Gastro-enteritis

• In deze standaard zijn de NHG-Standaard Acute diarree en de NHG-Behandelrichtlijn Misselijkheid en braken samengevoegd.
• De termijn om bij aanhoudende diarree fecesdiagnostiek naar parasieten te overwegen is verlengd van 10 dagen naar 14 dagen.
• Dientamoeba fragilis wordt niet meer als pathogeen beschouwd.
• Er is meer aandacht voor tijdelijke aanpassing van chronische medicatie.
• De praktische toepassing van ORS is verduidelijkt.
• Het antibioticabeleid bij bacteriële verwekkers is geactualiseerd.

• Gastro-enteritis komt frequent voor en gaat meestal vanzelf over.
• Fecesdiagnostiek naar bacteriële verwekkers is alleen geïndiceerd bij patiënten met ernstige ziekteverschijnselen of een verhoogd risico op een ernstig beloop.
• Overweeg diagnostiek naar Clostridioides difficile na ziekenhuisopname en/of antibioticagebruik < 3 maanden geleden.
• Kinderen < 2 jaar (vooral < 3 maanden) en ouderen (arbitrair > 70 jaar) hebben een verhoogd risico op dehydratie.
• Behandeling met ORS is aangewezen bij (een verhoogd risico op) dehydratie.
• Overweeg een eenmalige dosis ondansetron (offlabel) als aanvulling op ORS bij kinderen met (een verhoogd risico op) dehydratie, bij wie ORS-toediening bemoeilijkt is door het braken.
• Wees terughoudend met het gebruik van anti-emetica bij volwassenen. 

Diagnostiek en beleid bij kinderen en volwassenen met (vermoedelijk) gastro-enteritis.

• Diagnostiek en beleid bij andere oorzaken van acute diarree, misselijkheid en braken dan gastro-enteritis.
• Preventie van reizigersdiarree.

Deze standaard sluit zoveel mogelijk aan bij de richtlijnen van de:

• Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), richtlijn Dehydratie bij kinderen 2023
• Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB), richtlijn Antimicrobiële therapie voor acute infectieuze diarree 2023

• Plotseling optredende afwijking van het gebruikelijke defecatiepatroon, die < 14 dagen bestaat.
• Frequentie en hoeveelheid van de ontlasting zijn toegenomen en de ontlasting bevat meer water dan gewoonlijk. 

• Ziektebeeld als gevolg van een ontsteking van het maagdarmkanaal, waarbij vrijwel altijd diarree optreedt. Dit kan gepaard gaan met misselijkheid en braken.
• De ontsteking wordt veroorzaakt door een micro-organisme (bacterie, virus, parasiet) of een microbieel toxine. 

• Vermindering van de hoeveelheid lichaamsvocht, meestal uitgedrukt in procentuele afname van het lichaamsgewicht.
• In de huisartsenpraktijk wordt de mate van dehydratie ingeschat op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek.

• De incidentie van vermoedelijke gastro-enteritis (ICPC-code D73) in de huisartsenpraktijk wordt geschat op 12 per 1000 patiënten per jaar.
• In de leeftijdscategorie 0 – 4 jaar is de incidentie van vermoedelijke gastro-enteritis (ICPC-code D73) verreweg het hoogst en is het een van de meest voorkomende aandoeningen waarvoor contact wordt gezocht met de huisarts.
• Vooral kinderen < 2 jaar hebben een hoger risico op dehydratie (ICPC-code T11). Bij ouderen loopt dit risico geleidelijk op met het stijgen van de leeftijd. 

Misselijkheid en braken kunnen via verschillende wegen worden opgewekt. Bij een gastro-enteritis worden receptoren (serotonine (5-HT3), dopamine) geprikkeld vanuit vagale afferente zenuwbanen in het maag-darmkanaal. 

Diarree is het gevolg van actieve secretie van water en elektrolyten en/of ontstekingsvocht door de darmmucosa en/of van verminderd resorberend oppervlak van darmmucosa (bij virale infecties).

