afloop van het acute infectiestadium verwijst. Indien de patiënt hier geen beroep op wil doen, wordt de therapie niet vergoed uit de basisverzekering. De regeling loopt vooralsnog tot augustus 2022.

Aanvaardbaarheid

Er worden geen problemen met betrekking tot de aanvaardbaarheid verwacht.

Haalbaarheid

Er worden geen problemen met betrekking tot de haalbaarheid verwacht.

Samenvatting van bewijs (in het Engels)
Clinical question

Wat is the value of a physical exercise program in patients at least 4 weeks after SARS-CoV-2 infection. And if this intervention can be endorsed, which frequency, intensity, type and duration of the training should be recommended?

Search and select

PICO

Patients

patients at least 4 weeks after SARS-CoV-2 infection

Intervention

structural physical exercise program

Comparison

usual care/no physical exercise program/waiting list control/other (physical) exercise program (yoga, mobilization exercises, personal advise)

Outcome measures

Critical

  • physical functioning
  • quality of life
  • physical fitness

Important

  • muscle strength
  • fatigue
  • physical activities
  • adverse events
  • return to work

Other selection criteria

Study design: systematic review (SR), randomized controlled trials (RCTs), comparative observational studies

For the search update (September 2021): SRs and RCTs

Follow-up: not specified

 

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) and Cinahl (via Ebsco) were searched with relevant search terms from inception up to and including June 7, 2021. The search was updated on September 7, 2021. The detailed search strategy is presented under the tab Methods (Verantwoording) / in the Annex (Totstandkoming). Studies were selected based on the following criteria as described in the PICO. In the literature searched at Jun 7, eight studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text articles, all eight studies were excluded. The Totstandkoming contain the PRISMA flowchart showing the number of hits, and the reasons of exclusion.

Relevant outcome measures

The working group defined the outcome measures as follows:

  • Physical functioning: as determined with a validated physical performance test (e.g., the 6-minute walk test).
  • Quality of Life: as determined with a validated quality of life questionnaire (e.g., 36-item Short Form Health Survey-36, EuroQol-5D). Subscales of quality of life questionnaires were not included.
  • Physical fitness: as determined with a cardiopulmonary exercise test (CPET) or submaximal exercise test.
  • Muscle strength: as assessed using dynamometry or as expressed as the one repetition maximum or maximal wattage (Wmax).
  • Fatigue: as assessed using a validated fatigue questionnaire (e.g. Fatigue Severity Scale (FSS), Modified Fatigue Impact Scale (MFIS)).
  • Physical activity: as determined with accelerometry or pedometry.
  • Return to work as defined in the included studies
  • Adverse events as defined in the included studies

For all continuous outcomes, the working group defined 10% of the mean or median baseline value of the study groups as a minimal clinically (patient) important difference. Given the variety in methods to determine and report adverse events, the working group did not define the minimal clinically (patient) important difference but evaluated the differences after data extraction.

Results

Two RCTs were included in the analysis of the literature. Results and conclusions are summarized in the summary of findings tables (tables Physical training versus no physical training and physical low versus high intensity physical training).

Table 2. Baseline characteristics of included studies

Study (country)

Participants (number, age, other important characteristics (inclusion criteria)

Comparison

Study duration and drop-out

Outcome measures

Comments

Risk of bias

Li, 2021 61 (China)

N=119

patients after hospitalization

Age: 50.61±10.98

Sex: 55.5% female

Severe COVID-19: 31.9%

Length of inpatient stay (days): 26.18±15.25

Days from hospital

discharge to baseline: 70.07±16.85

Baseline 6MWD (m): 507.18±88.27

Intervention: Unsupervised home-based

6-week

exercise

program

 

Control: short educational

instructions at baseline

Follow-up

28 weeks

 

Lost to follow-up Intervention:

8 lost contact;

3 discontinued intervention

 

Control:

5 lost contact

6MWT (primary);

Squat time; pulmonary function; quality of life; perceived dyspnoea

 

Some concerns for patient reported outcomes, due to lack of patient blinding

Nambi, 2021 (Saudi Arabia) 62

N=76

community-dwelling men

Age: control 63.2±3.1; intervention 64.1±3.2

Sex: 100% male

BMI (kg/m2): control 23.1 ± 1.6;

Intervention 22.8±1.7

Baseline VO2 max (ml/kg/min): control 17.8±1.2; intervention 17.6±1.1

Intervention: high-intensity aerobic exercise for 8 weeks

 

Control: low-intensity aerobic exercise for 8 weeks

 

Both groups were prescribed resistance training

Follow-up

6 months

 

Lost to follow-up

Intervention: 4

(1 personal inconvenience, 1 recurrent infection, 2 abnormal vital signs)

 

Control: 3

(2 personal inconvenience, 1 recurrent infection)

Handgrip strength (primary); muscle quantity (arm, thigh, calf); kinesiophobia; quality of llife

Only men were included in the study

Some concerns, no intention-to-treat analysis.

 

The RCT by Li (2021) compared an unsupervised home-based 6-week exercise program with no exercise. 61 The program comprised breathing control and thoracic expansion, aerobic exercise and limb muscle strength exercise, delivered via smartphone, and remotely monitored with heart rate telemetry. Exercise intensity prescribed for aerobic exercise was based on heart rate reserve and ranged from 30%–40% for tier 1 to 40%–60% for tier 3. The study included 120 patients aged 18–75 years recovering from COVID-19, discharged from 3 hospitals in China. The primary outcome was functional exercise capacity post-treatment measured with the 6 minute walking test (6MWT).

The RCT by Nambi (2021) compared low-intensity aerobic exercise with high-intensity aerobic exercise in community-dwelling older men with post-COVID 19 sarcopenia. 62 All participants performed resistance training with weights based on an individual, personal strength assessment, and were instructed to perform aerobic training exercises for 8 weeks (4 times a week, 30 minutes) by a trained physiotherapist, either at low intensity (40-60% of maximum heart rate) or at high intensity (60-80% of maximum heart rate). The study from Saudi Arabia included 76 men aged 60–80 years with post-COVID-19 sarcopenia, defined as appendicular skeletal muscle mass index score <7.0 kg/m2. The primary outcome was handgrip strength.

Conclusions

Summary of findings and conclusions are presented in tables Physical training versus no physical training and physical low versus high intensity physical training. The critical outcome physical fitness and the important outcomes fatigue, physical activities and return to work were not reported in the included studies.

