Gastro-enteritis

Symptoom en ziektebeeld

De benamingen voor het symptoom acute diarree en het ziektebeeld (acute) gastro-enteritis worden in de literatuur door elkaar gebruikt.

Acute diarree

De definitie van acute diarree omvat de drie hoofdkenmerken van diarree: toename van de frequentie, het volume en de waterhoudendheid. Deze definitie geldt voor alle leeftijden. Door de brede omschrijving is deze definitie goed hanteerbaar in de huisartsenpraktijk.

De frequentie is het enige gegeven dat exact en objectief vastgesteld kan worden door de patiënt en/of diens verzorgers. Als ondergrens voor de dagelijkse defecatiefrequentie voor de diagnose diarree wordt vaak drie genoemd, rekening houdend met de frequentie die voor een bepaald persoon normaal is. 1   Zuigelingen kunnen na vrijwel elke voeding een defecatie hebben zonder dat er dan sprake is van acute diarree. 2   Voor de hoeveelheid en mate van waterhoudendheid (waterdun-brijig-gevormd) is de huisarts aangewezen op de beschrijving van de patiënt of de verzorgers.

Episode gastro-enteritis

Een episode van virale of bacteriële gastro-enteritis duurt meestal niet langer dan 4-7 dagen. Diarree veroorzaakt door parasieten duurt veelal langer dan 10 dagen. 3  4   Diarree die langer aanhoudt dan 14 dagen of recidiveert wordt meestal chronisch genoemd, maar dit is een arbitraire grens. 5  1  6   Het wordt ook wel aanhoudende diarree genoemd. 7  

Dehydratie

Dehydratie is een vermindering van de totale hoeveelheid lichaamsvocht 8   (zie ook details Elektrolytstoornissen bij diarree en braken en Dehydratie).

Diarree en braken

De hier genoemde gegevens zijn afkomstig van Nivel Zorgregistraties Eerste Lijn 2024. 9   Deze zijn berekend uit de gegevens van 426 huisartsenpraktijken met ruim 1,9 miljoen ingeschreven patiënten. De selectie van huisartsenpraktijken is gebaseerd op de kwaliteit van hun registratie van ICPC-codes en wordt representatief geacht voor de Nederlandse bevolking. De incidentie van diarree (ICPC-code D11) en braken (ICPC-code D10) in de huisartsenpraktijk waren in 2024 respectievelijk 16 en 7 per 1000 patiënten.

Acute gastro-enteritis

Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) maakt jaarlijks schattingen van de ziektelast van voedselgerelateerde infecties, die veelal gepaard gaan met diarree. In 2023 werd het totale aantal voedselgerelateerde infecties in de Nederlandse bevolking geschat op 4,9 miljoen. Het aantal mensen dat de huisarts consulteerde werd geschat op ongeveer 5%. 10  

De incidentie van veronderstelde gastro-intestinale infectie (ICPC-code D73) in de huisartsenpraktijk werd in 2024 geschat op 12 per 1000 patiënten. Vooral in de leeftijdscategorie 0-4 jaar was de incidentie hoog (0 -1 jaar: 91 per 1000 patiënten per jaar, 2-4 jaar: 44 per 1000 patiënten per jaar). Na luchtweginfecties, otitis media, koorts, impetigo en hoesten, is veronderstelde gastro-intestinale infectie (ICPC-code D73) één van de meest voorkomende aandoeningen waarvoor ouders van jonge kinderen (0-4 jaar) de huisarts consulteren. 11   Boven de leeftijd van 4 jaar neemt de incidentie sterk af met de leeftijd. Bij ouderen neemt de incidentie weer toe. Bij 75- tot 84-jarigen is de incidentie 11 per 1000 patiënten en > 85 jaar 20 per 1000 patiënten per jaar. De geschatte incidentie van infectieuze diarree (ICPC-code D70) was 1,3 per 1000 patiënten in 2024. 9  

Dehydratie

Vooral jonge kinderen hebben een groter risico op dehydratie (ICPC-code T11). De incidentie was in 2024 bij 0- tot 1-jarigen 7,7 per 1000 patiënten per jaar, bij 2- tot 4-jarigen 2,3 per 1000 patiënten. Bij ouderen loopt de incidentie geleidelijk op. Bij 65- tot 74-jarigen was de incidentie 0,5 per 1000 patiënten, bij 75- tot 84-jarigen 0,8 per 1000 patiënten en bij ouderen > 85 jaar 2,0 per 1000 patiënten. 9  

Morbiditeit en mortaliteit

In een Nederlandse huisartsenregistratiedatabase leidde ongeveer 5% van de episodes met een veronderstelde gastro-enteritis (ICPC D73) tot een verwijzing naar de tweede lijn, met name jonge kinderen (0-4 jaar) en ouderen (>75 jaar) (Morbidity in primary care).11  
In 2023 werden naar schatting 22.000 patiënten opgenomen in het ziekenhuis, waarbij de meest voorkomende verwekkers norovirus, rotavirus, Campylobacter en Salmonella non-typhi waren. 10   Sterfte komt vooral voor bij ouderen en loopt op met de leeftijd. In 2023 bedroeg de sterfte in Nederland aan infecties aan het maag-darmkanaal in totaal 667 patiënten (0,4% van de totale sterfte), op basis van sterftecijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek. In de leeftijdscategorie 70-74 jaar stierven 4 per 100.000 personen aan een infectie van het maag-darmkanaal, 75-79 jaar 9 per 100.000, 80-84 jaar 23 per 100.000 per jaar en 85-89 jaar 62 per 100.000 per jaar. 

Dagelijks passeert zo’n 9 liter vocht het maag-darmkanaal: 2 liter door intake, 7 liter door secretie. Daarvan wordt 98% geresorbeerd. Het vochtverlies door defecatie bedraagt normaliter slechts 100-200 ml.

Diarree kan door toegenomen vochtverlies leiden tot dehydratie, hypovolemie en elektrolytstoornissen. Als het vochtverlies groot is, kan het leiden tot hypernatriëmie. Daarnaast kunnen juist hypokaliëmie en hyponatriëmie ontstaan door kalium- en natriumverlies via de ontlasting. Metabole acidose kan optreden door verlies van bicarbonaat uit de gal-, pancreas- en darmsappen. Anderzijds kan ook braken leiden tot metabole alkalose via het verlies van maagzuur, dat een hoge H+-concentratie heeft.

Soms ontstaat bij gastro-enteritis juist hyperkaliëmie. Het risico hierop is verhoogd bij:

• patiënten met een verminderde nierfunctie, hartfalen, hoge leeftijd en diabetes mellitus;
• patiënten die geneesmiddelen gebruiken die hyperkaliëmie bevorderen, zoals RAS-remmers, aldosteronantagonisten, kaliumsparende diuretica (waaronder spironolacton), NSAID’s;
• patiënten bij wie ten gevolge van de dehydratie hypovolemie is ontstaan met een afgenomen glomerulaire filtratiesnelheid (GFR < 30 ml/min), wat leidt tot secundair hyperaldosteronisme. Hierdoor kan in het distale nefron minder natrium worden uitgewisseld tegen kalium en ontstaat er een hyperkaliëmie. 8  6  

Hypo- en hyperkaliëmie zijn levensbedreigende toestanden met onbehandeld een hoge mortaliteit. Symptomen van hypokaliëmie zijn: spierzwakte, kramp, myalgie, paresthesieën, afname van peesreflexen, hartritmestoornissen (ECG-afwijkingen) en nierfalen. Symptomen van hyperkaliëmie zijn: sufheid, spierzwakte, dyspneu en hypotensie (< 90 mmHg).