• De volgende symptomen kunnen wijzen op een verhoogd risico op dehydratie: frequente waterdunne diarree (globaal > 6 maal per dag) gedurende minstens 3 dagen (bij kinderen < 2 jaar of ouderen > 70 jaar minstens 1 dag) en/of aanhoudend braken (braken gaat maar door, meerdere keren per uur), koorts, minimale vochtinname, verminderde urineproductie en opvallende dorst.
• Een hoge omgevingstemperatuur verhoogt het risico op dehydratie.
• Symptomen van ernstige dehydratie zijn sufheid, verwardheid, verlaagd bewustzijn, versnelde hartslag, flauwvallen, verlaagde bloeddruk.
• Complicaties van ernstige dehydratie zijn:
  • verslechtering van de nierfunctie
  • elektrolytstoornissen (verhoogd risico bij gebruik van bepaalde medicatie, bijvoorbeeld RAS-remmers)
  • intoxicatie door medicatie
• Bij de behandeling van dehydratie wordt gebruikgemaakt van oral rehydration solution (ORS). De behandeling is gebaseerd op gekoppelde opname van natrium en glucose door de darmmucosa. Water volgt passief de osmotische gradiënt, die door het transcellulaire transport van deze stoffen ontstaat. Bij ernstige diarree blijft de gekoppelde opname van natrium en glucose door de darmmucosa bestaan.

Mogelijke besmettingsbronnen zijn: onvoldoende hygiëne, voedsel, (boerderij)dieren, open zwemwater.

De meest voorkomende virale verwekkers zijn:

• Norovirus
  • De incidentie is het hoogst bij volwassenen.
  • Een infectie met het norovirus kan (door de hoge besmettelijkheid) leiden tot uitbraken, bijvoorbeeld in een woonzorgcentrum.
• Rotavirus
  • De incidentie is het hoogst bij jonge kinderen en ouderen.
  • Een infectie gaat dikwijls gepaard met frequent braken gedurende de eerste dagen.
  • Bijkomende diarree kan relatief lang aanhouden door darmwandschade met afname van de resorptie als gevolg.
  • Sinds januari 2024 is het rotavirusvaccin onderdeel van het Rijksvaccinatieprogramma (vaccinatie rond leeftijd 6-9 weken en 3 maanden).
• Adenovirus (bepaalde typen)
  • De incidentie is het hoogst bij kinderen.
  • De symptomen zijn vergelijkbaar met die van een rotavirusinfectie.

• De meest voorkomende bacteriële verwekkers in Nederland zijn Campylobacter-soorten (met name Campylobacter. jejuni).
• Minder frequent voorkomende verwekkers zijn:
  • Salmonella-soorten
  • Shigella-soorten: een verblijf in de (sub)tropen is de belangrijkste risicofactor voor een infectie. Mannen die seks hebben met mannen vormen een risicogroep.
  • Yersinia-soorten
  • Enterohemorragische E. coli (EHEC), ook wel shiga-toxineproducerende E. coli (STEC) genoemd. Een infectie kan gepaard gaan met hemorrhagische colitis. Een zeldzame complicatie is het levensbedreigende hemolytisch-uremisch syndroom (HUS), waarbij hemolytische anemie, trombocytopenie en acute nierinsufficiëntie optreden.
• De meest voorkomende verwekkers van reizigersdiarree zijn:
  • enterotoxische E. coli (ETEC) en enteroaggregatieve E. coli (EAEC): de symptomen zijn doorgaans van korte duur tijdens een reis.
• Toxine-producerende verwekkers:
  • Clostridioides difficile (eerder Clostridium difficile genoemd): belangrijkste risicofactoren zijn antibioticagebruik (< 3 maanden geleden) en ziekenhuisopname.
  • Staphylococcus aureus, Clostridioides perfringens en Bacillus cereus: de klachten, vooral misselijkheid en braken, beginnen binnen enkele uren na het eten van besmet voedsel en zijn over het algemeen binnen 24 uur verdwenen.
  • EHEC/STEC en Shigella (zie hierboven)

Parasitaire verwekkers kunnen langdurige diarree veroorzaken (arbitrair ≥ 14 dagen).

• Giardia lamblia:
  • de meest frequent voorkomende parasitaire verwekker in Nederland, vooral bij kinderen en hun ouders/verzorgers
• Cryptosporidium:
  • Komt voor in oppervlakte- of zwembadwater en bij (boerderij)dieren in Nederland.
  • De klachten zijn in principe zelflimiterend, maar kunnen 2-3 weken aanhouden. Bij kinderen < 10 jaar en patiënten met ernstig verminderde afweer kan het klinische beeld heftiger zijn en kunnen de klachten persisteren.
• Entamoeba histolytica:
  • Een verblijf in de (sub)tropen of het Middellandse Zeegebied is de belangrijkste risicofactor voor een infectie.
  • Kan in zeldzame gevallen bloederige diarree (amoebedysenterie) of een invasieve infectie (abcessen) veroorzaken.
• Dientamoeba fragilis en blastocystis-soorten:
  • Deze parasieten worden niet meer als pathogeen beschouwd; asymptomatisch dragerschap komt algemeen voor in de bevolking.
• Wormen:
  • Wormen zijn bijna nooit de oorzaak van diarree, misselijkheid of braken (zie NHG-Behandelrichtlijn Worminfecties).