Uitgangsvraag

Wat is de waarde van een fysiek trainingsprogramma bij patiënten die ≥ 4 weken geleden COVID-19 hebben doorgemaakt? En indien deze interventie wordt aangeraden, wat dient dan de vorm, frequentie, intensiteit en duur van het programma te zijn?

Achtergrond

Patiënten kunnen na een doorgemaakte COVID-19 vermoeidheid en een verminderde belastbaarheid of verminderde fysieke fitheid ervaren (zie detail Natuurlijk beloop). Patiënten kunnen hun fysieke fitheid naar verwachting verbeteren met fysieke training. Mogelijk zorgt dit ook voor een vermindering van de vermoeidheidsklachten.

Correspondeert met module 17 ‘Fysiek trainingsprogramma’ van de multidisciplinaire richtlijn 'Langdurige klachten na COVID-19'.

Risico op spiermassaverlies

Naar Samenvatting ›

Verwijs naar de diëtist:

  • bij patiënten bij wie in het ziekenhuis al de indicatie voor een voedingsinterventie was gesteld, voor het voortzetten van de behandeling. 
  • bij evident onvoldoende eiwitinname wanneer een algemeen voedingsadvies niet toereikend is en/of is geweest.
  • bij onvoldoende herstel van de spierzwakte na een toereikend algemeen voedingsadvies. In dit geval heeft een gecombineerde voedings- en beweeginterventie door de fysiotherapeut de voorkeur. De noodzaak voor deze gecombineerde interventie geldt zeker bij ouderen. 

Zie ook Voorlichting Risico op spiermassaverlies.

Dyspneu/disfunctioneel ademen

Naar Samenvatting ›
  • Overweeg verwijzing naar een logopedist voor ademhalingsoefeningen bij patiënten die ≥ 6 weken na COVID-19 nog klachten rapporteren: 
    • vermoeidheid tijdens het spreken en/of
    • gevoel van een samengeknepen keel of globusgevoel
  • Overweeg verwijzing naar een logopedist, fysio- of oefentherapeut bij patiënten die ≥ 6 weken na COVID-19 nog klachten rapporteren als / passend bij:
    • disfunctioneel ademhalingspatroon (bijvoorbeeld onregelmatige ademhaling, ademhalingspatroon dat niet past bij de geleverde inspanning, thoracaal adempatroon) en/ of
    •  het niet onder controle krijgen van de ademhaling in rust, tijdens of na lichte inspanningen 
  • Overweeg verwijzing naar een longarts of sportarts bij patiënten bij wie het herstel ondanks eerstelijnsbehandeling uitblijft. 
Details
Waarom deze aanbeveling?

Ondanks het gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing, verwacht de werkgroep dat ademhalingsoefeningen een positief effect kunnen hebben bij patiënten die ≥ 6 weken nog klachten rapporteren als vermoeidheid tijdens het spreken, een disfunctioneel ademhalingspatroon, het gevoel van een samengeknepen keel of globusgevoel en/of het niet onder controle krijgen van de ademhaling in rust, tijdens of na lichte inspanning. De werkgroep kiest daarom voor een zwak positieve aanbeveling over de inzet van ademhalingsoefeningen bij deze patiënten.

Patiënten met stemproblemen, zoals langdurige (≥ 6 weken) heesheid, worden normaliter doorgestuurd naar de KNO-arts. Bij risicofactoren is een eerdere verwijzing op zijn plaats. Bij patiënten die COVID-19 hebben doorgemaakt kan eventueel ook een gelijktijdige verwijzing naar de logopedist worden overwogen. Voor de logopedist en KNO-arts is de richtlijn ‘Stemklachten’ beschikbaar. Overwogen kan worden om deze richtlijn ook bij patiënten met doorgemaakte COVID-19 te volgen. 

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen van de interventie

Er zijn geen onderzoeken gevonden die de zoekvraag beantwoorden. Er waren wel 2 onderzoeken die het effect van kortdurende (2 tot 6 weken follow-up) respiratoire revalidatie hebben geëvalueerd bij patiënten na COVID-19, 63 64 maar het is onduidelijk of deze interventies ≥ 4 weken na acute infectie zijn gestart. De werkgroep heeft er daarom voor gekozen om deze artikelen niet te includeren. Gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en de beperkte patiëntaantallen (imprecisie) zou inclusie van de artikelen sowieso niet tot een bewijskracht hoger dan ‘zeer laag GRADE’ voor de gedefinieerde uitkomstmaten hebben geleid.

De werkgroep is op basis van expert opinion van mening dat ademhalingsoefeningen en/of ademspiertraining bij specifieke patiënten overwogen kunnen worden. Bij stemklachten wordt de patiënt normaliter naar een KNO-arts en eventueel logopedist verwezen. De logopedisten en KNO-artsen kunnen de richtlijn Stemklachten 65 volgen.

Ademhalingsoefeningen

Een verwijzing naar de logopedist, fysio- of oefentherapeut voor de ademhalingsoefeningen is mogelijk geïndiceerd bij patiënten na doorgemaakte COVID-19 die na 6 weken nog een disfunctioneel ademhalingspatroon hebben en/of het de ademhaling in rust, tijdens of na lichte inspanning niet onder controle krijgen. Voor de paramedicus is het belangrijk om breed te inventariseren welke (medische, interne en externe) factoren samenhangen met welke klachten en eventueel de interventie hierop aan te passen. Indien er sprake is van aanhoudende (≥ 6 weken) vermoeidheid tijdens spreken en/of een gevoel van een samengeknepen keel, kan een verwijzing naar de logopedist overwogen worden. De werkgroep kiest voor deze periode omdat er binnen de eerste 6 weken na SARS-CoV-2-infectie ook zonder verwijzing herstel kan plaatsvinden.