Conclusie

Diarree bij gastro-enteritis kan, vooral bij forse of aanhoudende diarree, leiden tot dehydratie, hypovolemie, hyper- of hyponatriëmie, metabole acidose of alkalose en hypo- of hyperkaliëmie. De kans op hyperkaliëmie is verhoogd bij ouderen, patiënten met verminderde nierfunctie en patiënten die kaliumsparende medicatie gebruiken.

Jonge kinderen (met name < 2 jaar) zijn het meest gevoelig voor dehydratie. Bij ouderen loopt het risico geleidelijk op met de leeftijd. 
Zuigelingen ( < 3 maanden) raken eerder gedehydreerd dan oudere kinderen en volwassenen, omdat bij hen het extracellulaire volume 45% van het lichaamsgewicht bedraagt, tweemaal zoveel als bij volwassenen, en ook sneller uitwisselbaar is zodat een toegenomen vochtverlies daarin snelle veranderingen teweegbrengt. 12   Een zuigeling heeft bovendien een relatief groot lichaamsoppervlak ten opzichte van het lichaamsgewicht en verliest daardoor meer vocht via de huid dan een volwassene. Tenslotte is bij zuigelingen het concentratievermogen van de nier tijdens ondervulling nog beperkt, wat bijdraagt aan de dehydratie. 13  
Het verhoogde risico bij ouderen wordt veroorzaakt door diverse factoren. Ouderen hebben een verminderd dorstgevoel, gebruiken dikwijls antihypertensiva zoals diuretica of hebben een verminderde nierfunctie. Daarnaast wordt dehydratie minder snel onderkend – door eenzaamheid of dissimulatie, of uit schaamte voor eventuele incontinentie. 14  

De gekozen afkappunten voor de duur en frequentie van diarree en braken en de aangegeven leeftijdsgrenzen voor ouderen berusten op consensus binnen de werkgroep. 

Verwekkers van gastro-enteritis 

Verwekkers algemene bevolking

Volgens jaarlijkse globale schattingen van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) is het norovirus de meest voorkomende ziekteverwekker van voedselgerelateerde infecties in de Nederlandse bevolking. Daarnaast komen voedselvergiftigingen door toxinen van bacteriën (met name Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens) eveneens frequent voor. 10  

Verwekkers huisartsenpraktijk

Op basis van de jaarlijkse globale schattingen van voedselgerelateerde infecties van het RIVM consulteren patiënten de huisarts het meest frequent met norovirusinfecties en Campylobacter-infecties. Salmonella-infecties komen veel minder frequent voor. Volgens de schattingen zijn Giardia lamblia en Cryptosporidium frequent voorkomende parasitaire infecties, waarbij de geschatte aantallen van Cryptosporidium-infecties jaarlijks variëren. 10  

In een Nederlands case-controleonderzoek (1515 cases /1195 controles, volwassenen en kinderen) werd fecesdiagnostiek naar bacteriën en parasieten op aanvraag door huisartsen bij patiënten met klachten van gastro-enteritis vergeleken met controles zonder klachten. Campylobacter-soorten werden het meest frequent gevonden, bij 10% van de patiënten met klachten. Bacteriesoorten die minder frequent voorkwamen waren Salmonella-soorten (2%), Clostridium difficile (4%), Shigella/ Enteroinvasieve E.coli (EIEC) (1%), Shiga-toxineproducerende E. coli (STEC) (1%), Yersina enterocolytica (0,1%). Van de geteste parasieten werd Giardia lamblia bij 6% van de patiënten met klachten aangetoond, Cryptosporidium bij 3%, Entamoeba histolytica werd niet gevonden. Bij 36% van de fecesmonsters van patiënten met klachten, werd er een verwekker gevonden, na exclusie van de positieve tests van de als niet pathogeen beschouwde Dientamoebe fragilis. In de controlegroep was dit 19%. 15  

Bij kinderen spelen met name virussen een rol, zoals het rotavirus en norovirussen. Bij kinderen onder de 1 jaar die op consult kwamen vanwege acute diarree werd in 21% van de gevallen het rotavirus aangetoond en in 15% het norovirus. Bij kinderen van 1-4 jaar was dit 15%, respectievelijk 9%. 16   Op een Nederlandse huisartsenpost bleek bij kinderen tussen de 6 maanden en 6 jaar het rotavirus de meest voorkomende verwekker van gastro-enteritis. 17  

Rotavirussen kunnen leiden tot gastro-enteritis met plotselinge waterige diarree, koorts, braken en dehydratie. Norovirussen kunnen misselijkheid, braken, hoofdpijn, buikpijn, diarree en lichte koorts veroorzaken (zie de LCI-richtlijn Rotavirus en de LCI-richtlijn Norovirus). Bij een norovirus- of rotavirusinfectie is er geen bloed- of slijmbijmenging in de feces. De infectie duurt gemiddeld twee dagen bij volwassenen met een goede gezondheid, maar soms aanzienlijk langer bij kinderen en ouderen. De enterale adenovirustypen 40 en 41 veroorzaken vooral bij kinderen een op een rotavirusinfectie lijkend beeld met diarree, meestal gecombineerd met braken en koorts (zie de LCI-richtlijn Adenovirusinfecties).

In 2024 is de rotavirusvaccinatie opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) voor kinderen geboren vanaf 1 januari 2024. Het vaccin (orale druppelvloeistof) wordt rond de leeftijd van 6-9 weken en 3 maanden gegeven (Rotavirusvaccinatie | Rijksvaccinatieprogramma.nl). 18  

Het vaccin wordt over het algemeen goed verdragen. Het heeft een mild bijwerkingspatroon. De meest voorkomende bijwerking is enkele dagen dunnere ontlasting. Dit komt voor bij 1 op de 10 tot 100 gevaccineerden. Bijwerkingen kunnen in de eerste twee weken na de toediening optreden, meestal gebeurt dit binnen 8 dagen na de toediening. Als zeer zeldzame bijwerking wordt een darminvaginatie beschreven. Als dit optreedt, gebeurt dat meestal in de eerste week na vaccinatie Rotavirusvaccinatie | Rijksvaccinatieprogramma.nl.

Shigella

Er zijn vier Shigella-soorten die klachten bij de mens kunnen veroorzaken: S. sonnei, S. flexneri, S. boydii en S. dysenteriae. In Nederland worden S. sonnei en S. flexneri het vaakst aangetoond. De infectie begint met waterige diarree, vaak met bloed- en slijmbijmenging, mogelijk met koorts en buikkrampen. De symptomen kunnen variëren van mild tot ernstig; een infectie kan ook asymptomatisch verlopen. De gebruikelijke transmissieroute van Shigella is feco-oraal. Dit gebeurt direct van persoon op persoon of indirect via besmet voedsel of water (zelden in Nederland). Mensen zijn het enige natuurlijke reservoir van Shigella. Het is één van de meest besmettelijke darmbacteriën. Een Shigella-infectie is een meldingsplichtige ziekte (zie Meldingsplicht).