• Gastro-enteritis duurt meestal niet langer dan 4 - 7 dagen; na 10 dagen is 90% klachtenvrij.
• Bij een ziekteduur ≤ 7 dagen vindt men in het algemeen vooral virale en bacteriële verwekkers, bij een langere ziekteduur (arbitrair ≥ 14 dagen) vaker parasitaire verwekkers.
• Aanhoudende, hoge koorts in combinatie met frequente waterdunne diarree en/of bloed bij de ontlasting kan wijzen op een bacteriële verwekker met een ernstiger beloop van de ziekte (onder meer door beschadiging van het darmslijmvlies ten gevolge van een invasieve infectie). 

Het risico op een ernstiger beloop van een infectie kan verhoogd zijn bij een ernstig verminderde afweer, bijvoorbeeld op basis van:

• comorbiditeit (zoals actieve leukemie, gemetastaseerde maligniteit)
• gebruik van immunosuppressiva (zoals biologicals, hoge dosis glucocorticoïden, methotrexaat)

Zie voor gedetailleerde informatie over risicogroepen met ernstige, klinisch relevante immuunsuppressie het detail Risicofactoren voor een ernstiger beloop (tabel d1).

Het risico op dehydratie is verhoogd bij:

• leeftijd < 2 jaar (met name < 3 maanden)
• leeftijd > 70 jaar (arbitrair, met het stijgen van de leeftijd neemt het risico toe)
• comorbiditeit, zoals hartfalen, verminderde nierfunctie, diabetes mellitus
• gebruik van medicatie, zoals diuretica 

• Gebruik bij twijfel over de klinische stabiliteit van de patiënt de ABCDE-systematiek.  
• Raadpleeg als de patiënt ABCDE-instabiel is de paragraaf Shock in de NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties 

Vraag naar:

• Klachten (duur en beloop):
  • braken (frequentie)
  • misselijkheid
  • ontlasting (frequentie, consistentie, bloedbijmenging)
  • buikpijn;
  • koorts (hoe hoog)
  • mate van ziek-zijn (ADL-activiteiten, eetlust, alertheid, verwardheid, neiging tot flauwvallen)
• Overige symptomen met risico op dehydratie:
  • vochtinname: globaal minder dan de helft van de normale hoeveelheid
  • opvallende dorst (kan afwezig zijn bij ouderen)
  • verminderde urineproductie (kinderen ≥ 12 uur (globaal) niet geplast)
• Verminderde afweer op basis van:
  • comorbiditeit
  • immunosuppressiva
• Gebruik van medicatie:
  • onderhoudsmedicatie (met het oog op zo nodig stoppen, aanpassing van dosering of andere maatregelen, zie tabel h1)
  • bijwerkingen, overdosering, misbruik
  • antibiotica < 3 maanden geleden (verhoogd risico op Clostridioides difficile);
  • ORS
  • loperamide
• Mogelijk verband met:
  • besmet voedsel of drinken
  • andere personen met braken en diarree in de omgeving
  • recent verblijf in de (sub)tropen (verhoogd risico op o.a. Shigella, Entamoebe hystolitica)
  • recente ziekenhuisopname (verhoogd risico op Clostridioides difficile)
  • contact met (boerderij)dieren of zwemmen in open water (verhoogd risico op o.a. Cryptosporidium)
  • mannen die seks hebben met mannen (verhoogd risico op Shigella)
• Besmettingsgevaar:
  • werken waar voedsel bereid wordt of binnen de gezondheidszorg
  • woon- en verblijfsomstandigheden (bijvoorbeeld woonzorgcentrum, kinderdagverblijf of andere instelling met meerdere gevallen van gastro-enteritis)

Verricht zonodig lichamelijk onderzoek op geleide van de anamnese en de mate van ziek-zijn van de patiënt.

• Beoordeel de algemene toestand en mate van ziek-zijn, waaronder koorts, sufheid, verwardheid, (neiging tot) flauwvallen.
• Onderzoek zo nodig het abdomen. 

Kinderen:

• Let op symptomen van dehydratie:
  • capillaire refill-tijd (≥ 3 seconden)
  • verminderde huidturgor
  • verhoogde ademhalingsfrequentie (diep, snel ademhalen)
  • droge slijmvliezen

De kans op dehydratie neemt toe naarmate meer symptomen aanwezig zijn.