Ademspiertraining

In tegenstelling tot ademhalingsoefeningen die met minimale weerstand worden uitgevoerd, is ademspiertraining een vorm van krachttraining. Bij conventionele trainingsprotocollen voor ademhalingsspieren is ademen door een apparaat vereist, waarin de weerstand met een klep makkelijk en betrouwbaar in te stellen is. Zodra er voldoende (inspiratoire) druk is gegenereerd, gaat de klep open en stroomt er lucht door het apparaat. Een percentage van de maximale inademingsdruk (Pi-max) of maximale uitademingsdruk (Pe-max) wordt gebruikt als trainingsbelasting (intensiteit). Ademspiertraining lijkt positieve effecten te hebben bij verschillende patiëntenpopulaties (zie bijvoorbeeld. 66 67 68 69

Over het algemeen zullen patiënten die baat kunnen hebben bij ademspiertraining al bekend zijn bij een fysio- of oefentherapeut. Bij patiënten met ademspierzwakte (zie tabel 3) die na de achtste week in het trainingsprogramma nog blijvende dyspneuklachten tijdens inspanning houden, kan een indicatie voor ademspiertraining overwogen worden. Voor het bepalen van de ademspierzwakte en de begeleiding van de ademspiertraining is specifieke expertise en apparatuur nodig. Aangezien de expertise voor het bepalen van de spierzwakte voornamelijk ligt bij fysio- of oefentherapeuten, longartsen en sportartsen, ligt het voor de hand dat zij eventuele patiënten verwijzen. Indien de therapeut zich niet bekwaam en/bevoegd acht en/of de apparatuur niet voorhanden is, luidt het advies om de patiënt te verwijzen naar een therapeut die bevoegd en bekwaam is en over de benodigde apparatuur beschikt.

Tabel 3. Drempelwaarde ademspierzwakte*

Leeftijd (in jaren)

Drempelwaarde (in cm H2O)

 

Mannen

Vrouwen

< 40

63

58

40 tot 60

55

50

61 tot 80

47

43

> 80

42

38

* Waarden overgenomen uit Severin (2020). 70 Deze waarden representeren de maximale inademingsdruk die geassocieerd wordt met een hogere waarschijnlijkheid dat er sprake is van ademspierzwakte.

 

Er zijn een aantal contra-indicaties voor ademspiertraining bekend. 71 De werkgroep raadt aan om ook bij patiënten na doorgemaakte COVID-19 rekening te houden met de volgende contra-indicaties voor ademspiertraining:

  • spontane pneumothorax in voorgeschiedenis
  • blessure of een recente operatie (< 6-8 weken) waardoor training niet mogelijk is
  • astma met regelmatige onverwachte (en zware) exacerbaties
  • recent myocardinfarct of andere trombo-embolische aandoeningen
  • aneurysma in de boven- of onderbuik
  • koorts ≥ 38 °C
  • recente of niet-volledige herstelde trommelvliesperforaties en/of KNO-infecties

Bij de dosering van de ademspiertraining lijkt het belangrijk om zowel duurtraining (flow genererend, hoge snelheid, lage weerstand) als krachttraining (druk genererend, hoge weerstand, lage snelheid) op te nemen in het programma. Na een instructie kan de patiënt veelal zelf met de training aan de slag. Uiteraard moet de belastbaarheid van de patiënt in ogenschouw worden gehouden. Het wordt aangeraden om de belastbaarheid een keer per 2 weken in gesuperviseerde trainingen te evalueren met behulp van een monddrukmeting. Overweeg als startpunt van de trainingen de volgende dosering:

  • Frequentie: 3 tot 5 dagen in de week, 2 keer per dag 30 ademteugen (eventueel te verdelen in 3x10 of 2x15 ademteugen)
  • Intensiteit: weerstand van 30% van de maximale inademingsdruk (Pi-max) met een ervaren mate van vermoeidheid op de 10-punts Borgschaal van 3 tot 4
  • Tijd: 2 keer per dag 30 ademteugen
  • Type: threshold loading device of respiratory training device

Kwaliteit van bewijs

Er zijn geen onderzoeken gevonden. De kwaliteit van het bewijs is dus zeer laag.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Voor patiënten is het belangrijk om de ademhaling onder controle te hebben en geen benauwdheid te ervaren. De verwachting is dat de meeste patiënten positief staan tegenover de inzet van deze ademhalingsoefeningen en ademspiertraining. Sommige patiënten ervaren ademhalingsoefeningen ook als ontspannend en bijdragend aan de kwaliteit van slaap en/of rustmomenten door de dag heen.

Kosten

Er is geen informatie beschikbaar over de kosteneffectiviteit van de ademhalingsoefeningen of ademspiertraining. Bij inzet van 1 van de interventies worden er kosten gemaakt voor de gesuperviseerde behandelingen door een paramedicus, het bepalen of er sprake is van spierzwakte en het gebruik van apparatuur (in het geval van ademspiertraining). Voor het vaststellen/meten van ademspierzwakte moet zowel de in- als expiratoire monddruk worden gemeten. Er zijn verschillende trainingsapparaten voor het trainen van de in- en expiratoire ademspieren op de markt, waarbij de prijs varieert tussen de € 30 en € 300. De goedkopere opties voldoen in principe. Deze trainingsapparaten zijn niet voor meerdere patiënten te gebruiken.

De kosten van de gesuperviseerde behandeling worden vergoed vanuit de regeling Paramedische herstelzorg indien de verwijzing < 6 maanden na afloop van het acute infectiestadium wordt gegeven. Buiten de herstelzorgregeling kan de patiënt een beroep doen op de basis- of de aanvullende verzekering. De regeling loopt vooralsnog tot augustus 2022. De patiënt dient de trainingsapparatuur zelf aan te schaffen.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Naar verwachting is er in Nederland voldoende kennis en kunde beschikbaar. Niet alle oefen- en fysiotherapiepraktijken hebben de beschikking over de apparatuur om ademspierkrachttraining te bepalen, maar naar verwachting zijn er voldoende fysiotherapeuten in Nederland die hier wel over beschikken. Elke patiënt krijgt in principe zijn eigen mondstuk; er zijn geen zorgen over de verspreiding van COVID-19 bij het gebruik van de apparatuur.

Ten aanzien van aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie zijn er verder geen overwegingen die van invloed zijn op de besluitvorming.

Samenvatting van bewijs (in het Engels)
Clinical question

What are the beneficial and unfavourable effects of breathing exercises, respiratory rehabilitation, and/or interventions targeting voice complaints (e.g. voice exercises) in adult patients ≥ 4 weeks from onset of COVID-19?