Globaal 60% van de Shigella-infecties wordt opgelopen in het buitenland. Naast reizigers vormen mannen die seks hebben met mannen (MSM) een risicogroep voor het oplopen van een Shigella-infectie. In 2022 betrof 20% van de infecties de groep MSM. In de groep patiënten, die een infectie opliepen in Nederland was het percentage MSM met 41% hoger dan de groep patiënten met een reisgerelateerde infectie (7%). 19  
Met name in shigella-isolaten van feces van MSM wordt regelmatig antibioticaresistentie waargenomen. Het gaat veelal om resistentie tegen ciprofloxacine en/of azitromycine. Sinds 2020 is er in Europa en het Verenigd Koninkrijk al diverse keren melding gemaakt van een zogenaamde extensieve resistentie (XDR) tegen S. sonnei, waarvoor nauwelijks behandelopties zijn (LCI-richtlijn Shigellose). 20   In de huisartsenpraktijk zal dit zelden voorkomen en kan op geleide van de kweekuitslag behandeld worden conform de adviezen voor antibiotische behandeling, die zijn gebaseerd op de SWAB-richtlijn Antimicrobiële therapie voor acute infectieuze diarree. 7  

Escherichia coli-soorten

Escherichia coli wordt gevonden in de darmen van mensen en (warmbloedige) dieren, en is over het algemeen een onschadelijke bacterie. Bepaalde serotypes kunnen bij de mens enteritis veroorzaken. Op basis van het klinisch beeld, de epidemiologische karakteristieken en virulentiefactoren wordt de diarree veroorzakende E. coli ingedeeld in zes verschillende groepen: enteropathogene (EPEC), entero-invasieve (EIEC), enterotoxigene (ETEC), enteroaggregatieve (EAEC of EAggEC), diffuus-adhererende (DAEC) en enterohemorragische (EHEC/STEC).
De overdracht van ETEC, EHEC/STEC, EIEC en EAEC vindt voornamelijk plaats via besmet water of voedsel (met vee als reservoir). Overdracht van EPEC (en soms van EHEC/STEC) vindt plaats van persoon op persoon (met de mens als reservoir).
In het algemeen infecties zijn met E. coli zelfbeperkend. EPEC en EAEC kunnen ook aanhoudende diarree geven. ETEC en de EAEC worden vaak gezien als veroorzakers van reizigersdiarree.

EHEC/STEC

EHEC behoort tot de groep shiga-toxineproducerende E. coli (STEC). Binnen E. coli kan nog verder onderscheid gemaakt worden door middel van O- en H-serotypering (de meest ziekmakende STEC-soorten zijn onder andere O157:H7 en O104:H4). STEC kunnen bij de mens hemorragische colitis veroorzaken (en worden daarom EHEC genoemd). De incubatietijd van dit type infectie is 3-4 dagen (range 1-12 dagen). Een infectie met EHEC/STEC kan asymptomatisch verlopen, beperkt zijn tot milde diarree, maar ook hemorragische colitis veroorzaken. Karakteristiek is het plotseling optreden van heftige buikkrampen, soms braken, vaak zonder koorts. De aanvankelijk waterige diarree wordt na 1-3 dagen bloederig. De meeste patiënten herstellen binnen 10 dagen. Bij een klein deel van de gevallen (ongeveer 20 per jaar) kan de infectie zich ontwikkelen tot een levensbedreigende aandoening, zoals het hemolytisch uremisch syndroom (HUS), met de trias hemolytische anemie, trombocytopenie en acute nierinsufficiëntie door het EHEC-toxine in de bloedbaan dat nierschade veroorzaakt. Het HUS kan zich 14 dagen na de gastro-enteritis nog ontwikkelen, vooral bij kinderen < 5 jaar en ouderen ≥60 jaar. Bloedonderzoek toont een hemolytische anemie, milde tot ernstige trombocytopenie en acuut nierfalen. Klinisch kan een HUS gepaard gaan met bleekheid, algehele zwakte, verhoogde bloedingsneiging (bloedingen van neus en slijmvliezen), oligurie en toenemend oedeem. 6   Antibiotische behandeling van STEC en het ontstaan van HUS zijn geassocieerd. 7   Preventie van besmetting met EHEC/STEC via de voeding berust op basale hygiëne en voldoende verhitting bij de bereiding van voedsel.

Clostridioides difficile

Clostridioides difficile (C. difficile, voorheen Clostridium difficile genoemd) is een anaerobe, sporenvormende bacteriesoort die de belangrijkste oorzaak is van antibioticageassocieerde diarree. Besmetting kan leiden tot asymptomatisch dragerschap, maar ook tot ziekte. De klinische symptomen variëren van milde, kortdurende en spontaan herstellende diarree tot ernstige en levensbedreigende colitis, veroorzaakt door toxineproducerende C. difficile-stammen (LCI-richtlijn Clostridioides difficile). 21  
In 2005 werden uitbraken in Nederland waargenomen door een nieuw virulent type. In de afgelopen jaren werden er nog slechts sporadisch uitbraken waargenomen, meestal door andere minder virulente typen. 22  
Belangrijkste risicofactoren voor een C. difficile-infectie in de huisartsenpraktijk zijn recent (< 3 maanden) antibioticagebruik of ziekenhuisopname. Globaal een kwart tot een derde van de patiënten met een C. difficile-infectie heeft deze risicofactoren niet. 22   Volgens de LCI-richtlijn Clostridioides difficile hebben de volgende patiënten een verhoogd risico op een ernstig beloop: patiënten met een hoge leeftijd, een verminderde afweer, ziekenhuisopname voor diarree of een ernstige onderliggende ziekte.
Hensgens et al (2014) hebben onderzocht hoe vaak een C. difficile-infectie in de Nederlandse huisartsenpraktijk voorkomt. Alle fecesmonsters van patiënten ≥ 2 jaar, aangevraagd door huisartsen bij drie laboratoria, werden getest op de aanwezigheid van C. difficile. Van de 12.714 fecesmonsters bleken 194 monsters positief voor C. difficile-toxine (1,5%). Antibioticagebruik was de belangrijkste voorspellende factor (OR 6,9; 95%BI: 4,0 – 11,9). 23  

Bij een voedselvergiftiging ontstaat een beeld van gastro-enteritis door toxinen van bacteriën (o.a. Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens en Bacillus cereus). De symptomen, waaronder hoofdpijn, misselijkheid, braken, buikkrampen en diarree, treden meestal binnen zes uur na de maaltijd op. 24  1   Soms is er sprake van koorts. De klachten duren meestal slechts 1-2 dagen. Een verband tussen vocht- of voedselgebruik en voedselvergiftiging wordt waarschijnlijk als er meerdere soortgelijke ziektegevallen zijn na een gezamenlijke maaltijd, of in dezelfde woongemeenschap na consumptie van bepaald voedsel. Dit geldt vooral als er aanwijzingen zijn voor gebrekkige hygiëne of onvoldoende verhitting van het voedsel. Verhitting maakt echter niet alle toxinen onschadelijk. 

De belangrijkste risicofactor voor het oplopen van gastro-enteritis is de reisbestemming, met name Zuid- en Midden-Amerika, Afrika, het Midden-Oosten en Azië. Veruit de meest voorkomende bacteriële verwekkers van reizigersdiarree tijdens de reis lijken de enterotoxische E. coli (ETEC) en enteroaggregatieve E. coli (EAEC) te zijn. Deze infecties geven doorgaans kortdurend klachten. In Zuidoost Azië lijken Campylobacter-species verantwoordelijk te zijn voor 15 -30% van het totaal aantal gevallen van diarree bij reizigers. Virale infecties met het norovirus lijken ook frequent voor te komen.

Recente Nederlandse data over de meest voorkomende verwekkers van aanhoudende klachten van gastro-enteritis bij teruggekeerde reizigers zijn niet beschikbaar. Er moet rekening gehouden worden met een andere verdeling van verwekkers dan tijdens de reis, omdat de veel voorkomende infecties tijdens de reis doorgaans kortdurend klachten geven. Op grond van Nederlandse gegevens voor 2019 is het aannemelijk dat het aandeel van reisgerelateerde infecties met Campylobacter en Salmonella aanzienlijk is. Wanneer er een behandelindicatie is voor gastro-enteritis opgelopen in het buitenland, is het beleid conform het beleid bij niet-reizigers. 7  

Adviezen over antibiotische behandeling voor reizigers tijdens het reizen vallen buiten de scope van deze standaard. De keuze is afhankelijk van lokale epidemiologie en resistentiepatronen.