• Symptomen, waarvan de afzonderlijke voorspellende waarde voor dehydratie niet duidelijk is, zijn: diepliggende ogen, koude extremiteiten, zwakke pols, afwezigheid van tranen, tachycardie, ingezonken fontanel.
• Zie voor normaalwaarden de Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties.

Volwassenen:

• Bij volwassenen hebben bovengenoemde symptomen waarschijnlijk onvoldoende voorspellende waarde voor het vaststellen van dehydratie.
• Beoordeel dehydratie aan de hand van de algemene toestand, en bepaal zo nodig ademhalingsfrequentie, pols en bloeddruk. 

• Overweeg, als het risico op elektrolytstoornissen hoog wordt ingeschat op basis van klachtenduur, leeftijd, comorbiditeit en medicatiegebruik, (cito)bepaling van: creatinine (eGFR), kalium en natrium (zie ook NHG-Standaard Chronische nierschade).
• Overweeg bij diabetes mellitus: bepaling van glucose (zie NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2)

• Wees terughoudend met het aanvragen van fecesonderzoek, omdat de uitslag zelden consequenties voor het beleid heeft. Zie voor de beperkte indicaties Onderzoek naar bacteriële verwekkers en Onderzoek naar parasitaire verwekkers, (zie ook figuur 1):
  • Het doel van fecesonderzoek bij deze beperkte indicaties is het gericht kunnen geven van antibiotica.
• Verricht geen onderzoek naar virussen, omdat het geen gevolgen heeft voor het beleid.
• Ga bij het aanvragen van fecesonderzoek na welk micro-organisme de verwekker kan zijn (op basis van klinisch beeld, bezoek aan het buitenland, antibioticagebruik, ziekenhuisopname) en stem de aanvraag daarop af. De meeste laboratoria beschikken over multiplex-PCR, waarmee naar meerdere verwekkers tegelijk kan worden gezocht.
• Noteer relevante achtergrondinformatie (klinisch beeld, verblijf in het buitenland, antibioticagebruik) op het laboratoriumaanvraagformulier (zie Onderzoek naar bacteriële verwekkers en Onderzoek naar parasitaire verwekkers).
• Het resistentiepatroon van een eventueel gevonden bacterie kan niet worden bepaald met PCR. Om die reden kan bij een positieve uitslag alsnog een feceskweek nodig zijn. Deze kan worden uitgevoerd met de reeds aangeleverde feces.

Indicaties zijn:

• aanhoudende, hoge koorts in combinatie met frequente waterdunne diarree en/of bloed bij de ontlasting. De mate van ziek-zijn is een inschatting op basis van het klinische beeld.
• een ernstig verminderde afweer (eventueel in overleg met de behandelend specialist)

Verricht bij deze patiënten diagnostiek naar: Campylobacter en Salmonella

Overweeg bij de twee bovenstaande indicaties aanvullend specifieke diagnostiek naar:

• Shigella: na verblijf in de (sub)tropen of mannen die seks hebben met mannen
• Yersinia: bij aanhoudende buikpijn en/of diarree in combinatie met gewrichtsklachten
• EHEC/STEC: bij bloederige diarree
• Clostridioides difficile: na ziekenhuisopname of antibioticagebruik (< 3 maanden geleden)

Overweeg onderzoek naar parasitaire verwekkers bij diarree ≥ 14 dagen.

Verricht diagnostiek naar: Giardia lamblia

Overweeg aanvullend specifieke diagnostiek naar:

• Cryptosporidium: bij kinderen (vooral < 10 jaar) of patiënten met ernstig verminderde afweer
• Entamoeba histolytica: na verblijf in de (sub)tropen

Verricht geen onderzoek naar: Dientamoeba fragilis of Blastocystis 

Bepaal de werkdiagnose aan de hand van de klachten, mate van ziek-zijn, aanwijzingen voor (ernstige) dehydratie en risicofactoren voor een ernstig beloop.

• Diarree en/of misselijkheid, eventueel in combinatie met braken, waarbij geen sprake is van:
  • ernstige ziekteverschijnselen
  • een verhoogd risico op een ernstig beloop
  • (verhoogd risico op) dehydratie

• Waterdunne, frequente diarree (globaal > 6 maal per dag) en/of aanhoudend braken zonder aanwijzingen voor dehydratie bij lichamelijk onderzoek, in combinatie met één of meer van de volgende factoren:
  • minimale vochtinname (globaal < dan de helft van normaal) of opvallende dorst
  • factoren die het risico op dehydratie verhogen, zoals leeftijd < 2 jaar, ouderen > 70 jaar (arbitrair), comorbiditeit of medicatie (zie Risicofactoren voor dehydratie), aanhoudende hoge koorts, hoge omgevingstemperatuur