Search and select

PICO

Patients

Adult patients who have experienced COVID-19 (≥ 4 weeks from onset of COVID-19 illness)

Intervention

A. respiratory muscle training
B. breathing exercises
C. respiratory rehabilitation
D. interventions targeting voice complaints, e.g. voice exercises

Comparison

Placebo, usual care, other types of interventions (e.g. yoga, relaxation, functional training)

Outcome measures

Critical

  • dyspnea
  • physical functioning

Important

  • quality of life
  • respiratory muscle strength
  • participation
  • severity and consequences of voice complaints
Other selection criteria A minimum of 10 patients per study arm
Study design: systematic review, RCTs, comparative observational studies
Follow-up: not specified

 

The databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com), and Cinahl (via Ebsco.com) were searched with relevant search terms until June 14th, 2021. The search was updated on September 7th, 2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods / in the Annex (Totstandkoming). Studies were selected based on the criteria as described the PICO. The Totstandkoming contain the PRISMA flowcharts of the first search and the update, showing the number of hits, and the reasons of exclusion.

Relevant outcome measures
The working group defined the outcome measures as follows:

  • Dyspnea: as determined using a validated instrument, assessed at rest, during exercise, and/or during speech.
  • Physical functioning: as determined with a validated physical performance test or validated questionnaires.
  • Quality of Life: as determined with a validated quality of life questionnaire (for example 36-item Short Form Health Survey, EuroQol-5D).
  • Respiratory muscle strength: as expressed as the Pi-max and/or Pe-max.
  • Participation: as determined with a validated participation questionnaire.
  • Severity and consequences of voice complaints: as determined with the voice handicap index

For all continuous outcomes, the working group defined 10% of the mean or median baseline value of the study groups as a minimal clinically (patient) important difference.

Results

It was not possible to provide a summary of literature, because none of the studies fulfilled the PICO-criteria.

Description of studies

It was not possible to provide a summary of literature, because none of the studies fulfilled the PICO-criteria.

Conclusions

No conclusions could be drawn because of the absence of relevant comparative studies.

Uitgangsvraag

Wat is de (toegevoegde) waarde van ademhalingsoefeningen, ademspiertraining en/of interventies gericht op stemklachten (bijvoorbeeld stemoefeningen) bij patiënten ≥ 4 weken na COVID-19?

Achtergrond

Dyspneu is een veelvoorkomende klacht na COVID-19. 1 Kortademigheidsklachten kunnen voorkomen als er bijvoorbeeld sprake is van een snel en oppervlakkig adempatroon of als er onvoldoende kracht en uithoudingsvermogen van de ademhalingspieren is. Ademhalingsoefeningen of ademspiertraining zorgen mogelijk voor een afname van kortademigheid en toename van de inspanningstolerantie. Dergelijke oefeningen kunnen patiënten helpen om de fysieke inspanningen beter te tolereren en sneller vooruitgang te boeken. Een disfunctionele ademhaling* (bijvoorbeeld een onregelmatige ademhaling, een ademhalingspatroon dat niet past bij de geleverde inspanning of een thoracaal adempatroon) kan ook gepaard gaan met stemproblemen, waarvoor adem- en stemoefeningen geïndiceerd kunnen zijn.

* Parapluterm, hier gedefinieerd als ademhalingsproblemen waarbij chronische veranderingen in het ademhalingspatroon resulteren in dyspneu en andere symptomen, en niet veroorzaakt worden door andere aanwezige ziekten. 72

Correspondeert met Module 18 ‘Ademhalingsoefeningen, ademspiertraining en interventies gericht op stemklachten’ van de multidisciplinaire richtlijn ‘Langdurige klachten na COVID-19'.

Cognitieve klachten

Naar Samenvatting ›
  • Overweeg verwijzing naar een ergotherapeut bij patiënten met aanhoudende (≥ 3 maanden na COVID-19) cognitieve klachten die problemen geven in het dagelijks functioneren. 
  • Overweeg, indien psychosociale factoren (zoals copingstijl) de opbouw in de weg staan, begeleiding door de POH-ggz, sociaal werker of verwijzing naar een eerstelijns psycholoog.
  • Overweeg, indien het herstel ondanks begeleiding door een ergotherapeut (≥ 3 maanden) uitblijft of bij het vermoeden van ernstigere cognitieve problematiek, een verwijzing naar de specialistische zorg (revalidatiearts, neuropsycholoog of neuroloog).

Zie ook Niet-medicamenteuze behandeling Cognitieve klachten.

Persisterende reukstoornissen

Naar Samenvatting ›
  • Overweeg verwijzing naar een KNO-arts bij twijfel over een mogelijk andere oorzaak van het reukverlies dan COVID-19.
  • Verwijzing naar een KNO-arts voor reuktraining is niet nodig. 

Zie ook Niet-medicamenteuze behandeling Persisterende reukstoornissen en Medicamenteuze behandeling Persisterende reukstoornissen.

Stemklachten

Naar Samenvatting ›

Verwijs bij aanhoudende stemklachten, zoals langdurige (≥ 6 weken) heesheid, naar een KNO-arts en eventueel logopedist. Verwijs patiënten met een verhoogd risico (roken/alcoholgebruik) na ≥ 3 weken stemklachten.

Zie ook Verwijzing Dyspneu/disfunctioneel ademen.

Psychische klachten en copingstijl

Naar Samenvatting ›
  • Bespreek bij milde psychische klachten (bijvoorbeeld angstklachten zonder een vermoeden van een angststoornis) of bij een belemmerende copingstijl met de patiënt de behoefte aan extra begeleiding (eventueel door de POH-ggz).
  • Overweeg verwijzing naar een eerstelijns psycholoog indien er sprake is van:
    • ernstige psychische klachten en een herstelbelemmerende copingstijl in de eerste 3 maanden na doorgemaakte COVID-19
    • lichamelijke klachten met een belemmerende copingstijl die > 3 maanden na COVID-19 aanhouden
  • Verwijs bij vermoeden van een angststoornis of een depressie conform de betreffende NHG-Standaarden (zie NHG-Standaard Depressie en NHG-Standaard Angst).

Zie ook Niet-medicamenteuze behandeling Psychische klachten en copingstijl.

Multidisciplinaire zorg

Naar Samenvatting ›

Omdat er problemen op meerdere fronten kunnen spelen, kan inzet van meerdere zorgprofessionals in de eerste of tweede lijn aangewezen zijn. Het multidisciplinaire beleid is afhankelijk van de ernst, duur en complexiteit van de klachten. Hierbij worden de principes van stepped care gevolgd; de behandeling is niet intensiever dan nodig en complexere interventies komen pas in beeld als eenvoudige interventies onvoldoende resultaat hebben.