Gastro-enteritis door parasieten wordt in de huisartsenpraktijk relatief vaak gevonden, vooral bij patiënten met diarree die langer aanhoudt. 3   Potentieel pathogene parasieten zijn onder andere Giardia lamblia, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica, Cystoisospora belli, Cyclospora cayetanensis. 7  

Giardia lamblia

Een infectie met Giardia lamblia wordt opgelopen wanneer de cysten via de mond worden opgenomen. Klachten kunnen variëren van asymptomatisch dragerschap tot langer durende klachten van diarree, gepaard gaande met veel gasvorming, misselijkheid, buikkrampen en vettige stinkende ontlasting. Zie de LCI-richtlijn Giardiasis.

Cryptosporidium

De meeste infecties met Cryptosporidium in Nederland komen voor bij kinderen < 10 jaar. 25   Cryptosporidium-infecties kunnen worden opgelopen via de fecaal-orale route: via direct contact tussen mens en boerderijdieren, directe overdracht van mens op mens, maar ook indirect door fecaal besmet drinkwater, oppervlaktewater, zwembadwater of via besmet voedsel. Infectie met Cryptosporidium kan gastro-enteritis veroorzaken die in principe zelflimiterend is. De diarree kan variëren van zeer intens en waterdun tot matig en intermitterend en gaat vaak gepaard met darmkrampen. Bij immuuncompetente personen verdwijnen de klachten meestal na 2-3 weken, maar kunnen ook langer aanhouden. Bij patiënten met verminderde afweer kunnen de klachten lang aanhouden en heftiger verlopen (LCI-richtlijn Cryptosporidiose).

Entamoeba histolytica 

Entamoebe histolytica is endemisch in de tropen en subtropen, en infecteert jaarlijks wereldwijd naar schatting 50 miljoen mensen. De amoeben kunnen zich ontwikkelen tot een invasieve vorm die de mucosa en submucosa van de dikke darm beschadigen, waarbij kleine bloedende laesies ontstaan. Zo ontstaat ‘amoebendysenterie’, met als belangrijkste kenmerk bloed bij de ontlasting. Bij een invasieve infectie kan een leverabces ontstaan. De meeste infecties zijn symptoomloos. Entamoeba histolytica-infecties worden zelden gezien in Nederland maar kunnen zonder therapie in een enkel geval ernstig verlopen. 26  

Cystoisospora belli 

Cystoisospora belli (voorheen bekend als Isospora belli) kunnen ook een oorzaak zijn van intestinale klachten. Infectie vindt plaats via consumptie van oöcysten; dit komt vooral voor in de (sub)tropen. De klachten kunnen plotseling ontstaan met koorts, buikpijn en waterige diarree, en kunnen weken tot maanden aanhouden. Infecties bij patiënten met verminderde afweer zijn vaak niet zelfbeperkend en lijken op een infectie met Cryptosporidium. 27  

Cyclospora cayetanensis

Cyclospora cayetanensis worden voornamelijk overgebracht door besmet voedsel of water, en komen wereldwijd voor, met name voor in Midden- en Zuid-Amerika en Azië. In Nederland zijn het vooral reizigers die zich met klachten presenteren. Infecties gaan voornamelijk gepaard met waterige diarree. Verder komen misselijkheid, buikkrampen en verminderde eetlust voor. De infectie kan een paar dagen tot langer dan een maand aanhouden. 28  

Wormen, die ook tot de parasieten behoren, zijn vrijwel nooit de oorzaak van gastro-enteritis. 26  

Dientamoeba fragilis 

In twee Nederlandse eerstelijnsonderzoeken varieerde de prevalentie van Dientamoeba fragilis in de feces bij patiënten met klachten van diarree tussen de 10-26%. 29   15   Het verschil heeft waarschijnlijk te maken met de gebruikte detectietechniek: een hoger percentage positieve testen bij gebruik van PCR dan bij kweek. De levenscyclus van deze parasiet is nog niet geheel duidelijk, de overdracht gebeurd waarschijnlijk feco-oraal.

In een Nederlands case-controleonderzoek (1515 cases, 1195 controles, volwassenen en kinderen) werd fecesdiagnostiek aangevraagd door huisartsen bij patiënten met klachten van gastro-enteritis vergeleken met controles zonder klachten. In de patiëntengroep maakte 93 % melding van diarree en was buikpijn de op een na meest vermelde klacht (70%). Feces werd met een PCR-panel onderzocht op de in Nederlands meest frequent voorkomende darmpathogenen. D. fragilis werd bij 390/1515 (26%) patiënten aangetoond en bij 446/1195 (37%) van de controlepatiënten (p < 0,001). 15  
In een Nederlands cross-sectioneelonderzoek werd de associatie tussen D. fragilis-kolonisatie en gastro-intestinale klachten (buikpijn en diarree) bij kinderen in de huisartsenpraktijk onderzocht. Er werden 107 kinderen geïncludeerd, de gemiddelde leeftijd was 9 jaar. Kolonisatie was niet vaker aanwezig bij cases vergeleken met controles (n = 44 in iedere groep, OR = 1,02; 95%-BI = 0.28-3.65. 30  

In een klein Australisch patiëntcontroleonderzoek (n = 41) naar het klinische beeld van D. fragilis, uitgevoerd in de tweede lijn, werden kinderen met een aangetoonde D. fragilis-infectie geïncludeerd (n = 41). Als controlegroep fungeerde een groep kinderen met gastro-intestinale klachten zonder aangetoonde D. fragilis. De gepresenteerde klachten waren diarree, buikpijn, brijige ontlasting en braken. Diarree was het enige symptoom dat bij een D. fragilis-infectie significant vaker voorkwam dan in de controlegroep (71% versus 34%). 31  
Naar de effectiviteit van behandeling van D. fragilis is geen goed prospectief dubbelblind placebogecontroleerd onderzoek gedaan. 7  

Concluderend is de pathogeniciteit van D. fragilis onduidelijk. Op basis van beperkt onderzoek in de eerste lijn lijkt er geen associatie te zijn tussen D. fragilis en klachten van diarree en buikpijn.

Blastocystis 

Blastocystis-soorten (voorheen Blastocystis hominis) worden frequent aangetroffen bij fecesonderzoek. Asymptomatisch dragerschap komt veel voor. Men veronderstelt dat de overdracht feco-oraal verloopt. Er is onvoldoende bewijslast voor de pathogeniciteit van Blastocystis-soorten. Evenmin bestaat er consensus of en hoe er behandeld zou moeten worden. 7  

In een patiëntcontroleonderzoek uitgevoerd in de huisartsenpraktijk (857 patiënten die de huisartsen consulteerden vanwege acute diarree en 574 controlepersonen) is gekeken naar de relatie tussen de klachten, bevindingen en de verwekker. 16  

Bij 38% van de patiënten werd een pathogeen in de ontlasting gevonden (versus 9,8% in de controlegroep). Bij patiënten met koorts werden Salmonella, Campylobacter en het rotavirus significant vaker gevonden dan bij patiënten zonder koorts. Bij patiënten met bloed in de ontlasting was een infectie met Campylobacter significant vaker de oorzaak van de klachten. Bij patiënten met buikkrampen werd Salmonella vaker gevonden, Campylobacter relatief vaak en het rotavirus minder vaak. Braken was geassocieerd met het rotavirus en norovirus. Als patiënten vaker dan zesmaal per dag diarree hadden, werd vaker een pathogeen gevonden, met name Campylobacter.