• Waterdunne, frequente diarree (globaal > 6 maal per dag) gedurende minstens 3 dagen (bij kinderen < 2 jaar en ouderen > 70 jaar minstens 1 dag) en/of aanhoudend braken in combinatie met:
  • minimale vochtinname (globaal minder dan de helft van normaal) of opvallende dorst (kan afwezig zijn bij ouderen) én aanwijzingen voor dehydratie bij lichamelijk onderzoek (zie Lichamelijk onderzoek)
• Een normale urineproductie, vochtige slijmvliezen en een goede algehele toestand pleiten tegen dehydratie.

• Gastro-enteritis met dehydratie met daarbij één of meer van de volgende symptomen:
  • sufheid, verwardheid, verminderd bewustzijn
  • diep en snel ademhalen, versnelde hartslag
  • flauwvallen, verlaagde bloeddruk 

• Gastro-enteritis met aanhoudende, hoge koorts in combinatie met frequente waterdunne diarree en/of bloed bij de ontlasting. De mate van ziek-zijn is een inschatting op basis van het klinische beeld.
• Gastro-enteritis bij ernstig verminderde afweer (zie Risicofactoren voor een ernstig beloop). 

Overweeg andere oorzaken van acute diarree en braken, zeker bij een ernstig zieke indruk en/of bij aanhoudende of hevige buikpijn. 

Andere oorzaken van acute diarree kunnen o.a. zijn:

• kortgeleden gestarte medicatie (bijwerking, intoxicatie of misbruik)
• appendicitis, diverticulitis/inflammatoire darmziekte/proctitis, prikkelbaredarmsyndroom, voedselovergevoeligheid of coeliakie (zie NHG-Standaarden Diverticulitis, Prikkelbaredarmsyndroom, Voedselovergevoeligheid en coeliakie, Rectaal bloedverlies, Het soa-consult)
• obstipatie met paradoxale diarree (zie NHG-Standaard Obstipatie)
• luchtweginfecties bij kinderen (zie NHG-Standaard Acuut hoesten)
• lactose-intolerantie (primair of secundair) (zie NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid en coeliakie)
• overmatig gebruik van suikers of kunstmatige zoetstoffen (bijvoorbeeld appelsap of light-producten)

Andere oorzaken van misselijkheid en braken kunnen o.a. zijn:

• maagklachten (zie NHG-Standaard Maagklachten)
• appendicitis, pancreatitis, cholecystolithiasis, ileus
• draaiduizeligheid (zie NHG-Standaard Duizeligheid)
• zwangerschap (zie NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode)
• diabetische ketoacidose (zie NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2)
• medicatie (bijwerkingen, intoxicatie)
• alcoholgebruik (zie NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik)

• Bepaal het beleid op basis van de werkdiagnose.
• Bij ongecompliceerde gastro-enteritis volstaan doorgaans voorlichting en advies en eventueel loperamide (bij leeftijd > 8 jaar).
• Bij gastro-enteritis met (een verhoogd risico op) dehydratie en/of ernstige ziekteverschijnselen of risico op een ernstig beloop, is er naast voorlichting en advies op indicatie ook een plek voor behandeling met ORS, anti-emetica en/of antibiotica.

• Leg uit dat:
  • het merendeel van de gastro-enteritis veroorzaakt wordt door een virus en vanzelf overgaat
  • het natuurlijke beloop meestal gunstig is, na 10 dagen 90% van de patiënten klachtenvrij is, het gemiddeld na 4 -7 dagen over is
• Bij angst of bezorgdheid zonder aanwijzingen voor een verhoogd risico op dehydratie en/of verhoogd risico op een ernstig beloop is uitleg het belangrijkste doel.
• Voor voorlichting bij kinderen met koorts, zie de NHG-Standaard Kinderen met koorts.
• Instrueer de ouders/verzorgers van kinderen om contact op te nemen bij minder dan de helft van normaal drinken en/of ≥ 12 uur niet geplast of geen natte luier.  
• Leg uit bij vragen over de noodzaak van fecesdiagnostiek en/of antibiotica zonder dat hier een indicatie voor is dat:
  • fecesonderzoek meestal niet nodig is, omdat gastro-enteritis over het algemeen vanzelf overgaat en de uitslag geen consequenties heeft voor de behandeling
  • antibiotica geen toegevoegde waarde hebben omdat gastro-enteritis bij gezonde individuen meestal een gunstig beloop heeft
  • antibiotica bijwerkingen kunnen geven
  • antibiotica bij sommige infecties (bijvoorbeeld Salmonella) dragerschap in de hand werken