  • Overweeg een multidisciplinaire behandeling in de eerste lijn bij matig ernstige samenhangende klachten die ≥ 6 weken na COVID-19 aanhouden, waarbij op basis van de gestelde doelen interventies op elkaar worden afgestemd en zo nodig (gezamenlijk) worden geëvalueerd. 
    • Maak hierbij zoveel mogelijk gebruik van bestaande samenwerkingsverbanden. 
    • Bepaal in onderling overleg wie de behandeling coördineert. In de eerste lijn is dit vaak de huisarts. Deze houdt overzicht over alle bij de behandeling betrokken zorgverleners en signaleert stagnatie van herstel. 
    • Betrokken zorgprofessionals zijn zelf verantwoordelijk voor onderlinge afstemming over behandeldoelen en evaluatie van het ingezette beleid. Mocht het ingezette beleid onvoldoende blijken, dan is het aan de signalerende zorgprofessional hiernaar te handelen, en indien nodig in overleg met en op verwijzing van de behandelend huisarts andere zorgprofessionals bij de behandeling te betrekken.
  • Overweeg verwijzing naar de tweede lijn voor een multidisciplinair overleg bij:
    • onvoldoende herstel van matige ernstige samenhangende klachten > 6 maanden behandeling in de eerste lijn
    • grote complexiteit van klachten
    • diagnostische twijfel of de combinatie van klachten en het beloop passend zijn bij herstel na COVID-19 

Multidisciplinair overleg waar patiënten met langdurige klachten na COVID-19 worden besproken in de tweede lijn is nog niet overal gerealiseerd. 

Indien regionaal beschikbaar; benader voor verwijzing het aanspreekpunt of verwijsloket binnen het betreffende ziekenhuis.
Indien nog niet regionaal beschikbaar; verwijs naar de meest voor de hand liggende medisch-specialist.

Details
Van bewijs naar aanbeveling

Bij langdurige klachten na een COVID-19-infectie kunnen problemen op meerdere fronten spelen, waardoor de inzet van meerdere zorgprofessionals gewenst is. Hoewel bij mildere klachten verwijzing naar een specifieke zorgprofessional vaak volstaat, is met name bij ernstigere klachten of klachten op meerdere domeinen verwijzing naar meerdere zorgprofessionals nodig.
Hierbij worden de ‘stepped-care’-principes gevolgd; de behandeling is niet intensiever dan nodig en complexere interventies komen pas in beeld als eenvoudige interventies onvoldoende resultaat hebben.

Multidisciplinaire behandeling

Het multidisciplinair beleid is afhankelijk van de ernst, duur en complexiteit van de klachten.

Indien meerdere zorgprofessionals betrokken zijn bij de zorg voor een patiënt, is het belangrijk om op basis van de gestelde doelen de interventies op elkaar af te stemmen en zo nodig (gezamenlijk) te evalueren. Hierbij wordt bij voorkeur gebruik gemaakt van bestaande samenwerkingsverbanden. Overweeg bestaande samenwerkingsverbanden te optimaliseren en daar waar nog geen regionale samenwerkingsverbanden tot stand zijn gekomen deze te initiëren.

Coördinatie van zorg

Bepaal in onderling overleg wie de multidisciplinaire behandeling coördineert. In de eerste lijn is dit vaak de huisarts. Deze houdt overzicht over alle bij de behandeling betrokken eerstelijns zorgprofessionals en signaleert stagnatie van herstel. Zo nodig kunnen ook andere eerstelijns zorgprofessionals de coördinatie van de zorg op zich nemen.
Betrokken zorgprofessionals zijn zelf verantwoordelijk voor onderlinge afstemming over de behandeldoelen en evaluatie van het ingezette beleid. Goede communicatie over de voortgang van de behandeling is hierbij van belang. Mocht het ingezette beleid onvoldoende blijken, dan is het aan de signalerende zorgprofessional hiernaar te handelen. Na overleg met de patiënt kunnen indien nodig in overleg met en op verwijzing van de behandelend huisarts andere zorgprofessionals bij de behandeling betrokken worden. De signalerend zorgprofessional stelt hiervan ook de coördinerend zorgprofessional op de hoogte.
In de tweede lijn wordt een regiebehandelaar (voorheen hoofdbehandelaar) aangewezen die toeziet op de continuïteit en samenhang van de zorg, en een adequate informatie-uitwisseling naar andere zorgprofessionals. Het is van belang dat de patiënt weet wie zijn aanspreekpunt is. 

Multidisciplinair overleg

De huisarts overweegt verwijzing naar de tweede lijn in de volgende gevallen:

  • bij onvoldoende herstel van matig ernstige samenhangende klachten na ≥ 6 maanden behandeling in de eerste lijn
  • bij grote complexiteit van klachten 
  • bij diagnostische twijfel of de combinatie van klachten en het beloop passend zijn bij herstel na COVID-19 

Indien een multidisciplinair overleg beschikbaar is, kan voor verwijzing het aanspreekpunt of verwijsloket voor het multidisciplinaire overleg binnen het betreffende ziekenhuis benaderd worden (zie module 12 ‘Multidisciplinair overleg’ van de multidisciplinaire richtlijn ‘Langdurige klachten na COVID-19'). Het vervolgbeleid wordt op basis van de uitkomsten van het multidisciplinair overleg bepaald. De revalidatiearts en de specialist ouderengeneeskunde, beiden bij voorkeur vertegenwoordigd in het multidisciplinair overleg, stellen de indicatie voor respectievelijk medisch-specialistische revalidatie (MSR) en geriatrische revalidatiezorg (GRZ). Hiervoor komt een selecte groep in aanmerking (zie voor indicaties de module Indicatiestelling revalidatietraject en hertriage bij COVID-19; VRA en Verenso, 2021). 

Multidisciplinair overleg waar patiënten met langdurige klachten na COVID-19 worden besproken in de tweede lijn is nog niet overal gerealiseerd. Verwijs in dit geval naar de meest voor de hand liggende medisch specialist, afhankelijk van de meest beperkende langdurige klacht.