In een onderzoek bij kinderen jonger dan 1 jaar op een eerstehulpafdeling in Philadelphia (n = 1035) bleken vooral kinderen met een combinatie van koorts (> 38°C) en bloed in de ontlasting, of met bloed in de ontlasting en tienmaal of vaker ontlasting per 24 uur, een grote kans te hebben op een positieve feceskweek op bacteriën. 32  

Er zijn meerdere factoren die het vermogen tot afweer tegen infecties bepalen. Naast aangeboren (bijvoorbeeld agammaglobulinemie) en verworven afweerstoornissen spelen medicatie (bijvoorbeeld sommige biologicals, een hoge dosering glucocorticoïden of agranulocytose bij anti-epileptica), ziekte (bijvoorbeeld leukemie, hiv-infectie met CD4-T-lymfocyten < 500/mm3) en leeftijd (< 3 maanden of > 75 jaar) een rol. 33  

In de SWAB-richtlijn Antimicrobiële therapie voor acute infectieuze diarree (2023) voor de tweede lijn wordt een verhoogd risico op complicaties (en indicatie voor behandeling met antibiotica) beschreven bij patiënten met verminderde afweer en patiënten met endovasculair kunstmateriaal (zoals een aortabroekprothese of cardiale kunstklep), met name bij Salmonella-infecties. Dit advies is gebaseerd op expert-opinion.

Op basis van consensus in de werkgroep is het advies om bovengenoemde factoren en onderstaande tabel als handvat te gebruiken om een inschatting te maken van het risico op een ernstiger beloop. Hoewel het beloop doorgaans ongecompliceerd is en antibiotica niet nodig zijn, kan bij aanhoudende klachten of ernstig ziek zijn antibiotica bij deze patiënten aangewezen zijn. 

De tabel is opgenomen met toestemming van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

Achtergrond

Dehydratie is een klinische diagnose, gebaseerd op een combinatie van gegevens uit de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Er is geen consensus over het percentage acuut verlies van lichaamsgewicht, c.q. lichaamsvocht, waarbij sprake is van dehydratie. In de Clinical Dehydration Scale (CDS), een veelgebruikte score in de tweede lijn, wordt aan de mate dehydratie wel een bepaald gewichtsverlies gekoppeld: 3-6% gewichtsverlies duidt op milde dehydratie en ≥ 6% op matig ernstige dehydratie (NVK-richtlijn Dehydratie bij kinderen). 34   Omdat het lichaamsgewicht voorafgaand aan de ziekte-episode meestal niet exact bekend is, wordt het percentage gewichtsverlies in de standaard niet gehanteerd. Bij ouderen wordt in de literatuur ook serumosmolaliteit gebruikt als parameter om dehydratie vast te stellen. 35  

Kinderen

Symptomen

Een systematische review van 13 onderzoeken (n = 1,246) beschrijft de voorspellende waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek voor het vaststellen van dehydratie bij kinderen tussen 1 maand en 5 jaar oud die werden onderzocht op een eerste hulp of in het ziekenhuis. Alleen onderzoeken die dehydratie vaststelden met behulp van het percentage verlies van lichaamsgewicht werden geïncludeerd. 36  

• Anamnese: drie onderzoeken (n = 398; Verenigde Staten, Australië) evalueerden de voorspellende waarde van de anamnese bij vaststellen van 5% dehydratie. Geen enkele klacht of symptoom bleek een belangrijke voorspeller te zijn. Uit twee onderzoeken bleek dat een normale urineproductie de kans op dehydratie vermindert (n = 225; LR 0,27; 95%-BI 0,14-0,51; respectievelijk n = 71; LR 0,16; 95%-BI 0,01-2,53).
• Lichamelijk onderzoek: zeven onderzoeken (n = 705; Verenigde Staten, Egypte, Kenia, Australië) evalueerden de voorspellende waarde van aanwijzingen voor dehydratie bij lichamelijk onderzoek. De belangrijkste parameters voor het voorspellen van 5% dehydratie waren verlengde capillaire refill-tijd (n=478; likelihood ratio (LR) 4,1; 95%-BI 1,7-9,8), verminderde huidturgor (n = 602; LR 2,5; 95%-BI 1,5-4,2), abnormaal ademhalingspatroon (snel, diep ademhalen) (n = 581; LR 2,0; 95%-BI, 1,5-2,7) en daarnaast een ‘slechte’ algemene indruk (n = 398; LR 1,9; 95%-BI 1,0-3,8) en droge slijmvliezen (n = 533; LR 1,7; 95%-BI 1,1-2,6), zie tabel d2. De mate van overeenstemming in het vaststellen van de aan/afwezigheid van dergelijke parameters tussen de clinici was echter slechts matig. Overige afzonderlijke parameters bleken niet voorspellend voor het vaststellen of uitsluiten van 5% dehydratie: diepliggende ogen, koude extremiteiten, zwakke pols, afwezigheid van tranen, tachycardie en ingezonken fontanel. 

*de capillaire refill-tijd is perifeer getest. In de ABCDE-systematiek heeft het meten van de capillaire refill op het sternum de voorkeur. Een capilliare refill-tijd van ≥ 3 seconden wordt als afwijkend beschouwd (zie voor normaalwaarden: Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof spoedeisende-situaties).

Klinische dehydratieschalen

Omdat combinaties van klachten en symptomen vaak een betere voorspellende waarde hebben dan afzonderlijke symptomen, zijn er in de afgelopen decennia diverse klinische dehydratieschalen bij jonge kinderen ontwikkeld. 37   In de NVK-richtlijn Dehydratie bij kinderen is een zwakke aanbeveling gegeven voor het gebruik van de Clinical Dehydration Scale (CDS). De CDS bestaat uit de beoordeling van 4 kenmerken: algemene indruk, ogen, slijmvliezen en tranen. Bij de interpretatie moeten ook andere klinische aanwijzingen worden meegenomen, zoals oligo- of anurie, recent gewichtsverlies, afwijkende vitale parameters (hartfrequentie, ademfrequentie, capillaire refill-tijd) en abnormale huidturgor. De CDS is ontwikkeld en gevalideerd bij 137 kinderen met gastro-enteritis op de spoedeisende hulp. Het is onduidelijk of deze score meerwaarde heeft in de huisartsenpraktijk, vanwege gebrek aan onderzoek in de eerste lijn.

Conclusie

We zijn onzeker over de diagnostische waarde van anamnestische gegevens voor het inschatten van het risico op en de ernst van dehydratie bij kinderen, vanwege gebrek aan bewijs van voldoende kwaliteit. Een normale urineproductie lijkt de kans op dehydratie te verkleinen.

Van de parameters uit lichamelijk onderzoek hebben waarschijnlijk de volgende kenmerken de beste voorspellende waarde voor het vaststellen van dehydratie bij kinderen:

• capillaire refill ≥ 3 seconden
• verminderde huidturgor
• abnormaal ademhalingspatroon (diep, snel ademhalen)
• ‘slechte’ algemene indruk
• droge slijmvliezen

De kans op (ernstige) dehydratie neemt waarschijnlijk toe naarmate meer van deze kernmerken aanwezig zijn.

Er is geen bewijs dat dehydratie risicoscores, zoals de Clinical Dehydration Scale, van toegevoegde waarde zijn in de huisartsenpraktijk.

Alle bovengenoemde onderzoeken zijn uitgevoerd bij kinderen op de spoedeisende hulp of in het ziekenhuis. In de huisartsenpraktijk is de voorafkans op dehydratie bij gastro-enteritis laag. Dit betekent dat de toegevoegde waarde van individuele kenmerken beperkt is. Hanteer de capillaire refill als belangrijkste criterium voor (ernstige) dehydratie, met de andere kenmerken als aanvullende overwegingen.