• De patiënt kan eten waar hij trek in heeft en wat goed valt.
• Opname van voldoende calorieën verbetert het welbevinden; de darm is zelfs bij heftige waterdunne diarree in staat de helft van de aangeboden calorieën op te nemen.
• Bij braken en/of buikkrampen is het raadzaam kleine porties te eten.
• Meer dan normaal drinken is noodzakelijk. Adviseer om vaak en in kleine beetjes te drinken. Frequent extra drinken geven kan arbeidsintensief zijn.
• Ook bij braken wordt een belangrijk deel van het toegediende vocht geabsorbeerd.
• Zet eventuele borst- of flesvoeding voort; er is geen reden om deze te verdunnen.
• Adviseer inname van onverdunde vruchtensappen, frisdranken en lightproducten te beperken. Overmatig gebruik of beperkte opname in de darm kan osmotische diarree veroorzaken, vooral op de peuterleeftijd.

• Was de handen goed na toiletgebruik, voor het (bereiden van) eten en na de verzorging van kinderen met gastro-enteritis.
• Reinig bekers, speelgoed, bestek en keukengerei regelmatig.
• Verwissel luiers zo vaak mogelijk.
• Houd toilet en aanrecht extra goed schoon.
• Laat de patiënt als dat mogelijk is, een eigen toilet gebruiken.

• Adviseer in ieder geval om personen die werkzaam zijn in de levensmiddelen- en horecasector of die beroepsmatig anderen behandelen, verzorgen of verplegen, contact met voedsel en drinken in de werksituatie te vermijden en de leidinggevende of bedrijfsarts te raadplegen voor eventueel aanpassen van de werkzaamheden.
• Het beleid bij patiënten met een verhoogd besmettingsgevaar is sterk afhankelijk van de aard van hun werk- of verblijfssituatie.
• Uniforme richtlijnen voor de te nemen maatregelen zijn niet voorhanden.
• Zie detail.

• Bij braken < 4 uur na medicatie-inname of bij waterdunne diarree is er een kans op onvolledige absorptie van medicatie waardoor een te lage medicatiespiegel kan ontstaan.
• Ook kan bij aanhoudend braken en/of diarree als gevolg van dehydratie en nierfunctiestoornissen, een te hoge medicatiespiegel ontstaan.
• Bij koorts, braken, diarree en/of (een verhoogd risico op) dehydratie kan tijdelijke aanpassing van medicatie nodig zijn afhankelijk van het klinisch beeld (o.a. de ernst en duur van de klachten, mate van ziek-zijn) en patiëntkenmerken (leeftijd, comorbiditeit, kwetsbaarheid). Hervat de medicatie zodra de patiënt hersteld is. Zie tabel h1.
• Overleg zo nodig met de behandelend specialist en/of apotheker. 

Verwijs naar de informatie op thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts is gebaseerd op deze NHG-Standaard.

• Overweeg loperamide in situaties waarin diarree om praktische redenen als te hinderlijk wordt ervaren.
• Loperamide verkort waarschijnlijk enigszins de duur en frequentie van de diarree.
• Schrijf aan kinderen < 8 jaar geen loperamide voor, vanwege de kans op obstipatie en (sub)ileus, en op centrale bijwerkingen zoals lethargie.

Absolute contra-indicaties voor loperamide:

• leeftijd < 3 jaar
• koorts en bloederige diarree
• aanhoudende diarree na het gebruik van een breedspectrumantibioticum
• verlengde QT-tijd

Volwassenen:

• start met loperamide 2 tabletten à 2 mg
• vervolgens 2 mg na elke dunne ontlasting (max. 16 mg/dag)
• stop zodra de ontlasting vaster wordt of er meer dan 12 uur geen ontlasting meer is geweest

Kinderen van 8-18 jaar:

• start met loperamide 2 mg
• vervolgens 2 mg na elke dunne ontlasting, max. 0,3 mg/kg/dag met een maximum van 16 mg per dag
• stop zodra de ontlasting vaster wordt of er meer dan 12 uur geen ontlasting meer is geweest

We bevelen adsorbentia, zoals geactiveerde kool en adstringentia niet aan.

We bevelen probiotica niet aan.