We verwijzen ook naar detail ‘Arbeid’, voor de rol van de bedrijf- en verzekeringsarts bij werk(hervatting) en/of aangepast werk. Zorgverleners kunnen ook een beroep doen op C-support ter ondersteuning of advisering. Deze netwerkorganisatie ondersteunt mensen met > 3 maanden (complexe) klachten na COVID-19. 

Samenvatting van bewijs

Uitgangsvraag

Hoe kan de multidisciplinaire behandeling van langetermijnklachten na COVID-19 worden vormgegeven? 

Achtergrond

Klachten in de eerste 4 weken na de SARS-CoV-2-infectie behoren bij de acute fase van de infectie. Deze richtlijn richt zich op patiënten die ≥ 4 weken klachten hebben In deze richtlijn zijn een groot aantal mogelijke interventies onderzocht. Dit detail gaat specifiek over de behandeling van patiënten met meerdere, samenhangende klachten na COVID-19. Patiënten met een enkelvoudige klacht vallen niet onder dit detail.

Methoden

Voor deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek verricht. De overwegingen en aanbevelingen (beschreven in ‘van bewijs naar aanbeveling’) zijn gebaseerd op conclusies en aanbevelingen uit de voorgaande details, waarvoor zoekstrategieën en samenvattingen van de literatuur beschikbaar zijn.

Correspondeert met Module 22 ‘Multidisciplinaire zorg’ van de multidisciplinaire richtlijn ‘Langdurige klachten na COVID-19'.