Ouderen

In een Cochrane review werden diagnostische criteria voor het vaststellen van dehydratie bij ouderen onderzocht. 35   Deze review includeerde 24 onderzoeken (n=3,412) en evalueerde 36 verschillende kenmerken, symptomen en eenvoudige tests voor het vaststellen van dehydratie bij thuiswonende ouderen of ouderen in een ziekenhuis, verzorgings- of verpleeghuis. De review gebruikte serum osmolaliteit ≥ 295 mOsm/kg als afkappunt voor (een verhoogd risico op) dehydratie. Geen van de geëvalueerde kenmerken of symptomen bleken voorspellende waarde te hebben voor dehydratie. 35   Omdat ouderen minder dorstgevoel hebben, is dorst geen betrouwbare parameter voor het vaststellen van dehydratie. 38  

Er werd geen onderzoek naar een risicoscore voor het vaststellen van dehydratie voor ouderen gevonden.

Conclusie

We zijn onzeker over de voorspellende waarde van individuele parameters uit anamnese en lichamelijk onderzoek voor het vaststellen van dehydratie bij ouderen.

Op basis van consensus binnen de werkgroep worden, naast een inschatting van de vochtbalans, de volgende factoren risico verhogend beschouwd: hogere leeftijd, comorbiditeit (zoals hartfalen, nierinsufficiëntie, diabetes mellitus), medicatiegebruik (zoals diuretica) en kwetsbaarheid. Aanwijzingen voor ernstige dehydratie kunnen zijn: sufheid, verwardheid, neiging tot flauwvallen, hypotensie en tachycardie. 

Precieze criteria zijn moeilijk te formuleren en de indicatie wordt dan ook overgelaten aan de inschatting van huisarts. In de praktijk zal dit echter weinig voorkomen en zal de huisarts veelal op basis van het klinisch beeld naar de tweede lijn verwijzen. 

Algemeen

Met de polymerasekettingreactie (PCR), een nucleïnezuuramplificatietest (NAAT), wordt bepaald of in een fecesmonster DNA-materiaal van één of meer specifieke micro-organismen te detecteren is. PCR heeft verschillende voordelen boven conventionele diagnostiek (feceskweek of triple feces test (TFT)): de testeigenschappen zijn beter (hogere sensitiviteit en specificiteit), de uitslag is sneller beschikbaar en het fecesmonster hoeft niet gepreserveerd te worden. 26   Met een PCR-test kan echter geen resistentiepatroon worden bepaald. Daarnaast is voor de interpretatie van PCR-diagnostiek klinische informatie van belang. 15  

In de meeste laboratoria wordt tegenwoordig gewerkt met moleculaire voorscreening, wat inhoudt dat in een fecesmonster eerst naar de aanwezigheid van DNA van bacteriën of parasieten wordt gekeken met behulp van PCR. Als de voorscreening positief is, probeert men de betreffende bacterie in een kweek aan te tonen en wordt een resistentiepatroon bepaald.

In geval van een parasiet kan voor eventueel aanvullend microscopisch onderzoek, de feces, bij voorkeur op twee verschillende dagen, zo vers mogelijk worden ingestuurd of wordt de triple feces test (TFT) gebruikt. Bij de TFT worden drie monsters ontlasting verzameld, die niet vers hoeven te blijven en per post verzonden kunnen worden.

De meeste laboratoria gebruiken multiplex PCR-tests, waarbij het niet mogelijk is om op slechts één verwekker te testen. Het PCR-pakket omvat veelal de volgende bacteriële verwekkers: Salmonella, Campylobacter, Shigella, Yersinia en STEC/EHEC, maar dit kan per regio verschillen en in de loop van de tijd ook veranderen. Bij een positieve PCR-test op Clostrioides difficile wordt aanvullend een toxinetest gedaan, indien beschikbaar, om C. difficile-dragerschap te onderscheiden van een infectie. 22  7  

Wat de parasitaire verwekkers betreft, wordt meestal gescreend op de endemische protozoa Giardia lamblia en Cryptosporidium. Ook Entamoeba histolytica kan in dit pakket opgenomen zijn. 26  

De kosten van de verschillende PCR-diagnostiekpakketten zijn afhankelijk van NZA-tarieven en afspraken tussen laboratoria en ziektekostenverzekeraars. De kosten per pakket zoals vermeld op websites van verschillende laboratoria varieerden in 2025 van ongeveer 85 tot 300 euro.

De aanbevelingen over de indicaties voor aanvullend onderzoek naar bacteriële en parasitaire verwekkers zijn gebaseerd op consensus binnen de werkgroep.

Bacteriële verwekkers

Voor de patiënt heeft de uitslag van fecesonderzoek zelden consequenties, omdat de klachten doorgaans vanzelf, zonder antibiotica, genezen. De indicaties voor fecesdiagnostiek zijn gebaseerd op de groepen patiënten waarbij behandeling met antibiotica is aangewezen, op grond van ernst van de ziekteverschijnselen of een verhoogde kans op een ernstig beloop.

De aanbevelingen omtrent het fecesonderzoek naar bacteriële verwekkers zijn gebaseerd op de incidentie en de kans op een specifieke verwekker als oorzaak op basis van factoren zoals bezoek aan de (sub)tropen en recent antibioticagebruik. Zie ook Bacteriële verwekkers.

Parasitaire verwekkers

De werkgroep adviseert om bij diarree, die ≥ 14 dagen aanhoudt, onderzoek te overwegen naar een parasitaire verwekker. Voorheen was deze termijn (arbitrair) > 10 dagen. Overwegingen voor verlenging van deze termijn zijn: de mediane klachtenduur van diarree veroorzaakt door Giardia (de meest voorkomende parasiet in de huisartsenpraktijk) bedraagt 13 dagen. 3   Verder gaan de klachten bij een infectie doorgaans zonder medicamenteuze behandeling over en zijn de kosten van fecesdiagnostiek (anno 2025) aanzienlijk.

Het aanbevolen fecesonderzoek naar Giardia lamblia is gebaseerd op frequentie van voorkomen van deze parasiet en de beschikbaarheid van een effectieve behandeling. Zie ook Parasitaire verwekkers.

Infecties met Cryptosporidium zijn bij immunocompetente patiënten zelflimiterend en er is geen gerichte behandeling voorhanden. Met name bij patiënten met ernstig verminderde afweer kunnen deze parasieten langerdurende diarreeklachten geven of een heftiger ziektebeeld. Bij kinderen < 10 jaar komt de infectie het meest frequent voor en kan bij aanhoudende klachten van diarree een verklaring gewenst zijn, zodat kan worden afgezien van verwijzing en/of verdere diagnostiek.

Entamoeba histolytica-infecties zijn endemisch in de (sub)tropen. Ze worden zelden gezien in Nederland maar kunnen zonder therapie in een enkel geval ernstig verlopen.

De werkgroep meent dat het onvoldoende is aangetoond dat Dientamoebe fragilis pathogeen is en derhalve niet als verwekker van diarree moet worden beschouwd. Dit sluit aan bij het NVK-werkboek Maag-darminfecties. In de NVK-richtlijn Functionele buikpijn (2021) is het advies bij chronische buikpijn en diarree alleen diagnostiek naar Giardia lamblia te overwegen, zie ook de NHG-Standaard Buikpijn bij kinderen (2012, in herziening). Er is eveneens onvoldoende bewijslast voor de pathogeniciteit van Blastocytis-soorten.

Bij aanhoudende klachten en negatieve fecesdiagnostiek op parasieten (en geen aanwijzingen voor een andere oorzaak) kan overleg met de arts-microbioloog zinvol zijn over aanvullende fecesdiagnostiek naar bijvoorbeeld Clostrioides difficile of Cystoisospora belli en Cycloisospora cayetanensis na verblijf in de (sub)tropen. 