• Schrijf ORS voor bij (verhoogd risico op) dehydratie.
• ORS zijn veilig en effectief in het herstellen van de vochtbalans, maar bekorten de duur van braken en/of diarree niet.
• Bij een verhoogd risico op dehydratie is het doel om de verliezen aan water en elektrolyten te compenseren, zolang de patiënt braakt of waterdunne ontlasting heeft.
• Bij dehydratie is het doel om binnen ongeveer 4 uur rehydratie te bereiken en vervolgens verliezen aan water en elektrolyten te compenseren, zolang de patiënt braakt en/of waterdunne ontlasting heeft. 

Bij verhoogd risico op dehydratie:

• Adviseer ORS zolang de ontlasting waterdun is en/of de patiënt braakt (zie tabel h2).
• Geef bij kinderen < 6 maanden ORS naast borst- of kunstvoeding.
• Stop de ORS als het braken is gestopt en de ontlasting niet meer waterdun is.

Bij dehydratie: geef kinderen en volwassenen ORS 10 - 25 ml/kg per uur gedurende 4 uur (zie tabel h2). 

* Jonge kinderen (< 3 maanden) met een vermoeden van dehydratie is een indicatie voor consultatie of verwijzing naar de kinderarts.

• ORS moet apart worden ingenomen; vermeng de oplossing niet met voedsel of met andere dranken.
• Leg de verzorger uit dat om de paar minuten een klein slokje ORS geven, zo nodig met een lepeltje of een speen, gemakkelijker geaccepteerd wordt en minder aanleiding geeft tot braken dan grote hoeveelheden in één keer.
• Een gedehydreerde patiënt is dorstig en drinkt waarschijnlijk goed.
• Braken is geen reden om niet te beginnen met ORS; het vocht wordt zeer snel opgenomen en de patiënt neemt netto altijd meer op dan hij uitbraakt. 

• Beoordeel of patiënt en verzorger thuisbehandeling aankunnen: rehydratie is een nauwkeurige en intensieve bezigheid. Verwijs de patiënt indien rehydratie in de thuissituatie niet haalbaar lijkt.
• Geef aan dat de instructies over de bereidingswijze op de verpakking goed moeten worden opgevolgd.
• Ontraad het zelf maken van ORS uit glucose, zout en water omdat dit tot fouten in de samenstelling kan leiden waardoor het gebruik schadelijk kan zijn.
• Geef aan dat de patiënt naast ORS naar behoefte voedsel en andere dranken kan nemen.

• We bevelen aan kinderen met een gastro-enteritis met (een verhoogd risico op) dehydratie altijd eerst met ORS te rehydreren, omdat verdunde appelsap of andere alternatieve dranken geen bewezen gelijkwaardig alternatief zijn voor ORS.
• Als rehydratie met ORS niet mogelijk is of herhaaldelijk wordt geweigerd, maak dan gebruik van water, appelsap (verdund met water, bijvoorbeeld 1:1), of andere verdunde vruchtensappen. 

Wij raden andere anti-emetica dan ondansetron bij de behandeling van misselijkheid en braken af bij kinderen vanwege het gebrek aan bewijs voor de effectiviteit en vanwege de bijwerkingen, die vooral op jonge leeftijd voorkomen.

• Overweeg een eenmalige dosis ondansetron (offlabel) als aanvulling op ORS, alleen in geval van:
  • (een verhoogd risico op) dehydratie én
  • bemoeilijkte behandeling met ORS door aanhoudend braken of herhaaldelijk braken direct na ORS-toediening

• Bespreek de voor- en nadelen van het toevoegen van ondansetron aan ORS-rehydratie:
  • Waarschijnlijk verlaagt een eenmalige dosis ondansetron ten opzichte van placebo, de kans op een ziekenhuisopname binnen 8 uur bij brakende kinderen met een veronderstelde gastro-enteritis. Daarnaast resulteert ondansetron mogelijk in een grotere kans op stoppen met braken binnen 8 uur.
  • De bijwerkingen zijn bij eenmalig doseren beperkt en mild van aard.
  • Het gebruik is offlabel.
  • Benadruk dat rehydratie het primaire doel is van de behandeling met ondansetron en niet zozeer het stoppen van het braken zelf.
  • Benadruk dat een zo goed mogelijke toediening van ORS essentieel blijft voor de succeskans van rehydratie.

Dosering

• Geef eenmalig ondansetron oraal 0,1 mg/kg lichaamsgewicht, maximaal 8 mg (niet bij kinderen < 3 maanden).
• Contra-indicaties: aangeboren lang QT-syndroom, hartaandoening, gebruik van andere (middel)hoog QT-verlengende medicatie.

Wij raden andere anti-emetica dan ondansetron bij de behandeling van misselijkheid en braken af bij kinderen vanwege het gebrek aan bewijs voor de effectiviteit en vanwege de bijwerkingen, die vooral op jonge leeftijd voorkomen.