Referenties

  1. NICE. COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19 (NG188): Evidence reviews 2 and 3: prevalence. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK) Copyright © NICE 2020.; 2021.
  2. Ayoubkhani D, Khunti K, Nafilyan V, Maddox T, Humberstone B, Diamond I, et al. Post-covid syndrome in individuals admitted to hospital with covid-19: retrospective cohort study. Bmj 2021;372:n693.
  3. Oh TK, Park HY, Song IA. Risk of psychological sequelae among coronavirus disease-2019 survivors: A nationwide cohort study in South Korea. Depression and Anxiety 2021;38:247-54.
  4. Chang MC, Park D. Incidence of Post-Traumatic Stress Disorder After Coronavirus Disease. Healthcare (Basel) 2020;8.
  5. Simani L, Ramezani M, Darazam IA, Sagharichi M, Aalipour MA, Ghorbani F, et al. Prevalence and correlates of chronic fatigue syndrome and post-traumatic stress disorder after the outbreak of the COVID-19. J Neurovirol 2021;27:154-9.
  6. Tarsitani L, Vassalini P, Koukopoulos A, Borrazzo C, Alessi F, Di Nicolantonio C, et al. Post-traumatic Stress Disorder Among COVID-19 Survivors at 3-Month Follow-up After Hospital Discharge. J Gen Intern Med 2021;36:1702-7.
  7. Einvik G, Dammen T, Ghanima W, Heir T, Stavem K. Prevalence and Risk Factors for Post-Traumatic Stress in Hospitalized and Non-Hospitalized COVID-19 Patients. Int J Environ Res Public Health 2021;18.
  8. Rogliani P, Calzetta L, Coppola A, Puxeddu E, Sergiacomi G, D'Amato D, et al. Are there pulmonary sequelae in patients recovering from COVID-19? Respir Res 2020;21:286.
  9. NICE. NICE Evidence Reviews Collection. COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19 (NG188): Evidence review 4: investigations. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Copyright © NICE 2020.; 2020.
  10. Raman B, Cassar MP, Tunnicliffe EM, Filippini N, Griffanti L, Alfaro-Almagro F, et al. Medium-term effects of SARS-CoV-2 infection on multiple vital organs, exercise capacity, cognition, quality of life and mental health, post-hospital discharge. EClinicalMedicine 2021;31:100683.
  11. D'Cruz RF, Waller MD, Perrin F, Periselneris J, Norton S, Smith LJ, et al. Chest radiography is a poor predictor of respiratory symptoms and functional impairment in survivors of severe COVID-19 pneumonia. ERJ Open Res 2021;7.
  12. Liu M, Lv F, Huang Y, Xiao K. Follow-Up Study of the Chest CT Characteristics of COVID-19 Survivors Seven Months After Recovery. Front Med (Lausanne) 2021a;8:636298.
  13. Sykes DL, Holdsworth L, Jawad N, Gunasekera P, Morice AH, Crooks MG. Post-COVID-19 Symptom Burden: What is Long-COVID and How Should We Manage It? Lung 2021;199:113-9.
  14. Li G, Du L, Cao X, Wei X, Jiang Y, Lin Y, et al. Follow-up study on serum cholesterol profiles and potential sequelae in recovered COVID-19 patients. BMC Infect Dis 2021a;21:299.
  15. Bellan M, Soddu D, Balbo PE, Baricich A, Zeppegno P, Avanzi GC, et al. Respiratory and Psychophysical Sequelae Among Patients With COVID-19 Four Months After Hospital Discharge. JAMA Netw Open 2021;4:e2036142.
  16. Dennis A, Wamil M, Alberts J, Oben J, Cuthbertson DJ, Wootton D, et al. Multiorgan impairment in low-risk individuals with post-COVID-19 syndrome: a prospective, community-based study. BMJ Open 2021;11:e048391.
  17. Frija-Masson J, Debray MP, Gilbert M, Lescure FX, Travert F, Borie R, et al. Functional characteristics of patients with SARS-CoV-2 pneumonia at 30 days post-infection. Eur Respir J 2020;56.
  18. Sonnweber T, Boehm A, Sahanic S, Pizzini A, Aichner M, Sonnweber B, et al. Persisting alterations of iron homeostasis in COVID-19 are associated with non-resolving lung pathologies and poor patients' performance: a prospective observational cohort study. Respir Res 2020;21:276.
  19. Skala M, Svoboda M, Kopecky M, Kocova E, Hyrsl M, Homolac M, et al. Heterogeneity of post-COVID impairment: interim analysis of a prospective study from Czechia. Virol J 2021;18:73.
  20. Townsend L, Fogarty H, Dyer A, Martin-Loeches I, Bannan C, Nadarajan P, et al. Prolonged elevation of D-dimer levels in convalescent COVID-19 patients is independent of the acute phase response. J Thromb Haemost 2021;19:1064-70.
  21. Daher A, Balfanz P, Cornelissen C, Müller A, Bergs I, Marx N, et al. Follow up of patients with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19): Pulmonary and extrapulmonary disease sequelae. Respir Med 2020;174:106197.
  22. Venturelli S, Benatti SV, Casati M, Binda F, Zuglian G, Imeri G, et al. Surviving COVID-19 in Bergamo province: a post-acute outpatient re-evaluation. Epidemiol Infect 2021;149:e32.
  23. Mandal S, Barnett J, Brill SE, Brown JS, Denneny EK, Hare SS, et al. 'Long-COVID': a cross-sectional study of persisting symptoms, biomarker and imaging abnormalities following hospitalisation for COVID-19. Thorax 2021;76:396-8.
  24. Sibila O, Albacar N, Perea L, Faner R, Torralba Y, Hernandez-Gonzalez F, et al. Lung Function sequelae in COVID-19 Patients 3 Months After Hospital Discharge. Arch Bronconeumol 2021;57:59-61.
  25. Sechi LA, Colussi G, Bulfone L, Brosolo G, Da Porto A, Peghin M, et al. Short-term cardiac outcome in survivors of COVID-19: a systematic study after hospital discharge. Clin Res Cardiol 2021;110:1063-72.
  26. Wang H, Li R, Zhou Z, Jiang H, Yan Z, Tao X, et al. Cardiac involvement in COVID-19 patients: mid-term follow up by cardiovascular magnetic resonance. J Cardiovasc Magn Reson 2021;23:14.
  27. Breitbart P, Koch A, Schmidt M, Magedanz A, Lindhoff-Last E, Voigtländer T, et al. Clinical and cardiac magnetic resonance findings in post-COVID patients referred for suspected myocarditis. Clin Res Cardiol 2021;110:1832-40.
  28. Kravchenko D, Isaak A, Zimmer S, Mesropyan N, Reinert M, Faron A, et al. Cardiac MRI in Patients with Prolonged Cardiorespiratory Symptoms after Mild to Moderate COVID-19. Radiology 2021;301:E419-e25.
  29. Liu YH, Wang YR, Wang QH, Chen Y, Chen X, Li Y, et al. Post-infection cognitive impairments in a cohort of elderly patients with COVID-19. Mol Neurodegener 2021b;16:48.
  30. Morin L, Savale L, Pham T, Colle R, Figueiredo S, Harrois A, et al. Four-Month Clinical Status of a Cohort of Patients After Hospitalization for COVID-19. Jama 2021;325:1525-34.
  31. Woo MS, Malsy J, Pöttgen J, Seddiq Zai S, Ufer F, Hadjilaou A, et al. Frequent neurocognitive deficits after recovery from mild COVID-19. Brain Commun 2020;2:fcaa205.
  32. De Graaf MA, Antoni ML, Ter Kuile MM, Arbous MS, Duinisveld AJF, Feltkamp MCW, et al. Short-term outpatient follow-up of COVID-19 patients: A multidisciplinary approach. EClinicalMedicine 2021;32:100731.
  33. Bohannon RW. Minimal clinically important difference for grip strength: a systematic review. J Phys Ther Sci 2019;31:75-8.
  34. Mechanick JI, Carbone S, Dickerson RN, Hernandez BJD, Hurt RT, Irving SY, et al. Clinical Nutrition Research and the COVID-19 Pandemic: A Scoping Review of the ASPEN COVID-19 Task Force on Nutrition Research. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2021;45:13-31.
  35. Wierdsma NJ, Kruizenga HM, Konings LA, Krebbers D, Jorissen JR, Joosten MI, et al. Poor nutritional status, risk of sarcopenia and nutrition related complaints are prevalent in COVID-19 patients during and after hospital admission. Clin Nutr ESPEN 2021;43:369-76.
  36. Di Filippo L, De Lorenzo R, D'Amico M, Sofia V, Roveri L, Mele R, et al. COVID-19 is associated with clinically significant weight loss and risk of malnutrition, independent of hospitalisation: A post-hoc analysis of a prospective cohort study. Clin Nutr 2021;40:2420-6.