Diarree

Er zijn geen cijfers over de incidentie van acute diarree door niet-infectieuze oorzaken. Naar schatting heeft acute diarree in maximaal 1,5% van de gevallen een niet-infectieuze oorzaak. Bij jonge kinderen moet de huisarts bedacht zijn op infecties in het keel-, neus- en oorgebied (adenovirus), meningitis, lactose-intolerantie, koemelkeiwitallergie en invaginatie.
Afhankelijk van de klachten en leeftijd betrekt de huisarts aandoeningen zoals appendicitis, inflammatoire darmziekten, diverticulitis, paradoxale diarree ten gevolge van obstipatie en tumoren, prikkelbaredarmsyndroom en geneesmiddelgebruik in de diagnostische overwegingen. 39  14  
Veel geneesmiddelen kunnen de oorzaak zijn van acute diarree. Het kan gaan om bijwerkingen, intoxicatie of misbruik. De meest gebruikte geneesmiddelen waarbij diarree kan optreden zijn: antibiotica, laxantia, digoxine, colchicine, metformine, bètablokkers, NSAID’s, cytostatica en magnesiumzouten. Men dient ook te denken aan zelfmedicatie, kruiden of suikervervangers zoals sorbitol en xylitol in snoep of frisdrank. Sommige geneesmiddelen, zoals diuretica, immunosuppressiva en corticosteroïden, kunnen het beloop van acute diarree verergeren.

Misselijkheid en braken 

De differentiaaldiagnose is opgesteld aan de hand van prevalentie cijfers uit onderzoeken in de eerste lijn. 40  41  42  

Van geen enkel dieet is de effectiviteit bij diarree in onderzoek aangetoond. Tijdens een episode van diarree blijft de resorptie van voedingsstoffen grotendeels intact. Bij virusinfecties wordt 55% van de calorieën geresorbeerd, bij bacteriële infecties zelfs 80%. 43  
Snelle re-introductie van voeding (ook melkproducten) is mogelijk en zelfs gewenst. 44  45  46  47   Het leidt tot minder gewichtsverlies en sneller herstel, 48  49  50   zonder toename van complicaties. Borstvoeding moet worden voortgezet en flesvoeding moet onverdund worden gegeven, liefst in frequente, kleine hoeveelheden zodra een eventueel aanwezige dehydratie is hersteld (na 3-4 uur) (ESPHGAN-richtlijn 13   en de NVK-richtlijn Dehydratie bij kinderen. 34  

Wering van werk, school, kinderdagverblijf of consultatiebureau

In de onderstaande LCI-richtlijnen staan adviezen over wering van werk, school, kinderdagverblijf of consultatiebureau bij een gastro-enteritis met een vermoedelijke of bekende verwekker.

Rotavirus | LCI-richtlijn
Norovirus | LCI-richtlijn
Campylobacteriose | LCI-richtlijn
Salmonellose | LCI-richtlijn
Clostridioides difficile | LCI-richtlijn
Cryptosporidiose | LCI-richtlijn
Giardiasis | LCI-richtlijn
Bij een (zelden voorkomende) infectie met Shigella gelden aanvullende adviezen over diagnostiek en behandeling. Shigellose | LCI-richtlijn

Bij (vermoeden van) een gastro-enteritis veroorzaakt door het rotavirus, norovirus, Campylobacter, Salmonella, Clostridioides, Cryptosporidiose en Giardia gelden de algemene adviezen om bij ziek zijn thuis te blijven en om hygiënemaatregelen toe te passen. Wering van school en kinderdagverblijf indien het kind niet ziek is, is doorgaans niet zinvol omdat overdracht mogelijk al heeft plaatsgevonden of gezien de beperkte ernst van de infectie. Voor wering van werk wordt aan de patiënt geadviseerd contact op te nemen met de leidinggevende of bedrijfsarts.

Meldingsplicht

De volgende ziekten die gepaard kunnen gaan met braken en diarree moeten anno maart 2025 bij de GGD worden gemeld binnen een werkdag nadat ze zijn vastgesteld in het laboratorium. Zie meldingsplicht infectieziekten uit groep B2. 

• Botulisme
• Buiktyfus
• Cholera
• Hepatitis A
• STEC/ enterohemorragische E.coli-infectie
• Shigellose
• Listeriose
• Paratyfus A, B en C
• Voedselinfectie (Bij ≥ 2 patiënten en als een onderlinge relatie erop wijst dat voedsel de bron kan zijn. De onderlinge relatie kan blijken uit een opvallende overeenkomst in klinisch beeld, tijdstip of verwekker.)

De meldingsplicht is opgenomen in de Wet publieke gezondheid. De condities waaronder gemeld moet worden, zijn te vinden via Meldingplicht infectieziekten en de betreffende LCI-richtlijnen.
Bij een meldingsplichtige ziekte van groep B2 dienen het laboratorium en de arts een melding te doen aan de GGD. De GGD meldt anoniem conform de Wet publieke gezondheid en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten.
Als er zich in een instelling meerdere gevallen voordoen van gastro-enteritis, kan er sprake zijn van meldingsplicht op basis van artikel 26 Wet publieke gezondheid.  

In tabel h1 is medicatie opgenomen waarbij extra alertheid is geboden. Deze lijst is niet uitputtend. Overweeg tijdelijke aanpassing van de dosering of aanvullende maatregelen opgeleide van het klinisch beeld en patiëntkenmerken als leeftijd, kwetsbaarheid en comorbiditeit (zoals hartfalen of chronische nierschade). 
Voor het merendeel van de medicatie uit tabel h1 geldt dat de inschatting om de dosering tijdelijk aan te passen gebaseerd is op het klinisch beeld, namelijk bij (een verhoogd risico op) dehydratie. Bij sommige medicatie zal aanvullend laboratoriumonderzoek nodig zijn om het beleid te bepalen. Metformine en SGLT2-remmers moeten laagdrempelig gestaakt worden bij koorts, braken, diarree en/of (een verhoogd risico op) dehydratie (zie NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2). Medicatie kan herstart worden zodra de patiënt is hersteld. 

Samenvatting van het bewijs

Volwassenen

In een systematisch literatuuronderzoek werden 2 RCT’s gevonden (n = 409 en n = 261) over de behandeling van volwassenen met acute diarree. Beide onderzoeken hadden 4 onderzoeksgroepen en vergeleken loperamidehydrochloride met placebo en met twee doseringen van loperamideoxide (1 mg en 2 mg). Beide RCT’s lieten zien dat loperamidehydrochloride de duur van de diarree waarschijnlijk enigszins verkortte vergeleken met placebo (eerste RCT: mediane duur 27 versus 45,25 uur; tweede RCT: 17,5 versus 37 uur. Er werd geen verschil gevonden tussen loperamidehydrochloride en loperamideoxide (1 mg of 2 mg). Als bijwerkingen werden vooral gastro-intestinale klachten gemeld, zoals obstipatie. 51  
Contra-indicaties: situaties waarin remming van de peristaltiek is gecontra-indiceerd, zoals subileus, (toxisch) megacolon en bepaalde vergiftigingen. Verder niet gebruiken bij acute dysenterie gekenmerkt door bloed in de ontlasting en koorts, bij pseudomembraneuze colitis ten gevolge van antibiotica, bij bacteriële enterocolitis veroorzaakt door invasieve organismen, zoals Salmonella, Shigella en Campylobacter, bij ernstige actieve colitis vanwege een verhoogd risico op toxisch megacolon, en bij infectie met EHEC/STEC vanwege een verhoogd risico op hemolytisch-uremisch syndroom (HUS).
Voorzichtigheid is geboden bij leverfunctiestoornis vanwege het risico op centrale bijwerkingen door een verminderd 'first pass'-effect (KNMP Kennisbank). Kortdurend gebruik tijdens de zwangerschap is waarschijnlijk veilig (Bijwerkingencentrum Lareb).