• Wees terughoudend met anti-emetica bij volwassenen als behandeling van braken bij ongecompliceerde gastro-enteritis.
• Bespreek dat de effectiviteit van deze middelen niet vaststaat en dat de behandeling gepaard kan gaan met mogelijke bijwerkingen.
• Overweeg alleen in uitzonderlijke gevallen behandeling met een anti-emeticum (bijvoorbeeld bij noodzaak tot reizen, bij verhoogd risico op dehydratie).
• Maak een keuze uit metoclopramide of domperidon op basis van de comorbiditeit, comedicatie, contra-indicaties en mogelijke bijwerkingen (zie tabel h3).
• Houd de duur van de behandeling zo kort mogelijk.
• Ondansetron: we bevelen ondansetron bij volwassenen niet aan. 

¹ vooral bij jongvolwassenen en hoge doseringen
² hypokaliëmie, hyperkaliëmie, hypomagnesiëmie

• Overweeg antibiotica alleen bij ernstige ziekteverschijnselen (aanhoudende, hoge koorts in combinatie met frequente waterdunne diarree en/of bloed bij de ontlasting) of bij patiënten met een verhoogd risico op een ernstig beloop van de infectie (zie Evaluatie), tenzij er reden is om de patiënt te verwijzen, vanwege de mate van ziek-zijn:
  • Geef de antibiotica in aanvulling op (eventuele) behandeling met ORS.
  • Geef bij een onbekende verwekker, eventueel na overleg met de arts-microbioloog of internist-infectioloog, azitromycine (zie tabel h4).
  • Geef indien de verwekker bekend is gericht antibiotica op geleide van de uitslag van het fecesonderzoek en de resistentiebepaling, eventueel na overleg met de arts-microbioloog of internist-infectioloog (zie tabel h4). 

Controle niet nodig.

• Instrueer bij achteruitgang contact op te nemen (zie ook NHG-Standaard Kinderen met koorts).
• Overweeg (telefonische) herbeoordeling bij verhoogd risico op dehydratie na ongeveer 4 uur.
• Herbeoordeel (eventueel telefonisch) bij dehydratie na ongeveer 4 uur.
• Bepaal bij dehydratie het verdere beleid aan de hand van de herbeoordeling. Bij duidelijke klinische verbetering kan de dosering van ORS verlaagd worden, zie bij Verhoogd risico op dehydratie. Verwijs indien de klinische toestand niet duidelijk verbeterd is.

Spreek controles af na 1 tot 3 dagen, afhankelijk van de leeftijd van de patiënt en de mate van ziek-zijn (zie ook NHG-Standaard Kinderen met Koorts).

• Blijf alert op een andere oorzaak voor de klachten (zie Evaluatie).
• Diarree die > 7 dagen aanhoudt of herhaaldelijk optreedt, kan het gevolg zijn van een tijdelijke (secundaire) lactose-intolerantie na een gastro-enteritis:
  • kenmerkend hiervoor is dat er een duidelijke relatie is tussen de klachten en inname van melkproducten
  • zie voor het beleid bij een tijdelijke lactose-intolerantie de NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid en coeliakie
• Overweeg diagnostiek naar parasieten bij onvoldoende verbetering van de klachten na 14 dagen (zie figuur 1)
• Behandeling van parasieten:
  • in geval van Giardia lamblia: behandel met metronidazol. Zie tabel h4
  • in geval van Entamoeba histolytica: consulteer of verwijs naar de internist voor behandeling

Indicaties voor consultatie of verwijzing naar een internist of kinderarts zijn:

• ernstige ziekteverschijnselen en/of verhoogd risico op een ernstig beloop (direct, afhankelijk van de mate van ziek-zijn of bij onvoldoende verbetering bij behandeling met antibiotica)
• ernstige dehydratie
• dehydratie:
  • bij kinderen < 3 maanden met dehydratie
  • wanneer patiënt of verzorger niet in staat is te zorgen voor rehydratie
  • bij een rehydratiepoging: indien de klinische toestand na ongeveer 4 uur rehydratie niet duidelijk verbeterd is
• diarree met hevig rectaal bloedverlies
• gastro-enteritis met Clostrioides difficile of Entamoeba histolytica als verwekkers
• aanhoudende klachten en negatieve fecesdiagnostiek op parasieten (en geen aanwijzingen voor een andere oorzaak): overweeg overleg met de arts-microbioloog over aanvullend fecesonderzoek of verwijs

Voor een overzicht van meldingsplichtige infectieziekten zie detail Besmettingsgevaar.