  37. Vooijs M, Van der Heide I, Leensen M, Hoving J, Wind H, Frings-Dresen M. Richtlijn Chronisch Zieken en Werk (2016). Ga naar bron: Vooijs M, Van der Heide I, Leensen M, Hoving J, Wind H, Frings-Dresen M. Richtlijn Chronisch Zieken en Werk (2016).
  38. RIVM. Multidisciplinaire LCI-richtlijn Q-koortsvermoeidheidssyndroom (2019). Ga naar bron: RIVM. Multidisciplinaire LCI-richtlijn Q-koortsvermoeidheidssyndroom (2019).
  39. NVAB. Leidraad Herstel & Re-integratie in het kielzog van COVID-19; Post-Acute gevolgen van SARS CoV-2 infectie (PASC)* (2021). Ga naar bron: NVAB. Leidraad Herstel & Re-integratie in het kielzog van COVID-19; Post-Acute gevolgen van SARS CoV-2 infectie (PASC)* (2021).
  40. Jacobson KB, Rao M, Bonilla H, Subramanian A, Hack I, Madrigal M, et al. Patients With Uncomplicated Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Have Long-Term Persistent Symptoms and Functional Impairment Similar to Patients with Severe COVID-19: A Cautionary Tale During a Global Pandemic. Clin Infect Dis 2021;73:e826-e9.
  41. Sanchez-Ramirez DC, Normand K, Zhaoyun Y, Torres-Castro R. Long-Term Impact of COVID-19: A Systematic Review of the Literature and Meta-Analysis. Biomedicines 2021;9.
  42. Huang C, Huang L, Wang Y, Li X, Ren L, Gu X, et al. 6-month consequences of COVID-19 in patients discharged from hospital: a cohort study. Lancet 2021;397:220-32.
  43. Ergotherapie Nederland. Zelfhulptips bij Long COVID (2021b). Ga naar bron: Ergotherapie Nederland. Zelfhulptips bij Long COVID (2021b).
  44. Almeria M, Cejudo JC, Sotoca J, Deus J, Krupinski J. Cognitive profile following COVID-19 infection: Clinical predictors leading to neuropsychological impairment. Brain Behav Immun Health 2020;9:100163.
  45. Miskowiak KW, Johnsen S, Sattler SM, Nielsen S, Kunalan K, Rungby J, et al. Cognitive impairments four months after COVID-19 hospital discharge: Pattern, severity and association with illness variables. Eur Neuropsychopharmacol 2021;46:39-48.
  46. NVN. Richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding (2017). Ga naar bron: NVN. Richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding (2017).
  47. Kattar N, Do TM, Unis GD, Migneron MR, Thomas AJ, McCoul ED. Olfactory Training for Postviral Olfactory Dysfunction: Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg 2021;164:244-54.
  48. Gudziol V, Lötsch J, Hähner A, Zahnert T, Hummel T. Clinical significance of results from olfactory testing. Laryngoscope 2006;116:1858-63.
  49. Kang YJ, Cho JH, Lee MH, Kim YJ, Park CS. The diagnostic value of detecting sudden smell loss among asymptomatic COVID-19 patients in early stage: The possible early sign of COVID-19. Auris Nasus Larynx 2020;47:565-73.
  50. Addison AB, Wong B, Ahmed T, Macchi A, Konstantinidis I, Huart C, et al. Clinical Olfactory Working Group consensus statement on the treatment of postinfectious olfactory dysfunction. J Allergy Clin Immunol 2021;147:1704-19.
  51. O'Byrne L, Webster KE, MacKeith S, Philpott C, Hopkins C, Burton MJ. Interventions for the treatment of persistent post-COVID-19 olfactory dysfunction. Cochrane Database Syst Rev 2021;7:Cd013876.
  52. Damm M, Pikart LK, Reimann H, Burkert S, Göktas Ö, Haxel B, et al. Olfactory training is helpful in postinfectious olfactory loss: a randomized, controlled, multicenter study. Laryngoscope 2014;124:826-31.
  53. Altundag A, Cayonu M, Kayabasoglu G, Salihoglu M, Tekeli H, Saglam O, et al. Modified olfactory training in patients with postinfectious olfactory loss. Laryngoscope 2015;125:1763-6.
  54. Olde Hartman TC, Blankenstein AH, Molenaar AO, Bentz van den Berg D, Van der Horst HE, Arnold IA. NHG-Standaard Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijk Klachten (SOLK). Huisart Wet 2013;5:222-30.
  55. Fan Y, Shi Y, Zhang J, Sun D, Wang X, Fu G, et al. The effects of narrative exposure therapy on COVID-19 patients with post-traumatic stress symptoms: A randomized controlled trial. J Affect Disord 2021;293:141-7.
  56. Vaira LA, Hopkins C, Petrocelli M, Lechien JR, Cutrupi S, Salzano G, et al. Efficacy of corticosteroid therapy in the treatment of long- lasting olfactory disorders in COVID-19 patients. Rhinology 2021;59:21-5.
  57. Hulstein G, Hove K. De activiteitenweger. Methodisch werken aan belasting en belastbaarheid. Ned Tijdschrift voor Ergotherapie 2008;36:22-5.
  58. Ergotherapie Nederland. Handreiking Ergotherapie bij COVID-19 cliënten in de herstelfase. (2021a). Ga naar bron: Ergotherapie Nederland. Handreiking Ergotherapie bij COVID-19 cliënten in de herstelfase. (2021a).
  59. Greenhalgh T, Knight M, A'Court C, Buxton M, Husain L. Management of post-acute covid-19 in primary care. Bmj 2020;370:m3026.
  60. KNGF. KNGF Standpunt Fysiotherapie bij patiënten met COVID-19 (2020). Ga naar bron: KNGF. KNGF Standpunt Fysiotherapie bij patiënten met COVID-19 (2020).
  61. Li J, Xia W, Zhan C, Liu S, Yin Z, Wang J, et al. A telerehabilitation programme in post-discharge COVID-19 patients (TERECO): a randomised controlled trial. Thorax 2021b.
  62. Nambi G, Abdelbasset WK, Alrawaili SM, Elsayed SH, Verma A, Vellaiyan A, et al. Comparative effectiveness study of low versus high-intensity aerobic training with resistance training in community-dwelling older men with post-COVID 19 sarcopenia: A randomized controlled trial. Clin Rehabil 2022;36:59-68.
  63. Liu K, Zhang W, Yang Y, Zhang J, Li Y, Chen Y. Respiratory rehabilitation in elderly patients with COVID-19: A randomized controlled study. Complement Ther Clin Pract 2020;39:101166.
  64. Abodonya AM, Abdelbasset WK, Awad EA, Elalfy IE, Salem HA, Elsayed SH. Inspiratory muscle training for recovered COVID-19 patients after weaning from mechanical ventilation: A pilot control clinical study. Medicine (Baltimore) 2021;100:e25339.
  65. NVKNO. Richtlijn Stemklachten (2016). Ga naar bron: NVKNO. Richtlijn Stemklachten (2016).
  66. Chuang HY, Chang HY, Fang YY, Guo SE. The effects of threshold inspiratory muscle training in patients with chronic obstructive pulmonary disease: A randomised experimental study. J Clin Nurs 2017;26:4830-8.
  67. Gosselink R, De Vos J, van den Heuvel SP, Segers J, Decramer M, Kwakkel G. Impact of inspiratory muscle training in patients with COPD: what is the evidence? Eur Respir J 2011;37:416-25.
  68. Lisboa C, Muñoz V, Beroiza T, Leiva A, Cruz E. Inspiratory muscle training in chronic airflow limitation: comparison of two different training loads with a threshold device. Eur Respir J 1994;7:1266-74.
  69. Medeiros AIC, Brandão DC, Souza RJP, Fuzari HKB, Barros C, Barbosa JBN, et al. Effects of daily inspiratory muscle training on respiratory muscle strength and chest wall regional volumes in haemodialysis patients: a randomised clinical trial. Disabil Rehabil 2019;41:3173-80.
  70. Severin R, Arena R, Lavie CJ, Bond S, Phillips SA. Respiratory Muscle Performance Screening for Infectious Disease Management Following COVID-19: A Highly Pressurized Situation. Am J Med 2020;133:1025-32.
  71. Laveneziana P, Albuquerque A, Aliverti A, Babb T, Barreiro E, Dres M, et al. ERS statement on respiratory muscle testing at rest and during exercise. Eur Respir J 2019;53.
  72. Boulding R, Stacey R, Niven R, Fowler SJ. Dysfunctional breathing: a review of the literature and proposal for classification. Eur Respir Rev 2016;25:287-94.