Kinderen

In een systematisch literatuuronderzoek werden de effectiviteit en bijwerkingen van loperamide bij kinderen jonger dan 12 jaar met acute diarree (n = 1788) vergeleken met die van placebo. De groep met loperamide had na 24 uur minder vaak diarree (prevalentieratio 0,66; 95%-BI 0,57-0,78) en de gemiddelde diarreeduur was 0,8 dag korter (95%-BI 0,7-0,9). Patiënten met loperamide hadden in de eerste 24 uur minder vaak ontlasting (0,84; 95%-BI 0,77-0,92) dan patiënten met placebo. Bij 8 van de 927 kinderen met loperamide (0,9%; 95%-BI 0,4-1,7) werden ernstige bijwerkingen gezien (ileus, lethargie, overlijden), in de placebogroep traden geen bijwerkingen op. Ernstige bijwerkingen kwamen met name voor bij kinderen jonger dan 3 jaar. 52  
Ook in verschillende andere onderzoeken en in casuïstische mededelingen zijn bij kinderen tot 8 jaar ernstige bijwerkingen gemeld van loperamide: ileus, opgezette buik, voortdurend braken en lethargie. 53  54  55  
Contra-indicaties: vanwege het risico op ernstige bijwerkingen, waaronder centrale bijwerkingen en paralytische ileus, is volgens het NKFK gebruik van loperamide bij kinderen jonger dan 3 jaar gecontra-indiceerd en dient men terughoudend te zijn bij kinderen tussen 3 en 8 jaar (uitsluitend op medisch voorschrift en onder medisch toezicht) (KNMP Kennisbank).

Conclusie

Loperamide verkort waarschijnlijk enigszins de duur en frequentie van acute diarree. Met name bij jonge kinderen (< 8 jaar) kunnen echter ernstige bijwerkingen optreden.

Er is nauwelijks tot geen evidence over het gebruik van adsorbentia zoals geactiveerde kool (carbo adsorbens) bij de behandeling van acute diarree in de huisartsenpraktijk. De waarde van deze middelen is dan ook onvoldoende aangetoond.

Van tannalbumine, een verbinding van looizuur en albumine, en tasectan met als hoofdbestanddeel gelatinetannaat oftewel tanninezuur (looizuur) is de waarde ter behandeling van acute diarree eveneens onvoldoende aangetoond. Tasectan is niet geregistreerd als geneesmiddel, wel als medisch hulpmiddel. Ongewenste effecten zijn niet bekend, maar van looizuur zelf is een aantal bijwerkingen bekend, waaronder misselijkheid, braken, ongunstige beïnvloeding van de absorptie en hepatotoxiciteit. 56  

Conclusie

Er is gebrek aan bewijs voor de effecten en bijwerkingen van adsorbentia en looizuurbevattende middelen.

Samenstelling van ORS

De WHO adviseerde in 1975 gebruik van een standaard ORS-oplossing met een natriumgehalte van 90 mmol/l, een glucosegehalte van 111 mmol/l en een osmolariteit van 311 mosmol/l. 63   Deze standaardsamenstelling bleek veilig en effectief in de behandeling van dehydratie bij volwassenen en kinderen en bleek ook preventief goed werkzaam om het verloren gegane volume aan te vullen. 63  64  65  66   Een Cochrane-review uit 2001 met 15 RCT’s (n = 2397) wees uit dat ORS met een lagere osmolariteit voordelen heeft bij kinderen met acute diarree niet veroorzaakt door Vibrio cholerae. 67   Bij kinderen ouder dan 1 maand en merendeels jonger dan 3 jaar, opgenomen in het ziekenhuis met tekenen van dehydratie, werd ORS met een osmolariteit van 250 mosmol/l vergeleken met een ORS van 311 mosmol/l (de standaard ORS-oplossing conform de normen van de WHO). In de groep die hypo-osmolaire ORS kreeg, was er minder noodzaak tot intraveneuze behandeling (OR 0,61; 95%-BI 0,47-0,81), minder diarree en minder braken. Er was geen verschil in het optreden van hyponatriëmie. Om die reden adviseert de WHO sinds juli 2001 een standaard ORS-oplossing met een natriumgehalte van 75 mmol/l, een glucosegehalte van 75 mmol/l, en een osmolariteit van 245 mosmol/l. 68   Dit advies geldt zowel voor volwassenen als voor kinderen.

ORS gebaseerd op rijstwater, dat stoffen bevat die de versnelde darmpassage remmen, heeft geen voordelen bij kinderen met diarree die niet is veroorzaakt door Vibrio cholerae. 69  

Conclusie

ORS in de gangbare dosering (een natriumgehalte van 60-90 mmol/l en een glucosegehalte van 75-111 mmol/l) is veilig en effectief in de behandeling van dehydratie bij volwassenen en kinderen en is ook preventief goed werkzaam om het verloren gegane volume aan te vullen.

Effectiviteit en veiligheid van behandeling met ORS bij dehydratie

Behandeling met ORS bij gedehydreerde kinderen met gastro-enteritis (in de leeftijd van 3 maanden tot 2-3 jaar) op de eerste hulp of in het ziekenhuis faalde in 3,6% (95%-BI 1,4-5,8) van de gevallen, dat wil zeggen dat intraveneuze rehydratie nodig was. Bij orale rehydratie traden minder bijwerkingen op vergeleken met intraveneuze rehydratie in de zin van sterfte en insulten; ook was de duur van het verblijf in het ziekenhuis korter. 70  71   Het beleid dat in verschillende tweedelijns richtlijnen wordt aanbevolen komt hiermee overeen: orale rehydratie heeft indien mogelijk de voorkeur bij milde tot matige dehydratie. 13  

Er werden geen RCT’s of systematische reviews gevonden over de effectiviteit van ORS bij volwassenen met acute diarree in hoog-inkomenlanden. 72  

De NVK-richtlijn Dehydratie bij kinderen beschrijft als mogelijke risicofactoren voor het falen van thuisbehandeling: jonge leeftijd (< 6 maanden), persisterende forse verliezen, kwetsbare thuissituatie.

Conclusie

Behandeling met ORS is bij dehydratie een ten minste even snelle en veilige manier van rehydreren als rehydratie via intraveneuze behandeling bij milde tot matige dehydratie.

Dosering van ORS

Voor de doseringen van ORS is aangesloten bij de KNMP Kennisbank, het Kinderformularium en de NVK-richtlijn Dehydratie bij kinderen. 34  

Het advies om als empirische behandeling alleen bij ernstige verschijnselen of bij patiënten met een verhoogd risico op een ernstig beloop van de infectie azitromycine 500 mg 1 dd gedurende 3 dagen te overwegen is gebaseerd op de SWAB-richtlijn Antimicrobiële therapie voor acute infectieuze diarree. 7  
Hierbij is een afweging gemaakt tussen het potentieel gunstige effect van antibiotica op de duur en ernst van de symptomen van infectieuze diarree en de ontwikkeling van resistentie. Ook de behandeladviezen bij bekende verwekkers sluiten aan bij de SWAB-richtlijn Antimicrobiële therapie voor acute infectieuze diarree, 2023.

Voor het beleid bij een Clostridioides difficile-infectie vindt de werkgroep consultatie van een internist of arts-microbioloog of verwijzing aangewezen.

De adviezen betreffende de infecties door parasieten zijn gebaseerd op de SWAB-richtlijn Antimicrobiële therapie voor acute infectieuze diarree. 7   De kinderdoseringen zijn overgenomen uit het Kinderformularium.

Voor de behandeling van een infectie met Entamoeba histolytica vindt de werkgroep consultatie of verwijzing aangewezen. De huisarts ziet zelden een Entamoeba histolytica-infectie. Gezien het potentieel ernstige beloop en eventuele noodzaak tot nabehandeling met paromomycine (niet geregistreerd in Nederland, alleen verkrijgbaar met een artsenverklaring) of clioquinol (risico op neurotoxische bijwerkingen).